APN geleiteter Pflegekonsildienst Delir

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1 Pflege/MTT Abteilung Praxisentwicklung Pflege APN geleiteter Pflegekonsildienst Delir Dr. Wolfgang Hasemann, PhD, RN Zentralschweizer Pflegesymposium ANP2015 M. Schuurmans

2 Gegenwärtige Struktur Delirmanagement Unispital Basel Stand Juli 2015 Basler Demenz-Delir- Programm Weitere Konsildienste: Neurologen, Psychiater, Psychosomatik Anmeldung durch Ärzte Praxisentwicklung Ressourcenpflegende Demenz-Delir Pflegerischer Delirkonsildienst Anmeldung durch Pflege Geriatrischer Konsildienst Oberärzte und ANPs Pflege: Mena Pretto Florian Grossmann Anja Ulrich Wolfgang Hasemann Nina Voneschen Anmeldung durch Ärzte Wolfgang Hasemann / 2

3 Qualifikationspfad: -> Museumsreif 20 Jahre berufliche Sozialisation in Pflege, dann erst Beginn der akademischen Entwicklung: Bachelor- und Masterstudium Pflegewissenschaft INS Basel Wolfgang Hasemann / 3

4 2004: Erste Schritte in einem bislang ANP-freien Spital Reaktionen: Neugierde Offenheit Unterstützung Ablehnung Permanente Prüfung der klinischen und wissenschaftlichen Kompetenzen, von Pflegenden und vor allem von Ärzteseite Praxisentwicklungsprojekt Delirium Traumatologie Unispital Basel Einführung systematisches Delirscreening und interprofessioneller Handlungsalgorithmus Resultate: Delirhäufigkeit ging zurück Nächtlicher Pflegeaufwand reduzierte sich Pretto, M..., & Hasemann, W. (2009). IJNS, 46(6), doi: Ausweitung Projekt auf ganzes Unispital Wolfgang Hasemann / 4

5 ) Entwicklung Basler Demenz-Delir-Programm Projekt Delirium Chir 5.1 Projekt Demenz Medizin I) II) V) Operative Med. Chir 5.1/5.2 Chir 6 Chir 7.2 Chir. 4.1 / 7.1 /1.1 Notfallstation Intensivstationen Behandlungsalgorithmen Entzugsdelir /Nichtentzugsdelir Neurologie Hämatologie Medizin 5.1 / 6.2 / 7.1 / /2012 HNO: Entzugsbehandlungskonzept Notfallstation Akutgeriatrie Angehörige Effects of the Interdisciplinary Basel Delirium and Dementia Prevention and Management Program DEMDEL 2012 Chirurgie: 40% Delir APN Dermatologie Hämatologie 2014 Medizin: 40% Delir APN 2015 Delirmanagement Augenspital

6 Praxisentwicklungs- und Forschungsprojekt DemDel Interprofessionelles Schulungskonzept Einführung eines Demenzscreenings Proaktives Risikomanagment für Patienten mit dementieller Entwicklung Vermeiden von Benzos (z.b. Temesta) Interprofessionelle Präventionsmassnahmen Schmerz, Ausscheidung, Mobilisation, Ernährung, Kommunikation, Wahrnehmungsförderung Einführung eines Delirscreenings Delir-Symptommanagement durch Pflegefachpersonen Wolfgang Hasemann / 6

7 Effects of the Interdisciplinary Basel Dementia and Delirium Management Program Demdel Dr. Wolfgang Hasemann, PhD Supervisors Prof. Dr. Debbie Tolson, RN, PhD 1 Prof. Dr. Rebecca Spirig, RN, Phd 2 Dr. Jon Godwin, MSc DPhil (Oxon) CPhys MInstP FRAS 1,3 Advisors Prof. Reto W. Kressig, MD 2 Doris Ermini-Fünfschilling, Msc 2 Dr. Irena Anna Frei Funded by Swiss Alzheimer Association and Swiss Alzheimer Association beider Basel 1 Glasgow Caledonian University, Scotland 2 University Hospital Basel, Switzerland 3 Oxford University

8 2012: Evidenz des interdisziplinären Delirmanagements auf intern. Stationen: Reduktion des Schweregrads von Delirien Hasemann, W., et al. A before and after study of a nurse led comprehensive delirium management programme (DemDel) for older acute care inpatients with cognitive impairment. International Journal of Nursing Studies. doi:

9 Nachhaltigkeitsproblem in der Praxisentwicklung Performance-Schwankungen Abteilung 1 Abteilung 2 Abteilung 3-9 -

10 2012: Geburtsstunde des pflegegeleiteten Delirkonsildienstes Chirurgie Zielsetzung: Niederschwelliges Angebot für Pflegefachpersonen bei Bedarf Delirkonsildienst einschalten zu dürfen Es bedarf keiner ärztlichen Verordnung, Pflege darf selbst den Auftrag erteilen Arbeitsweise: Erfassen der Problemstellung Durchführen von kognitiven Assessments Einholen von Fremdanamnese (Pflege, Angehörige, Hausarzt, Pflegeheim) Stellen einer Diagnose: z.b. Delir Wolfgang Hasemann / 10

11 Kontext und Verlauf eines pflegerischen Delirkonsils Pflege/Arzt ruf an Klärung Fragestellung Assessment Empfehlungen Was braucht ihr von mir? Eigenanamnese: Was führt sie zu uns? Kognitives Assessment Körperliche Untersuchung Fremdanamnese (Familie, Hausarzt) Laborbefunde (Infekt etc), EKG (QTc) Medikamenten-check Abklärung Noxen, Schlafmedikamente Pflegeverlauf / Überwachung Fieberkurve: Ausscheidung, BD, Temp, Bilanz Pflegeplanung Ärztliche Verordnungen Empfehlungen an Ärzte: Diagnostik, Medikamente Empfehlungen an Pflege: nichtpharmakol. Massn. Gespräch mit Angehörigen: Besuche, Unterstützung : 750 Patienten konsiliarisch betreut 11

12 Ursachensuche Trzepacz, P. T., Maldonado, J. R., Kean, J., Abell, M., & Meagher, D. J. (2009). Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS- R98) Administration Manual. Wolfgang Hasemann / 12

13 Delirium intensifying triggers Severity Nursing interventions Co-trigger pain Delirium cause (infection) Co-trigger excreta Delirium severity could be reduced by targeted measures: Hasemann, W., et al. A before and after study of a nurse led comprehensive delirium management programme (DemDel) for older acute care inpatients with cognitive impairment. International Journal of Nursing Studies. doi: Wolfgang Hasemann / 13

14 Beispiel 1: Patient mit bekannter Alzheimer Demenz (1) 85 Jahre alt Akademiker und Leiter einer juristischen Abteilung einer grossen Schweizer Firma mit 60 Mitarbeitern Wahleingriff Knieoperation Postoperativ: Patient ist zeitlich und örtlich desorientiert, hält sich nicht an Bettruhe und versucht immer wieder, ohne zu läuten aufzustehen Uhrentest: Patient philosophiert über die Uhr als solches, zeichnet aber keine Uhr Monate rückwärts aufzählen geschieht mit Fehlern Wolfgang Hasemann / 14

15 Was hat der Patient? Es liegt doch auf der Hand: Der Patient hat eine bekannte Alzheimerdemenz???? Stimmt das so wirklich???? Oder hat der Patient ein Delir bei bekannter Alzheimerdemenz?? Macht das einen Unterschied??? - Verwirrt ist Verwirrt??? Stimmt das so wirklich???? Delir als State of the Art Ausdruck für Durchgangssyndrom, Akute Verwirrtheit, etc. Wolfgang Hasemann / 15

16 Delir und seine Folgen Jedes Delir verschlechtert eine vorbestehende Demenz (Francis & Kapoor, 1992) Höhere Verweildauer im Spital O'Keeffe & Lavan, 1997) Vermehrte Komplikationen im Spital und danach (Marcantonio et al., 2005) Schlechtere Rehabilitations-Outcomes (Olofsson et al., 2005) Höhere Mortalität (McCusker, Cole, Abrahamowicz, Primeau & Belzile, 2002) Höhere Pflegebedürftigkeit mit häufigerer Einweisung in Pflegeheim (McCusker, Cole, Dendukuri, Belzile & Primeau, 2001) Erhöhte Behandlungskosten (Inouye, 2006) Wolfgang Hasemann / 16

17 Patient mit bekannter Alzheimer Demenz (2) Ehefrau berichtet, dass sie ihren Mann so nicht kennt. Zwar sei er bereits zuhause etwas langsamer in seiner Auffassungsgabe gewesen, aber so durcheinander kennt sie ihn nicht Bis zuletzt habe er Steuererklärung selbständig gemacht => Delir bei einer leichten Alzheimerdemenz Auslöser: Infekt. Therapie: Antibiose, Sitzwächter für eine Nacht erforderlich, danach Delir vorbei Wolfgang Hasemann / 17

18 Beispiel 2: Patientin mit Mild Cognitive Impairment postoperativ (1) 80 jährige Patientin Zuhause noch selbständig Haushalt geführt, selbständig eingekauft Deutlich vergesslicher in den letzten Jahren Hüftfraktur nach Stolpersturz Postoperativ hypoaktiv delirant im Rahmen eines Harnweginfektes Tochter ist sehr besorgt, vertraut jedoch nach einem intensiven Gespräch auf die Antibiotikatherapie, welche dem Delir ein Ende setzen wird Wolfgang Hasemann / 18

19 Patientin mit Mild Cognitive Impairment postoperativ (2) 2 Tage später: Hyperaktiv delirante Patientin. Patientin ist unruhig, will über das Bettgitter steigen, es ist ihr übel, Sie hat bereits Zofran i.v. erhalten ohne nennenswerte Besserung Sie äussert, dass das Bett ständig hoch und runter geht Therapie: Oxycodon Tropfen -> Unruhe wird nach 30 min. besser Anordnung: Wechseldruckmatratze gegen Weichlagerungsmatratze (Schaumstoff) austauschen Zusätzlich 3 x 1 mg Haldol gegen Übelkeit Wolfgang Hasemann / 19

20 Patientin mit Mild Cognitive Impairment postoperativ (3) Ärztlicher Eintrag am Folgetag: Übelkeit ist behoben, Haldol gestoppt Einschätzung: Delirauslöser: Infekt Delirverstärker: Schmerzen Seekrankheit mit Übelkeit infolge Wechseldruckmatratze Fazit: Zustände des Unwohlseins (Übelkeit, Schmerzen) können auch durch inadäquate und insuffiziente Pflegemassnahmen ausgelöst werden und können ein Delir verstärken Wolfgang Hasemann / 20

21 Alkoholabhängigkeit und operationsbedingter Konsumunterbruch HNO University Hospital Basel Trotz erlaubten Alkoholkonsum Mehrere Patienten entwickelten schwere Entzugsdeliren Risikopatienten waren onkologische Patienten mit langen Operationszeiten Wenn die Unterbrechung des Alkoholkonsums zu lange geht, so dass ein Point of no return erreicht wird, kann postoperativer Alkoholkonsum ein Entzugsdelir nicht mehr verhindern Substitutionstherapie mit Fix- und Reserve-Temesta wurde angeboten Beginn Präoperativ Symptom monitoring mit CIWA-AR Skala Hasemann, W., Soldi, M., Leuenberger, D., Wesch, C., Schmid, D., Bodmer, 21 D., & Fumasoli, A. (2014). Alkoholkonsum in der Schweiz (k)ein Problem. Krankenpflege Journal(5),

22 Ergebnisse: Leuenberger et al. (2015): Keine Entzugsdelir, aber Assessments wurden nur zu 50% durchgeführt Soldi et al. (2015): Von den durchgeführten Assessments war ein guter Teil nicht auf Befragung basierend, sondern nur auf Beobachtung. Wolfgang Hasemann / 22

23 Wie sehen HNO-Pflegende die Rolle der APN? Ich finde einfach gut, dass man eine Ansprechperson hat. Und beim Delirexperten weiss ich, wenn ich ihn rufe, dann kommt er; kann mir auch über das Telefon eine Antwort geben, wenn es gerade ein akuter Notfall ist. Das gibt mir Sicherheit, weil ich weiss, ich kann ihn [meint Delirexperten] anrufen und dann passiert auch etwas Soldi, M (2015). Erfahrungen Betroffener und Professioneller Berufsgruppen zu einem Präventionsprogramm von Alkoholentzugssyndromen Eine Fallstudie. Unveröffentliche Masterarbeit INS Basel. Wolfgang Hasemann / 23

24 Wie sehen HNO Ärzte die Rolle der APN? So wichtig wie das ist, aber das ist nicht der Hauptfokus bei meinen Patienten, sondern der Hauptfokus ist natürlich die HNO-Erkrankung. Und wenn er [Delirexperte] nochmals kommt und sagt, eigentlich müsste man es in 1-2 Wochen mal ausschleichen, ich hatte das gar nicht mehr auf dem Schirm, bin ich einfach froh, dass es ein sehr guter Service, ein sehr gutes Zusammenarbeiten ich habe überhaupt gar kein Problem, wenn er mir was sagt. Ich fühl mich da einfach nicht kompetent genug, dem Patienten jetzt wirklich aus medizinischer Sichtweise einfach klarzumachen, warum das [Temestaprogramm] jetzt so wichtig ist, und warum es vielleicht doch besser ist. Soldi, M (2015). Erfahrungen Betroffener und Professioneller Berufsgruppen zu einem Präventionsprogramm von Alkoholentzugssyndromen Eine Fallstudie. Unveröffentliche Masterarbeit INS Basel.

25 Wie sehen HNO-Patienten die Rolle der APN? Er hat mir genau gesagt um was geht und dass er mir diese Tabletten verschreiben würde, während dieser Zeit, wegen dem Alkohol und so. Und wegen dem Rauchen, wegen dem Pflaster Und ich finde es eigentlich gut so Gut zum Alkohol habe ich gesagt Sie sind der Fachmann, Sie blicken da besser durch als ich. Wenn Sie meinen es ist besser, dann machen wir das so...was mich gefreut hat, ist dass unaufgefordert dann der Delirexperte aktiviert worden ist. Weil ich kann mir vorstellen, dass so eine Ärztin zu wenig Ahnung hat über Alkohol und Narkose und dass man das irgendwie einem Spezialisten delegiert Soldi, M (2015). Erfahrungen Betroffener und Professioneller Berufsgruppen zu einem Präventionsprogramm von Alkoholentzugssyndromen Eine Fallstudie. Unveröffentliche Masterarbeit INS Basel.

26 Take Home Messages Andere Berufsgruppe achten sehr darauf, wie APNs ihre Rolle leben Der akademische Titel alleine macht noch keine APN aus Es ist dezentes, aber fachkompetentes Auftreten erforderlich Im klinischen Setting können APNs in der Programmentwicklung und in der klinischen Beratung grosses Bewirken und hohe Akzeptanz von verschiedenen Berufsgruppen, Patienten und ihren Angehörigen erzielen Die erweitere Rolle ist juristisch noch nicht geklärt, insbesondere wenn es um die Rolle von Medikamentenempfehlungen geht. Wolfgang Hasemann / 26