Das Elektrokardiogramm

Transkript

1

2

3

4 Das Elektrokardiogramm Leitfaden für Ausbildung und Praxis Rainer Klinge 10., aktualisierte und erweiterte Auflage 486 Abbildungen 4 Übungs-EKGs in Originalgröße 47 Tabellen 130 Merkkästen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 Dr. med. Rainer Klinge Breiter Weg 13a Goslar Deutschland Ehemaliger Chefarzt der Medizinischen Kliniken des Hafenkrankenhauses Hamburg Lehrkrankenhaus des Uniklinikum Eppendorf und des Kreiskrankenhauses Goslar Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. 1. Auflage Auflage Auflage Auflage Auflage Auflage Auflage Auflage Auflage englische Auflage französische Auflage griechische Auflage spanische Auflage italienische Auflage italienische Auflage italienische Auflage Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr Stuttgart Deutschland Printed in Germany Redaktion: Anne-Kathrin Janetzky, Dresden Zeichnungen: Malgorzata & Piotr Gusta, Paris; Roland Geyer, Weilerswist Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Stadtbergen; verwendete Abbildung von rendeeplumia Fotolia.com, psdesign1 Fotolia.com Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg, gesetzt in 3B2, Version 9.1 Unicode Druck: Grafisches Centrum Cuno, Calbe Geschützte Warennamen (Warenzeichen ) werden nicht immer besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) eisbn (epub)

6 Widmung Herrn Professor Dr. Jean Lenègre Direktor der kardiologischen Universitätsklinik Boucicaut Paris 5

7 Vorwort zur 10. Auflage Erfreulicherweise kann das Buch schon nach einem kurzen Zeitintervall in einer neuen Auflage erscheinen. Es ist ursprünglich aus einem Kursmanuskript entstanden und im Laufe der Jahre weiterentwickelt worden. Das didaktische Konzept, das dieser Einführung in die Elektrokardiographie zugrunde liegt, hat sich seit über 30 Jahren bewährt und zum Druck von über Exemplaren geführt. Der Text ist so abgefasst, dass er auch für Laien verständlich ist. Das Ziel ist das Verstehen der vektoriellen Abläufe, das allein den Leser befähigt, sich Erscheinungen im EKG selbst abzuleiten und sie zu deuten. Das Auswendiglernen vieler Details wird damit überflüssig. Im Text sind die wichtigsten Tatsachen in Merkkästen zusammengefasst. Fragen dienen zur Überprüfung des Lernerfolges. Sie sind jetzt den einzelnen Kapiteln zugeordnet und beziehen sich auf die oben angeführten Merkkästen, die Abbildungen sowie auf die Tabellen und Wichtig! -Kästen. Bereitet die Beantwortung einer Frage Schwierigkeiten, so sollte der Leser den betreffenden Text noch einmal durchlesen. Die einleitenden Abschnitte wurden noch klarer ausgearbeitet. Besonderer Wert wird auf die Bestimmung der Herzachsen gelegt, ohne die ein sicheres Verständnis der Elektrokardiografie nicht möglich ist. Moderne EKG-Geräte drucken die Achsen von P. QRS und T aus. Diese Angaben sind jedoch insbesondere bei EKGs mit einem nicht normalen Befund häufig falsch, sodass der Befunder imstande sein muss, hier korrigierend einzugreifen, um Fehldeutungen zu vermeiden. In der 10. Auflage wird ein Kapitel über Artefakte neu eingeführt. Artefakte leider ein häufig auftretendes Phänomen können verschiedene Ursachen haben und stellen bisweilen auch für den geübten Auswerter ein nicht zu unterschätzendes Problem dar. Das Kapitel soll den Leser hierfür sensibilisieren und ihm Hinweise geben, wie er Artefakte als solche erkennen kann. Darüber hinaus wurden für die 10. Auflage zahlreiche Korrekturen vorgenommen, die Bildqualität deutlich verbessert sowie zahlreiche Abbildungen neu aufgenommen und alte ersetzt. Außerdem wurden auf Wunsch von mehreren Studenten am Ende der vier Hauptteile des Buches jeweils ein EKG in Originalgröße abgebildet, damit der Leser unter Praxisbedingungen eine Auswertung vornehmen kann. Im Übrigen sei auf das Übungsbuch EKG-Auswertung leicht gemacht im Thieme Verlag verwiesen, in dem über 100 EKGs in Originalgröße in Form von klinischen Falldemonstrationen dargestellt sind. Den Kollegen und zahlreichen Studenten danke ich für positive Zuschriften und kritische Anmerkungen, deren Inhalt in der 10. Auflage berücksichtigt wurde. Frau Susanne Ristea vom Georg Thieme Verlag danke ich insbesondere dafür, dass sie der aufwendigen Verbesserung der Abbildungsqualität und der Erweiterung des Buches durch das Kapitel Artefakte zugestimmt hat. Frau Dr. Anne Frohn sowie Frau Marion Holzer danke ich für die außerordentlich gewissenhafte und auch anregende Zusammenarbeit bei der Erstellung dieser Auflage. Den Lesern wünsche ich viel Erfolg und auch Spaß bei der Lektüre und bitte darum, mir Wünsche für Verbesserungen und Ergänzungen oder auch Hinweise auf mögliche Fehler mitzuteilen. Frühjahr 2015 Rainer Klinge 6

8 Abkürzungen I II III A Abl. ACVB AICD AKS avf avl BWA CMP CMO CPK CRT CX DCM E EPU Erbs GOT GPT HBDH HHK HNCM HOCM ICD ICR IHSS ilsb irsb KA KHK LA LAD LAF LAH LCA LDH Ableitungen I II III Atrium (Vorhof) Ableitung aortokoronarer Venenbypass automatischer implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (= ICD) akutes Koronarsyndrom augmented unipolar foot, Goldberger- Ableitung avf augmented unipolar left, Goldberger- Ableitung avl Brustwandableitung Kardiomyopathie obstruktive Myokardiopathie (= IHSS) Kreatinphosphokinase kardiale Resynchronisationstherapie Arteria circumflexa der linken Koronararterie dilatative Kardiomyopathie Eichzacke elektrophysiologische Untersuchung Erregungsrückbildungsstörung Glutamat-Oxalat-Transaminase Glutamat-Pyruvat-Transaminase Hydroxybutyrat-Dehydrase, α 1 -Enzym der LDH hypertensive Herzkrankheit hypertrophe nicht obstruktive Kardiomyopathie hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie implantierbarer Cardioverter/Defibrillator Interkostalraum (Zwischenrippenraum) idiopathische hypertrophe subvalvuläre Aortenstenose (= CMO) inkompletter Linksschenkelblock inkompletter Rechtsschenkelblock Konusarterie koronare Herzkrankheit linkes Atrium (linker Vorhof) left anterior descendens, Ast der linken Koronararterie (= RIVA) linksanteriorer Faszikel linksanteriorer Hemiblock linke Koronararterie Laktat-Dehydrogenase LGL LIMA LPF LPH LSB LTS LV LVH mv NSTEMI OHV OUP P PA PLA PQ PTCA PV QRS QT r./r. RA RAD RCA RCD RCX RD RF RIVA RIVP RMD RMS RS RSB RTS RV RVH s SA SK SKA SM SSS Lown-Ganong-Levine-Syndrom left internal mammary artery bypass linksposteriorer Faszikel linksposteriorer Hemiblock Linksschenkelblock linker Tawara-Schenkel linker Ventrikel linksventrikuläre Hypertrophie Millivolt Non-ST-Elevation myocardial Infarction obere Hohlvene oberer Umschlagspunkt P-Welle Pulmonalarterie Posterolateralast der CX PQ-Zeit, Überleitungszeit perkutane transluminale Koronarangioplastie Pulmonalvene QRS-Komplex, Erregungsausbreitungskomplex der Herzkammern QT-Zeit Ramus (Ast) rechtes Atrium (rechter Vorhof) Ramus atrialis dexter rechte Koronararterie Ramus circumflexus dexter der RCA Ramus circumflexus der LCA Ramus diagonalis rechter Faszikel (rechter Tawara-Schenkel) Ramus interventricularis anterior der LCA (= LAD) Ramus interventricularis posterior der RCA Ramus marginalis dexter der RCA Ramus marginalis sinister der LCA Ramus septalis Rechtsschenkelblock rechter Tawara-Schenkel rechter Ventrikel rechtsventrikuläre Hypertrophie Sekunde sinuatrial (Überleitung) Sinusknoten Sinusknotenarterie Schrittmacher Sick-Sinus-Syndrom 7

9 Abkürzungen ST STEMI SVES ST-Strecke, Zeit der totalen Kammererregung ST-Elevation myocardial Infarction supraventrikuläre Extrasystole T UHV VES WPW T-Welle untere Hohlvene ventrikuläre Extrasystole Wolff-Parkinson-White-Syndrom 8

10 Inhaltsverzeichnis Das normale EKG 1 Anatomische Grundlagen Lage des Herzens im Thorax Herzhöhlen und große herznahe Gefäße Regionen der Herzkammern Fragen/Übungen Anatomie und Physiologie des Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystems Vorbemerkung Sinusknoten (primäres Erregungsbildungszentrum) Erregungsausbreitung in den Vorhöfen und Erregungsüberleitung zum Atrioventrikular- Knoten Atrioventrikular-Knoten und -junktionales Zentrum Intraventrikuläres Leitungssystem Fragen/Übungen Anatomie der Herzkranzarterien und ihre Versorgungsbereiche Vorbemerkung Aufzweigungen der linken Herzkranzarterie Versorgungsbereiche der Herzkranzarterien Fragen/Übungen Aufzweigungen der rechten Herzkranzarterie Elektrophysiologische Grundlagen Vorbemerkung Ruhepotenzial Aktionspotenzial (Erregung) Depolarisation Plateau Repolarisation (Erregungsrückbildung) Refraktärzeit Erregungsfortleitung Elektromechanische Kopplung Spontane diastolische Depolarisation am Sinusknoten Vektoren Polung im EKG Größe der Spannungen im EKG Projektion von Vektoren auf Ableitungen Fragen/Übungen

11 Inhaltsverzeichnis 5 Definition des EKGs und seiner Anteile Vorbemerkung P-Welle PQ-Zeit QRS-Komplex Q-Zacken R-Zacken und S-Zacken QS-Komplex ST-Strecke T-Welle QT-Zeit U-Welle Fragen/Übungen Standard-EKG-Ableitungen Vorbemerkung Bipolare Extremitätenableitungen (I, II, III) Unipolare Brustwandableitungen nach Wilson (V 1 bis V 6 ) Fragen/Übungen Verstärkte unipolare Goldberger-Ableitungen (avr, avl, avf) 51 7 Ergänzungsableitungen Vorbemerkung Ableitungen nach Nehb Ableitungen nach Frank Routineprogramm und erweitertes Routineprogramm der EKG-Registrierung Fragen/Übungen Herzwandlokalisationen im EKG Herzwandlokalisationen im Routine-EKG mit Zusatzprogramm Fragen/Übungen EKG-Auswertung mit Bestimmung der Achsen von P, QRS und T Vorbemerkung Bestimmung der Herzfrequenz Exakte Frequenzbestimmung mit dem EKG-Lineal Exakte Frequenzbestimmung ohne EKG-Lineal Ungenaue Frequenzbestimmung Ausmessen der Zeitwerte Bestimmung der elektrischen Herzachse Bestimmung der elektrischen Herzachse anhand der Höhe der Zacken mithilfe des Einthoven-Dreiecks

12 Inhaltsverzeichnis Bestimmung der elektrischen Herzachse anhand der Flächen des QRS- Komplexes Herzachsenbestimmung anhand der Flächen des QRS-Komplexes sowie aller Ableitungen des Cabrera- Kreises (Extremitätenableitungen I, II, III und verstärkt unipolare Goldberger-Ableitungen avr, avl und avf) Bedeutung der Achsen von P, QRS undt Lagetypen Linkstyp Indifferenztyp Steiltyp Rechtstyp Überdrehter Rechtstyp Überdrehter Linkstyp Sagittaltyp Grenzlagetypen Beschreibung des EKGs in den Brustwandableitungen V 1 bis V Fragen/Übungen Routinemäßige Auswertung eines EKG Vorbemerkung Systematische EKG-Auswertung Übungs-EKG in Originalgröße Fragen/Übungen Das pathologische EKG 11 Rhythmusunabhängige Veränderungen Formveränderungen der P-Welle (Übersicht) P-pulmonale (P-dextrokardiale) P-mitrale (P-sinistroatriale) P-kardiale (P-biatriale) Zusammenfassung: Veränderungen der P-Welle bei Vorhofhypertrophie Rückläufige Vorhoferregung (negative P-Wellen) P-Wellen bei AV-junktionalem Rhythmus P-Welle bei Vorhofrhythmus Blockierung des Bachmann-Bündels Veränderungen des QRS-Komplexes (Erregungsausbreitungsstörungen in den Herzkammern, Schenkelblockbilder) Normale Erregungsausbreitung in den Kammern Veränderung der Q-Zacke (der Septumerregung bzw. des Erregungsausbreitungsbeginns in den Herzkammern) Intraventrikuläre Ausbreitungsstörungen (Schenkelblockbilder) Parameter zur Identifizierung eines Schenkelblocks Vorgehen bei der Identifizierung eines Schenkelblocks Rechtsschenkelblock Linksschenkelblock Zusammenfassung: Rechts- und Linksschenkelblock Hemiblöcke Linksanteriorer Hemiblock (LAH) Linksposteriorer Hemiblock (LPH) Bifaszikulärer Block Trifaszikulärer Block Bilateraler Schenkelblock Arborisationsblock Diffuser intraventrikulärer Block Elektrischer Alternans des QRS-Komplexes Links- und rechtsventrikuläre Hypertrophie im EKG

13 Inhaltsverzeichnis 11.3 Erregungsrückbildungsstörungen: Veränderung der T-Welle und/oder der ST-Strecke Klassifizierung der Erregungsrückbildungsstörungen Spezifische Erregungsrückbildungsstörungen Unspezifische Erregungsrückbildungsstörungen Detaillierte Darstellung der ST-T- Veränderungen Veränderung der ST-Strecke Horizontal angehobene oder gesenkte ST-Strecken Deszendierende ST-Strecken Mulden-, bogen- oder girlandenförmig durchhängende ST-Strecken Starre ST-Strecken Aszendierende ST-Strecke Nach oben bogenförmige ST-Strecke ST-T-Verschmelzung Veränderungen der T-Welle Abgeflachte T-Welle Gleichschenklig positive spitze T-Welle Überhöhte T-Welle Präterminal negative T-Welle Terminal negative T-Welle Auswirkungen von Elektrolytstörungen und Medikamenten auf die Erregungsrückbildung Elektrolytstörungen Medikamenteneinwirkung Erregungsrückbildungsstörungen in Form von QT-Zeit-Verlängerungen Angeborene QT-Verlängerung Medikamentös induzierte QT-Verlängerung QT-Verlängerung bei schweren zerebralen Blutungen Lokalisation von Erregungsrückbildungsstörungen Niederspannung (Niedervoltage) Hochspannung (Makrovoltage) Fragen/Übungen Rhythmusstörungen Vorbemerkung Nomotoper Herzrhythmus Vom Sinusknoten ausgehende Störungen der Erregungsbildung Sinusarrhythmie Sinusbradykardie Sinustachykardie Sinusknotenstillstand Karotissinussyndrom Sinusknotensyndrom (Sick-Sinus- Syndrom) Heterotope Herzrhythmen Von den Vorhöfen ausgehende Störungen der Erregungsbildung Vorhofflattern Vorhoftachykardie Vorhofflimmern Vorhofflimmerflattern Vorhofrhythmus Vom Bereich um den AV-Knoten ausgehende Störungen der Erregungsbildung AV-junktionaler Rhythmus AV-Knoten- bzw. AV-junktionale Tachykardie Wandernder Schrittmacher Pararrhythmien AV-Dissoziation Interferenzdissoziation Parasystolie Von ventrikulären Erregungsbildungszentren ausgehende Störungen der Erregungsbildung Bradykarde ventrikuläre Rhythmen

14 Inhaltsverzeichnis Akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus Tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen Kammertachykardie (ventrikuläre Tachykardie) Polymorphe ventrikuläre Tachykardie Torsade de pointes Kammerflattern Kammeranarchie Kammerflimmern Extrasystolen Hämodynamische Bedeutung der Extrasystolen Charakteristika der Extrasystolen Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) Sinusknotenextrasystolen Vorhofextrasystolen AV-junktionale Extrasystolen Ursachen der supraventrikulären Extrasystolie Gefahren und Therapie der supraventrikulären Extrasystolen Ventrikuläre Extrasystolen (VES) Charakterisierung der ventrikulären Extrasystolen Ursachen der ventrikulären Extrasystolie 224 Gefahren und Therapie der ventrikulären Extrasystolie Ersatzsystolen Kombinationssystolen Fragen/Übungen Erregungsüberleitungsstörungen Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen (AV-Blockierungen) AV-Block I. Grades AV-Block II. Grades Typ A (Wenckebach-Periodik) Typ B (Mobitz-Block) AV-Block III. Grades (totaler AV-Block) Sinuatriale Überleitungsstörungen (SA-Blockierungen) Präexzitationssyndrome (WPW- Syndrom, LGL-Syndrom) Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom) Lown-Ganong-Levine-Syndrom (LGL-Syndrom) Mahaim-Syndrom Anfälle (Paroxysmen) und Tachykardien bei Präexzitation Fragen/Übungen Sinuatrialer Block I. Grades Sinuatrialer Block Grad IIa Sinuatrialer Block Grad IIb Sinuatrialer Block III. Grades Herzinfarkt im EKG Koronare Herzkrankheit (KHK) Herzinfarkt Definition Lokalisation des Herzinfarkts Stadien eines ST-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI) Stadium 0 des Herzinfarkts (STEMI) Stadium I, ST-Stadium des Herzinfarkts Stadium 0 I Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina, Variant-Angina) Stadium I II, ST-T-Stadium des Herzinfarkts Stadium II, T-Stadium des Herzinfarkts Stadium II III des Herzinfarkts Stadium III (Endstadium des Herzinfarkts)

15 Inhaltsverzeichnis 14.5 Sichere Infarktzeichen Pathologische Q-Zacken (Infarkt-Q, Pardée-Q) Infarktalter EKG-Veränderungen beim inferioren Infarkt (Unterwandinfarkt) EKG-Veränderungen beim anterioren Infarkt (Vorderwandinfarkt) EKG-Veränderungen beim posterioren Infarkt (Hinterwandinfarkt) EKG-Veränderungen bei Herzinfarkt und zusätzlichen intraventrikulären Erregungsleitungsstörungen Infarktbild und linksanteriorer Hemiblock Infarktbild und Sagittaltyp Infarktbild und Rechtsschenkelblock sowie bei Rechtsschenkelblock plus linksanteriorem Hemiblock Infarktbild und Linksschenkelblock Veränderungen im EKG durch mehrere Herzinfarkte Veränderungen im EKG beim rechtsventrikulären Infarkt Alte Nomenklatur der Herzinfarkte Rudimentäre Infarkte Außenschichtinfarkte Innenschichtinfarkte Transmuraler Infarkt Komplikationen beim Herzinfarkt Herzrhythmusstörungen Herzinsuffizienz Herzwandaneurysma Herzwandruptur Fragen/Übungen EKG-Veränderungen bei verschiedenen Erkrankungen Entzündliche Herzerkrankungen Perikarditis (Herzbeutelentzündung) Perimyokarditis Myokarditis (Herzmuskelentzündungen) Kardiomyopathien Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) Akute Rechtsherzbelastung (Lungenembolie) Chronische Rechtsherzbelastung (chronisches Cor pulmonale) Chronische Linksherzbelastung Situs inversus Fragen/Übungen Übungs-EKG in Originalgröße