EKG für Einsteiger MATTHIAS MÜLLER

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1 EKG für Einsteiger MATTHIAS MÜLLER Lehr-Notfallsanitäter (NKV), Medizinstudent, Tutor der Univ-Klinik für Notfallmedizin, MedUni Wien, Instruktor der Paracelsus MPU Salzburg VERSION FEBRUAR 2016

2 ...in eigener Sache: 2

3 Nächste Veranstaltungen MEDECStream AGN Jour fixe MEDECLecture Herzklappenfehler MEDECHands-on Medical English Mehr Info unter 3

4 Buchempfehlungen...zum Einsteigen:...für Interessierte: 4

5 Das physiologische EKG

6 Ein paar Grundsätze: Jede Herzmuskelzelle kann Strom leiten (spezialisiertes) Reizleitungsgewebe: 2 4m/s (normale) Herzmuskelzellen: 1m/s Jede Herzmuskelzelle kann der Beginn einer Erregung sein Depolarisiert eine Zelle, werden alle anderen mitgerissen Alles-oder-nichts-Prinzip 6

7 Reizleitungssystem Rechter Vorhof Sinus Knoten Linker Vorhof AV Knoten His-Bündel Linker Tawara Schenkel Linksposteriorer Faszikel Rechter Tawara Schenkel Rechter Ventrikel Linksanteriorer Faszikel Linker Ventrikel 7

8 Reizleitungssystem Rechter Vorhof Sinus Knoten Linker Vorhof AV Knoten His-Bündel Linker Tawara Schenkel P Rechter Tawara Schenkel Linksposteriorer Faszikel Rechter Ventrikel Linksanteriorer Faszikel Linker Ventrikel 8

9 Reizleitungssystem Rechter Vorhof Sinus Knoten Linker Vorhof AV Knoten His-Bündel Linker Tawara Schenkel P Rechter Tawara Schenkel Linksposteriorer Faszikel Q Rechter Ventrikel Linksanteriorer Faszikel Linker Ventrikel 9

10 Reizleitungssystem Rechter Vorhof Sinus Knoten Linker Vorhof R AV Knoten His-Bündel Linker Tawara Schenkel P Rechter Tawara Schenkel Linksposteriorer Faszikel Q S Rechter Ventrikel Linksanteriorer Faszikel Linker Ventrikel 10

11 Reizleitungssystem Rechter Vorhof Sinus Knoten Linker Vorhof R AV Knoten His-Bündel Linker Tawara Schenkel P T U Rechter Tawara Schenkel Linksposteriorer Faszikel Q S Rechter Ventrikel Linksanteriorer Faszikel Linker Ventrikel 11

12 Reizleitungssystem Rechter Vorhof Sinus Knoten Linker Vorhof QRS Komplex R AV Knoten His-Bündel Linker Tawara Schenkel P T U Rechter Tawara Schenkel Linksposteriorer Faszikel Q S Rechter Ventrikel Linksanteriorer Faszikel Linker Ventrikel PQ Zeit QT Zeit 12

13 Reizleitungssystem Rechter Vorhof Sinus Knoten Linker Vorhof QRS Komplex J-Point AV Knoten His-Bündel Linker Tawara Schenkel P T U Linksposteriorer Faszikel Rechter Tawara Schenkel Rechter Ventrikel Linksanteriorer Faszikel Linker Ventrikel PQ Strecke ST Strecke 13

14 Maße Vorschub 25mm/sec 200 ms = 0.2 sec 40 ms = 0.04 sec 0.1 mv 1 mv Eichung 1cm = 1mV 1sek. 14

15 Wichtige Normwerte <120msek (>100msek = Verspätung ) QRS Koplex R P: Breite <0.1sec (2.5 mm) Höhe <0.25 mv (2.5 mm) <100msec <0.25mV P T 1/6-2/3R U PQ: QRS: sec (3-5 mm) 0.12 sec (3 mm) (0.11 sec Verspätung ) <30msec <1/4R Q S QTc: <0.39 (Männer) <0.44 (Frauen) PQ Zeit msec QT Zeit frequenzabhängig 15

16 ückansicht (gelb) (rot) (grün) (schwarz) Direkt unter dem linken Schlüsselbein. Direkt unter dem rechten Schlüsselbein. Unterer linker abdominaler Quadrant. Unterer rechter abdominaler Quadrant. Wie schreiberuhe-ekg ich ein EKG? Modifizierte Elektrodenpositionierung tandardableitungen mit 12 Elektroden Extremitätenableitungen ür Liegeergometer C C 1 (rot) 1 (rot) 2 (gelb) 2 (gelb) 3 (grün) (braun) 34 (grün) 4 (braun) 5 (schwarz) 5 (schwarz) 6 (violett) 6(gelb) (violett) (gelb) (rot) (rot) (grün) (schwarz) (schwarz) Elektrodenposition Elektrodenposition Vierter Interkostalraum Vierter Interkostalraum am rechten Sternalrand.am rechten Sternalrand. Vierter Interkostalraum Vierter Interkostalraum am linken Sternalrand. am linken Sternalrand. Mitte zwischen Position C2 und C4. Mittlere Klavikularlinie Mitte zwischen Positionim C2fünften und C4 Interkostalraum. Mittlere Klavikularlinie im fünften Vordere Axillarlinie auf der Interkostalraum. gleichenaxillarlinie Höhe wie auf C4. der gleichen Vordere Mittlere Axillarlinie auf der Höhe wiehöhe C4. wie C4 und C5. gleichen Mittlere Axillarlinie auf der gleichen Linker Arm Höhe wie C4 C5. (oberhalb desund Handgelenks). Direkt unter Rechter Armdem linken Schlüsselbein. (oberhalb Handgelenks). Direkt unterdes dem rechten Schlüsselbein. Linker Fuß (über linkem Knöchel). Unterer linker abdominaler Quadrant. (Alternative Positon: Oberschenkel, Unterer rechter abdominaler Quadrant. möglichst nah am Oberkörper). Rechter Fuß (über linkem Knöchel). (Alternative Positon: Oberschenkel, möglichst nah am Oberkörper). Brustwandableitungen Extremitätenableitungen möglichst knöchern kleben Ruhe, Entspannung, ruhige Atmung Ruhe-EKG 16

17 Wie kommt es zum EKG? EKG misst Potentiale zwischen zwei (oder mehr) Punkten, zb zwischen rot und gelb 17

18 Wie kommt es zum EKG? läuft der Summenvektor des Herzstroms in dieselbe Richtung (<90 ) wie die Ableitung, ist der Hauptausschlag positiv 18

19 Wie kommt es zum EKG? läuft der Vektor entgegen (>90 ) der Ableitung, ist der Hauptausschlag negativ 19

20 Wie kommt es zum EKG? läuft der Vektor im rechten Winkel (90 ) zur Ableitung, heben sich positiver und negativer Ausschlag auf die Kurve bleibt (annähernd) isoelektrisch 20

21 Wie entsteht das EKG? Graphische Darstellung des Summenvektors, der bei der Depolarisation der Herzmuskelzellen entsteht. Das EKG misst elektrischen Strom, NICHT Herzkontraktion Klinik: PEA! 21

22 Wie kommt es zum EKG? 1882: Augustus Desiré Waller leitet erstes EKG an seinem Hund ab 22

23 Wie kommt es zum EKG? 1903: Ableitungen nach Einthoven (I, II, III) 23

24 Einthoven I von rot zu gelb 24

25 Einthoven II von rot zu grün 25

26 Einthoven III von gelb zu grün 26

27 Einthoven III rechter Arm - Bipolare Einthoven- Ableitungen - I + linker Arm - II III + + linkes Bein 27

28 Wie kommt es zum EKG? 1942: Ableitungen nach Goldberger (avr, avl, avf) av: augmented Voltage Vektoren vom Schwerpunkt zum rechten Arm (avr) linken Arm (avl) linken Fuß (avf) 28

29 Goldberger avr 29

30 Goldberger avl 30

31 Goldberger avf 31

32 Von den Ableitungen... 32

33 ...zum Cabrerakreis 33

34 ...zum Cabrerakreis 34

35 ...zum Cabrerakreis 35

36 Cabrera-Kreis Überdrehter Linkstyp (in der Regel pathologisch) avr (- 150 ) avl (- 30 ) 1 (0 ) -avr (+30 ) Überdrehter Rechtstyp III (+120 ) -avf (+90 ) 1I (+60 ) 36

37 Welche Ableitung ist positiv? Überdreh (in der Rege Sinus Knoten Rechter Vorhof Linker Vorhof avr (- 150 ) avl (- 30 ) 1 (0 ) AV Knoten His-Bündel Linker Tawara Schenkel -avr (+30 ) Rechter Tawara Schenkel Linksposteriorer Faszikel htstyp III (+120 ) -avf (+90 ) 1I (+60 ) Rechter Ventrikel Linksanteriorer Faszikel Linker Ventrikel 37

38 Wie kommt es zum EKG? 1934: Brustwandableitungen nach Wilson 38

39 Das EKG wird in 2 Ebenen abgeleitet! Frontalebene avl (- 30 ) Horizontalebene V1 V2 V3 V4 V5 V6 -avr (+30 ) III (+120 ) -avf (+90 ) 1I (+60 ) 39

40 Generelles Jeder Notfallpatient soll nach Möglichkeit ein 12- Ableitungs-EKG erhalten Jeder Notfallpatient soll mit Extremitätenableitungen überwacht werden EKG ist dynamisch mehrere EKGs schreiben EKG beschriften (Name und Geburtsdatum) Papiervorschub 25mm vs 50mm 40

41 41

42 Das pathologische EKG

43 Wie krank ist mein Patient? Behandle nie das EKG! Behandle den Patienten! Gutes EKG + schlechter Patient -> kritisch! schlechtes EKG + guter Patient -> stabil! 43

44 Fragestellungen In der Notfall-EKG-Diagnostik zwei relevante Fragestellungen: Rhythmusdiagnostik Ischämiediagnostik 44

45 Fragestellungen In der Notfall-EKG-Diagnostik zwei relevante Fragestellungen: Rhythmusdiagnostik Ischämiediagnostik 45

46 Akute Herzrhythmusstörungen Wir brauchen Struktur, wir brauchen einen Plan! 46

47 7-Punkte-Schema Elektrische Aktivität vorhanden? Artefarkte? schnell/langsam/normofrequent? QRS-Komplexe regelmäßig/unregelmäßig? QRS-Komplexe schmal/breit (>0,12sek)? P-Wellen vorhanden? In welchem Verhältnis stehen P-Wellen und Kammerkomplexe? Ischämiezeichen? 47

48 Elektrische Aktivität/Artefarkte? Wie geht es dem Patienten? Asystolie möglich? 60Hz-Artefarkt Verwackelung 48

49 Problemlösung Asystolie: CPR Verwackelungen, Verzitterungen: Pat bitten, ruhig zu liegen -> erneut versuchen. 60Hz-Artefarkte: Stromquellen (Heizdecken, laufender Motor) minimieren. 49

50 schnell/langsam/normofrequent? gezählt werden die R-Zacken 300/Anzahl der 5mm-Kästchen wenn arhythm: Durchschnitt <60/min Bradykardie /min normofrequent >100/min Tachykardie 50

51 QRS-Komplexe regelmäßig/ unregelmäßig? leichte Schwankung durch Atmung ist normal! respiratorische Arrhythmie rhythmisch arrhythmisch 51

52 QRS-Komplexe schmal/breit (>0,12sek)? schnelle Leitung über das Reizleitungssystem langsame Leitung über das Arbeitsmyokard 52

53 QRS-Komplexe schmal/breit (>0,12sek)? je breiter, desto weiter unten je breiter, desto eher nicht über das Reizleitungssystem ventrikuläre Extrasystolen - Bigeminus 53

54 Schenkelblöcke Linksschenkelblock Rechtsschenkelblock (Faszikelblöcke) gemessen wird von Q bis zum Punkt der endgültigen Negativitätsbewegung (ENB) positiv negativ bei Schenkelblock in V1 > 30msec, V5,V6 > 50msec 54

55 Rechtsschenkelblock QRS >120ms, ENB in V 1 >30ms 55

56 Linksschenkelblock QRS >120ms; ENB in V 6 >50ms CAVE: Neu aufgetretener LSB + ACS = STEMI! ST-Strecken-Beurteilung bei LSB nicht möglich 56

57 P-Wellen vorhanden? p-wellen-asystolie bild 57

58 Keine P-Wellen vorhanden Die Erregungsbildung findet nicht ordnungsgemäß im Sinusknoten statt Ersatzrhythmen Vorhofflimmern 58

59 Ersatzrhythmen niedrigere Zentren übernehmen aufgrund des Ausfalls eines höheren Zentrums 59

60 In welchem Verhältnis stehen P- Wellen und Kammerkomplexe? folgt jedem P ein QRS-Komplex? ist die PQ-Zeit zwischen 0,12 0,20s (3 5 Kasterln)? zu kurze PQ-Zeit: ev. WPW-Syndrom zu lange PQ-Zeit: AV-Blöcke 60

61 AV-Blöcke Überleitungsstörung von Vorhof auf die Kammer 4 Typen: AV-Block I AV-Block II - Wenckebach AV-Block II - Mobitz AV-Block III Gefährlich sind AV-Block II Mobitz und AV III 61

62 AV-Block I PQ länger als 200ms (5 Kasterln) jedem P folgt ein QRS-Komplex 62

63 AV-Block I 63

64 AV-Block II Typ Wenckebach PQ-Zeit inkonstant PQ wird länger und länger und fällt schließlich aus. Typ Mobitz PQ konstant PQ >200ms, QRS fällt manchmal aus. 64

65 AV-Block II Typ Wenckebach 65

66 AV-Block II - Typ Mobitz 66

67 AV-Block III AV-Dissoziation keine Überleitung von Vorhof auf Kammer Vorhofrhythmus unabhängig von Kammer(ersatz)rhythmus 67

68 AV-Block III 68

69 WPW-Syndrom zusätzliches Leitungsbündel zwischen Vorhof und Kammer durch vorzeitige Erregung Delta-Welle Gefahr: anfallsartige Tachykardien bei Vorhofflimmern FBI-Tachykardie Delta Welle 69

70 70

71 Zur Wiederholung: Elektrische Aktivität vorhanden? Artefarkte? schnell/langsam/normofrequent? QRS-Komplexe regelmäßig/unregelmäßig? QRS-Komplexe schmal/breit (>0,12sek)? P-Wellen vorhanden? In welchem Verhältnis stehen P-Wellen und Kammerkomplexe? Ischämiezeichen? 71

72 ...aber da gibt es ja ur viele unterschiedliche Tachykardien! AV-nodale Reentrytachykardie Sinustachykardie ventrikuläre Tachykardie Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern FBI-Tachykardien Vorhofftachykardie Paroxysmale Tachykardie Tachykardie-Bradykardie-Syndrom Torsades de pointes-tachykardien polymorphe ventrikuläre Tachykardie monomorphe ventrikuläre Tachykardie 72

73 ...aber da gibt es ja ur viele unterschiedliche Tachykardien! AV-nodale Reentrytachykardie Sinustachykardie ventrikuläre Tachykardie Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern FBI-Tachykardien Vorhofftachykardie Paroxysmale Tachykardie Tachykardie-Bradykardie-Syndrom Torsades de pointes-tachykardien polymorphe ventrikuläre Tachykardie monomorphe ventrikuläre Tachykardie non-sustained VT sustained VT pulslose ventrikuläre Tachykardie idiopathische ventrikuläre Tachykardie left-ventricular outflow-tract VT (LVOT-VT) right ventricular outflow-tract VT (RVOT-VT) Romano-Ward-Syndrom Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie 73

74 ...aber da gibt es ja ur viele unterschiedliche Tachykardien! stimmt. Relevanz für die Notfallmedizin? Notfallmedizinische Tachykardiediagnostik: stabil/instabil? rhythmisch/arrhythmisch? schmal/breit? 74

75 Wir basteln eine Diagnose: Der Patient hat eine: rhythmische arrhythmische Schmalkomplex Breitkomplex Tachykardie Bradykardie 75

76 Tachykardie mit Puls Synchronisierte Kardioversion Unregelmäßige Schmalkomplextachykardie Vorhofflimmern mit Schenkelblock Vorhofflimmern bei Präexzitation Polymorphe ventrikuläre Tachykardie Bei Kammertachykardie Bei zuvor gesicherter supraventrikulärer Tachykardie mit Schenkelblock 76

77 Tachykardie mit Puls danach EKG-Befundung 77

78 rhythmische Schmalkomplextachykardie (SVT) vom Vorhof ausgehend (=supraventrikulär) oft Bedarfstachykardie (Fieber, Volumenmangel, Angst, Schmerz, Hypoxie) idiopathisch 78

79 Klinik: Vagus-Manöver 79

80 arrhythmische Schmalkomplextachykardie vermutlich Vorhofflimmern keine P-Wellen sichtbar absolute Arrhythmie 80

81 81

82 rhythmische Breitkomplextachykardie breit, schnell, rhythmisch immer pathologisch Ursachen: SVT mit Schenkelblock kreisende Erregung abnorme Autonomie bei wiederholtem Autreten: ICD 82

83 arrhythmische Breitkomplextachykardie breit, schnell, arrhythmisch immer pathologisch Ursachen: Vorhofflimmern mit Schenkelblock mit WPW-Syndrom Torsades de pointes wenn stabil Therapie nur durch Experten! 83

84 arrhythmische Breitkomplextachykardie 84

85 Wir basteln eine Diagnose: Der Patient hat eine: rhythmische arrhythmische Schmalkomplex Breitkomplex Tachykardie Bradykardie 85

86 Wir basteln eine Diagnose: Der Patient hat eine: rhythmische arrhythmische Schmalkomplex Breitkomplex Tachykardie Bradykardie 86

87 Bradykardie Gefahr der Asystolie? Überbrückungsmaßnahmen: µ µ oder beobachten 87

88 Bradykardie 88

89 Bradykardien und ihre Therapie häufigste Ursachen für Bradykardie: Sinusbradykardie AV-Blöcke Ersatzrhythmen Elektrolytstörungen wenn stabil: ins Krankenhaus/Kardiologen holen wenn instabil: schneller machen medikamentös (Atropin, Adrenalin) perkutaner Schrittmacher 89

90 Schrittmacher-EKG als Therapie bei Bradykardien Spikes (moderne PM kaum sichtbar) Einkammer Zweikammer Dreikammer 90

91 long QT-Syndrom Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit über 440ms (QTc) Ursachen: Angeboren Medikamente, Hypo-K + Gefahren: Torsade de pointes plötzlicher Herztod 91

92 Torsades de pointes Spitzenumkehrtachykardie durch massiven Mg-Mangel, QT-verlängernde Medikamente (zb Antidepressiva, Antibiotika) Therapie: 1 2g Mg + 92

93 Fragestellungen In der Notfall-EKG-Diagnostik zwei relevante Fragestellungen: Rhythmusdiagnostik Ischämiediagnostik 93

94 Ischämiediagnostik Kardialer Sauerstoffmangel führt zu Veränderungen der ST-Strecke und T-Welle ST-Strecken-Hebungen ST-Strecken-Senkungen T-Veränderungen 94

95 ST-Strecken-Hebungen ST-elevated myocardial infarction (STEMI) Hebungen in min. 2 benachbarten Ableitungen ( 1mm) V2/V3: 2mm, 1,5mm gemessen wird am J-Punkt 95

96 ST-Strecken-Hebungen Perimyokarditis eher Hebung aus aufsteigendem S ev in Kombination mit Fieber diffus in vielen Ableitungen (kein passendes Gefäß) Im Zweifel: Behandlung wie Herzinfarkt eher infarkttypisch eher Peri(myo)karditis 96

97 ST-Senkungen gemessen wird 80ms (2 Kasterln) nach dem J-Punkt koronare ST-Senkungen horizontal oder deszendierend in min 2 benachbarten Ableitungen Cave: Senkungen V2/V3 als Spiegelbilder! deszendierend horizontal 97

98 koronare Ts Erstickungs-T Initialphase STEMI terminal negatives T Ischämiezeichen 98

99 Infarktlokalisation 99

100 Infarktlokalisation je nach betroffenem Gefäß sind unterschiedliche Bereiche betroffen: Infarktlokalisation ST-Veränderung Gefäß Vorderwandinfarkt V1-V4 LAD Inferiorer Infarkt II, III, AvF CX oder RCA Seitenwandinfarkt I, AvL, V4-V6 CX Rechtsherzinfarkt Vr3-Vr6 CX oder RCA (streng) posteriorer Infarkt Hauptstamm V7-V9 (V1-V3 Spiegelbilder) V1, AvR, Senkungen in 8 Abl. LM CX oder RCA 100

101 101

102 Quiz 102

103 103

104 Tachykard Schmalkomplex Keine P-Wellen sichtbar à SVT 104

105 105

106 Normales EKG! 106

107 107

108 Sinusrhythmus Rechtsschenkelblock 108

109 109

110 AV-Block 2 Typ Wenckebach PQ nimmt zu bis 1 P nicht übergeleitet wird 110

111 111

112 112

113 113

114 114

115 Noch Fragen? 115

116 Literatur INNERE MEDIZIN Eine vorlesungsorientierte Darstellung. 2014, Gerd Herold und Mitarbeiter Lehrbuch Tertiale Notfall- und Intensivmedizin. 2. Auflage, 2012, D Weidenauer, T Hamp et.al. ERC Guidelines 2010 Der EKG-Knacker Das Notfall-EKG-Buch. 2. Auflage, TG Dietz, MP Schubert tugendheim.de 116

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