Thema 3: Das deutsche Gesundheitssystem

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1 Einführung in MScPH-Basismodul das Management im Gesundheitswesen Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen) Thema 3: Das deutsche Gesundheitssystem Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Gliederung Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in Politische Grundlagen Busse Ökonomische Grundlagen Busse Das deutsche Gesundheitssystem Busse Gesetzliche Grundlagen Busse Krankenversicherung Busse Finanzierung Busse Ambulanter Sektor Busse Stationärer Sektor Busse Anreizstrukturen Busse Arzneimittelsektor Busse Pflege und Langzeitversorgung Busse Exkursion: Charité/ Präsentationen Busse/ Fuchs/ Spranger /Winkelmann Integrierte Versorgung Busse E-Health Stephani Gesundheitswirtschaft Busse Klausur bzw. Schriftlicher Test Fuchs/ Spranger/ Winkelmann 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 2

3 Grundzüge von Gesundheitssystemen 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 3

4 Definition Gesundheitssystem Grundzüge: Definition von Gesundheitssystem Gesamtheit der öffentlichen und privaten Organisationen, Institutionen und Ressourcen zur Förderung, Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit, d.h. individuelle und bevölkerungsbezogene Gesundheitsleistungen sowie Politiken und Maßnahmen anderer Sektoren, die auf soziale, umweltbedingte und ökonomische Determinanten von Gesundheit abzielen. Aus dem Englischen: Health systems ensemble of all public and private organizations, institutions and resources mandated to improve, maintain or restore health. encompass both personal and population services, as well as activities to influence the policies and actions of other sectors to address the social, environmental and economic determinants of health. Quelle: WHO European Ministerial Conference on Health Systems (2008). Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth. Resolution EUR/RC58/R Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 4

5 Grundzüge: das Dreieck Zahler ( Third-party payer ) Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Leistungserbringer 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 5

6 Grundzüge: das Dreieck erbringer Beitragseinnehmer Zahler ( Third-party payer ) Regulierer Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Leistungs- 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 6

7 Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Zahler ( Third-party payer ) erbringer Beitragseinnehmer Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Regulierer Regulation Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Versicherung: Wer? Was (Leistungen)? Zugang und Versorgung Leistungs- 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 7

8 Historische Entwicklung des deutschen Gesundheitssystems (insb. GKV) 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 8

9 Einführung der GKV Deutschland war erstes Land mit Sozialversicherung auf nationaler Ebene, beginnend mit: Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter Primärkassen Hilfskassen Sachleistungen 50% (aktuell 95%) Kostenlose ambulante Behandlung, Medikamente, Hilfsmittel, Krankengeld durch AN und AG selbstverwaltete Kassen Keine Regelung von Beziehungen zw. Kassen/Ärzten und Qualifikationen Einführung des Solidaritätsprinzips Versicherungspflicht für Arbeiter, nicht für Lehrer, Kommunalbeamte, Geistliche Geburtsstunde der PKV: Bis heute deutsche Besonderheit 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 9

10 Historische Entwicklung der Krankenkassen, : nur noch 118 Krankenkassen Busse et al (Kapitel 1.5; Tabelle 7) 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 10

11 Entwicklung der Sozialversicherung Mittelalter aus sozialer Sicherung innerhalb der Gilden entwickelten sich Betriebskrankenkassen, Ortskrankenkassen, berufsständische Kassen 1883 Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter reichsweite KV-Versicherungspflicht (1:2 geteilt zwischen AG u. AN), AN & AG an Selbstverwaltung der Kassen beteiligt 1884 Unfallversicherung 1889 Invaliditäts- und Altersversicherung der Arbeiter 1911 Reichsversicherungsordnung (bis 1988 Rechtsgrundlage der GKV) 1927 Arbeitslosenversicherung 1995 Pflegeversicherung 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 11

12 Entwicklung Leistungserbringer Wachsende Zahl von Beschäftigten im Gesundheitswesen: Professionalisierung & Arbeitsteilung Sozialisation der medizinischen Profession x 4 x 50 x 2 x 7 x 3,5 führte zu Konflikten über Macht und Einkommen zw. Niedergelassenen und Kassen Busse et al x 3 x 1,5 x 3 x 5 x 0,7 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 12

13 Ärzteschaft und Selbstverwaltung 1913 Berliner Abkommen (Mitspracherecht Ärzte) als Folge von Ärztestreiks 1923 Notverordnung zu Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen (heute G-BA) 1931/32 Notverordnung: Gründung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) Kollektivverträge mit Kassen, Vergütungen und Zulassung niedergelassener Ärzte, Sicherstellungsauftrag, Bedarfsplanung für ambulante Versorgung zunehmende Trennung ambulanter von stationärer Versorgung 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 13

14 Kosten explosion und Kostendämpfung Anteil der Krankenkassenausgaben am BIP Quelle: Wirtschafswachstum, steigende Preise & Gehälter, demographische Entwicklung Modernisierung von Infrastruktur & kostenintensive Technologien Ausweitung von Leistungen Investitionen in Krankenhäuser (duale Finanzierung seit 1972) Steigende Versorgungsansprüche 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 14

15 Kosten explosion und Kostendämpfung Quelle: Fink (2008) Steuerung der Ausgaben. Die Krankenversicherung 07/08(10): Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 15

16 Kostendämpfungspolitik seit Weltwirtschaftskrise 1973/74 vordringliches Ziel der Gesundheitspolitik (offiziell bis heute, de facto bis ca. 2010): Kostendämpfung Anteil der Ausgaben der GKV am BIP seit Mitte 1970er Jahre lange nicht gestiegen (erst mit der Finanzkrise 2009) Zwei (überlappende) Phasen der Kostendämpfungspolitik: (I) Traditionelle Kostendämpfungspolitik (seit 1975) - Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik - Korporatisierung (Übertragung von Steuerungskompetenzen an Verbände) - Korrekturen von Handlungsanreizen bei Leistungsanbietern: => Gesetz über kassenärztliche Bedarfsplanung (1986) => Reform der Gebührenordnung für Kassenärzte und EBM für kassenärztlichen Leistungen => Modifizierungen des Vergütungssystems in stationären Versorgung (II) Wettbewerbsorientierte Strukturreformen (seit 1992) 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 16

17 Grundzüge des deutschen Gesundheitssystems 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 17

18 Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Zahler ( Third-party payer ) erbringer Beitragseinnehmer Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Regulierer Regulation Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Versicherung: Wer? Was (Leistungen)? Zugang und Versorgung Leistungs- 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 18

19 Risikostrukturausgleich Gesundheitsfonds erbringer Beitragseinnehmer Einkommensabhängige Beiträge (risiko-abhängige Prämien) Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) 86% GKV Zahler ( Third-party Regulierer Parlament & G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) Ambulant direkter Zugang möglich; stationär mit Einweisung/ als Notfall payer ) Krankenkassen (& private Versicherer) Kollektivverträge (keine Verträge) Leistungs- (10% PKV) Öffentlich-privater Mix 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 19

20 Aber: ambulant & stationär sind getrennt 2 (5 Mitgl. ohne Stimmrecht) (2 Mitgl.) Verhandlungen über Gesamtvergütung Wahlfreiheit Kontrahierungspflicht (5 Mitgl.) Vertrag zu Leistungen, Mengen und Budget (2 Mitgl.) Krankenhausplan Bundesministerium für Gesundheit Vorschläge für Reformgesetze Legislative auf Bundesebene Bundestag Bundesrat Vertretung Für Gesundheit zuständige Landesministerien SGB V und Reformgesetze Aufsicht Versicherter/ Patient (Vertrags-)Arzt Krankenhaus 17 Kassenärztliche Vereinigungen 16 Landes-Krankenhaus-Gesellschaften Aufsicht Kassenärztliche Bundesvereinigung Deutsche Krankenhaus- Gesellschaft Aufsicht über bundesweite Kassen (Bundesversicherungsamt) Aufsicht Institut des Bewertungsausschusses: Einheitlicher Bewertungsmaßstab Krankenkasse Krankenkassen- Landesverbände GKV-Spitzenverband Aufsicht über regionale Kassen Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK): DRG-Katalog Ersatzvornahme Aufsicht Beanstandung/ Ersatzvornahme Aufsicht Richtlinien Beschluss Gemeinsamer Bundesausschuss (+ 1 KZBV, 3 neutrale Mitgl. einschl. Vorsitz) Träger & Auftraggeber Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) Akkreditierte Patientenverbände Beauftragung Gesetzliche Krankenversicherung Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 20

21 Plus Trennung in GKV & PKV sowie Sektoren Pflege und ÖGD Ambulante und stationäre Leistungserbringung Ärzte und Zahnärzte im ambulanten Sektor Öffentlicher Gesundheitsdienst Bund Aufsicht und Steuerzuschuss Pflegeversicherung GKV-Versicherte Länder Aufsicht und (Teil-) Finanzierung Beitragszahlung Pflegekassen Krankenkassen Verträge G-BA Krankenhäuser Pflegeversicherungsunternehmen PKV- Unternehmen Prämienzahlung PKV-Versicherte

22 Wesentliche Akteure im deutschen Gesundheitssystem 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 22

23 Wesentliche Akteure und ihre Aufgaben Bundesebene BMG Erarbeitung von Gesetzentwürfen, Rechtsverordnungen, Verwaltungsvorschriften Rechtsaufsicht über bundesunmittelbare Verbände/Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung in Kranken- u. Pflegeversicherung (GKV- Spitzenverband, KBV, G-BA) Arbeitsschwerpunkte: Reform der Kranken- und Pflegeversicherung, Förderung der Primärprävention und der Patientenrechte stellt Drogen- sowie Patienten/Pflegebeauftragte, Beratung durch Sachverständigenrat Externe Referentin aus dem BMG 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 23

24 Wesentliche Akteure und ihre Aufgaben Korporatistische Ebene (innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung): Leistungserbringer Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen), bzw. ihre Bundesvereinigungen Zahler (Kostenträger) Krankenkassen und GKV-Spitzenverband (seit 2009) Gemeinsame Bundesausschuss wichtigstes Gremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung Vertreter der Leistungserbringer, Ausgabenträger, Patientenvertreter ohne Stimmrecht sowie neutrale Mitglieder 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 29

25 Leistungserbringer Kassenärztliche Vereinigungen (KVen): Organisation von Ärzten, die GKV-Versicherte ambulant behandeln 17 KVen (Nordrhein-Westfalen: 2) 2014: Ärzte und Psychotherapeuten durch KVen vertreten Gesetzliche Sicherstellungsauftrag ambulante Versorgung KVen bilden auf Bundesebene die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) vertritt politischen Interessen von Vertragsärzten und Psychotherapeuten auf Bundesebene, u.a. im G-BA durch zwei Vertreter Kassenzugelassene Zahnärzte ähnlich strukturiert Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG): Zusammenschluss von 12 Spitzen- und 16 Landesverbänden der Krankenhausträger Mitglied im G-BA (mit zwei Vertretern) 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 30

26 Zahler/ Kostenträger In der GKV fungieren unabhängige Krankenkassen als Zahler, die seit 2009 im GKV-Spitzenverband organisiert sind (Landesverbände bestehen weiterhin) GKV-Spitzenverband ist gleichzeitig der Spitzenverband der Pflegekassen sowie Träger des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) Aufgaben des GKV-Spitzenverband: vertritt Interessen der gesetzlichen Krankenkassen auf Bundesebene verantwortlich für die Erfüllung aller wettbewerbsneutralen Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (u.a. Verhandlungen über Kollektivverträge sowie Vergütungsvereinbarungen für Leistungserbringer im stationären und ambulanten Sektor) Festsetzung der Festbeträge für Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel Vereinbarungen von Rahmenvorgaben für Verträge auf Landesebene 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 31

27 Zahler/ Kostenträger GKV-Spitzenverband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung hat seinen Sitz in Berlin Vorstand des GKV- Spitzenverbandes besteht aus drei Personen, die ihre Tätigkeit hauptamtlich ausüben (Amtszeit beträgt in der Regel sechs Jahre) 9 Abteilungen, 4 Stabsbereiche Quelle Abb.: Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 32

28 Der Gemeinsame Bundesausschuss 13 stimmberechtigte Mitglieder Plenum tagt in der Regel zweimal monatlich in öffentlicher Sitzung 5 Patientenvertreterinnen und -vertreter nehmen beratend teil Alle Plenumsmitglieder sind bis auf die 3 Unparteiische ehrenamtlich im G-BA tätig Quelle Abb.: Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 33

29 Struktur des G-BA (seit 2004) im Detail Plenum Ein öffentliches Beschlussgremium für alle Themen im G-BA Unterausschuss Neun themenspezifische beschlussvorbereitende Gremien Arbeitsgruppe (früher auch als Themengruppe bezeichnet) Im Auftrag eines UA tätige sektorübergreifende Gruppe zu einem speziellen Beratungsgegenstand (z.b. BPS, Akupunktur, PET etc.) 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 34

30 Der Gemeinsame Bundesausschuss Geschäftsführung (seit 2010 in Berlin) ca. 100 Mitarbeiter 6 Abteilungen (u.a. Arzneimittel, Fachberatung Medizin) Aufgaben des G-BA Erlässt Richtlinien, die GKV-Leistungskatalog definieren und bindend sind für alle Akteure Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung in GKV Leistungsdefinition (z.b. durch Bewertung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit) Bereiche der G-BA Richtlinien u.a.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Qualitätssicherung Disease Management Programme (DMP) 31. Oktober 2016 Einführung in das MiG (Basis 3) 35