Thema 3: Das deutsche Gesundheitssystem

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1 Einführung in MScPH-Basismodul das Management im Gesundheitswesen Politische und ökonomische Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems (Einführung in das Management im Gesundheitswesen) Thema 3: Das deutsche Gesundheitssystem Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 1

2 Gliederung Datum Inhalt der Lehrveranstaltung Dozent/in Politische Grundlagen Busse Ökonomische Grundlagen Busse Das deutsche Gesundheitssystem Busse Gesetzliche Grundlagen Busse Krankenversicherung Busse Finanzierung Busse Ambulanter Sektor Busse Stationärer Sektor Geissler vorauss. Exkursion Bundestag Fuchs/ Spranger/ Winkelmann Pflege und Langzeitversorgung Busse Integrierte Versorgung Busse Arzneimittelsektor Busse E-Health Stephani Gesundheitswirtschaft Busse Zusammenfassung Busse Klausur Fuchs/ Spranger/ Winkelmann 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 2

3 Grundzüge von Gesundheitssystemen 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 3

4 Definition Grundzüge: Gesundheitssystem Definition von Gesundheitssystem Gesamtheit der öffentlichen und privaten Organisationen, Institutionen und Ressourcen zur Förderung, Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit, d.h. individuelle und bevölkerungsbezogene Gesundheitsleistungen sowie Politiken und Maßnahmen anderer Sektoren, die auf soziale, umweltbedingte und ökonomische Determinanten von Gesundheit abzielen. Aus dem Englischen: Health systems ensemble of all public and private organizations, institutions and resources mandated to improve, maintain or restore health. encompass both personal and population services, as well as activities to influence the policies and actions of other sectors to address the social, environmental and economic determinants of health. Quelle: WHO European Ministerial Conference on Health Systems (2008). Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth. Resolution EUR/RC58/R Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 4

5 Grundzüge: das Dreieck Zahler ( Third-party payer ) Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Leistungserbringer 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 5

6 Grundzüge: das Dreieck erbringer Beitragseinnehmer Zahler ( Third-party payer ) Regulierer Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Leistungs- 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 6

7 Akteure und Funktionen Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Zahler ( Third-party payer ) erbringer Beitragseinnehmer Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Versicherung: Wer? Was (Leistungen)? Regulierer Regulation Zugang Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Leistungs- 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 7

8 Historische Entwicklung des deutschen Gesundheitssystems (insb. GKV) 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 8

9 Einführung der GKV Deutschland war erstes Land mit Sozialversicherung auf nationaler Ebene, beginnend mit: Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter Primärkassen (= AOK, BKK, IKK) Hilfskassen Sachleistungen 50% (aktuell 95%) Kostenlose ambulante Behandlung, Medikamente, Hilfsmittel, Krankengeld durch AN und AG selbstverwaltete Kassen Keine Regelung von Beziehungen zw. Kassen/Ärzten und Qualifikationen Einführung des Solidaritätsprinzips Versicherungspflicht für Arbeiter, nicht für Lehrer, Kommunalbeamte, Geistliche Geburtsstunde der PKV:Bis heute deutsche Besonderheit 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 9

10 Historische Entwicklung der Krankenkassen, : nur noch 112 Krankenkassen 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) Busse et al (Kapitel 1.5; Tabelle 7) 10

11 Entwicklung der Sozialversicherung Mittelalter aus sozialer Sicherung innerhalb der Gilden entwickelten sich berufsständige (Innungs-)Kassen, später Betriebskrankenkassen, Ortskrankenkassen 1883 Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter reichsweite KV-Versicherungspflicht (Beiträge 1:2 geteilt zwischen AG u. AN), AN & AG an Selbstverwaltung der Kassen beteiligt 1884 Unfallversicherung 1889 Invaliditäts- und Altersversicherung der Arbeiter 1911 Reichsversicherungsordnung (bis 1988 Rechtsgrundlage der GKV) 1927 Arbeitslosenversicherung 1995 Pflegeversicherung 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 11

12 Entwicklung Leistungserbringer Wachsende Zahl von Beschäftigten im Gesundheitswesen: Professionalisierung & Arbeitsteilung Sozialisation der medizinischen Profession x 4 x 50 x 2 x 7 x 3,5 führte zu Konflikten über Macht und Einkommen zw. Niedergelassenen und Kassen Busse et al x 3 x 1,5 x 3 x 5 x 0,7 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 12

13 Ärzteschaft und Selbstverwaltung 1913 Berliner Abkommen (Mitspracherecht Ärzte) als Folge von Ärztestreiks 1923 Notverordnung zu Reichsausschuss für Ärzte und Krankenkassen (heute G-BA) 1931/ 32 Notverordnung: Gründung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) Kollektivverträge mit Kassen, Vergütungen und Zulassung niedergelassener Ärzte, Sicherstellungsauftrag, Bedarfsplanung für ambulante Versorgung zunehmende Trennung ambulanter von stationärer Versorgung 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 13

14 Kosten explosion und Kostendämpfung Anteil der Krankenkassenausgaben am BIP Quelle: Wirtschafswachstum, steigende Preise & Gehälter, demographische Entwicklung Modernisierung von Infrastruktur & kostenintensive Technologien Ausweitung von Leistungen Investitionen in Krankenhäuser (duale Finanzierung seit 1972) Steigende Versorgungsansprüche 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 14

15 Kosten explosion und Kostendämpfung Quelle: Fink (2008) Steuerung der Ausgaben. Die Krankenversicherung 07/08(10): Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 15

16 Kostendämpfungspolitik seit Weltwirtschaftskrise 1973/74 vordringliches Ziel der Gesundheitspolitik (offiziell bis heute, de facto bis ca. 2010): Kostendämpfung Anteil der Ausgaben der GKV am BIP seit Mitte 1970er Jahre lange nicht gestiegen (erst mit der Finanzkrise 2009) Zwei (überlappende) Phasen der Kostendämpfungspolitik: (I) Traditionelle Kostendämpfungspolitik (seit 1975) - Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik - Korporatisierung(Übertragung von Steuerungskompetenzen an Verbände) -Korrekturen von Handlungsanreizen bei Leistungsanbietern: => Gesetz über kassenärztliche Bedarfsplanung (1986) => Reform der Gebührenordnung für Kassenärzte und EBM für kassenärztlichen Leistungen => Modifizierungen des Vergütungssystems in stationären Versorgung (II) Wettbewerbsorientierte Strukturreformen (seit 1992) 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 16

17 Grundzüge des deutschen Gesundheitssystems 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 17

18 Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Zahler ( Third-party payer ) erbringer Beitragseinnehmer Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) Versicherung: Wer? Was (Leistungen)? Regulierer Regulation Zugang Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Leistungs- 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 18

19 Gesundheitsfonds Risikostrukturausgleich Zahler ( Third-party payer ) Krankenkassen (& private Versicherer) erbringer Beitragseinnehmer Einkommensabhängige Beiträge (risiko-abhängige Prämien) Regulierer Parlament& G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) Kollektivverträge (keine Verträge) Bevölkerung (Versicherte/ Patienten) 86% GKV Ambulant direkter Zugang möglich; stationär mit Einweisung/ als Notfall Leistungs- (11% PKV) Öffentlich-privater Mix 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 19

20 Aber: ambulant & stationär sind getrennt 2 Bundesministerium für Gesundheit Vorschläge für Reformgesetze Legislative auf Bundesebene Bundestag Bundesrat Vertretung Für Gesundheit zuständige Landesministerien SGB V und Reformgesetze Aufsicht 17 Kassenärztliche Vereinigungen Aufsicht über bundesweite Kassen (Bundesversicherungsamt) Aufsicht Institut des Bewertungsausschusses: Einheitlicher Bewertungsmaßstab Aufsicht (Vertrags-)Arzt Kassenärztliche Bundesvereinigung Beanstandung/ Ersatzvornahme (2 Mitgl.) (5 Mitgl. ohne Stimmrecht) Verhandlungen über Gesamtvergütung Richtlinien Beschluss Versicherter/ Patient Wahlfreiheit Kontrahierungspflicht Krankenkasse Aufsicht Krankenkassen- Landesverbände GKV-Spitzenverband (5 Mitgl.) Vertrag zu Leistungen, Mengen und Budget (2 Mitgl.) Gemeinsamer Bundesausschuss (+ 1 KZBV, 3 neutrale Mitgl. einschl. Vorsitz) Krankenhaus 16 Landes-Krankenhaus-Gesellschaften Deutsche Krankenhaus- Gesellschaft Krankenhausplan Aufsicht über regionale Kassen Aufsicht Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK): DRG-Katalog Träger & Auftraggeber Ersatzvornahme Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) Akkreditierte Patientenverbände Beauftragung Gesetzliche Krankenversicherung Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 20

21 Plus Trennung in GKV & PKV sowie Sektoren Pflege und ÖGD Bund Aufsicht und Steuerzuschuss Pflegeversicherung GKV-Versicherte Länder Aufsicht und (Teil-) Finanzierung Beitrags- zahlung Pflegekassen Ambulante und stationäre Leistungserbringung Verträge Pflegeversicherungsunternehmen Ärzte und Zahnärzte im ambulanten Sektor Krankenkassen G-BA PKV- Unternehmen Prämien- zahlung PKV-Versicherte Krankenhäuser Öffentlicher Gesundheitsdienst

22 Wesentliche Akteure im deutschen Gesundheitssystem 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 22

23 Wesentliche Akteure und ihre Aufgaben Bundesebene BMG Erarbeitung von Gesetzentwürfen, Rechtsverordnungen, Verwaltungsvorschriften Rechtsaufsicht über bundesunmittelbare Verbände/Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung in Kranken- u. Pflegeversicherung (GKV- Spitzenverband, KBV, G-BA) Arbeitsschwerpunkte: Reform der Kranken-und Pflegeversicherung, Förderung der Primärprävention und der Patientenrechte stellt Drogen- sowie Patienten/Pflegebeauftragte Beratung durch Sachverständigenrat 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 23

24 Wesentliche Akteure und ihre Aufgaben Bundesebene Nachgeordnete Behörden des BMG: Robert Koch-Institut (RKI): Krankheitsüberwachung und prävention Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Paul-Ehrlich-Institut (PEI) oder Bundesinstitut für Impfstoffe und biomed. verantwortlich Arzneimittel für die Erkennung, Verhütung sowie Bekämpfung von Krankheiten nationale Öffentliche-Gesundheits-Institut Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Deutsches zentrale Rolle Institut bei der für Prävention Medizinische und Überwachung Dokumentation von und Information (DIMDI) Infektionskrankheiten hinsichtlich der Datenerfassung, Koordinierung von Interventionen, Risikokommunikation und internationaler Zusammenarbeit sowie der Durchführung mikrobiologischer und epidemiologischer Forschung als auch eine gestärkte Rolle bei nichtübertragbaren Krankheiten ca Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Sitz: Berlin 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 24

25 Wesentliche Akteure und ihre Aufgaben Bundesebene Nachgeordnete Behörden des BMG: Robert Koch-Institut (RKI): Krankheitsüberwachung und prävention Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Paul-Ehrlich-Institut (PEI) oder Bundesinstitut für Impfstoffe und biomed. Arzneimittel zentrale Zulassungsstelle für Arzneimittel und überwacht die Sicherheit von Arzneimitteln und Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Deutsches Medizinprodukten Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) ca Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Sitz: Bonn 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 25

26 Wesentliche Akteure und ihre Aufgaben Bundesebene Nachgeordnete Behörden des BMG: Robert Koch-Institut (RKI): Krankheitsüberwachung und prävention Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Paul-Ehrlich-Institut (PEI) oder Bundesinstitut für Impfstoffe und biomed. Arzneimittel Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) prüft und bewertet Nutzen und Risiko biomedizinischer Human-Arzneimittel und immunologischer Tier-Arzneimittel im Rahmen der klinischen Entwicklung, Zulassung und danach führt auch eigene experimentelle Forschung durch Ca. 800 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Sitz: Langen (zw. Frankfurt a.m. und Darmstadt) 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 26

27 Wesentliche Akteure und ihre Aufgaben Bundesebene Nachgeordnete Behörden des BMG: Robert Koch-Institut (RKI): Krankheitsüberwachung und prävention Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Paul-Ehrlich-Institut (PEI) oder Bundesinstitut für Impfstoffe und biomed. Arzneimittel Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) entwickelt gemeinsam mit Kooperationspartnern Strategien zur gesundheitlichen Aufklärung und Prävention und setzt sie in Kampagnen und Projekten um Themen: Suchprävention; Prävention von Infektionskrankheiten, insbesondere HIV/Aids; Aufklärung zum Thema Organ- und Gewebespende ca. 150 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Sitz: Köln 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 27

28 Wesentliche Akteure und ihre Aufgaben Bundesebene Nachgeordnete Behörden des BMG: Robert Koch-Institut (RKI): Krankheitsüberwachung und prävention Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Paul-Ehrlich-Institut (PEI) oder Bundesinstitut für Impfstoffe und biomed. Arzneimittel Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) stellt der fachlich interessierten Öffentlichkeit aktuelle Information aus dem gesamten Gebiet der Medizin und ihrer Randgebiete zur Verfügung zuständig für die Herausgabe deutschsprachiger Versionen der Klassifikationssysteme, wie z.b. die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10-GM) oder den Operationen-und Prozedurenschlüssel in der Medizin (OPS) Ca. 150 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter; Sitz: Köln 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 28

29 Wesentliche Akteure und ihre Aufgaben Korporatistische Ebene (innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung): Leistungserbringer Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) KBV & KVBV = Bundesvereinigungen [Deutsche Krankenhausgesellschaft] Zahler (Kostenträger) Krankenkassen und GKV-Spitzenverband (seit 2009) Gemeinsamer Bundesausschuss wichtigstes Gremium der Gemeinsamen Selbstverwaltung Je 5 Vertreter der Leistungserbringer, Kostenträger, Patientenvertreter ohne Stimmrecht sowie 3 neutrale Mitglieder 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 29

30 Leistungserbringer Kassenärztliche Vereinigungen (KVen): Vertretung von Ärzten, die GKV-Versicherte ambulant behandeln 17 KVen (Nordrhein-Westfalen: 2), 2014: freiberufliche Vertragsärzte & Psychotherapeuten vertreten Gesetzliche Sicherstellungsauftrag ambulanter ärztlicher Versorgung handeln jährlich Kollektiverträge über Gesamtvergütung mit Krankenkassen aus KVen bilden auf Bundesebene die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) vertritt politischen Interessen von freiberuflichen Vertragsärzten und Psychotherapeuten auf Bundesebene, u.a. im G-BA durch zwei Vertreter Kassenzugelassene Zahnärzte ähnlich strukturiert (KZBV) Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG): Zusammenschluss von 12Spitzen-und 16Landesverbänden der Krankenhausträger Mitglied im G-BA (mit zwei Vertretern) 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 30

31 Zahler/ Kostenträger In der GKV fungieren unabhängige Krankenkassenals Zahler, die seit 2009 im GKV-Spitzenverbandorganisiert sind (Landesverbände bestehen weiterhin) GKV-Spitzenverband ist gleichzeitig der Spitzenverband der Pflegekassen sowie Träger des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) Aufgaben desgkv-spitzenverband: vertritt Interessen der gesetzlichen Krankenkassen und deren Landesverbänden auf Bundesebene verantwortlich für die Erfüllung aller wettbewerbsneutralen Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (u.a. Verhandlungen über Kollektivverträge sowie Vergütungsvereinbarungen mit Leistungserbringern im stationären und ambulanten Sektor) Festsetzung der Festbeträge für Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel Vereinbarungen von Rahmenvorgaben für Verträge auf Landesebene 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 31

32 Zahler/ Kostenträger GKV-Spitzenverband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung hat seinen Sitz in Berlin Vorstand des GKV- Spitzenverbandes besteht aus drei Personen, die ihre Tätigkeit hauptamtlich ausüben (Amtszeit beträgt in der Regel sechs Jahre) 9 Abteilungen, 4 Stabsbereiche Quelle Abb.: Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) 32

33 Der Gemeinsame Bundesausschuss Geschäftsführung(seit 2010 in Berlin) 6 Abteilungen (u.a. Arzneimittel, Fachberatung Medizin) und ca. 100 Mitarbeiter Aufgaben des G-BA Erlässt Richtlinien, die GKV-Leistungskatalog definieren und bindend sind für alle Akteure Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung in GKV Leistungsdefinition (z.b. durch Bewertung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit) Bereiche der G-BA Richtlinien u.a.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Qualitätssicherung DiseaseManagement Programme (DMP) 30. Oktober 2017 Einführung in das MiG (Basis 3) Externe Referentin aus dem G-BA 33