Bek. im Supplement des Amtsblatt der EU vom , 2014/S

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1 Teilnahmeantrag VOF Eingang der Bewerbung:... Bewerber-Nr.:... Bek. im Supplement des Amtsblatt der EU vom , 2014/S Maßnahme: 3. Teilbaumaßnahme Erneuerung der Mittelspannungsanlagen Leistung: Ingenieurdienstleistung nach 55 HOAI (2013) in Verbindung mit Anlage 15 HOAI (2013) über die Anlagengruppen Starkstromanlagen, Fernmelde- und informationstechnische Anlagen. Maßnahmennummer: E 0050 Kapitel / Titel: Allgemeine Angaben Name Bewerber / Bewerbergemeinschaft: ausführende Niederlassung: vertragsschließende Stelle / Niederlassung: Straße und Hausnummer: PLZ / Ort: Land: Telefon / Fax: Ggf. Homepage: das/die Unternehmen besteht/en seit:: Rechtsform des / der Unternehmen: Hauptgesellschafter, Adresse Auftraggeber: Freistaat Bayern Staatliches Bauamt München 2 Ludwigstraße München Telefon: +49 (0) 89 / Telefax: +49 (0) 89 / vergabestelle@stbam2.bayern.de Internet: Dieser Teilnahmeantrag enthält nur bestimmte Punkte der EU Bekanntmachung. Für eine vollständige Information über die gegenständlichen Architekten- / Ingenieurleistungen und / oder weitere Informationen sind die Angaben der EU Bekanntmachung heranzuziehen. Die Zuordnung (z. B.: zu III.1.1 ) entspricht der Nummerierung der EU Bekanntmachung. Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen und die entsprechenden Nachweise beifügen. Änderungen an den vorgegebenen Texten sind unzulässig. Geänderte Vorgaben führen zum Ausschluss des Bewerbers. Zum Nachweis meiner / unserer Eignung erteile(n) ich / wir folgende Auskünfte, die durch meine / unsere Unterschrift auf der ersten Seite dieses Teilnahmeantrages als verbindlich erklärt werden. Büroinhaber, (bei Bewerbergemeinschaften der bevollm. Vertreter): Rechtsverbindliche Unterschrift und ggf. Stempel des Bewerbers *) Ort, Datum *)Wird der Teilnahmeantrag an dieser Stelle nicht unterschrieben, wird die Bewerbung ausgeschlossen. Stand Seite 1 von 18

2 1) Bedingungen für den Auftrag: Zu III.1.1 Geforderte Kautionen und Sicherheiten / 5 Abs. 4a VOF Vorliegen einer Berufshaftpflichtversicherung: Der Nachweis der Berufshaftpflichtversicherungsdeckung entsprechend den Forderungen der Bekanntmachung ist beigefügt (Anlage 1): ja nein Nachweis einer Berufshaftpflichtversichung erst im Auftragsfall: Ich / wir werde(n) die zuvor beschriebene Berufshaftpflichtversicherung erst im Auftragsfall abschließen: ja nein Als Nachweis der Zusage liegt eine schriftliche Absichtserklärung der Versicherung bei (Anlage 1), die den künftig erforderlichen Haftpflichtversicherungsvertrag für den Auftragsfall bestätigt. Zu III.1.3 Rechtsform der Bewerbergemeinschaft / 4 Abs. 4 VOF Wir bieten als Bewerbergemeinschaft an: ja nein Falls ja: Der bevollmächtigte Vertreter ist: Rechtsform der Bewerbergemeinschaft: Die Bewerbergemeinschaft haftet gesamtschuldnerisch und handelt durch den angegebenen bevollmächtigten Vertreter. Eine von allen Mitglieder der Bewerbergemeinschaft unterschriebene Erklärung liegt den Bewerbungsunterlagen bei (Anlage 2*). Bei Bewerbergemeinschaft sind die Angaben unter Nr. III.2.1 bis Nr. III.2.3 der Bekanntmachung auf die Bewerbergemeinschaft bezogen anzugeben und die Anteile bzw. Einzelangaben jedes Mitglieds in einer beizufügenden Anlage einzeln darzustellen! Mehrfachbeteiligungen einzelner Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft sind unzulässig und führen zur Nichtberücksichtigung sämtlicher betroffenen Bewerbergemeinschaften im weiteren Verfahren. 2) Teilnahmebedingungen: Zu III.2.1 Persönliche Lage des Bewerbers oder der Bewerbergemeinschaft Wirtschaftliche Verknüpfung nach 4 Abs.2 VOF: ja nein Nur wenn ja: Ich bin / wir sind wirtschaftlich mit anderen Unternehmen verknüpft. (Hinweis: Mit dieser Frage ist weder die Bewerbergemeinschaft (vgl. III.1.3), noch ein Nachunternehmerverhältnis (vgl. III.2.2) gemeint.) Die Erläuterung der Art meiner wirtschaftlichen Verknüpfung ist als (Anlage 3) beigefügt. Stand Seite 2 von 18

3 Zusammenarbeit in relev. Weise n. 4 Abs.2 VOF: ja nein Nur wenn ja: Ich / wir werden auftragsbezogen in relevanter Weise mit anderen Unternehmen zusammenarbeiten. (Hinweis: Mit dieser Frage ist weder die Bewerbergemeinschaft (vgl. III.1.3), noch ein Nachunternehmerverhältnis (vgl. III.2.2) gemeint.) Die Erläuterung der auftragsbezogenen Zusammenarbeit ist als (Anlage 4) beigefügt Angaben nach 4 Abs.6 a-g VOF (Unzuverlässigkeit): (Hinweis: *) Wird hier kein Kreuz gesetzt, wird die Bewerbung ausgeschlossen. Ich / Wir erkläre/n, dass ich / wir und andere Personen, deren Verhalten meinem / unserem Unternehmen zuzuordnen ist, nicht wegen einem in 4 Abs. 6 a-g VOF genannten Tatbestand rechtskräftig verurteilt worden ist / sind. 4 Abs. 6 a-g VOF: Ein Bewerber oder Bieter ist von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren wegen Unzuverlässigkeit auszuschließen, wenn der Auftraggeber Kenntnis davon hat, dass eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt worden ist: a) 129 des Strafgesetzbuches (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen), 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), b) 261 StGB (Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), c) 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, d) 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, e) 334 StGB (Bestechung), auch in Verbindung mit Artikel 2 des EU- Bestechungsgesetzes, Artikel 2 1 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung, Artikel 7 Absatz 2 Nummer 10 des Vierten Strafrechtsänderungsgesetzes und 2 des Gesetzes über das Ruhen der Verfolgungsverjährung und die Gleichstellung der Richter und Bediensteten des Internationalen Strafgerichtshofes, f) Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr), g) 370 der Abgabenordnung, auch in Verbindung mit 12 des Gesetzes zur Durchführung der gemeinsamen Marktorganisationen und der Direktzahlungen (MOG), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der EG oder gegen Haushalte richtet, die von der EG oder in ihrem Auftrag verwaltet werden. Einem Verstoß gegen diese Vorschriften gleichgesetzt sind Verstöße gegen entsprechende Strafnormen anderer Staaten. Ein Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Bewerber oder Bieter zuzurechnen, wenn sie für diesen Bewerber oder Bieter bei der Führung der Geschäfte selbst verantwortlich gehandelt hat oder ein Aufsichts- oder Organisationsverschulden gemäß 130 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten (OWiG) dieser Person im Hinblick auf das Verhalten einer anderen für den Bewerber oder Bieter handelnden, rechtskräftig verurteilten Person vorliegt. Folgende Nachweise/Angaben/Unterlagen sind zusätzlich auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle vorzulegen: Auszug aus dem Bundeszentralregister (nicht älter als 3 Monate) Stand Seite 3 von 18

4 oder eine gleichwertige Urkunde einer zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde des Herkunftslandes eine eidesstattliche Erklärung oder eine förmliche Erklärung vor einer zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde, einem Notar oder einer dafür qualifizierten Berufsorganisation des Herkunftslandes Angaben nach 4 Abs.9 a-d VOF (Ausschlussgründe): (Hinweis: *) Wird hier kein Kreuz gesetzt, wird die Bewerbung ausgeschlossen. Ich/Wir erkläre/n, dass keiner der in 4 Abs. 9 a-e VOF genannten Sachverhalte auf mich / uns zutrifft. 4 Abs. 9 a-d VOF: Von der Teilnahme am Vergabeverfahren können Bewerber oder Bieter ausgeschlossen werden, a) die sich im Insolvenzverfahren oder in Liquidation befinden oder ihre Tätigkeit eingestellt haben oder sich aufgrund eines in den einzelstaatlichen Rechtsvorschriften vorgesehenen gleichartigen Verfahrens in einer entsprechenden Lage befinden, b) die aufgrund eines rechtskräftigen Urteils aus Gründen bestraft worden sind, die ihre berufliche Zuverlässigkeit in Frage stellen, c) die im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen haben, die vom Auftraggeber nachweislich festgestellt wurde, d) die ihre Verpflichtung zur Zahlung der Steuern und Abgaben nicht erfüllt haben, e) die sich bei der Erteilung von Auskünften, die nach den 4, 5 und 10 eingeholt werden können, in erheblichem Maß falscher Erklärungen schuldig gemacht haben oder diese Auskünfte unberechtigterweise nicht erteilen. Es liegt folgender, in 4 Abs. 9 a-d VOF bzw. vorstehend erwähnter Umstand vor: Zu III.2.2 Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit Der Nachweis der finanziellen und wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit wird erbracht durch Erklärung über den Umsatz für die entsprechenden Dienstleistungen in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren ( ) ( 5 Abs. 4c VOF): (Hinweis 1:Entsprechende Dienstleistungen sind Grundleistungen und Besondere Leistungen im Leistungsbild technische Ausrüstung nach 55 Abs. (1) HOAI(2013), Lph. 2-8, entspr. Erklärungen auch nach dem Zeitraum überw. gültiger HOAI 2009). (Hinweis 2: Sofern die Ausführung durch eine Niederlassung erfolgen soll, sind die vorstehend abgefragten Daten sowohl für das Gesamtunternehmen (Hauptsitz) als auch die fragliche Niederlassung anzugeben.) 20 netto / (ggf. Niederlassung:) netto 20 netto / (ggf. Niederlassung:) netto 20 netto / (ggf. Niederlassung:) netto Bewerbergemeinschaft, siehe separates Blatt (Anlage 5) Stand Seite 4 von 18

5 Beschäftigte/ Führungskräfte, jährliches Mittel, ( 5 Abs. 5 d VOF): Eine Erklärung des Bewerbers über das jährliche Mittel der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren Beschäftigten (Ingenieure, Techniker, technische Zeichner, sonstige Mitarbeiter) und die Anzahl der Führungskräfte des/r Bewerbers / Bewerbergemeinschaft und/oder der Kapazitäten anderer Unternehmen, gegliedert nach Berufsgruppen, analog zu den Angaben in III.2.1 (berufliche Befähigung) liegt als (Anlage 6) bei Unterbeauftragung (= Nachunternehmer ) ( 5 Abs. 5 h): Ich / wir werde(n) im Auftragsfall einen Teil des Auftrags als Unterauftrag vergeben ja nein Falls ja: Welche Teile als Unterauftrag vergeben werden sollen, ist anzugeben in (Anlage 7a). Dabei ist anzugeben, wie viel vom Auftrag auf Unterauftragnehmer übertragen werden wird und in welcher Leistungsphase des Auftrags die Übertragung erfolgen soll. Die von Bewerber und Nachunternehmer gegenseitig unterzeichnete Verpflichtungserklärung, die besagt, dass im Auftragsfall zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer auch das Vertragsverhältnis zwischen Bewerber und Nachunternehmer bindend zustande kommt, liegt als (Anlage 8) bei Bedienung der Kapazitäten anderer Unternehmen nach ( 5 Abs. 6 VOF): Ich / wir werde(n) mich / uns im Auftragsfall der Kapazitäten anderer Unternehmen bedienen ja nein Falls ja: Für welche Teile des Auftrags sich der Bewerber der Kapazitäten anderer Unternehmen bedient, ist anzugeben in (Anlage 7b). Die von Bewerber oder Mitglied einer Bewerbergemeinschaft und dem anderen Unternehmen gegenseitig unterzeichnete Verpflichtungserklärung, die besagt, dass im Auftragsfall zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer auch das Vertragsverhältnis zwischen Bewerber und anderem Unternehmen bindend zustande kommt, liegt als (Anlage 8) bei. Stand Seite 5 von 18

6 Zu III.2.3) Technische Leistungsfähigkeit Eignungskriterium, Erfahrung bei Planung und Durchführung von Bauaufgaben mit ähnlichen hohen Anforderungen an die an das Leistungsbild Technische Ausrüstung, ( 5 Abs. 5 b VOF), hoher Schwierigkeitsgrad, z.b. hoher Installationsanteil bei der Technischen Gebäudeausrüstung, in den Leistungsphasen 2 bis 8. Auf Sachkunde im Bereich Neubau von Großbibliotheken sowie von Versammlungsstätten, wird besonderen Wert gelegt. Es ist eine tabellarische Auflistung der wesentlichen in den letzten 3 abgeschlossene Geschäftsjahren mit vergleichbarem Schwierigkeitsgrad durchgeführten Projekte über 2 Mio. Baukosten gefordert. Diese Kosten umfasst die Kostengruppe 400 nach DIN 276 (brutto) im Bereich der Leistungsphasen 2 bis 8 55 HOAI (Anlage 9). Davon unabhängig sind für maximal 4 der vorstehend aufzulistenden Großprojekte ausführlichere, detailliertere Angaben in sogenannten Referenzbögen für die Leistungsphasen 2 bis 8 55 gefordert. In diesen Referenzbögen sind folgende Angaben angefragt: Kurze Beschreibung des Projektes mit Angabe des Ortes und der Gebäudekenndaten Angabe der durchgeführten Leistungsphasen nach 55 HOAI Angabe der Honorarzone und des Honorarsatzes Angabe der Gesamtbaukosten (brutto) und Untergliederung nach Kostenschätzung oder -berechnung und Kostenfeststellung Bescheinigung/en über diese beauftragten und erbrachten Leistungen Leistungszeitraum der erbrachten Leistungen, aufgegliedert nach Leistungsphasen Anzahl der durchschnittlich eingesetzten Mitarbeiter unter Angabe des Anteils von Subunternehmern Öffentlicher oder privater Auftraggeber mit Nennung eines Ansprechpartners des Auftraggebers mit aktueller Telefonnummer und/oder Adresse Vertragsverhältnis zum genannten Auftraggeber (alleiniger Auftraggeber, ARGE-Partner, Angestellter usw.) Dazu wird ein zweiseitiges Formblatt (mit der Anlage 10) zur Verfügung gestellt. Pro Referenzprojekt (maximal sind 4 Referenzprojekte einzureichen) ist ein, wie vor beschrieben, ausgefüllter Referenzbogen ergänzt mit zusätzlichen individuellen näheren Angaben abzugeben. Die zusätzlichen individuellen näheren Angaben sind gesondert, auf insgesamt maximal 2 Seiten DIN A4 (einseitig), in Form von Texten, Fotos, Zeichnungen zu erstellen und dem jeweiligen Referenzbogen (Anlage 10) beizufügen. Bei Referenzen deren Urheberrecht bei anderen liegt, sind die Urheber und deren Anteil der eigenen Leistung anzugeben. Arbeitsgemeinschaften geben an, welches Mitglied die Leistung erbracht hat. Stand Seite 6 von 18

7 Bereits eine sehr gut vergleichbare vorgelegte Referenz, reicht aus, um die höchste Punktzahl zu erreichen entfällt Eignungskriterium, Projektteam: Anzahl der vorgesehenen Ingenieure im Projektteam 5 Abs. 5a VOF: vorgesehener Projekleiter: Als Projektleiter/in wird/werden benannt: vorgesehener Planer: Als Planer/in wird/werden benannt: vorgesehener Bauleiter: Als Bauleiter/in wird/werden benannt: Für die Fachkräfte, die definitiv für den Auftrag zur Verfügung gestellt werden, wird für jede Person der Nachweis der Berufszulassung / Befähigung geführt. Hierfür wird jeweils vorgelegt: Referenzobjekte Leistungen bei der Durchführung des Referenzprojekts berufliche Qualifikation Nachweis der Berechtigung zum Führen der Berufsbezeichnung Stellung im Unternehmen Dauer der Unternehmenszugehörigkeit Berufserfahrung geplanter Aufgabenbereich für den Auftrag. Eine tabellarische Auflistung der für die Leistungen vorgesehenen Personen mit den vorstehend geforderten Angaben liegt als (Anlage 11) bei. Stand Seite 7 von 18

8 Zu III.3.1) Erbringung der Dienstleistung durch einen besonderen Berufsstand 19, Abs. 2 VOF Der Nachweis über die Zertifizierung nach DIN oder auf sonstige Weise (z.b. EU Zulassungen, die in Deutschland anerkannt sind) für die Planung von Brandmeldeanlagen liegt als (Anlage 12/1) bei. Nachweis einer akademischen Ausbildung, die zur Führung der Berufsbezeichnung (Dipl.-Ing. TH/FH, Bachelor/Master, Ing. grad.) einer Hochschule berechtigt liegt als (Anlage 12/2) bei. Zu III.3.2) Juristische Personen / 19 Abs. 3 VOF (Hinweis: Juristische Personen sind als Auftragnehmer zugelassen, wenn sie für die Durchführung der Aufgabe einen verantwortlichen Berufsangehörigen nach 19 Abs. 1 VOF bei Architekten und nach 19 Abs. 2 VOF bei Beratenden Ingenieuren oder Ingenieuren benennen) Die Erklärungen über den / die Name(n) und die berufliche Qualifikation (gemäß III.3.1) der Person(en) (Gesellschafter, bevollmächtigte(r) Vertreter, etc.), die für die Ausführung der betreffenden Dienstleistung verantwortlich sein soll(en), liegen als (Anlage 13) bei. Stand Seite 8 von 18

9 Checkliste / Verzeichnis aller vom Bewerber / Bewerbergemeinschaft beigelegten Anlagen, Erklärungen, Nachweise, sonstige Unterlagen zu diesem Teilnahmeantrag: *Hinweis: Für die Anlagen 2, 7a und 7b, 8, 10 und 11 sind die zusammen mit dem Teilnahmeantrag zur Verfügung gestellten Formblätter zu verwenden, für die restlichen Anlagen kommen die Angaben vom Bieter. Anlage 1 Anlage 2* Anlage 3 Anlage 4 Anlage 5 Anlage 6 Anlage 7a * Anlage 7b * Anlage 8* Anlage 9 Anlage 10 * Anlage 11* Anlage 12 / 1-6 Anlage 13 Berufshaftpflichtversicherung Erklärung der Bewerbergemeinschaft Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen Zusammenarbeit in relevanter Weise mit anderen Unternehmen Bewerbergemeinschaft: Gesamtumsatz für die entsprechenden Dienstleistungen in den letzten drei Geschäftsjahren. Erklärung des Bewerbers über das jährliche Mittel der in den letzten drei Jahren Beschäftigten/ Führungskräften ( 5 Abs. 5 d VOF) Unterbeauftragung Bedienung der Kapazitäten anderer Unternehmen Verpflichtungserklärung für Teilleistungen benannter Unternehmen Tabellarische Auflistung der wesentlichen in den letzten 3 abgeschlossene Geschäftsjahren vergleichbarem Schwierigkeitsgrad durchgeführten Großprojekte. Referenzbögen für vergleichbare Bauaufgaben, für die Leistungsphasen 2 8 ggf. mit Lph. 9 (sofern erbracht). Tabellarische Auflistung der für die Leistungen vorgesehenen Personen Besonderer Berufsstand Juristische Person Hinweis: Es folgen die Anlagen 2, 7a und 7b, 8, 10 und 11. Die Anlage 10 und 11 kann vom Bewerber, je nach Anzahl der Referenzen mehrfach ausgedruckt werden. Stand Seite 9 von 18

10 Anlage 2 - Erklärung der Bewerbergemeinschaft Die nachstehend genannten Unternehmen Unternehmen 1. *) Unternehmen 2. *) Unternehmen 3. *) Unternehmen 4. *) *) Name, Anschrift, Unternehmensform bewerben sich als Bewerbergemeinschaft und bilden im Falle der Aufforderung zur Teilnahme an der Verhandlung nach 11 VOF eine Bewerber/-Arbeitsgemeinschaft. Der bevollmächtigte Vertreter ist: Rechtsform der Bewerbergemeinschaft: Wir erklären mit nachfolgender Unterzeichnung, dass der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber der Vergabestelle vertritt: (Ort) (Datum) (Unterschrift) (Ort) (Datum) (Unterschrift) (Ort) (Datum) (Unterschrift) (Ort) (Datum) (Unterschrift) Stand Seite 10 von 18

11 Anlage 7a - Unterbeauftragung Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen und die entsprechenden Nachweise beifügen. Ich/Wir benenne/n gemäß Nr. III.2.2 der Bekanntmachung folgende/s Unternehmen, an die /das Teile des Auftrags als Unterauftrag übertragen werden sollen, sowie Art und Umfang der insofern auszuführenden Leistungen (Auftragsteile): Unternehmen 1: Name: Anschrift: Beschreibung der Teilleistung/en: in Lph. / Umfang aus Auftrag Unternehmen 2: Name: Anschrift: Beschreibung der Teilleistung/en: in Lph. / Umfang aus Auftrag Unternehmen 3: Name: Anschrift: Beschreibung der Teilleistung/en: in Lph. / Umfang aus Auftrag Bestätigung durch den Bewerber: (Ort) (Datum) (Unterschrift) Stand Seite 11 von 18

12 Anlage 7b - Kapazitäten anderer Unternehmen Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen und die entsprechenden Nachweise beifügen. Ich/Wir benenne/n gemäß Nr. III.2.2 der Bekanntmachung folgende/s Unternehmen, dessen/derer ich mich/wir uns für die Erfüllung des Auftrages bedienen will/wollen sowie Art und Umfang der insofern auszuführenden Leistungen: Unternehmen 1: Name: Anschrift: Beschreibung der Teilleistung/en: in Lph. / Umfang aus Auftrag Unternehmen 2: Name: Anschrift: Beschreibung der Teilleistung/en: in Lph. / Umfang aus Auftrag Unternehmen 3: Name: Anschrift: Beschreibung der Teilleistung/en: in Lph. / Umfang aus Auftrag Bestätigung durch den Bewerber: (Ort) (Datum) (Unterschrift) Seite 12 von 18

13 Anlage 8 - Verpflichtungserklärung für Teilleistungen Bitte Zutreffendes ausfüllen bzw. ankreuzen und die entsprechenden Nachweise beifügen. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber, die untenstehend (alternativ für: - Unterbeauftragung / - Kapazitäten anderer Unternehmen) beschriebene(n) Teilleistung(en) von meinem / unserem Unternehmen erbringen zu lassen / - Kapazität(en) unseres Unternehmens für die Erfüllung beschriebener Teilleistung(en) zur Verfügung zu stellen. Unternehmen: Name: Anschrift: Beschreibung der Teilleistung/en: in Lph. (Ort) (Datum) (Unterschrift) Bestätigung durch den Bewerber / der Bewerbergemeinschaft: (Ort) (Datum) (Unterschrift) Seite 13 von 18

14 (Hinweis: Bei Anlage 10 zur Beschreibung eines Referenzobjektes ist für jedes Projekt ist eigener Objektbogen auszufüllen). Nr. Anlage 10 Referenzbogen zu Referenzbogen für TGA-Planung gem. 55 HOAI, für vergleichbare, abgeschlossene Bauaufgaben, für die Leistungsphasen 2 bis 8 und Lph. 9 (sofern erbracht). (Referenzprojekt) Umbau, Erneuerung und/oder Ertüchtigung von Mittelspannungsanlagen Neubau / Sanierung Klinika Hier kann vom Bieter ein anderer Gebäudetyp eingetr. werden Projekt / Bauvorhaben (kurze Beschreibung) Ort Art der Baumaßnahme Neubau Umbau Sanierung sonstiges zusätzliche Kriterien Versammlungsstätten (wenn gegeben, Kurzbeschreibung erforderlich) Brandschutz (wenn gegeben, Kurzbeschreibung erforderlich) Denkmalschutz (wenn gegeben, Kurzbeschreibung erforderlich) Sonstiges Honorarzone Bauherr Ansprechpartner mit Telefonnummer und Art des Vertragsverhältnisses Honorarsatz öffentlicher Auftraggeber privater Auftraggeber alleiniger Auftragnehmer ARGE-Vertragspartner sonstiges: Seite 14 von 18

15 Ausführungszeitraum der Baumaßnahme von bis Ausgeführte Leistungsphasen gem.... HOAI mit Ausführungszeitraum: Leistungsphase 2 Beginn Ende Leistungsphase 3 Beginn Ende Leistungsphase 4 Beginn Ende Leistungsphase 5 Beginn Ende Leistungsphase 6 Beginn Ende Leistungsphase 7 Beginn Ende Leistungsphase 8 Beginn Ende Leistungsphase 9 Beginn Ende Gebäudekenndaten: m² NF Gesamtbaukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) Gesamtbaukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) Baukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) KG (Kostenschätzung/ - berechnung) KG (Kostenfeststellung) KG 300 KG 400 m³ BRI (brutto) (brutto) (brutto) (brutto) Zahl der durchschnittlich eingesetzten Mitarbeiter: Angaben der Berufsbezeichnung: (z.b. 2 Ingenieure, 3 Technische Zeichner ) Einsatz und Umfang von Subunternehmern ja nein Anzahl: Einsatz und Umfang von freien Mitarbeitern ja nein Anzahl: Kurze Beschreibung und Benennung besonderer Anforderungen an die Planung: nachfolgende freie Text-, Foto- bzw. Bilddokumentation (bitte auf separaten Blättern erstellen): Foto- bzw. Bilddokumentation: Die Darstellung der gesamten Referenz darf insgesamt 2 Seiten DIN A4 nicht überschreiten. Dieser Referenzbogen dient als zusätzliches Deckblatt und wird nicht in die Seitenzahl mit eingerechnet. Eine allgemeine Firmenbroschüre wird nicht in die Wertung miteinbezogen! Seite 15 von 18

16 (Hinweis: Bei Anlage 11 zur Beschreibung des Projektteams ist für jede Person ein eigener Objektbogen auszufüllen) Nr. Anlage 11 Personalbogen zu Personalbogen für Gebäudeplanung gem. HOAI, für vergleichbare, abgeschlossene Bauaufgaben, für die Leistungsphasen bis und Lph (sofern erbracht). Name Zuständigkeit Projektverantwortliche/r ( ) Stellvertreter/in des Projektverantwortlichen ( ) Planer/in ( ) vorgesehener Bauleiter/in ( ) vorgesehene/r Auschreiber/in ( ) berufliche Qualifikation Berufserfahrung (in Jahren) Referenzobjekt (Projektbezeichnung) Ort Art der Baumaßnahme Neubau Umbau Sanierung sonstiges Honorarzone Honorarsatz Gebäudekenndaten m² NF 1-6 m³ BRI Baukosten (nach DIN 276 einschl. MwSt.) KG 300 KG 400 (brutto) (brutto) Seite 16 von 18

17 Ausgeführte Leistungsphasen gem.... HOAI: Leistungsphase 1 ja nein Leistungsphase 2 ja nein Leistungsphase 3 ja nein Leistungsphase 4 ja nein Leistungsphase 5 ja nein Leistungsphase 6 ja nein Leistungsphase 7 ja nein Leistungsphase 8 ja nein Leistungsphase 9 ja nein Seite 17 von 18

18 Aufkleber Bitte ausschneiden und auf den verschlossenen Umschlag aufkleben 14D0160 TGA-Planung Elektrotechnik Erneuerung der Mittelspannungsanlagen Behebung von Brandschutzmängeln im Gesamtgebäude Großhadern 3. Teilbaumaßnahme Staatliches Bauamt München 2 Ludwigstraße 18, München An Staatliches Bauamt München 2 Poststelle Ludwigstraße München Abgabetermin: , 14:00 Uhr,.BITTE NICHT ÖFFNEN... Absender (Stempel) Eingang: Seite 18 von 18