Qualitätssicherung, Leitlinien und Patienteninformationen

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1 4. Steirische Gesundheitskonferenz 24. Juni 2009 Graz Qualitätssicherung, Leitlinien und Patienteninformationen Prof. Dr. Hans-Konrad Selbmann Universität Tübingen copyright Selbmann 1

2 W. Edwards Deming ( ) C A P Plan- Do- Check- Act- D Zyklus copyright Selbmann 2

3 Qualität A C P D A C P D A C P D A C P D Wiederholt eingesetzter PDCA-Zyklus Zeit Kontinuierlicher Verbesserungszyklus copyright Selbmann 3

4 Aktionsräume des Qualitätsmanagements QM im Individualfall (Arzt-Patient, Pflege-Patient etc.) Einrichtungsbezogenes QM (Klinik, Praxis, Reha-Klinik, Pflegeheim, etc.) Krankheitsbezogenes QM (Diabetes, KHK, COPD etc.) Regionales QM (Stadt, Kreis, Land) copyright Selbmann 4

5 Qualität im Gesundheitswesen (Triade nach Avedis Donabedian 1966) ( ) Strukturqualität die richtigen Voraussetzungen haben (Ausstattung, Fähigkeiten, Fachkunde) Prozessqualität das Richtige richtig tun (Arbeiten mit anerkannt guten Leitlinien) Ergebnisqualität den erreichbaren Zustand erreichen (Gesundheit, Teilhabe, Zufriedenheit, Ressourcenverbrauch) copyright Selbmann 5

6 Übersicht Leitlinien und Arbeiten mit Leitlinien Transparenz der Qualität mit Hilfe von Indikatoren für die Prozess- und Ergebnisqualität Zertifizierung von Einrichtungen und Prozessen Bedarf und Bedeutung von Patienteninformationen copyright Selbmann 6

7 Definition von Leitlinien nach AWMF und I.o.M. Behandlungsleitlinien sind systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben und den behandelnden Ärzten und ihren Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung in spezifischen Krankheitssituationen erleichtern. copyright Selbmann 7

8 Evidenzbasierte Medizin Arzt Objektive Erfahrung Kompetenz Intuition Ethik und Recht Kostenbewusstsein Individ. Ent- scheidungs- Situation Patient Subjektive Erfahrung Erwartungen Werte (Präferenzen) Bewältigungsstrategien Kultur Vorgegebener ethischer, sozialer und finanzieller Rahmen Externes Wissen als Entscheidungshilfe Evidenzen aus empirischer und theoretischer Forschung Leitlinien, Evidenzberichte, Wissensbanken, Patho-physiologische Modelle copyright Selbmann 8

9 LL der DEGAM: Kreuzschmerzen copyright Selbmann 9

10 Nationale Expertenstandards für die Pflege (Stand Juni 2009) Dekubitusprophylaxe in der Pflege Schmerzmanagement in der Pflege Sturzprophylaxe in der Pflege Entlassungsmanagement in der Pflege Förderung der Harnkontinenz in der Pflege Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Bedarfsgerechte Ernährung und Flüssigkeitszufuhr von pflegebedürftigen Menschen copyright Selbmann 10

11 Was macht eine gute Leitlinie aus? Die vier wichtigsten Eigenschaften Repräsentative Entwicklergruppe interdisziplinär, multiprofessionell Experte, Anwender, Patient Evidenzbasierung Suche nach den besten verfügbaren Studien Klinische Bewertung wichtige Wirkungen Anwendbarkeit (z.b. Extrapolation, Import) Strukturierte Konsensfindung reproduzierbar, manipulationsfrei copyright Selbmann 11

12 Methodische Qualität von Leitlinien AGREE: Appraisal of Guidelines For Research and Evaluation Domänen 1-6 Geltungsbereich, Zweck (3) Beteiligung von Interessengruppen (4) Methodische Exaktheit der Leitlinien-Entwicklung (7) Klarheit und Gestaltung (4) Anwendbarkeit (3) Redaktionelle Unabhängigkeit (2) DELBI: Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (6 Agree + 2) Domäne 7: Empfehlungen für Sektorenübergreifende Versorgung Empfehlungen für Unterlassungen Orientierung am Behandlungsablauf (Algorithmus) Strategie für Verbreitung Hilfen für Implementierung Leitlinienreport Domäne 8: Umgang mit existierenden Leitlinien (5) copyright Selbmann 12

13 Typ Evidence und Konsens basierte LL (S3) Evidence basierte LL (S2e) Konsens basierte LL (S2k) Handlungsempfehlungen von Experten (S1) Klassifikation von Leitlinien (AWMF 2004) Charakteristika der Entwicklung Gremium repräsentativ Systematische Evid.bas. Strukt. Konsensfindung Gremium selektiert Systematische Ebasierung Keine strukt. Konsensfg Gremium repräsentativ Keine system. Ebasierung Strukt. Konsensfindung Gremium selektiert Keine system. Ebasierung Keine strukt. Konsensfg Erstel lungsaufwand Wissens. Legitimation d. Methode Legitimation für Umsetzung sehr hoch hoch hoch hoch hoch mittel mittel niedrig hoch gering niedrig gering copyright Selbmann 13

14 AWMF-Leitlinien-Register (Mai 2009) S1: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen S2: Leitlinien basierend auf Evidenz (S2e) oder Konsens eines repräsentativen Gremiums (S2k) S3: Leitlinien basierend auf Evidenz und Konsens eines repräsentativen Gremiums Angemeldete Projekte ! S1: 90 S2: 114 S3: 55 NVL: copyright Selbmann 14

15 Gründe für Nicht-Umsetzen bzw. Theorien zur Unterstützung der Umsetzung von LL Kognitive Theorie (mangelndes Wissen verhindert Umsetzung, nicht selbst erfahren) Verhaltenstheorie (fehlende Anreize, Rückmeldungen und externe Stimuli) Sozialtheorie (fehlender sozialer Druck durch Führung oder Gruppe) Verkaufstheorie (unattraktive Vermarktung des Wissens und Handelns) Organisationstheorie (Systemmängel) copyright Selbmann 15

16 Interventionen zur Erreichung einer dauerhaften Verhaltensänderung generell effektiv Besuch von Peers vor Ort Erinnerungshilfen (manuell / elektronisch) Interaktive Fortbildung (z.b. im Qualitätszirkel) Kombinierte Strategie (z.b. Einbettung ins QM) ab und zu effektiv Prüfung und Rückmeldung Einbindung lokaler Meinungsführer Lokale Konsensusprozesse Patientenbeteiligung selten effektiv Schriftliche Verbreitung von LL Passive Fortbildung (z.b. Vorträge) Gross et al.: Med Care 39:85-92 (2001); Bero et al.: BMJ 314: (1998) copyright Selbmann 16

17 Gute Versorgung der einzelnen Patienten Einführungsprojekt Hausleitlinie Behandlungspfad IT-Unterstützung Zertifizierung Benchmarking Peer Reviewing Interner Qualitätsmonitor Externe Qualitätstransparenz Kurzfassung Qualitätsindikatoren / Ablaufplan Langfassung Patientenleitlinie Hochwertige Behandlungsleitlinien Entwicklung Implementierung copyright Selbmann 17

18 Anwendungsbereiche von Qualitätsindikatoren in der Gesundheitsversorgung 1. Im internen Qualitätsmanagement (PDCA) 2. Zur Informierung externer Partner (Patienten, Versicherungen, Konkurrenten) 3. Für die qualitätsorientierte Vergütung Die Anforderungen an die Qualität der Qualitätsindikatoren steigen mit den daraus gezogenen Konsequenzen. copyright Selbmann 18

19 Leitlinie für f r Bypass-Operationen Prozess Verwendung der der linksseitigen Arteria mammaria interna als als Bypassgraft In every patient undergoing CABG, the left IMA should be given primary consideration for revascularization of the LAD artery Recommendation: Level of evidence: Class I B copyright Selbmann 19

20 Qualitätssicherung tssicherung Koronarchirurgie Verwendung der IMA bei Bypass-Op. (arteria mammaria interna) 100% 80% 60% 40% 20% Gesamtraten: ,4% ,8% ,9% ,0% ,3% 0% copyright Selbmann 20

21 Benchmarking: Lernen von den Besten/Guten A-1 A-2 B C D E Benchmarking-Ausbaustufen Qualitätsdarstellung einzelner Benchmarking-Partner im Vergleich zum Durchschnitt (zentrale Tendenzen) Qualitätsvergleich von Benchmarking-Partnern, verteilungsorientiert (z.b. Quantil-Technik) Suchen nach und Einbinden der besten/guten Benchmarking-Partner Lernen von den besten/guten Benchmarking-Partnern Umsetzung des Gelernten, Benennung der Aktion Prüfung der Zielerreichung nach den Benchmarking- Lernschritten copyright Selbmann Geraedts et al.: Benchmarking-Evaluationsprojekt des BMG, 21 Projektbericht 2009

22 Anwendungsbereiche von Qualitätsindikatoren in der Gesundheitsversorgung 1. Im internen Qualitätsmanagement (PDCA) 2. Zur Informierung externer Partner (Patienten, Versicherungen, Konkurrenten) 3. Für die qualitätsorientierte Vergütung Die Anforderungen an die Qualität der Qualitätsindikatoren steigen mit den daraus gezogenen Konsequenzen. copyright Selbmann 22

23 Klinikführer Rhein-Ruhr 2008/9 copyright Selbmann 23

24 Herzchirurgie in New Jersey (Auszug aus der Website des Philadelphia Inquirer). Die Daten beziehen sich auf Chirurgen, die in 1994 und 95 mindestens 100 Bypass-Operationen an den Koronararterien in einem einzigen Krankenhaus durchgeführt haben Krankenhaus / Chirurg* Deborah Heart and Lung Center M. A. W. A. G. L. L. B. M. St. Joseph s Hospital-Medical Center D. B. A. J. H. M. Zahl der Operationen Zahl der Todesfälle Risiko-adjustierte Mortalitätsraten** in % copyright Selbmann ,90 5,75 1,89 3,81 4,09 6,42 1,97 Total, einschließlich der nicht aufgelisteten Krankenhäuser ,75 * Auf der Internet-Seite sind die Namen der Chirurgen ausgeschrieben ** Die risiko-adjustierten Mortalitätsraten geben die Zahl der Todesfälle bezogen auf 100 Operationen wieder, nachdem 11 potentielle Einflußfaktoren wie Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen statistisch eliminiert wurden.

25 New York State Herzchirurgisches Berichtssystem (n=168 Operateure) Effekte: 1. Nur geringe Veränderung der Mortalität in NYS 2. Hohe Mortalität stärker verringert als niedrige verschlechtert 3. Keine Veränderungen in der OP-Häufigkeit RAMR: risiko-adjustierte Mortalitätsrate in % Ärzte haben aufgehört, 7 aus dem schlechteren Quartil 9 operieren in anderen Staaten weiter copyright Selbmann 25 Jha und Epstein Health Affairs 25, 2006:

26 Anwendungsbereiche von Qualitätsindikatoren in der Gesundheitsversorgung 1. Im internen Qualitätsmanagement 2. Zur Informierung externer Partner (Patienten, Versicherungen, Konkurrenten) 3. Für die qualitätsorientierte Vergütung Die Anforderungen an die Qualität der Qualitätsindikatoren steigen mit den daraus gezogenen Konsequenzen. copyright Selbmann 26

27 Übersicht über internationale Studien zur qualitätsorientierten Vergütung Typische Themen von Modellprojekten Leitlinienkonformität (Raucherentwöhnung, Mittelohrentzündung, Diabetes, Herzinfarkt) Screening (Darmkrebs, Mammographie, Tumor) Impfprogramme Prävention, Beratung Organisation copyright Selbmann Quelle: SVR-Gutachten 2007, Nomos-Verlag 27

28 Übersicht über internationale Studien zur qualitätsorientierten Vergütung Studiendesign Zufällige Zuteilung Historischer Vergleich Gemischtes Design alle Positiver Effekt Studienzahl copyright Selbmann Quelle: SVR-Gutachten 2007, Nomos-Verlag 28

29 Übersicht Leitlinien und Arbeiten mit Leitlinien Transparenz der Qualität mit Hilfe von Indikatoren für die Prozess- und Ergebnisqualität Zertifizierung von Einrichtungen und Prozessen Bedarf und Bedeutung von Patienteninformationen copyright Selbmann 29

30 Zertifikat ist eine schriftliche Bestätigung durch kompetente, neutrale Dritte, dass die Einrichtung bestimmte Anforderungen an die Struktur-, die Prozess- und die Ergebnisqualität oder das Qualitätsmanagement erfüllt. copyright Selbmann 30

31 Was kann man an Gesundheitseinrichtungen bewerten oder zertifizieren? Dies und das Ärztliche, pflegerische oder organisatorische Kernleistungen des Krankenhauses (medizinische Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität) Qualitätssystem (Regelwerk zur Steuerung der Qualität der Kernleistungen) Qualitätsmanagement (Qualitätssystem, Qualitätsförderung und -verbesserung) Unternehmensqualität (incl. Qualitätsmanagement) copyright Selbmann 31

32 Warum Bewertung oder Zertifizierung von Gesundheitseinrichtungen? Gründe mit Außenwirkung: Belegen einer guten Qualität für andere Wettbewerbsvorteile, solange nicht all zu viele dasselbe Zertifikat besitzen Werbung von Vertrauen bei Bürgern und Patienten Ausgrenzen von Nicht-Zertifizierten Bildung neuer Gruppen / Marken copyright Selbmann 32

33 Warum Bewertung oder Zertifizierung von Gesundheitseinrichtungen? Gründe mit Innenwirkung: Einholen von Zweitmeinungen über die eigenen Leistungen Positionsbestimmung (Vergleiche mit Standards für gute Qualität oder mit anderen Einrichtungen) Konkrete Anregungen für Qualitätsverbesserungen Zertifikat als Motivationshilfe beim Aufbau eines QM-Systems copyright Selbmann 33

34 Wenn Krankenhäuser mit Qualitätszertifikaten bei Patienten oder Kostenträgern um Vertrauen werben wollen, müssen Patienten und Kostenträger Vertrauen in die Zertifikate und die Träger der Zertifizierungsverfahren haben können. copyright Selbmann 34

35 Anforderungen an Zertifikate und Zertifizierungsprozesse valide Wenn Qualität draufsteht, muss auch Qualität drin sein! reproduzierbar / reliabel Wenn ein anderer Visitor oder Zertifizierer kommt, muss das gleiche Bewertungsergebnis herauskommen! Flexibel bei sich ändernden Anforderungen Veränderungen des Gesundheitssystems und Veränderungen in der Wahrnehmung der Qualität sind zügig zu berücksichtigen! copyright Selbmann 35

36 Übersicht Leitlinien und Arbeiten mit Leitlinien Transparenz der Qualität mit Hilfe von Indikatoren für die Prozess- und Ergebnisqualität Zertifizierung von Einrichtungen und Prozessen Bedarf und Bedeutung von Patienteninformationen Patienteninformationen : Goggle.de: Treffer Google.at: Treffer copyright Selbmann 36

37 Informationen von und für Patienten Informationen von Patienten: 1. Klinik- oder Arzt-Bewertungsportale sind zur Zeit ein Push-Markt und in ihrer Aussagefähigkeit fragwürdig. 2. Patientenbefragungen zu Erfahrungen und zur Zufriedenheit sind ein anerkanntes Instrument des QM. copyright Selbmann 37

38 Ziele der Patientenbefragung am UKT Bedürfnisse und Erfahrungen unserer Patienten ermitteln Patienten einbeziehen Ergebnisse der systematischen Befragung in einen kontinuierlichen Qualitäts- Verbesserungsprozess einfließen lassen Ein internes Qualitätsmanagement anregen: Stärken und Verbesserungspotenziale analysieren Lösungsansätze erarbeiten und umsetzen Vergleiche (Verlauf, Benchmarking) initiieren copyright Selbmann 38

39 Der UKT-Patientenfragebogen 1. Wichtigkeit 2. Zufriedenheit copyright Selbmann 39

40 Patientenbefragungen im Rahmen eines internen Benchmarkings (Einrichtung oder Gruppe) oder eines PDCA-Zyklusses Randstärken 2002: : 1 Kernstärken : : 46 Randschwächen : : 4 Kernschwächen : : 5 Beispielhafte Darstellung von Veränderungen zwischen einer Ausgangsmessung (2002) und einer Folgemessung (2003) in einer Organisationseinheit, Uni Tübingen copyright Selbmann 40

41 Informationen von und für Patienten Informationen für Patienten: 1. Zur Unterstützung bei der Wahl einer Klinik oder Praxis (Klinikfinder, Navigator, Krankenhausführer, Weiße-Liste etc.) 2. Zur Informierung über Krankheit, Gesundheit, Diagnostik, Therapie - Patientenleitlinien - Evidenzbasierte Patienteninformationen - Patienten-, Gesundheitsuniversität - Qualitätszertifikate für Gesundheitsportale copyright Selbmann 41

42 copyright Selbmann 42

43 Top Ten Kriterien bei der Krankenhauswahl Rang Kriterium Qualifikation der Ärzte Sauberkeit der Klinik und Patientenzimmer Qualifikation des Pflegepersonals Behandlung nach den derzeit besten medizinischen Verfahren Freundlichkeit des Personals Einbeziehung der Patienten bei der Behandlung Spezialkompetenzen der Klinik Zufriedenheit der Patienten mit der Einrichtung Behandlungserfolge und Komplikationsraten der Klinik Empfehlung der Klinik durch Spezialisten (Nur über Befragungen von Patienten erhältlich) copyright Selbmann 43 Geraedts M. Bertelsmann Gesundheitsmonitor 2006:

44 Informationsquellen für Versicherte bei der Wahl einer Klinik Hausarzt(Facharzt) Angehörige, Freunde, Bekannte Klinik selbst Krankenversicherung Selbsthilfegruppe Medien/Internet Benützte Informationsquelle 93% 69% 47% 44% 19% Wichtigste Informationsquelle 60% 39% 3% 6% nicht gefragt 2% / 8% copyright Selbmann 44 Streuf et al. G & Q 2007; 12:

45 Informationen von und für Patienten Informationen für Patienten: 1. Zur Unterstützung bei der Wahl einer Klinik oder Praxis (Klinikfinder, Navigator etc.) 2. Zur Informierung über Krankheit, Gesundheit, Diagnostik, Therapie - Patientenfassungen von Leitlinien - Evidenzbasierte Patienteninformationen - Patienten-, Gesundheitsuniversität - Qualitätszertifikate für Gesundheitsportale copyright Selbmann 45

46 Qualität gemeinsam leben Niemand und Nichts ist ohne Verbesserungsmöglichkeiten. Erstmaliges Erkennen von Verbesserungspotenzialen positiv belegen (für den 1. Schritt im PDCA). Gegenseitig helfen besser zu werden. Techniken und Instrumente des QM mit Augenmaß einsetzen. Gegenseitig Vertrauen schaffen und behalten. copyright Selbmann 46

47 Herzlichen Dank copyright Selbmann 47