Lokalanästhetika und Adjuvantien

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1 Lokalanästhetika und Adjuvantien Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Vorstand der Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin - Lehrabteilung der Medizinischen Universität Graz ZISOP Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin Klinikum Klagenfurt am WS

2 INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,

3 Estertyp z.b.: LA von Ester und Amidtyp Procain, Tetracain, Chlorprocain Abbau durch Cholinesterasen, Spaltprodukte nicht wirksam Amidtyp z. B.: Lidocain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacaine u.s.w. Abbau in den Mikrosomen der Leber INTERDISZIPLINÄRE SCHMERZKLINIK LKH KLAGENFURT

4 Amino-Ester Procain [Chlorprocain] Tetracain Amino-Amide Lidocain Prilocain Mepivacain Bupivacain Ropivacain Etidocain Levo-Bupivacain LA : Struktur Lipophil - Ester - Hydrophil O = - C - O CH 2 - Lipophil - Amid - Hydrophil H O = - N - C - O CH 2 - Butterworth JF. Which actions of local anesthetics are relevant to the medical care of humans? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007; 32(6): Yanagidate F, Strichartz GR. Local anesthetics. Handb Exp Pharmacol 2007; 177:95-127

5 LA von Ester und Amidtyp Estertyp z.b.: Procain, Tetracain, Chlorprocain Abbau durch Cholinesterasen, Spaltprodukte nicht wirksam Amidtyp z. B.: Lidocain, Prilocain, Bupivacain u.s.w. Abbau in den Mikrosomen der Leber Butterworth JF. Which actions of local anesthetics are relevant to the medical care of humans? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007; 32(6): Yanagidate F, Strichartz GR. Local anesthetics. Handb Exp Pharmacol 2007; 177:95-127

6 LA : Pharmakologie Wirkungseintritt Physiko-chemische Eigenschaften Dosis, Konzentration Wirkungsort Alkalisierung, CO 2 -Zusatz Wirkungsdauer Proteinbindung Dosis, Konzentration Vasopressoren-Zusatz Injektionsort Zusatz von CO 2, Dextran

7 WIRKUNG der LOKALANÄSTHETIKA abhängig von: Lipidlöslichkeit pka Proteinbindung Transporteiweiß ALBUMIN α 1 -GLYCOPROTEIN nephrotisches Syn. postop. Alter/Kind TU Gravidität Gravidität/Kind

8 LA : Physiologie LA bewirken einen Nicht-Depolarisations- Block durch Behinderung des Natrium-Einstroms.

9 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, LA : Bindungsstellen am Na-Kanal

10 Lokalanästhetikum Proteinbindung (%) Lipidlöslich -keit pka Prozentanteil der basischen, rasch diffusiblen Form des Lokalanästhetikums (100% = basische + ionisierte, Hydrophile Form) verschiedenem ph ph 7,0 ph 7,4 ph 7,8 Anästhetische Potenz (Procain = 1) Äquianalgetische Konzentration (%) Lidocain 64 2,9 7, Bupivacain 96 27,5 8, ,25 Ropivacain 94 13,1 8, ,25 Butterworth JF. Potency ratios for local anesthetics in regional Blocks: How long must we wait? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2008; 33(1):1-3

11 Pharmakokinetische Kenngrößen wichtiger Aminoamid - Lokalanästhetika Lidocain Prilocain Mepivacain Ropivacain Bupivacain pk a 7,9 7,9 7,8 8,1 8,1 Eliminationshalbwertszeit t 1/2 (min) Verteilungsvolumen im Steady State (I) Plasmaclearance (l/min) 0,95 2,37 0,8 0,44 0,58 Verteilung Octanol:Puffer (ph 7,4) 2,9:1 0,9:1 0,8:1 6,1:1 27,5:1 hepatische Extraktion 0,65 k. A. 0,5 0,4 0,4 Plasmaproteinbindung (%) tox. Blutkonzentration C tox (µg/ml) > 5 < (?) 1,5 Zink W, Graf BM. Toxikologie der Lokalanästhetika. Anaesthesist 2003; 52:

12 Bupivacain Lidocain Ropivacain Levobupivacain Relative Lipidlöslichkeit Plasmaproteinbindung V SS (Liter im steadystate) 27,5 2,9 13, Clearance (l/min) 0,58 0,95 0,73 0,65 Terminale Eliminations HWZ 2,7 1,6 1,9 1,3

13 LA : Pharmakologie C m = minimale blockierende Konzentration [niedrigste Konzentration eines LA, mit der ein Nerv innerhalb einer bestimmten Zeit blockiert werden kann] C m - Lipid-Löslichkeit des LA - Faserdicke - ph-wert - Ca-Konzentration - Stimulationsrate

14 Klinisch minimale Hemmkonzentration von LA für eine selektive Blockade verschiedener Nervenfasern Sympathische Fasern Sensible Fasern Motorische Fasern Bupivacain > 0,06% > 0,125 % > 0,25 % Lidocain > 0,25 % > 0, 5 % > 1 % Ropivacain Levobupivacain ähnlich wie Bupivacain

15 Pharmakologische Eigenschaften Substanz Potenz Molekular- pka bei 25 C Verteilungs- Proteinbindung (in vitro iso- gewicht koeffizient in % lierter Nerv) (Base) (Öl/Wasser) Procain ,05 0,02 5,8 Mepivacain ,76 0,8 77,5 Prilocain ,9 0,9 55 Lidocain ,91 2,9 64,3 Bupivacain ,16 27,5 96 Ropivacain ,1 9,0 94

16 LA : Struktur Lipophilie Bupivacain +++ Motorische Blockade Levo-Bupivacain +++ Kardiotoxizität (ATP ) Ropivacain ++ Mepivacain + Hydrophilie Prilocain ++ Sensorische Blockade Lidocain + Kardiotoxizität (RLS) S(-)Enantiomer Levo-Bupivacain Rezeptorspezifität Ropivacain

17 Levobupivacain Pharmakodynamische Eigenschaften Levobupivacain ist ein langwirksames Aminoamid LA Es wirkt auf die schnellen NA+ Kanäle, sowie auf Kalium und Kalziumkanäle Die Dosis wird als Base angegeben und nicht als Hydrochlorid (ca. 13% höher) Levobupivacain hat die gleiche Wirksamkeit wie Bupivacain Pharmakokinetsche Eigenschaften Das Verteilungsvolumen entspricht dem von Bupivacain Levobupivacain wird hydrolysiert (3-und 5 -) und als Hydroxy Bupivacain (Hauptmetabolit) gebunden und ungebunden über die Niere ausgeschieden Die Plasmaproteinbindung beträgt > 97 % bei Konzentrationen von 0,1 und 1 µg/ml

18 Ventrikulärer elektrophysiologischer Effekt von Razemat Bupivacaine, Levobupivacaine und Ropivacaine Conclusion Am isolierten Kaninchenherzen verlängert Razemat Bupivacain Levobupivacain und Ropivacain das QRS Intervall in folgender Dose Ratio 1 : 0,4 : 0,3 Mazoit et al. Comperative ventricular elektrophysiologic effekt of racemic bupivacaine, Levobupivacaine and ropivacaine on the isolated rabbit heart. Anesthesiology 2000 Sept

19 Levobupivacain Infusion von Bupivacain, Levobupivacain, Ropivacain und Lidocain cardiovasculärem Kollaps (MAP<45 mmhg) bei Hunden. Kontinuierliche Therapie war erforderlich bei 86% mit Lidocain, verglichen mit 10 30% bei anderen Substanzen. Mortalität Bup L-Bup Rop Lid 50 % 30 % 10 % 0 % Ungebundene Plasmakonzentration Ropivacain Bupivacain 19,8µg/ml 5,7 µg/ml L- Bupivacain 9,4 µg/ml Größeres Sicherheitsprofil bei höheren Volumina und Konzentrationen mit Ropivacain, und Levobupivacaine verglichen zu Bupivacain L.Groban et al. Cardiac rescucitation after incremental overdosage with Lidocain, Bupivacaine Levobupivacaine and Ropivacaine in anesthetized dogs. Anesth. Analg :37-43

20 CNS Toxizität Bei Schafen die mittlere konvulsive Dosis Levobupivacain 103 mg Bupivacain 85 mg Probanden Zentral und peripheres Nervensystem Nebenwirkungen ( Tinnitus) 64 % mit Bupivacain 65,5 mg 36 % mit Levobupivacain 67,7 mg YF Huang et al Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep.anesth Analg : W Nimmo et al. Evidence of improved safety over bupivacaine in human volunteers ESRA 1998 Barcelona

21 Lokalanästhetikanebenwirkungen

22 Mechanismen der kardialen Intoxikation Blockade der Reizleitung Rezeptorkinetik Bupivacain fast in slow out Ropivacain fast in medium out Lidocain fast in fast out kardiale Intoxikation Blockade des Energiestoffwechsels ATP-Synthesehemmung in Abhängigkeit von der Lipophilie Bupivacain > Ropivacain > Lidocain

23 Übersicht über die wichtigsten Einflussfaktoren auf die toxische Dosis eines Lokalanästhetikums physiko-chemische Eigenschaften lokale Perfusionsverhältnisse Vasokonstriktorenzusatz systemische Absorption Plasmaproteinbindung Schwangerschaft Empfindlichkeit der Zielorgane (individuelle Krampfschwelle) Metabolismus/Exkretion Azidose/Temperatur chemische Grundstruktur Intrinsische Vasoaktivität Herz-Kreislauf-Erkrankungen Nierenerkrankungen toxische Dosis des Lokalanästhetikums Injektionsort Lebensalter Körpergröße und -gewicht systemische Verteilung Medikamenteninteraktionen Mather LE, Chang DH. Cardiotoxicity with modern local anaesthetics: is there a saver choice? Drugs 2001; 61: Graf BM. The cardiotoxicity of local anesthetics: the place of ropivacaine. Curr Top Med Chem 2001; 1:

24 Therapie der systemischen Toxizität Klinik der systemischen Toxizität Allergie (ACC-Regel) H 1, H 2 -Zufuhr Cortisongabe Volumenzufuhr Spasmolytika Adrenalin/CPR Stop der LA-Zufuhr Adäquate Oxygenierung Zerebrale Intoxikation Hyperventilation Benzodiazepingabe Barbituratgabe Allgemeinanästhesie mit Relaxation Experimentell: Lipidinfusion Antiepileptika Technik bedingte Hypotension Volumenzufuhr Lagerung Vasokonstriktor Oxygenierung Kardiale Intoxikation Azidoseprophylaxe Elektrolytausgleich Cave: Tachycardien und Arrhythmien Kreislaufunterstützung Katecholaminzufuhr längerfristige CPR Experimentell: Kompetitive Lidocaingabe Lipidinfusion Phosphodiesteraseblocker

25 Lipidemulsion 20% Lipidemulsion 1,5 ml/kg KG über eine Minute 0,25 ml/kg KG/min bis zur Stabilisierung Weinberg GL. Lipid Infusion Therapy: Translation to clinical practice. Anesth Analg 2008; 106(5):

26 Studien (1) A Comparison of epinephrine and vasopressin in a porcine model of cardiac arrest after rapid intravenous injection of bupivacaine. Viktoria D, et al. A Comparison of epinephrine and Vasopressin in an Porcine Model of Cardiac Arrest After Rapid Intravenous Injection of Bupivacaine. Anesth Analg 2004; 98: (2) Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Weinberg GL. Pretreatment or Resuscitation with a Lipid Infusion Shifts the Dose-Response to Bupivacain-induced Asystole in Rats. Anesthesiology. 88(4): , April 1998 (3) Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Weinberg GL. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine: Volume 28, Issue 3, Pages (May 2003)

27 Case Reports (1) Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacain-related cardiac arrest. Rosenblatt M. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest. Anesthesiology. Volume 105(1) Juli 2006 pp (2) Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. R.J. Litz, M. Popp, S. N. Stehr and T. Koch. Successful resuscitation of a patient with ropivacaineinduced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Anaesthesia Volume 61 Issue 8 Page 800. August (3) Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Foxall G, et al. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Anaesthesia 2007; 62(5):

28 Zeichen schwerer Intoxikation: plötzliche Bewusstlosigkeit mit oder ohne tonisch-klonischen Krämpfen Kreislaufkollaps: Sinusbradycardie, Überleitungsblockaden, Asystolie und ventrikuläre Tachyarrhythmien (alles kann auftreten, auch im Wechsel) LA-Intoxikation kann auch erst nach einiger Zeit auftreten Was ist sofort zu tun? LA-Injektion stoppen Nach Hilfe/Helfer rufen Atemweg sichern, ev. Intubation 100% Sauerstoff verabreichen, Beatmung sicherstellen (ev. Hyperventilation zur Kompensation einer metabolischen Azidose) i.v. Zugang sichern Krampfanfall behandeln: Benzodiazepin, Thiopental oder Propofol (fraktioniert) Kreislauf ständig kontrollieren

29 Management des Kreislaufstillstandes in Zusammenhang mit LA- Intoxikation Beginn der Reanimation nach Standard-Protokoll Arrhythmien behandeln nach Standard-Protokoll wohl wissend, dass diese sehr therapierefraktär sein können Reanimation nicht abbrechen, es sind Reanimationszeiten von mehr als einer Stunde Dauer als erfolgreich beschrieben Behandlung mit Lipidemulsion (Lipovenös 20%)

30 Behandlung des Kreislaufstillstandes mit Lipidemulsion (Dosis bei ca. 70 kg KG) i.v. Bolusinjektion Lipovenös 20% 1,5 ml/kg innerhalb einer Minute (i.v. Bolus 100 ml) Fortführen der CPR Beginn der intravenösen Infusion von Lipovenös 20% 0,25 ml/kg/min (400 ml innerhalb 20 min) Zweimalige Wiederholung der Bolusinjektion im Abstand von 5 Min, wenn keine adäquate Kreislaufsituation wiederhergestellt werden konnte (2 weitere Boli von 100 ml im Abstand von 5 Minuten) Nach weiteren 5 Minuten Infusionsrate erhöhen auf 0,5 ml/kg/min, wenn Kreislauf nicht adäquat (Infusionsrate erhöhen auf 400 ml innerhalb 10 min) Infusion fortsetzen bis stabile und adäquate Kreislaufsituation wiederhergestellt ist

31 CPR nicht unterbrechen, nicht abbrechen Lokalanästhetikum induzierter Kreislaufstillstand kann länger als eine Stunde andauern Propofol ersetzt nicht Lipovenös Lipovenös - Vorräte im OP nach Gebrauch ersetzen Eventuell Fallbericht verfassen Wenn möglich, Blutprobe jeweils 1 x nativ und 1 x heparinisiert vor und nach der Lipovenös - Gabe und im Abstand von einer Stunde

32 Patient männlich, geb Diagnosen: chron. NINS insulinpflichtiger Diabetes mellitus arterielle Hypertonie Adipositas per magna Therapie: vertikaler infraklavikulärer Plexus mit 10 ml 7,5% Ropivacain 30 ml 1,5% Mepivacain 10 min nach Plexusanlage Abholen des Pat. mit RR 140/60, SR 68, 92% O². Pat. hat motorische Schwäche und Parästhesien im Bereich der linken oberen Extremität.

33 Patient männlich, geb Verlauf Hautschnitt nach 5 min. Nach ca. 10 min (insg. nach ca min) Bradycardie auf max. 23/. Auf 2 x Atropin 0,5 sowie 2 x Allupent 0,1 mg kein adäquates Ansteigen der Herzfrequenz. Pat. ist wach, neurologisch spürt er Parästhesien um den Mund. Pat. atmet spontan ausreichend

34 Patient männlich, geb Verlauf Sofortige Blutgasanalyse Wert K + 6,0. ph 7,34 metabolische kompensierte Azidose. Die Parästhesien um den Mund nehmen zu Intralipid 20% 100 ml grundsätzlich für fünf Min. Dobutrex bypass, dieser wird ausgeschleust, keine Wirkung Pat. ist nach ca. 10 Minuten mit SR 60-68, weiters neurologisch unauffällig, stabil Die Operation wird mit einer vorsichtigen Sedoanalgesie bei spontan atmendem Pat. weitergeführt und beendet.

35 Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung einer Intoxikation Sicherer venöser Zugang, Notfallmedikamente Möglichkeit zur O2-Gabe, Intubation und Beatmung, Narkose, Defibrillation, Reanimation Überwachung (EKG, Pulsoxymeter) während und nach Gabe des Lokalanästhetikums (resorptionsbedingte Intoxikation) Intravenöse bzw. intraarterielle Injektion vermeiden (wiederholte Aspirationsversuche) Lokalanästhetikum unter Beobachtung des Patienten langsam injizieren Auf Frühsymptome achten (metallischer Geschmack, akustische und optische Phänomene, ggf. sofortiges Stoppen der Zufuhr) Empfohlene Dosierungen und Vorerkrankungen beachten Lipidemulsion vorhalten Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist :

36 Als Risikofaktoren werden u. a. die Lokalisation der Blockade, die Liegedauer des Katheters, Vorerkrankungen des Patienten, Geschlecht, Punktionshäufigkeit bzw. die Erfahrung des Anästhesisten, eine präpunktionelle Antibiotikagabe, die Tunnelung des Katheters, die Qualität der Versorgung im Verlauf u.v.a. angegeben. Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist :

37 Fazit für die Praxis Die Injektion von Lokalanästhestikum in Bezug auf den Nerv sollte generell nach dem Grundsatz erfolgen: So nah wie nötig, so weit weg wie möglich. Bei Auftreten von Nervenschäden ist es empfehlenswert, neben der eigenen klinischen Befunderhebung eine fachärztlichneurologische Beurteilung einzuholen, u. a. auch, um eine differenzialdiagnostische Abklärung der Ursache sicherzustellen und zu dokumentieren. Nervenschäden durch periphere Regionalanästhesie sind selten und haben eine gute Prognose. Die periphere Regionalanästhesie unter erhöhtem Blutungsrisiko bedarf einer kritischen Risiko-Nutzen-Bewertung. Es sind nach Möglichkeit Blockaden zu bevorzugen, die kein erhöhtes Risiko für Gefäßpunktionen haben. Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist :

38 Fazit für die Praxis Zur Vermeidung von Intoxikationen durch intravasale Injektion ist ein kontinuierliches Monitoring des Patienten während der Injektion wichtig. Die Injektion sollte langsam erfolgen. Je nach Durchblutung des Gewebes, in das injiziert wurde, können die Wirkspiegel schwanken und Spitzenspiegel unterschiedlich schnell erreicht werden. Das konsequente Etablieren standardisierter Hygienemaßnahmen kann Katheterinfektionen reduzieren. Die spezifischen Komplikationen der peripheren Regionalanästhesien ergeben sich aus dem Punktionsort. Zum Ausschluss einer intrathekalen Applikation des Lokalanästhetikums wird die Gabe einer Testdosis unbedingt empfohlen. Durch eine entsprechend gewählte Stichrichtung oder durch die Punktion unter Ultraschallkontrolle können die Risiken minimiert werden. Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist :

39 Agent pka (25 C) Speed of onset partition coefficient a Potency Toxicity Protein bound (%) Duration Amide agents Bupivacaine 8.1 Intermediate 346 High High 95 Long Levobupivacaine 8.1 Intermediate 346 High Intermediate 96 Long Etidocaine 7.7 Fast 800 High High 94 Long Lidocaine 7.7 Fast 43 Intermediate Low 64 Intermediate Mepivacaine 7.6 Fast 21 Intermediate Low 75 Intermediate Prilocaine 7.8 Fast 25 Intermediate Low 55 Intermediate Ropivacaine 8.2 Intermediate 115 Intermediate Intermediate 94 Long Ester agents Cocaine 8.7 Slow U b High High 98 Long Amethocaine 8.5 Slow 221 Intermediate Intermediate 76 Intermediate Procaine 8.9 Slow 1.7 Low Low 6 Short a Patition coefficient with n- octanol/buffer. b U unknown. Jackson T, McLure HA. Pharmacology of Local Anesthetics. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19:

40 Offiziell empfohlene Höchstdosen für Lokalanästhetika Deutschland Schweden Finnland USA Japan 2-Chlorprocain ohne Adrenalin mit Adrenalin mg 1000 mg mg Procain ohne Adrenalin mit Adrenalin 500 mg 600 mg mg mg (epidural) - Aricain ohne Adrenalin mit Adrenalin 4 mg/kg 4 mg/kg mg/kg 7 mg/kg Lidocain ohne Adrenalin mit Adrenalin 200 mg 500 mg 200 mg 500 mg 200 mg 500 mg 300 mg 500 mg 200 mg - Prilocain ohne Adrenalin mit Adrenalin mg 600 mg 400 mg 600 mg Mepivacain ohne Adrenalin mit Adrenalin 300 mg 500 mg 350 mg 350 mg mg 550 mg 400 mg (epidural) Bupivacain ohne Adrenalin mit Adrenalin 150 mg 150 mg 150 mg 150 mg 175 mg bzw. 400 mg/24 h 175 mg 175 mg 225 mg 100 mg (epidural) - Levobupivacain ohne Adrenalin mit Adrenalin 150 mg mg mg bzw. 400 mg/24 h mg Ropivacain ohne Adrenalin mit Adrenalin k. A. k. A. 225 mg 225 mg 225 mg bzw. 800 mg/24 h 225 mg 225 mg 225 mg 200 mg (epidural) bzw. 300 mg (Inf.) - Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004, 29:

41 Welches Lokalanästhetikum? Abhängig von der Art der Applikation unterschiedliche RA Techniken haben eine unterschiedliche Wirkung Abhängig von der Technik Single shot vs. Katheter Abhängig von der Länge der geplanten Operation und der postoperativen Schmerzen Es soll die durchschnittliche OP Zeit + Reserve + Phase der starken postoperativen Schmerzen abgedeckt sein

42 Welches Lokalanästhetikum? Kurzwirksame LA ( 2 3 Stunden ) bei kurzen Eingriffen ohne nennenswerte postoperative Schmerzverstärkung z.b. Mepivacain Mittellang wirksame LA ( 5 10 Stunden ) bei durchschnittlich langen OP s mit überschaubaren postoperativen Schmerzen Z.B. Ropivacain Langwirksame LA (mehr als 10 Stunden ) bei langer OP und / oder erwartungsgemäß starken postoperativen Schmerzen Z.B. Levobupivacain

43 Topische Anwendung - EMLA-Pflaster (eutektische Mischung aus Lidocain und Prilocain) - Lidoderm (lidocain patch 5%) Intravenöse Lokalanästhesie - Lidocain, Prilocain Infiltrationsanästhesie - Lidocain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Leitungsanästhesie Mittlere Blockadedauer (2-3 Stunden) - Lidocain, Mepivacain, Prilocain Längere Blockadedauer (bis zu 10 Stunden) - Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Epiduralanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Spinalanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Levobupivacain

44 Takipril Prilocain hyperbar 2% 1 ml Injektionslösung enthält 20 mg Prilocainhydrochlorid ( entsprechend 2% ) 1 Ampulle mit 5 ml Lösung enthält 100 mg Prilocainhydrochlorid Darreichungsform Injektionslösung: Klare farblose Lösung Anwendungsgebiet Spinalanästhesie

45 Takipril Prilocain hyperbar 2% Dosierung für Erwachsene Ausdehnung der sensorischen Blockade bis Th10 erforderlich ml 2-3 mg Durchschnittliche Wirkungsdauer (min) Etwa Empfohlene Maximaldosis: 80 mg Prilocainhydrochlorid (= 4 ml Takipril )

46 Spinalanästhese TNS- Inzidenz* *Angaben in % (Metaanalyse), L. H. Eberhart; Anaesthesist :

47 Ergebnisse. Insgesamt erfüllten 29 Untersuchungen mit Patienten die Einschlusskriterien. Summiert man alle Patienten der identifizierten Studien ohne weitere Gewichtung auf, ergibt sich eine deutlich höhere Inzidenz von TNS nach Lidocain (16,9%) und Mepivacain (19,1%) gegenüber Bupivacain (1,1%) bzw.prilocain (1,7%). Für Tetra-cain, Procain und Ropivacain liegen bislang zu wenige Daten für sichere Aussagen zu TNS-Häufigkeiten vor. Bei der Metaanalyse der Daten aus direkten Vergleichen bestätigten sich diese Ergebnisse. Demnach beträgt das RR für TNS nach Lidocain 6,7 (95%-KI: 2,5 18) im Vergleich zu SPA mit Bupivacain bzw. 5,5 (95%-KI: 2 15) im Vergleich zu Prilocain. Nach Lidocain und Mepivacain treten TNS gleich häufig auf (RR: 1,0; 95%-KI: 0,2 7).Die vorliegenden Daten zeigen zudem, dass die Barizität und die Konzentration des Lokalanästhetikums sowie der Zusatz von Vasokonstriktoren keinen Einfluss auf die TNS-Inzidenz haben. Schlussfolgerung. Prilocain und Bupivacain für die SPA verursachen deutlich weniger TNS als Lidocain und Mepivacain.Zu den anderen verfügbaren Lokalanästhetika liegen für eine valide Beurteilung noch zu wenige Untersuchungen vor. Eberhart LH, Morin AM, Kranke P. Transiente neurologische Symptome nach Spinalanästhesie. Anaesthesist 2002;51:

48 Eberhart LH, Morin AM, Kranke P. Transiente neurologische Symptome nach Spinalanästhesie. Anaesthesist 2002;51:

49 Transiente neurologische Symptome Transiente neurologische Symptome (TNS) sind im ambulanten Bereich nur sehr schwer zu erfassen, da sie meistens erst nach Abklingen der Spinalanästhesie innerhalb von h auftreten. Die TNS-Inzidienz variiert zwischen 0 36 %. Allerdings rufen Prilocain, 2-Chloroprocain und Bupivacain für die SPA (0 bzw. 0,4 %) deutlich weniger TNS hervor als Lidocain und Mepivacain (0 36 %). Die kürzer wirksamen Lokalanästhestika Lidocain und Mepivacain sollten aufgrund der im Vergleich zu Bupivacain ca 5fach erhöhten Inzidenz an TNS nicht mehr zur Spinalanästhesie benutzt werden auch nicht bei kurz dauernden ambulanten Eingriffen. Zoremba M, Wulf H: Ambulante Spinalanästhesie Neue Trends einer alten Technik. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010;45: Zaric D, Pace NL. Transient neurologic symptoms (TNS) following spinal anaesthesia with lidocaine versus other local anesthetic. Cochrane Database Syst Rev Apr 15;(2)

50 Takipril Prilocain hyperbar 2% Takipril optimiert die Abläufe in der Tageschirurgie: Kurzes Wirkprofil Selektive Spinalanästhesie Niedrige Dosierung Schnellerer Wirkungseintritt und kürzere Dauer des Spinalblocks bei Hyperbarizität

51 Lokalanästhetikanebenwirkungen Maximaldosen der Lokalanästhetika Präparat ohne Adrenalin mit Adrenalin (1: ) Lidocain Mepivacain Prilocain Procain Ropivacain Bupivacain 3-4 mg/kg (300 mg) 4 mg/kg (300 mg) 5-6 mg/kg (400 mg) (500 mg) 3-4 mg/kg (250 mg bzw. 675 mg / 24h) 2 mg/kg (150 mg) 7 mg/kg (500 mg) 7 mg/kg (500 mg) 8-9 mg/kg (600 mg) ( mg) 2 3 mg/kg ( mg) M. Heck; M. Fresenius

52 Dosis und Konzentrationsangaben Substanz Konzentration Indikation Latenz Wirkdauer in h max. Dosis in mg/adr. Lidocain 0,5 1% 1 1,5% 1,5 2% 5 hb Infiltrationen periphere Nervenblockade EDA spinal ,5 1,5 400/ / / Prilocain 0,5 1% 0,5 0,75% 1 2% 2% 2% ib Infiltration IVRA periphere Nervenblockade EDA spinal n. z ,5 3 0,5 1, Mepivacain 0,5 1% 1 1,5% 2% 4% hb Infiltration periphere Nervenblockade EDA spinal ,5 3 0,5 1,5 400/ / / Bupivacain 0,25 0,5% 0,25 0,5% 0,5% 0,125 0,25% 0,5% Infiltration periphere Nervenblockade ED-Anästhesie ED-Analgesie spinal n. z n. z bis 20/h 20 Ropivacain 0,2 0,75% 0,5 0,75% 0,75 1% 0,125 0,3% Infiltration periphere Nervenblockade ED-Anästhesie ED-Analgesie n. z n. z bis 30/h

53 Levobupivacain Bupivacain Ropivacain Potenz hoch hoch Mittel/hoch Wirkdauer 5-10 h 5-10 h -6h Verhältnis sensorischer zu motorischer Block gut gut gut Toxizitätspotential mittel mittel mittel Indikationen Epidural (ohne Kaiserschnitt) Geburtshilfe (mit Kaiserschnitt) Spinal Nervenblockade Infiltration Augenchirurgie Schmerztherapie Kinder (auch unter 12 Jahren)

54 Adjuvantien bei peripheren Nervenblockaden

55 Erwartete Vorteil von Adjuvanzien Verbesserte Erfolgsrate durch schnelleren Wirkeintritt Verlängerte Wirkdauer der Anästhesie und Analgesie Verbesserte Ausbreitung und Intensität der sensorischen Blockade Verminderte motorische Blockade Verminderte Nebenwirkungsrate

56 Opioide/Tramadol Clonidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung

57 Schmerzinhibition durch exogene und endogen freigesetzte Opioide

58 µ-opioidrezeptor Gewebsverteilung ZNS Rückenmark Peripheres Neuron Keine Entzündung max. µor (fm mg-1) 578 ± 40 max. µor (fm mg-1) 93 ± 15 max. µor (fm mg-1) 25 ± 5 Entzündung 561 ± ± ± 5

59 Vermehrte mor-bindungsstellen beim Entzündungsschmerz Keine Entzündung Ligatur Ischiasnerv Keine Entzündung Entzündung Entzündung Spinalganglion Entzündung Keine Entzündung Peripheres Nervenende Rückenmark

60 Opioidrezeptoren unter Entzündungsbedingungen Nach Auslösung einer Entzündung kommt es zu einem erhöhten axonalen Transport und somit zu einer vermehrten Dichte von Opioidrezeptoren auf den peripheren Nervenendigungen. Bereits vorhandene, nicht aktive Opioidrezeptoren können im Milieu der Entzündung (Azidose) Konformationsänderungen oder Veränderungen der Koppelung an die intrazelluläre Signalübertragung verursachen. Die Erregbarkeit von primär afferenten Neuronen wird über die Hemmung der Adenylatzyklase vermindert. Dies ist wesentlich ausgeprägter, wenn der neuronale intrazelluläre camp Spiegel wie z. B. unter Entzündungsbedingungen erhöht ist.

61 Opioidrezeptoren unter Entzündungsbedingungen Entzündung führt zu einer Zerstörung des Perineums. Zusätzlich kommt es unter Entzündungsbedingungen zu einer Vermehrung der Nervenendigungen sensorischer Neurone durch vermehrtes Aussprossen ( sprouting ). Rittner HL, Brack A, Stein C. Schmerz und Immunsystem: Freund oder Feind? Anaesthesist 2002; 51: Antonijevic I, Mousa SA, Schaefer M, Stein C. Perineurial defect and peripheral opioid analgesia in inflammation. J Neurosci 1995; 15: Hassan AH, Ableitner A, Stein C, Herz A. Inflammation of the rat paw enchances axonal transport of opioid receptors in the sciatic nerve and increases their density in the inflamed tissue. Neuroscience 1993; 55: Mousa ZA, Zhang Q, Sitte N, Ji R, Stein C. Beta-Endorphin-containing memory-cells and mu-opioid receptors undergo transport to peripheral inflamed tissue. N neuroimmunol 2001; 115:71-78 Selley DE, Breivogel CS, Childers SR. Modification of G protein coupled functions by low-ph tretreatment of membranes from NG cells: increase in opioid agonist efficacy by decreased inacttivation of G proteins. Mol Pharmacol 1993; 44:

62 Akut-Schmerz Regionalanästhesie Zahnmodell/allgemein

63 Wirksamkeit von lokal appliziertem Morphin nach bilateralen Operationen des 3. Molaren postoperativer Schmerz 100 ng/ml Morphin - 0,3 ml Methyl-Cellulose Gel in Alveole, oral 50 ng Morphin Kapsel / 0,3 ml Gel ng Morphine in Alveole / oral Placebo 100 µg/ml Morphine - 0,3 ml Methyl-Cellulose Gel in Alveole, oral 500 ng Morphin Kapsel / 0,3 ml Gel µg Morphin in Alveole / oral Placebo keine periphere Morphinwirkung J. Moore et al. The efficacy of locally applied morphine in postoperative pain after bilateral third molar surgery. Br. J. Clin. Pharmac. (1994) 37:

64 Periphere Opioidanalgesie bei kieferchirurg. Eingriffen 10 µg Fentanyl Placebo - Injektion ins peridontale Ligament periphere Opioidwirkung R.A. Uhle et al. Peripheral opioid analgesia in teeth with symptomatic inflamed pulps. Anesth. Prog. 1997, 44: 90-95

65 Analgesic effects of local morphine (1 mg) in patients with and without inflammatory tooth pain Likar et al. 2001, J Pain Sympt Manag, Visuelle Analogskala (mm) Zahnschmerz bei Entzündung Elektive Zahnchirurgie * Morphin (n=14) NaCl (n=13) * Morphin (n=19) NaCl (n=16) 40 * Zeitintervall postoperativ (h) Zeitintervall postoperativ (h)

66 Likar R.,et al Efficacy of peripheral morphine analgesia in inflamed.noninflamed and perineural tissue of dental surgery patients.jpsm 2001:330

67 Gruppe A - Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 % + 4 ml NaCl und 4 ml NaCl s.c. Gruppe B - Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 % + 0,1 mg Fentanyl ad 4 ml NaCl und 4 ml NaCl s.c. Gruppe C - Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 % + 4 ml NaCl und 0,1 mg Fentanyl ad 4 ml NaCl i.v. Jamnig D, Kapral S, Urak G, Lehofer, Likar R, Trampitsch E, Breschan Ch.; Addition of fentanyl to mepivacaine does not affect the duration of brachial Plexus; Acute Pain 2003

68 Ergebnis Kein Unterschied im Anschlag der Plexus brachialis Blockade - A = 12,44 ±11,91 min - B = 9,19 ± 4,90 min - C = 11,65 ± 7,00 min Kein Unterschied im VAS-Score und Zeitpunkt der ersten Analgetikaanforderung und postoperativem Analgetikaverbrauch keine periphere Opioidwirkung Jamnig D, Kapral S, Urak G, Lehofer, Likar R, Trampitsch E, Breschan Ch.; Addition of fentanyl to mepivacaine does not affect the duration of brachial Plexus; Acute Pain 2003

69 P.R. Picard et al. Pain 1997; 72: von 17 klinischen Untersuchungen in der postoperativen Schmerztherapie beschrieben signifikante Unterschiede zu Gunsten von Opioiden; kein klinischer Versuch wurde als klinisch relevant beschrieben. Versuche mit niedriger Qualität beschrieben verstärkte Effektivität mit Opioiden. Nebenwirkungen wurde keine beschrieben. Die klinischen Untersuchungen unterstützen, dass es keine Evidenz für klin. relevante periphere Opioidanalgesie bei Akutschmerz gibt. Effekt intraoperativ Effekt postoperativ Experimental 4 RCT 2/4 2/4 (2) Bier Block 4 RCT 0/3 0/1 (0) Perineural Block 3 RCT 0 0/3 (0) Brachial Plexus 3 RCT Morphin 0/3 1/3 (1) 4 RCT Fentanyl 1/4 1/4 (1) 1 RCT Alfentanil 1/1 1/1 (2) 1 RCT Butorphanol 1/1 1/1 (1) 1 RCT Buprenorphin 1/1 1/1 (1)

70 Tramadol 60 Patienten wurden für Unterarm- und Handchirurgie mit Plexus Brachialis Anästhesie randomisiert. Gruppe A erhielt 40 ml Mepivacain 1% mit 2 ml isotonischer Kochsalzlösung Gruppe B erhielt 40 ml Mepivacain 1% und 100 mg Tramadol Gruppe C erhielt 40 ml Mepivacain 1% mit 2 ml isotonischer Kochsalzlösung und 100 mg Tramadol i.v. Ergebnisse: Tramadol verlängert die Dauer der axillären Plexusblockade ohne Nebenwirkungen Kapral S, Gollmann G, Waltl B, Likar R, Sladen RN, Weinstabl C, Lehofer F. Tramadol added to mepivacaine prolongs the duration of an axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 1999; 88:853-6

71 Tramadol Patienten erhielten 40 ml Mepivacain 1,5% plus isotonische Kochsalzlösung oder Tramadol 40 mg oder Tramadol 100 mg oder Tramadol 200 mg. Placebo (n=17) T40 (n=22) T100 (n=20) T200 (n=20) incomplete block/n after exlusion 8/17 3/22 5/20 5/20 NS Onset time (min) NS Duration sensory block NS Duration motor block NS Patients requiring analgesia n/(%) 13 (76) 15 (68) 12 (60) 6 (30) 0.02 VAS Scores (1-10) P Value Robaux S, Blunt C, Vial E, Curvillon P, Nouguier P, Dautel G, Boileau S, Girard F, Bouaziz H. Tramadol added to 1,5% Mepivacaine for axillary brachial plexus block improves postoperative analgesia dosedependently. Anesth Analg 2004; 98:1172-7

72 Schlussfolgerung: Tramadol Tramadol zusätzlich zu Mepivacain 1,5% verstärkt die Dauer der Analgesie ohne Nebenwirkungen. Wirkung: Keine Rezeptorwirkung(Na Kanal,K Kanal,spez.Tramadolwirkung) Robaux S, Blunt C, Vial E, Curvillon P, Nouguier P, Dautel G, Boileau S, Girard F, Bouaziz H. Tramadol added to 1,5% Mepivacaine for axillary brachial plexus block improves postoperative analgesia dosedependently. Anesth Analg 2004; 98:1172-7

73 Schmerzinhibition durch exogene und endogenfreigesetzte Opioide

74 Morphinwirkung verschiedene Mechanismen Erhöhung der Intrazellulären K + Konzentration und Abnahme der intrazellulären Ca ++ Konzentration durch Deaktivierung der Ca Kanäle Hyperpolarisierung und Abnahme der Erregbarkeit in sensorischen Nervenendigungen Opiode inhibieren die Ca abhängige Freisetzung von exzitatorischen proinflammatorischen Substanzen (Substanz P) in der Peripherie als auch zentral Opioide haben antiinflammatorische Wirkung durch die Beeinflussung von Leukozyten, Inhibitation der Bradykininformation, Inhibitation der Plasmaextravasation

75 Periphere Opioidwirkungen bei chronischen Entzündungen Opioide lokal antientzündliche Wirkungen Opioidrezeptoren auf verschiedenen Immunzellen. Aktivierung verhindert Sekretion von Entzündungsmediatoren (z. TNFa) Endorphin freigesetzt aus Immunzellen Endorphinhaltige Zellen wandern in entzündliches Gewebe endogene Opioidanalgesie gesteuert durch Adhäsionsmoleküle Machelska H., Stein C. Pain control by Immune derived opioids. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2000) 27: Rittner L.H, Brack A, Machelska H., Mousa S.A., Bauer M., Schäfer M.,Stein C. Opiod peptide expressing Leucocytes. Anesthesiology (2001) 95: 500-8

76 Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig die postoperative Schmerzintensität VAS [mm] 40 NaCl 1 mg Morphin 2 mg Morphin 4 mg Morphin P < 0,05 RM-ANOVA AUC 160 P< 0,05 linear Regression Zeit nach i.a. Morphin-Injektion [h] Likar et al. 1999, BJA 83: i.a. Morphindosis [mg]

77 Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig den postoperativen Verbrauch von Piritramid (PCA) Kumulative Dosis von Piritramid [mg] AUC NaCl 1 mg Morphin 2 mg Morphin 4 mg Morphin P < 0,05 RM-ANOVA P < 0,05 linear Regression Zeit nach i.a. Morphin-Injektion [h] i.a. Morphindosis [mg] Likar et al. 1999, BJA 83:

78 Postoperative Schmerztherapie nach Arthroskopie (Schulter, Knie) 4-5 mg Morphin und LA Bupivacain ml 0,25 % oder Ropivacain ml 0,2 % gute Wirksamkeit klinisch keine Nebenwirkungen kostengünstig

79 Opioide/Tramadol Clonidin/Dexmedetomidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung

80 Clonidin A2 Rezeptoragonist ( - enge Nachbarschaft zu Opioidrezeptoren) Imidazolderivat lipophil Epiduraler Verteilungsvorgang ähnlich wie lipophiles Opioid Clonidin hemmt präsynaptische Freisetzung excitatorischer Transmitter wie Substanz P und Glutamat Postsynaptisch führt Clonidin zu einer Hyperpolarisation der WDR - Neurone Antagonist Yohimbin

81 Nebenwirkungen Clonidin Spinal: Hypotension durch Hemmung sympathischer Efferenzen motorische Aktivität der motorischen Vorderhornzelle durch Hyperpolarisation vermindert Verlängerte Blockadedauer (durch direkte Leitungsblockade, oder vasokonstriktorische Einflüsse) Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L,, Klimscha W, Fleck T, Eichler HG, Tschernko EM. Clonidine added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block via a local mechanism in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(3):

82 Nebenwirkungen Clonidin Systemisch: Hypotonie, Bradykardie Dämpfung des zentralen Sympathikus (a2 Adrenozeptor in der medulla oblongata) Senkung der Nebennierenaktivität Sedierung ab 2 µg / kg KG (Beeinflussung Hirnstammaktivität) Atmung: Rechtsverschiebung der hyperkapnischen Atem - Antwortkurve Adnan T, Elif AA, Ayse K, Gulnaz A. Clonidine as an adjuvant for lidocaine in axillary brachial plexus block in patients with chronic renal failure. Acta Anesth Scand 2005; 49(4):563-8

83 Clonidin regional Verabreichung Dosierung Autor Regional Plexus axillaris 0,5 µg/kg + Mepivacain 1 Bartholomée µg/kg KG + Bupivacain 0,25% Hutschala µg + Mepivacain 1,5% Schorn µg + Bupivacain 0,5% und Levolupivacain 0,5% Duma µg + Lidocain 1% Bernard 1997 Femoralisblock 150 µg + Bupivacain 0,35% Goldfarb 1989a 150 µg + Lidocain 0,75% Goldfarb 1989b Plexus supraclavicularis 150 µg + Bupivacain 0,25% Eledjam 1991 Plexus ischiadicus/ femoralis Scalenusblockade 1 µg/kg + Ropivacain 0,75% 150 µg + Ropivacain 0,2% Casati 2000 Iskandar 2003

84 Clonidin Adjuvanzien Führt zu einer Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade. Führt zu einer signifikanten Verlängerung der postoperativen Analgesie Büttner J, Ott B, Klose R. Der Einfluss von Clonidinzusatz zu Mepivacain: axilläre Plexus brachialis Blockade. Anaesthesist 1992; 41: Casati A, Magistris L, Fanelli G, et al. Small-dose clonidine prolongs postoperative analgesia after sciatic-femoral nerve block with 0,75% ropivacaine for foot surgery. Anesth Analg 2000; 91: Adnan T, Elif AA, Ayse K, Gulnaz A. Clonidine as an adjuvant for lidocaine in axillary brachial plexus block in patients with chronic renal failure. Acta Anesth Scand 2005; 49(4):563-8 McCartney CJL, Duggan E, Apatu E. Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the literature. Reg Anest Pain Med. 2007; 32(4): Die optimale Dosierung liegt bei 0,5 1 µg Clonidin/kg KG als Zusatz zum Lokalanästhetikum. Bernard JM, Macaire P. Dose-range effects of clonidine added to lidocaine for brachial plexus block. Anaesthesiology 1997; 87: Singelyn FJ, Gouverneur JM, Robert A. A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anaesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block. Anesth Analg 1996; 83: Brummett CM, Wagner DS. The use of alpha-2 agonists in peripheral nerve blocks: review of the history of clonidine and a look at a possible future for dexmedetomidine. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006; 25:84-92

85 Adjuvanzien Clonidin Höhere Dosierungen sind von systemischen Nebenwirkungen wie Sedierung, Hypotension und Bradycardie begleitet. Büttner J, Ott B, Klose R. Der Einfluss von Clonidinzusatz zu Mepivacain: axilläre Plexus brachialis Blockade. Anaesthesist 1992; 41: Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L,, Klimscha W, Fleck T, Eichler HG, Tschernko EM. Clonidine added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block via a local mechanism in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(3): Brummett CM, Wagner DS. The use of alpha-2 agonists in peripheral nerve blocks: review of the history of clonidine and a look at a possible future for dexmedetomidine. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006; 25:84-92 McCartney CJL, Duggan E, Apatu E. Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the literature. Reg Anest Pain Med. 2007; 32(4):

86 Alpha2-Agonisten: Clonidin periphere analgetische Eigenschaften über periphere alpha2-rezeptoren Wirkungsverlängerung oder Verbesserung abhängig vom gewählten Lokalanästhetikum intraartikuläre Dosis: 150 µg Dosis für Plexusblockaden: 0,5-1 µg/kg KG spinal: < 50 µg epidural: µg (0,75 µg/kg KG) Buerkle H, Br J Anaesth Sep; 83(3): Buerkle H et al. Euro J Anesth Eisenach et al. Anesthesiology 1996 Erlacher W et al. Can J Anaesth 2001; 48: Gentili M et al. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: De Kock M et al. Anesthesiology 2001; 94: Roleants F. Cur Opin Anaesthesiol 2006; 19:

87 Dexmedetomidin Alpha-2-Agonisten Dexmedetomidin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Alpha-2- Agonisten mit sedierenden, schmerzlindernden und muskelentspannenden Eigenschaften. Unerwünschte Wirkungen Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören ein tiefer oder hoher Blutdruck, ein langsamer Puls, tiefer oder hoher Blutzucker, Unruhe, myokardiale Ischämie, Übelkeit, Erbrechen und Mundtrockenheit.

88 Results: There was a statistically significant shorter time to onset of sensory blockade (13.2 vs 19.4 min, P=0.003), longer duration of sensory block (179.4 vs min, P=0.002), shorter onset time to achieve motor block (15.3 vs 22.2 min, P=0.003), longer duration of motor block (155.5 vs min, P=0.002), lower VRS pain scores, prolonged analgesia (403 vs 233 min, P=0.002), and lower morphine rescue requirements for 48 h after surgery (4.9 (0 8.0) vs 13.6 mg ( ) mg, P=0.005). All patients recovered without evidence of sensory or motor deficit. Conclusion: Adding dexmedetomidine 0.75µg/kg to bupivacaine during the placement of an ICB provides: (1) enhancement of onset of sensory and motor blockade, (2) prolonged duration of analgesia, (3) increases duration of sensory and motor block, (4) yields lower VRS pain scores, and (5) reduces supplemental opioid requirements. Ammar SA, Mahmoud KM Ultrasound-guided single injection infraclavicular brachial plexus block using bupivacaine alone or combined with dexmedetomidine for pain control in upper limb surgery: A prospective randomized controlled trial Saudi J Anaesth.2012 Apr-Jun; 6(2):

89 The effect of dexmedetomidine on nerve blockade parameters and other vitals during peri-op and recovery period when administered as adjuvant Bajwa SJ, Kulshrestha A Dexmedetomidine: An Adjuvant Making Large Inroads into Clinical Practice Annals of Medical and Health Sciences Research Oct-Dec 2013 Vol 3 Issue 4

90 Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 110 (6): (2013)

91 Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 110 (6): (2013)

92 Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 110 (6): (2013)

93 Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 110 (6): (2013)

94 Editor s key points Dexmedetomidine has been used to prolong the duration of local anaesthetics (LAs). In this meta-analysis, nine randomized controlled trials on perineural dexmedetomidine in neuraxial and peripheral nerve blocks were selected. Dexmedetomidine prolonged block duration. More studies are required to establish the safety of using dexmedetomidine as a perineural adjunct to LAs. Abdallah FW, Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 110 (6): (2013)

95 Opioide/Tramadol Clonidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung

96 Adrenalin Koanalgetisch wirksam über alpha2-rezeptoren reduziert LA Verbrauch und Opioid Supplementierung verbessert Analgesiedauer und Wirkung bislang beste Dosis 2 µg/ml Collins JG, Kitahata LM, Matsumoto M, et al. Anesthesiology 1984; 60: Curatolo M. Anesth Analg 2002; 94: Kokki H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Cederholm I, et al. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: Lee BB, et al. Anesth analg 2002; 95: Leonard SA, et al. Int J Obstet Anesth 2002 Kihara S et al. Reg Anesth Pain Med 1999; 24:

97 Adrenalin Adrenalin verzögert die Absorption und verlängert und verstärkt die Dauer und die Intensität der Wirksamkeit der meisten Lokalanästhetika. Der Effekt ist bedingt durch Vasokonstriktion und eine Abnahme des Blutflusses. Daraus resultiert eine niedrige Lokalanästhetika Clearance in Bezug auf den Injektionsort. Adrenalin limitiert die systemische Toxizität, indem die Zeit bis zur Spitzenkonzentration und die Spitzenplasmakonzentration von Lokalanästhetika verringert wird. Die Wirksamkeit wurde in alpha2-rezeptoren nachgewiesen. Niemi G. Anvantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2005; 19(2): Gaumann DM, Brunet PC, Jirounek P. Clonidine enchances the effects of lidocaine on c-fiberaction potential. Anesth Analg 1992; 74: Sinnott CJ,, Cogswell III LP, Johnson A. ON the mechanism by which epinephrine potentiates lidocaine s peripheral nerve block. Anesthesiology 2003; 98:

98 Adrenalin Ein weiterer Wirkmechanismus von Adrenalin ist: Adrenorezeptoren können Kalziumkanäle modifizieren in Axonen auf den peripheren Neven und potenzieren damit die Blockadewirkung von Natriumkanal Inhibitoren (z. B. Lokalanästhetika). Niemi G. Anvantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2005; 19(2): Gaumann DM, Brunet PC, Jirounek P. Clonidine enchances the effects of lidocaine on c-fiberaction potential. Anesth Analg 1992; 74:

99 Opioide/Tramadol Clonidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung

100 Ketamin Blockierung in nicht-kompetitiver Weise von N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren. tonische Blockierung von spannungsabhängigen Natriumkanälen die Blockade von Azetylcholinrezeptoren Wirkung auf µ-opiatrezeptoren Hemmung des Noradrenalin-Uptake aus dem synaptischen Spalt Kress HG. Anaesthesist 1997

101 60 Patienten mit brachialer Plexusblockade bei chirurgischen Eingriffen an Unterarm oder Hand wurden zu drei Gruppen randomisiert: Gruppe P erhielt Ropivacain 30 ml 0,5%ig Gruppe K erhielt Ropivacain 30 ml 0,5%ig und 30 mg Ketamin Gruppe C erhielt Ropivacain 30 ml 0,5%ig und 30 mg Ketamin i.v. Ergebnisse: Die Anschlagzeit und die Dauer der sensorischen oder motorischen Blockade waren in allen Gruppen ähnlich. Nebenwirkungen traten in 54% der Gruppe K und in 94% der Gruppe C auf. Schlussfolgerung: 30 mg Ketamin verbesserte das Eintreten und die Dauer der sensorischen oder motorischen Blockade nicht, sondern verursachte eine relativ hohe Inzidenz von psychomimetischen Nebenwirkungen. Lee IO, Kim WK, Kong MH, Lee MK, Kim NS, Choi YS, Lim SH. No enchancement of sensory and motor blockade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexus blockade. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46(7):821-6

102 Opioide/Tramadol Clonidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung

103 60 Patienten mit Operationen im Bereich des Unterarms und der Hand unter axillärer Plexusblockade wurden in die Studie eingeschlossen. Die Patienten wurden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt und erhielten je 34 ml Lidocain 1,5% mit 2 ml isotonischer Kochsalzlösung oder 34 ml Lidocain 1,5% mit 2 ml Dexamethason 8 mg Ergebnisse: Die Dauer der sensorischen und motorischen Blockade war in der Dexamethason Gruppe signifikant länger. Die Dauer der sensorischen Blockade betrug in der Kontrollgruppe Minuten, in der Dexamethason Gruppe Minuten. Die Dauer der motorischen Blockade betrug in der Kontrollgruppe Minuten, in der Dexamethason Gruppe Minuten. Schlussfolgerung: Dexamethason verursacht eine Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockaden. Der Mechanismus der Analgesie ist nicht komplett bekannt, vermuteter Effekt durch antiinflammatorische und immunsuppressive Wirkung. Movafeth A, Razazian M, Hajimaohamadi F, Meysamie A. Dexamethasone added to lidocaine prolongs axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 2006; 102:263-7 Taguchi NH, Shingu K, Okuda H, Matsumoto H. Analgesia for pelvic and perineal cancer pain by intrathekal steroid injection. Acta Anesth Scand 2002; 46:190-3 Devor PD, Gorvin-Lippmann R, Raber P. Corticosteroids suppress etopic neural discharge originating in experimental neuromas. Pain 1985; 22:127-37

104 Neostigmin: Adjuvanzien Neostigmin hemmt den Abbau von Acetylcholin, Stimulation und Produktion von Nitrooxid und wirkt auf nikotinerge Rezeptoren. Neostigmin wirkt günstig auf postoperative Analgesie, führt aber zu keiner Beschleunigung der Blockade. Bone HC, Van Aken H, Brooke M, et al. Enchancement of axillary brachial plexus block anaesthesia by coadministration of neostigmine. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: Van Elstraete AC, Pastureau F, Lebrun T, Mehdaoui H. Neostigmine added to lidocaine axillary plexus block for postoperative analgesia. Eur J Anaesthesiol 2001; 18(4):257-60

105 Prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie 40 Patienten, ASA I II mit Operationen der oberen Extremitäten mit supraclaviculärer brachialer Plexusblockade wurden in zwei Gruppen randomisiert: Gruppe B erhielt 30 ml 0,5%iges Bupivacain Gruppe BM erhielt 30 ml 0,5%iges Bupivacain und 50 µg/kg KG Midazolam Ergebnisse: Der Eintritt der sensorischen und motorischen Blockade war signifikant schneller in der Gruppe BM. Die Schmerzscores waren in der Gruppe B in den ersten Stunden postoperativ signifikant geringer als in Gruppe B. Bezüglich Hämodynamik und Sedationsscore war postoperativ kein Unterschied feststellbar. Schlussfolgerung: Midazolam 50 µg/kg KG in Kombination mit 30 ml Bupivacain bewirkt ein schnelleres Eintreten der sensorischen und motorischen Blockade und verbessert die postoperative Analgesie bei Patienten mit brachialer Plexusblockade. Wirkmechanismus: Midazolam wirkt über GABA-A Rezeptoren. GABA Rezeptoren wurden auch an peripheren Nerven gefunden. Jarbo K, Kumar Batra Y, Panda NB. Brachial plexus block with midazolam and bupivacaine improves analgesia. Can J Anesth 2005; 52(8): Brown DA, Marsh S. Axonal GABA-receptors in mammalian peripheral nerve trunks. Brain Res 1978; 156: Bhisitkul RB, Villa JE, Kocsis JD. Axonal GABA receptors are selectively present on normal and regenerated sensory fibers in rat peripheral nerves. Exp Brain Res 1987; 66:659-63