Lokalanästhetika und Adjuvantien

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1 Lokalanästhetika und Adjuvantien Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Vorstand der Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin - Lehrabteilung der Medizinischen Universität Graz ZISOP Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin Klinikum Klagenfurt am WS

2 Amino-Ester Procain [Chlorprocain] Tetracain Amino-Amide Lidocain Prilocain Mepivacain Bupivacain Ropivacain Etidocain Levo-Bupivacain LA : Struktur Lipophil - Ester - Hydrophil O = - C - O CH 2 - Lipophil - Amid - Hydrophil H O = - N - C - O CH 2 - Butterworth JF. Which actions of local anesthetics are relevant to the medical care of humans? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007; 32(6): Yanagidate F, Strichartz GR. Local anesthetics. Handb Exp Pharmacol 2007; 177:95-127

3 LA von Ester und Amidtyp Estertyp z.b.: Procain, Tetracain, Chlorprocain Abbau durch Cholinesterasen, Spaltprodukte nicht wirksam Amidtyp z. B.: Lidocain, Prilocain, Bupivacain u.s.w. Abbau in den Mikrosomen der Leber Butterworth JF. Which actions of local anesthetics are relevant to the medical care of humans? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007; 32(6): Yanagidate F, Strichartz GR. Local anesthetics. Handb Exp Pharmacol 2007; 177:95-127

4 LA : Pharmakologie Wirkungseintritt Physiko-chemische Eigenschaften Dosis, Konzentration Wirkungsort Alkalisierung, CO 2 -Zusatz Wirkungsdauer Proteinbindung Dosis, Konzentration Vasopressoren-Zusatz Injektionsort Zusatz von CO 2, Dextran

5 WIRKUNG der LOKALANÄSTHETIKA abhängig von: Lipidlöslichkeit pka Proteinbindung nephrotisches Syn. postop. Transporteiweiß ALBUMIN Alter/Kind TU Gravidität α 1 -GLYCOPROTEIN Gravidität/Kind

6 LA : Physiologie LA bewirken einen Nicht-Depolarisations- Block durch Behinderung des Natrium-Einstroms.

7 Lokalanästhetikum Proteinbindung (%) Lipidlöslich -keit pka Prozentanteil der basischen, rasch diffusiblen Form des Lokalanästhetikums (100% = basische + ionisierte, Hydrophile Form) verschiedenem ph ph 7,0 ph 7,4 ph 7,8 Anästhetische Potenz (Procain = 1) Äquianalgetische Konzentration (%) Lidocain 64 2,9 7, Bupivacain 96 27,5 8, ,25 Ropivacain 94 13,1 8, ,25 Butterworth JF. Potency ratios for local anesthetics in regional Blocks: How long must we wait? Regional Anesthesia and Pain Medicine 2008; 33(1):1-3

8 Bupivacain Lidocain Ropivacain Levobupivacain Relative Lipidlöslichkeit Plasmaproteinbindung V SS (Liter im steadystate) 27,5 2,9 13, Clearance (l/min) 0,58 0,95 0,73 0,65 Terminale Eliminations HWZ 2,7 1,6 1,9 1,3

9 LA : Pharmakologie C m = minimale blockierende Konzentration [niedrigste Konzentration eines LA, mit der ein Nerv innerhalb einer bestimmten Zeit blockiert werden kann] C m - Lipid-Löslichkeit des LA - Faserdicke - ph-wert - Ca-Konzentration - Stimulationsrate

10 Klinisch minimale Hemmkonzentration von LA für eine selektive Blockade verschiedener Nervenfasern Sympathische Fasern Sensible Fasern Motorische Fasern Bupivacain > 0,06% > 0,125 % > 0,25 % Lidocain > 0,25 % > 0, 5 % > 1 % Ropivacain Levobupivacain ähnlich wie Bupivacain

11 Levobupivacain Pharmakodynamische Eigenschaften Levobupivacain ist ein langwirksames Aminoamid LA Es wirkt auf die schnellen NA+ Kanäle, sowie auf Kalium und Kalziumkanäle Die Dosis wird als Base angegeben und nicht als Hydrochlorid (ca. 13% höher) Levobupivacain hat die gleiche Wirksamkeit wie Bupivacain Pharmakokinetsche Eigenschaften Das Verteilungsvolumen entspricht dem von Bupivacain Levobupivacain wird hydrolysiert (3-und 5 -) und als Hydroxy Bupivacain (Hauptmetabolit) gebunden und ungebunden über die Niere ausgeschieden Die Plasmaproteinbindung beträgt > 97 % bei Konzentrationen von 0,1 und 1 µg/ml

12 Ventrikulärer elektrophysiologischer Effekt von Razemat Bupivacaine, Levobupivacaine und Ropivacaine Conclusion Am isolierten Kaninchenherzen verlängert Razemat Bupivacain Levobupivacain und Ropivacain das QRS Intervall in folgender Dose Ratio 1 : 0,4 : 0,3 Mazoit et al. Comperative ventricular elektrophysiologic effekt of racemic bupivacaine, Levobupivacaine and ropivacaine on the isolated rabbit heart. Anesthesiology 2000 Sept

13 CNS Toxizität Bei Schafen die mittlere konvulsive Dosis Levobupivacain 103 mg Bupivacain 85 mg Probanden Zentral und peripheres Nervensystem Nebenwirkungen ( Tinnitus) 64 % mit Bupivacain 65,5 mg 36 % mit Levobupivacain 67,7 mg YF Huang et al Cardiovascular and central nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep.anesth Analg : W Nimmo et al. Evidence of improved safety over bupivacaine in human volunteers ESRA 1998 Barcelona

14 Lokalanästhetikanebenwirkungen

15 Mechanismen der kardialen Intoxikation Blockade der Reizleitung Rezeptorkinetik Bupivacain fast in slow out Ropivacain fast in medium out Lidocain fast in fast out kardiale Intoxikation Blockade des Energiestoffwechsels ATP-Synthesehemmung in Abhängigkeit von der Lipophilie Bupivacain > Ropivacain > Lidocain

16 Therapie der systemischen Toxizität Klinik der systemischen Toxizität Allergie (ACC-Regel) H 1, H 2 -Zufuhr Cortisongabe Volumenzufuhr Spasmolytika Adrenalin/CPR Stop der LA-Zufuhr Adäquate Oxygenierung Zerebrale Intoxikation Hyperventilation Benzodiazepingabe Barbituratgabe Allgemeinanästhesie mit Relaxation Experimentell: Lipidinfusion Antiepileptika Technik bedingte Hypotension Volumenzufuhr Lagerung Vasokonstriktor Oxygenierung Kardiale Intoxikation Azidoseprophylaxe Elektrolytausgleich Cave: Tachycardien und Arrhythmien Kreislaufunterstützung Katecholaminzufuhr längerfristige CPR Experimentell: Kompetitive Lidocaingabe Lipidinfusion Phosphodiesteraseblocker

17 Lipidemulsion 20% Lipidemulsion 1,5 ml/kg KG über eine Minute 0,25 ml/kg KG/min bis zur Stabilisierung Weinberg GL. Lipid Infusion Therapy: Translation to clinical practice. Anesth Analg 2008; 106(5):

18 Studien (1) A Comparison of epinephrine and vasopressin in a porcine model of cardiac arrest after rapid intravenous injection of bupivacaine. Viktoria D, et al. A Comparison of epinephrine and Vasopressin in an Porcine Model of Cardiac Arrest After Rapid Intravenous Injection of Bupivacaine. Anesth Analg 2004; 98: (2) Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Weinberg GL. Pretreatment or Resuscitation with a Lipid Infusion Shifts the Dose-Response to Bupivacain-induced Asystole in Rats. Anesthesiology. 88(4): , April 1998 (3) Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Weinberg GL. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine: Volume 28, Issue 3, Pages (May 2003)

19 Case Reports (1) Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacain-related cardiac arrest. Rosenblatt M. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest. Anesthesiology. Volume 105(1) Juli 2006 pp (2) Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. R.J. Litz, M. Popp, S. N. Stehr and T. Koch. Successful resuscitation of a patient with ropivacaineinduced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Anaesthesia Volume 61 Issue 8 Page 800. August (3) Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Foxall G, et al. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Anaesthesia 2007; 62(5):

20 Zeichen schwerer Intoxikation: plötzliche Bewusstlosigkeit mit oder ohne tonisch-klonischen Krämpfen Kreislaufkollaps: Sinusbradycardie, Überleitungsblockaden, Asystolie und ventrikuläre Tachyarrhythmien (alles kann auftreten, auch im Wechsel) LA-Intoxikation kann auch erst nach einiger Zeit auftreten Was ist sofort zu tun? LA-Injektion stoppen Nach Hilfe/Helfer rufen Atemweg sichern, ev. Intubation 100% Sauerstoff verabreichen, Beatmung sicherstellen (ev. Hyperventilation zur Kompensation einer metabolischen Azidose) i.v. Zugang sichern Krampfanfall behandeln: Benzodiazepin, Thiopental oder Propofol (fraktioniert) Kreislauf ständig kontrollieren

21 Management des Kreislaufstillstandes in Zusammenhang mit LA- Intoxikation Beginn der Reanimation nach Standard-Protokoll Arrhythmien behandeln nach Standard-Protokoll wohl wissend, dass diese sehr therapierefraktär sein können Reanimation nicht abbrechen, es sind Reanimationszeiten von mehr als einer Stunde Dauer als erfolgreich beschrieben Behandlung mit Lipidemulsion (Lipovenös 20%)

22 Behandlung des Kreislaufstillstandes mit Lipidemulsion (Dosis bei ca. 70 kg KG) i.v. Bolusinjektion Lipovenös 20% 1,5 ml/kg innerhalb einer Minute (i.v. Bolus 100 ml) Fortführen der CPR Beginn der intravenösen Infusion von Lipovenös 20% 0,25 ml/kg/min (400 ml innerhalb 20 min) Zweimalige Wiederholung der Bolusinjektion im Abstand von 5 Min, wenn keine adäquate Kreislaufsituation wiederhergestellt werden konnte (2 weitere Boli von 100 ml im Abstand von 5 Minuten) Nach weiteren 5 Minuten Infusionsrate erhöhen auf 0,5 ml/kg/min, wenn Kreislauf nicht adäquat (Infusionsrate erhöhen auf 400 ml innerhalb 10 min) Infusion fortsetzen bis stabile und adäquate Kreislaufsituation wiederhergestellt ist

23 CPR nicht unterbrechen, nicht abbrechen Lokalanästhetikum induzierter Kreislaufstillstand kann länger als eine Stunde andauern Propofol ersetzt nicht Lipovenös Lipovenös - Vorräte im OP nach Gebrauch ersetzen Eventuell Fallbericht verfassen Wenn möglich, Blutprobe jeweils 1 x nativ und 1 x heparinisiert vor und nach der Lipovenös - Gabe und im Abstand von einer Stunde

24 Patient männlich, geb Diagnosen: chron. NINS insulinpflichtiger Diabetes mellitus arterielle Hypertonie Adipositas per magna Therapie: vertikaler infraklavikulärer Plexus mit 10 ml 7,5% Ropivacain 30 ml 1,5% Mepivacain 10 min nach Plexusanlage Abholen des Pat. mit RR 140/60, SR 68, 92% O². Pat. hat motorische Schwäche und Parästhesien im Bereich der linken oberen Extremität.

25 Patient männlich, geb Verlauf Hautschnitt nach 5 min. Nach ca. 10 min (insg. nach ca min) Bradycardie auf max. 23/. Auf 2 x Atropin 0,5 sowie 2 x Allupent 0,1 mg kein adäquates Ansteigen der Herzfrequenz. Pat. ist wach, neurologisch spürt er Parästhesien um den Mund. Pat. atmet spontan ausreichend

26 Patient männlich, geb Verlauf Sofortige Blutgasanalyse Wert K + 6,0. ph 7,34 metabolische kompensierte Azidose. Die Parästhesien um den Mund nehmen zu Intralipid 20% 100 ml grundsätzlich für fünf Min. Dobutrex bypass, dieser wird ausgeschleust, keine Wirkung Pat. ist nach ca. 10 Minuten mit SR 60-68, weiters neurologisch unauffällig, stabil Die Operation wird mit einer vorsichtigen Sedoanalgesie bei spontan atmendem Pat. weitergeführt und beendet.

27 Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung einer Intoxikation Sicherer venöser Zugang, Notfallmedikamente Möglichkeit zur O2-Gabe, Intubation und Beatmung, Narkose, Defibrillation, Reanimation Überwachung (EKG, Pulsoxymeter) während und nach Gabe des Lokalanästhetikums (resorptionsbedingte Intoxikation) Intravenöse bzw. intraarterielle Injektion vermeiden (wiederholte Aspirationsversuche) Lokalanästhetikum unter Beobachtung des Patienten langsam injizieren Auf Frühsymptome achten (metallischer Geschmack, akustische und optische Phänomene, ggf. sofortiges Stoppen der Zufuhr) Empfohlene Dosierungen und Vorerkrankungen beachten Lipidemulsion vorhalten Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist :

28 Als Risikofaktoren werden u. a. die Lokalisation der Blockade, die Liegedauer des Katheters, Vorerkrankungen des Patienten, Geschlecht, Punktionshäufigkeit bzw. die Erfahrung des Anästhesisten, eine präpunktionelle Antibiotikagabe, die Tunnelung des Katheters, die Qualität der Versorgung im Verlauf u.v.a. angegeben. Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist :

29 Fazit für die Praxis Die Injektion von Lokalanästhestikum in Bezug auf den Nerv sollte generell nach dem Grundsatz erfolgen: So nah wie nötig, so weit weg wie möglich. Bei Auftreten von Nervenschäden ist es empfehlenswert, neben der eigenen klinischen Befunderhebung eine fachärztlichneurologische Beurteilung einzuholen, u. a. auch, um eine differenzialdiagnostische Abklärung der Ursache sicherzustellen und zu dokumentieren. Nervenschäden durch periphere Regionalanästhesie sind selten und haben eine gute Prognose. Die periphere Regionalanästhesie unter erhöhtem Blutungsrisiko bedarf einer kritischen Risiko-Nutzen-Bewertung. Es sind nach Möglichkeit Blockaden zu bevorzugen, die kein erhöhtes Risiko für Gefäßpunktionen haben. Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist :

30 Fazit für die Praxis Zur Vermeidung von Intoxikationen durch intravasale Injektion ist ein kontinuierliches Monitoring des Patienten während der Injektion wichtig. Die Injektion sollte langsam erfolgen. Je nach Durchblutung des Gewebes, in das injiziert wurde, können die Wirkspiegel schwanken und Spitzenspiegel unterschiedlich schnell erreicht werden. Das konsequente Etablieren standardisierter Hygienemaßnahmen kann Katheterinfektionen reduzieren. Die spezifischen Komplikationen der peripheren Regionalanästhesien ergeben sich aus dem Punktionsort. Zum Ausschluss einer intrathekalen Applikation des Lokalanästhetikums wird die Gabe einer Testdosis unbedingt empfohlen. Durch eine entsprechend gewählte Stichrichtung oder durch die Punktion unter Ultraschallkontrolle können die Risiken minimiert werden. Neuburger M., Büttner J.; Komplikationen bei peripherer Regionalanästhesie; Anaesthesist :

31 Welches Lokalanästhetikum? Abhängig von der Art der Applikation unterschiedliche RA Techniken haben eine unterschiedliche Wirkung Abhängig von der Technik Single shot vs. Katheter Abhängig von der Länge der geplanten Operation und der postoperativen Schmerzen Es soll die durchschnittliche OP Zeit + Reserve + Phase der starken postoperativen Schmerzen abgedeckt sein

32 Welches Lokalanästhetikum? Kurzwirksame LA ( 2 3 Stunden ) bei kurzen Eingriffen ohne nennenswerte postoperative Schmerzverstärkung z.b. Mepivacain Mittellang wirksame LA ( 5 10 Stunden ) bei durchschnittlich langen OP s mit überschaubaren postoperativen Schmerzen Z.B. Ropivacain Langwirksame LA (mehr als 10 Stunden ) bei langer OP und / oder erwartungsgemäß starken postoperativen Schmerzen Z.B. Levobupivacain

33 Topische Anwendung - EMLA-Pflaster (eutektische Mischung aus Lidocain und Prilocain) - Lidoderm (lidocain patch 5%) Intravenöse Lokalanästhesie - Lidocain, Prilocain Infiltrationsanästhesie - Lidocain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Leitungsanästhesie Mittlere Blockadedauer (2-3 Stunden) - Lidocain, Mepivacain, Prilocain Längere Blockadedauer (bis zu 10 Stunden) - Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Epiduralanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Spinalanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Levobupivacain

34 Levobupivacain Bupivacain Ropivacain Potenz hoch hoch Mittel/hoch Wirkdauer 5-10 h 5-10 h -6h Verhältnis sensorischer zu motorischer Block gut gut gut Toxizitätspotential mittel mittel mittel Indikationen Epidural (ohne Kaiserschnitt) Geburtshilfe (mit Kaiserschnitt) Spinal Nervenblockade Infiltration Augenchirurgie Schmerztherapie Kinder (auch unter 12 Jahren)

35 Adjuvantien bei peripheren Nervenblockaden

36 Erwartete Vorteil von Adjuvanzien Verbesserte Erfolgsrate durch schnelleren Wirkeintritt Verlängerte Wirkdauer der Anästhesie und Analgesie Verbesserte Ausbreitung und Intensität der sensorischen Blockade Verminderte motorische Blockade Verminderte Nebenwirkungsrate

37 Opioide/Tramadol Clonidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung

38 Schmerzinhibition durch exogene und endogen freigesetzte Opioide

39 µ-opioidrezeptor Gewebsverteilung ZNS Rückenmark Peripheres Neuron Keine Entzündung max. µor (fm mg-1) 578 ± 40 max. µor (fm mg-1) 93 ± 15 max. µor (fm mg-1) 25 ± 5 Entzündung 561 ± ± ± 5

40 Analgesic effects of local morphine (1 mg) in patients with and without inflammatory tooth pain Likar et al. 2001, J Pain Sympt Manag, Visuelle Analogskala (mm) Zahnschmerz bei Entzündung Elektive Zahnchirurgie * Morphin (n=14) NaCl (n=13) * Morphin (n=19) NaCl (n=16) 40 * Zeitintervall postoperativ (h) Zeitintervall postoperativ (h)

41 Gruppe A - Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 % + 4 ml NaCl und 4 ml NaCl s.c. Gruppe B - Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 % + 0,1 mg Fentanyl ad 4 ml NaCl und 4 ml NaCl s.c. Gruppe C - Axilläre Plexusblockade mit 50 ml Mepivacain 1,5 % + 4 ml NaCl und 0,1 mg Fentanyl ad 4 ml NaCl i.v. Jamnig D, Kapral S, Urak G, Lehofer, Likar R, Trampitsch E, Breschan Ch.; Addition of fentanyl to mepivacaine does not affect the duration of brachial Plexus; Acute Pain 2003

42 Ergebnis Kein Unterschied im Anschlag der Plexus brachialis Blockade - A = 12,44 ± 11,91 min - B = 9,19 ± 4,90 min - C = 11,65 ± 7,00 min Kein Unterschied im VAS-Score und Zeitpunkt der ersten Analgetikaanforderung und postoperativem Analgetikaverbrauch keine periphere Opioidwirkung Jamnig D, Kapral S, Urak G, Lehofer, Likar R, Trampitsch E, Breschan Ch.; Addition of fentanyl to mepivacaine does not affect the duration of brachial Plexus; Acute Pain 2003

43 P.R. Picard et al. Pain 1997; 72: von 17 klinischen Untersuchungen in der postoperativen Schmerztherapie beschrieben signifikante Unterschiede zu Gunsten von Opioiden; kein klinischer Versuch wurde als klinisch relevant beschrieben. Versuche mit niedriger Qualität beschrieben verstärkte Effektivität mit Opioiden. Nebenwirkungen wurde keine beschrieben. Die klinischen Untersuchungen unterstützen, dass es keine Evidenz für klin. relevante periphere Opioidanalgesie bei Akutschmerz gibt. Effekt intraoperativ Effekt postoperativ Experimental 4 RCT 2/4 2/4 (2) Bier Block 4 RCT 0/3 0/1 (0) Perineural Block 3 RCT 0 0/3 (0) Brachial Plexus 3 RCT Morphin 0/3 1/3 (1) 4 RCT Fentanyl 1/4 1/4 (1) 1 RCT Alfentanil 1/1 1/1 (2) 1 RCT Butorphanol 1/1 1/1 (1) 1 RCT Buprenorphin 1/1 1/1 (1)

44 Tramadol 60 Patienten wurden für Unterarm- und Handchirurgie mit Plexus Brachialis Anästhesie randomisiert. Gruppe A erhielt 40 ml Mepivacain 1% mit 2 ml isotonischer Kochsalzlösung Gruppe B erhielt 40 ml Mepivacain 1% und 100 mg Tramadol Gruppe C erhielt 40 ml Mepivacain 1% mit 2 ml isotonischer Kochsalzlösung und 100 mg Tramadol i.v. Ergebnisse: Tramadol verlängert die Dauer der axillären Plexusblockade ohne Nebenwirkungen Kapral S, Gollmann G, Waltl B, Likar R, Sladen RN, Weinstabl C, Lehofer F. Tramadol added to mepivacaine prolongs the duration of an axillary brachial plexus blockade. Anesth Analg 1999; 88:853-6

45 Tramadol Patienten erhielten 40 ml Mepivacain 1,5% plus isotonische Kochsalzlösung oder Tramadol 40 mg oder Tramadol 100 mg oder Tramadol 200 mg. Placebo (n=17) T40 (n=22) T100 (n=20) T200 (n=20) incomplete block/n after exlusion 8/17 3/22 5/20 5/20 NS Onset time (min) NS Duration sensory block NS Duration motor block NS Patients requiring analgesia n/(%) 13 (76) 15 (68) 12 (60) 6 (30) 0.02 VAS Scores (1-10) P Value Robaux S, Blunt C, Vial E, Curvillon P, Nouguier P, Dautel G, Boileau S, Girard F, Bouaziz H. Tramadol added to 1,5% Mepivacaine for axillary brachial plexus block improves postoperative analgesia dosedependently. Anesth Analg 2004; 98:1172-7

46 Schlussfolgerung: Tramadol Tramadol zusätzlich zu Mepivacain 1,5% verstärkt die Dauer der Analgesie ohne Nebenwirkungen. Wirkung: Keine Rezeptorwirkung(Na Kanal,K Kanal,spez.Tramadolwirkung) Robaux S, Blunt C, Vial E, Curvillon P, Nouguier P, Dautel G, Boileau S, Girard F, Bouaziz H. Tramadol added to 1,5% Mepivacaine for axillary brachial plexus block improves postoperative analgesia dosedependently. Anesth Analg 2004; 98:1172-7

47 Opioide/Tramadol Clonidin/Dexmedetomidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung

48 Clonidin A2 Rezeptoragonist ( - enge Nachbarschaft zu Opioidrezeptoren) Imidazolderivat lipophil Epiduraler Verteilungsvorgang ähnlich wie lipophiles Opioid Clonidin hemmt präsynaptische Freisetzung excitatorischer Transmitter wie Substanz P und Glutamat Postsynaptisch führt Clonidin zu einer Hyperpolarisation der WDR - Neurone Antagonist Yohimbin

49 Nebenwirkungen Clonidin Spinal: Hypotension durch Hemmung sympathischer Efferenzen motorische Aktivität der motorischen Vorderhornzelle durch Hyperpolarisation vermindert Verlängerte Blockadedauer (durch direkte Leitungsblockade, oder vasokonstriktorische Einflüsse) Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L,, Klimscha W, Fleck T, Eichler HG, Tschernko EM. Clonidine added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block via a local mechanism in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(3):

50 Nebenwirkungen Clonidin Systemisch: Hypotonie, Bradykardie Dämpfung des zentralen Sympathikus (a2 Adrenozeptor in der medulla oblongata) Senkung der Nebennierenaktivität Sedierung ab 2 µg / kg KG (Beeinflussung Hirnstammaktivität) Atmung: Rechtsverschiebung der hyperkapnischen Atem - Antwortkurve Adnan T, Elif AA, Ayse K, Gulnaz A. Clonidine as an adjuvant for lidocaine in axillary brachial plexus block in patients with chronic renal failure. Acta Anesth Scand 2005; 49(4):563-8

51 Clonidin regional Verabreichung Dosierung Autor Regional Plexus axillaris 0,5 µg/kg + Mepivacain 1 Bartholomée µg/kg KG + Bupivacain 0,25% Hutschala µg + Mepivacain 1,5% Schorn µg + Bupivacain 0,5% und Levolupivacain 0,5% Duma µg + Lidocain 1% Bernard 1997 Femoralisblock 150 µg + Bupivacain 0,35% Goldfarb 1989a 150 µg + Lidocain 0,75% Goldfarb 1989b Plexus supraclavicularis 150 µg + Bupivacain 0,25% Eledjam 1991 Plexus ischiadicus/ femoralis Scalenusblockade 1 µg/kg + Ropivacain 0,75% 150 µg + Ropivacain 0,2% Casati 2000 Iskandar 2003

52 Clonidin Adjuvanzien Führt zu einer Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade. Führt zu einer signifikanten Verlängerung der postoperativen Analgesie Büttner J, Ott B, Klose R. Der Einfluss von Clonidinzusatz zu Mepivacain: axilläre Plexus brachialis Blockade. Anaesthesist 1992; 41: Casati A, Magistris L, Fanelli G, et al. Small-dose clonidine prolongs postoperative analgesia after sciatic-femoral nerve block with 0,75% ropivacaine for foot surgery. Anesth Analg 2000; 91: Adnan T, Elif AA, Ayse K, Gulnaz A. Clonidine as an adjuvant for lidocaine in axillary brachial plexus block in patients with chronic renal failure. Acta Anesth Scand 2005; 49(4):563-8 McCartney CJL, Duggan E, Apatu E. Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the literature. Reg Anest Pain Med. 2007; 32(4): Die optimale Dosierung liegt bei 0,5 1 µg Clonidin/kg KG als Zusatz zum Lokalanästhetikum. Bernard JM, Macaire P. Dose-range effects of clonidine added to lidocaine for brachial plexus block. Anaesthesiology 1997; 87: Singelyn FJ, Gouverneur JM, Robert A. A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anaesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block. Anesth Analg 1996; 83: Brummett CM, Wagner DS. The use of alpha-2 agonists in peripheral nerve blocks: review of the history of clonidine and a look at a possible future for dexmedetomidine. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006; 25:84-92

53 Adjuvanzien Clonidin Höhere Dosierungen sind von systemischen Nebenwirkungen wie Sedierung, Hypotension und Bradycardie begleitet. Büttner J, Ott B, Klose R. Der Einfluss von Clonidinzusatz zu Mepivacain: axilläre Plexus brachialis Blockade. Anaesthesist 1992; 41: Hutschala D, Mascher H, Schmetterer L,, Klimscha W, Fleck T, Eichler HG, Tschernko EM. Clonidine added to bupivacaine enhances and prolongs analgesia after brachial plexus block via a local mechanism in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(3): Brummett CM, Wagner DS. The use of alpha-2 agonists in peripheral nerve blocks: review of the history of clonidine and a look at a possible future for dexmedetomidine. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006; 25:84-92 McCartney CJL, Duggan E, Apatu E. Should we add clonidine to local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative systematic review of the literature. Reg Anest Pain Med. 2007; 32(4):

54 Alpha2-Agonisten: Clonidin periphere analgetische Eigenschaften über periphere alpha2-rezeptoren Wirkungsverlängerung oder Verbesserung abhängig vom gewählten Lokalanästhetikum intraartikuläre Dosis: 150 µg Dosis für Plexusblockaden: 0,5-1 µg/kg KG spinal: < 50 µg epidural: µg (0,75 µg/kg KG) Buerkle H, Br J Anaesth Sep; 83(3): Buerkle H et al. Euro J Anesth Eisenach et al. Anesthesiology 1996 Erlacher W et al. Can J Anaesth 2001; 48: Gentili M et al. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: De Kock M et al. Anesthesiology 2001; 94: Roleants F. Cur Opin Anaesthesiol 2006; 19:

55 Dexmedetomidin Alpha-2-Agonisten Dexmedetomidin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Alpha-2- Agonisten mit sedierenden, schmerzlindernden und muskelentspannenden Eigenschaften. Unerwünschte Wirkungen Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören ein tiefer oder hoher Blutdruck, ein langsamer Puls, tiefer oder hoher Blutzucker, Unruhe, myokardiale Ischämie, Übelkeit, Erbrechen und Mundtrockenheit.

56 Results: There was a statistically significant shorter time to onset of sensory blockade (13.2 vs 19.4 min, P=0.003), longer duration of sensory block (179.4 vs min, P=0.002), shorter onset time to achieve motor block (15.3 vs 22.2 min, P=0.003), longer duration of motor block (155.5 vs min, P=0.002), lower VRS pain scores, prolonged analgesia (403 vs 233 min, P=0.002), and lower morphine rescue requirements for 48 h after surgery (4.9 (0 8.0) vs 13.6 mg ( ) mg, P=0.005). All patients recovered without evidence of sensory or motor deficit. Conclusion: Adding dexmedetomidine 0.75µg/kg to bupivacaine during the placement of an ICB provides: (1) enhancement of onset of sensory and motor blockade, (2) prolonged duration of analgesia, (3) increases duration of sensory and motor block, (4) yields lower VRS pain scores, and (5) reduces supplemental opioid requirements. Ammar SA, Mahmoud KM Ultrasound-guided single injection infraclavicular brachial plexus block using bupivacaine alone or combined with dexmedetomidine for pain control in upper limb surgery: A

57 The effect of dexmedetomidine on nerve blockade parameters and other vitals during peri-op and recovery period when administered as adjuvant Bajwa SJ, Kulshrestha A Dexmedetomidine: An Adjuvant Making Large Inroads into Clinical Practice Annals of Medical and Health Sciences Research Oct-Dec 2013 Vol 3 Issue 4

58 Opioide/Tramadol Clonidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung

59 Adrenalin Koanalgetisch wirksam über alpha2-rezeptoren reduziert LA Verbrauch und Opioid Supplementierung verbessert Analgesiedauer und Wirkung bislang beste Dosis 2 µg/ml Collins JG, Kitahata LM, Matsumoto M, et al. Anesthesiology 1984; 60: Curatolo M. Anesth Analg 2002; 94: Kokki H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: Cederholm I, et al. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: Lee BB, et al. Anesth analg 2002; 95: Leonard SA, et al. Int J Obstet Anesth 2002 Kihara S et al. Reg Anesth Pain Med 1999; 24:

60 Adrenalin Adrenalin verzögert die Absorption und verlängert und verstärkt die Dauer und die Intensität der Wirksamkeit der meisten Lokalanästhetika. Der Effekt ist bedingt durch Vasokonstriktion und eine Abnahme des Blutflusses. Daraus resultiert eine niedrige Lokalanästhetika Clearance in Bezug auf den Injektionsort. Adrenalin limitiert die systemische Toxizität, indem die Zeit bis zur Spitzenkonzentration und die Spitzenplasmakonzentration von Lokalanästhetika verringert wird. Die Wirksamkeit wurde in alpha2-rezeptoren nachgewiesen. Niemi G. Anvantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2005; 19(2): Gaumann DM, Brunet PC, Jirounek P. Clonidine enchances the effects of lidocaine on c-fiberaction potential. Anesth Analg 1992; 74: Sinnott CJ,, Cogswell III LP, Johnson A. ON the mechanism by which epinephrine potentiates lidocaine s peripheral nerve block. Anesthesiology 2003; 98:

61 Adrenalin Ein weiterer Wirkmechanismus von Adrenalin ist: Adrenorezeptoren können Kalziumkanäle modifizieren in Axonen auf den peripheren Neven und potenzieren damit die Blockadewirkung von Natriumkanal Inhibitoren (z. B. Lokalanästhetika). Niemi G. Anvantages and disadvantages of adrenaline in regional anaesthesia. Best practice and research. Clinical Anaesthesiology 2005; 19(2): Gaumann DM, Brunet PC, Jirounek P. Clonidine enchances the effects of lidocaine on c-fiberaction potential. Anesth Analg 1992; 74:

62 Opioide/Tramadol Clonidin Adrenalin Ketamin Dexamethason Neostigmin/Midazolam Alkalinisierung

63 Alkalinisierung des Lokalanästhetikums Folgendes Mischverhältnis ist gut erprobt: 10 ml 1%iges oder 1,5%iges Mepivacain plus 1 ml 8,4%iges Natriumcarbonat (NaHCO 3 ). Büttner J, Klose R. Alkaliniserung von Mepivacain zur axillären Katheterplexusanästhesie. Ret Anesth 1991; 14:17-24

64 Alkalinisierung des Lokalanästhetikums Eine Alkalinisierung des Lokalanästhetikums bewirkt eine rasche Anschlagzeit bei peripheren Blockaden. Büttner J, Klose R. Alkaliniserung von Mepivacain zur axillären Katheterplexusanästhesie. Ret Anesth 1991; 14:17-24 Capogna G, Cellano D, Laudano D. Alkalinization of local anesthetics. Which block, which local anesthetic? Reg Anesth 1995; 20: Quinlan JJ, Oleksey K, Murphy FL. Alkalinization of mepivacaine for axillary block. Anesth Analg 1992; 74:371-4 Tetzlaff JE, Yoon HJ, Brems J, et al. Alkalinization of mepivacaine accelerates onset of interscalene block for shoulder surgery. Reg Anesth 1990; 15:242-4 Tetzlaff JE, Yoon HJ,, Brems J, et al. Alkalinization of mepivacaine improves the quality of motor block associated with interscalene brachial plexus anesthesia for shoulder surgery. Reg Anesth 1995; 20:128-32

65 Warum Adjuvanzien? weil es kein ideales Lokalanästhetikum gibt weil die systemischen Nebenwirkungen der Lokalanästhetika reduziert werden weil verbesserte Schmerzausschaltung aus der Blockade vieler Rezeptoren resultiert weil Lokalanästhetika periphere oder zentrale neuronale Sensibilisierung nicht hemmen

66 Schlussfolgerung periphere Opioidwirkung: je peripherer die Nervenendigungen und desto ausgeprägter die Entzündung, findet man eine verbesserte Analgesie bei peripherer Opioid Applikation. Tramadol verlängert die Dauer der Plexusblockade. Clonidin führt zu einer Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade. Neostigmin wirkt günstig auf postoperative Analgesie. Dexamethason verursacht eine Verlängerung der sensorischen und motorischen Blockade. Midazolam bewirkt ein schnelleres Eintreten der sensorischen und motorischen Blockade.

67 Schlussfolgerung Es gibt Adjuvanzien, die das Eintreten der sensorischen und motorischen Blockade beschleunigen und sowohl die Dauer verlängern als auch den postoperativen Schmerzmittelverbrauch verringern. Brauchen wir sie wirklich? Gibt es eine klinische Relevanz außerhalb der Studienlage?

68 Topische Anwendung - EMLA-Pflaster (eutektische Mischung aus Lidocain und Prilocain) - Lidoderm (lidocain patch 5%) Intravenöse Lokalanästhesie - Lidocain, Prilocain Infiltrationsanästhesie - Lidocain, Prilocain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Leitungsanästhesie Mittlere Blockadedauer (2-3 Stunden) - Lidocain, Mepivacain, Prilocain Längere Blockadedauer (bis zu 10 Stunden) - Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Epiduralanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain Spinalanästhesie - Lidocain, Mepivacain, Bupivacain, Levobupivacain

69 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!