Klinische Untersuchung

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1 7 2 Klinische Untersuchung Hans Assmus 2.1 Motorik Sensibilität Trophik 10 Literatur 10 H. Assmus, G. Antoniadis (Hrsg.), Nervenkompressionssyndrome, DOI / _2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

2 8 Kapitel 2 Klinische Untersuchung Der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung kommen nach wie vor trotz aller fortschrittlichen technischen Untersuchungen eine zentrale Bedeutung zu (Kline 2008). Dies gilt ganz besonders für präoperative Entscheidungsprozesse und die Indikationsstellung zur Operation. Für den Operateur muss jede Diagnostik nachvollziehbar und überprüfbar sein. Er sollte sich keineswegs blindlings auf die mitgebrachten elektrophysiologischen und bildgebenden Befunde verlassen. Fehlerhaft erhobene oder falsch interpretierte neurophysiologische Daten sind leider nicht ganz selten. Wenn gelieferter Befund und Beschwerdesymptomatik nicht zusammen passen, muss jeder Operateur hellhörig werden und nachfragen. Er muss sich bewusst sein, dass bei jeder Indikationsstellung zur Operation die klinische Symptomatik hier in erster Linie Beschwerden des Patienten und der erhobene klinische Befund Vorrang hat. Die Beschwerdeschilderung des Patienten und seine genaue klinische Untersuchung sind ergänzt durch die technischen Untersuchungsergebnisse nach wie vor die Grundlage jeder Diagnose. Am Anfang jeder Untersuchung steht die genaue Erhebung der Anamnese. Diese kann bereits wichtige diagnostische Hinweise auf das Vorliegen einer umschriebenen Nervenstörung geben. Tab Die anschließende klinische Untersuchung vermag vielleicht schon Anhaltspunkte über die Höhe einer Läsion zu geben. Fehlen z. B. bei N. radialis- und ulnaris-läsionen sensible Störungen, kann dies auf eine Kompression des motorischen N. interosseus posterior unter der Frohse schen Arkade oder beim N. ulnaris auf eine Kompression des ebenfalls motorischen Ramus profundus im Bereich der Handwurzel hindeuten. Da viele Kompressionssyndrome im Rahmen oder als Folge bestimmter Betätigungen/Gewohnheiten/Belastungen (beruflich, sportlich, künstlerisch) auftreten, sollte danach gefragt werden. Auslöser sind oft auch bestimmte Haltungen oder unphysiologische Körperstellungen. Begleitstörungen wie z. B. eine Tendovaginitis stenosans können Hinweise auf ein KTS geben und umgekehrt. Bei familiärer Häufung wiederum beim KTS sollte immer auch nach weiteren Familienmitgliedern geforscht werden! Typische Konstellationen wie chronische Hämodialyse, Gravidität, Zustand nach Mammakarzinom fordern gerade dazu heraus, auch bei nicht ganz typischen Beschwerden gezielt nach Symptomen eines KTS zu fragen. Die klinische Untersuchung umfasst im Wesentlichen die Beurteilung der Sensibilität und Motorik und allfälliger vegetativ-trophischer Störungen. Die klinische Untersuchung stellt die Weichen für die anschließende elektrophysiologische Diagnostik, deren Ergebnisse immer in den klinischen Befund integriert werden und mit diesem stimmig sein müssen. 2.1 Motorik Atrophien und Paresen entwickeln sich bei Nervkompressionssyndromen in der Regel schleichend und werden von dem Patienten kaum bemerkt. Nur selten ist er in der Lage, den Beginn der Störung einigermaßen genau anzugeben. Häufig werden die Atrophien von Angehörigen oder auch dem Hausarzt zufällig bemerkt. Motorische Störungen fallen naturgemäß bei vorwiegend motorischen Nerven wie den Nn. radialis oder ulnaris stärker ins Gewicht. Die wichtigsten Kennmuskeln der Nerven sollten jeweils einzeln geprüft und ihr Kraftgrad festgelegt werden. Dies ist jedoch im Bereich der Hand vielfach nicht möglich, da es sich meist um komplexe Bewegungsabläufe handelt. So ist bei der Opposition des Daumens nicht nur der M. opponens pollicis beteiligt, sondern darüber hinaus die meisten intrinsischen Muskeln der Hand. Somit kann die Prüfung der aktiven Daumenbeweglichkeit Hinweise auf die Funktion der wichtigsten Armnerven geben. Die Kraftgrade werden (nach dem Medical Research Council (MRC)) in sechs Stadien eingeteilt: M0: keine Kontraktion M1: fühlbare Kontraktion M2: beginnende aktive Bewegung M3: Bewegung gegen Schwerkraft M4: Bewegung gegen Widerstand M5: normale Kraft Bei den Nervenkompressionssyndromen hat diese Einschätzung jedoch weniger Bedeutung als bei traumatischen Nervenläsionen und im Rahmen von Begutachtungen. Zur Beurteilung der Gebrauchsfähigkeit der Hand wird das Zusammenwirken mehrerer Muskeln bzw. eine komplexe Funktion mit einem Kraftmesser (Dynamometer;. Abb. 2.1) geprüft, der bestimmte Funktionen, wie hier gezeigt, den Schlüsselgriff (oder Spitzgriff) quantifizieren kann, immer unter der Voraussetzung einer optimalen Mitarbeit des Patienten. 2.2 Sensibilität Gefühlsstörungen, von dem Patienten als Taubheit oder Pelzigkeit bezeichnet, sind bei vorwiegend sensiblen Nerven wie dem N. medianus von erheblicher Bedeutung. Sie sind im Frühstadium einer Schädigung bereits aus der Anamnese zu entnehmen, wenn z. B. die Patientin berichtet, dass sie keine Handarbeiten mehr verrichten könne oder, dass das Einfädeln einer Nadel unmöglich sei. Die klinische Sensibilitätsprüfung stellt immer besondere Anforderungen an Aufmerksamkeit und Kooperation des Patienten. Um zufällige Angaben auszuschließen, sollte die Prüfung mehrfach wiederholt werden. Zunächst geht

3 2.2 Sensibilität 9 2 Tab. 2.1 Typische Symptome der Nervenkompression anhand anamnestischer Daten. Parästhesien Schmerz Parese, Atrophie Auslöser Meist über das Innervationsgebiet des betroffenen Nervs hinausreichend In der Regel als schmerzhafte Parästhesie bzw. Dysästhesie des Kennmuskels, meist ein Spätsymptom Bestimmte Gelenkstellungen (z. B. beim KTS u. KuTS) Abb. 2.1 Messgerät (Jamar-Dynamometer) für die Kraft des Daumen-Zeigefinger-Griffs es darum, festzustellen, ob überhaupt eine sensible Störung vorliegt; wenn ja, sollte das Gebiet abgegrenzt bzw. einem Innervationsgebiet eines Nerven zugeordnet werden. Die Berührungsempfindung kann am einfachsten durch Bestreichen mit der Fingerkuppe oder einem Wattebausch getestet werden. Bei dieser Reizschwellenuntersuchung ist zu prüfen, ob ein Reiz überhaupt wahrgenommen wird. Mit Schmerzreizen durch eine Nadelspitze lässt sich am schnellsten das autonome Gebiet einer Innervationsstörung abgrenzen, indem man von einem gesunden Hautareal beginnend sich langsam dem Gebiet der gestörten Sensibilität nähert. Bei der Sensibilitätsprüfung ist auch die Angabe einer veränderten Qualität von Bedeutung. Diese kann sich in einer Berührungsüberempfindlichkeit bzw. Hyperpathie, Dysästhesie oder Parästhesie ausdrücken. Die Prüfung der Thermästhesie ist bei Kompressionssyndromen weniger wichtig, ebenso die Prüfung der Tiefensensibilität bzw. des Vibrationsempfindens. Ein gestörtes Vibrationsempfinden ist jedoch bei differenzialdiagnostischen Fragestellungen von Bedeutung, z. B. bei der Abgrenzung einer Polyneuropathie. Zur Beurteilung des Grads der Funktionsminderung wird folgende Skala (ebenfalls nach MRC) verwendet: S0: keine Sensibilität S1: Schmerzempfindung in der autonomen Zone S2: geringe Oberflächensensibilität S2+: zusätzlich persistierende Überempfindlichkeit S3: Berührungsempfindung und Tiefensensibilität ohne Überempfindlichkeit S3+: 2-Punktediskrimination S4: normale Sensibilität Abb. 2.2 Untersuchung der 2-Punktediskrimination mit dem Greulich-Stern. Das Gewicht des Rädchens erlaubt einen definierten Auflagedruck Eine gewisse Standardisierung der Sensibilitätsprüfung ist mit technischen Hilfsmitteln wie dem Monofilament- bzw. Semmes-Weinstein-Test und der 2-Punktediskrimination (2PD) möglich. Die statische 2-PD prüft den Abstand der beiden Punkte, die noch als zwei Berührungsreize wahrgenommen werden. Man kann einen Tastzirkel verwenden oder eine aufgebogene Büroklammer, wie von Moberg (1958) angegeben. Da ein zu starker Auflagedruck das Ergebnis verfälscht, wurde von Greulich eine Diskriminations-Scheibe (. Abb. 2.2) verwendet, die einen gleichmäßigen Auflagedruck erlaubt. Es handelt sich um ein 5 g schweres Rädchen, das sternförmig kleine Stifte in definiertem Abstand aufweist. Die Stifte werden jeweils in Längsrichtung auf die Finger aufgesetzt. Der Normalwert liegt an den Kuppen des Daumens und Zeigefingers bei 2 4 mm und an den übrigen Fingern bei 3 5 mm (Scharizer 1988). Die von Dellon (1981) empfohlene dynamische 2-Punktediskrimination ist im Frühstadium der Reinnervation noch ein empfindlicherer Indikator als die statische. Bei der Untersuchung der dynamischen 2-PD werden die Stifte in Längsrichtung der Finger verschoben. Der Normwert liegt bei 2 mm. Die taktile Fähigkeit der Hand wird auch durch den Münztest nach Seddon (1972) untersucht, wobei der Patient festzustellen hat, ob der Münzrand glatt oder geriffelt ist. Der Auflesetest nach Moberg hat bei Kompressionssyndromen weniger Bedeutung und wird vorwiegend bei

4 10 Kapitel 2 Klinische Untersuchung gutachtlichen Fragestellungen nach Nervenverletzungen oder Nervenwiederherstellung verwendet. Das Gleiche gilt für den Buchstabenerkennungstest. Weitere Tests wurden ausschließlich für das KTS entwickelt (s. Abschn ). Alle klinischen Tests sind mehr oder weniger subjektiv, da der Untersucher auf die Mitarbeit des Patienten angewiesen ist, und gehen mit Fehlermöglichkeiten und Ungenauigkeiten einher. Um diese auszuschalten, hat man nach objektiven Sensibilitätstests gesucht. Der Ninhydrintest war ein früher viel verwendeter Test, der jedoch nur die Schweißsekretion prüft und nur indirekt etwas über die sensible Funktion aussagt. In schweren Fällen einer Nervschädigung besteht eine gewisse Korrelation zwischen Nervschädigung und verminderter Schweißsekretion; in leichten Fällen einer sensiblen Störung versagt der Test jedoch. Da er außerdem umständlich durchzuführen ist, wurde er praktisch verlassen. Ein weiterer objektiver, jedoch ebenfalls nur indirekter Test ist der Hautfaltentest. Bei einem Bad in kaltem Wasser entwickelt die normal innervierte Haut Runzeln und Falten, nicht jedoch bei gestörter Innervation (Mumenthaler et al. 2003). Erst mit dem SEP sind Ansätze für eine objektive Sensibilitätsprüfung geschaffen (s. Abschn. 3.5). Im Übrigen gilt auch bei der Sensibilitätsprüfung, dass im Rahmen der Diagnostik der Kompressionssyndrome einfache Kriterien wie Schmerzund Berührungswahrnehmung in der Regel ausreichen. 2.3 Trophik Durch Ausfall vegetativer Fasern im Rahmen von Nervläsionen kommt es auch zu trophischen Veränderungen der Haut, z. B. der Papillarleisten, der Schweißsekretion (Ninhydrintest) oder des Nagelbetts ( Afföldi-Zeichen ). Diese können auch bei fortgeschrittenen Fällen von Karpaltunnelsyndrom vorkommen, haben jedoch in der Diagnostik keine besondere Bedeutung, da sie erst bei vollständigem Funktionsausfall des N. medianus positiv werden. In vielen Fällen sind allerdings die klinischen Befunde nicht eindeutig zu interpretieren, sodass elektrophysiologische Zusatzuntersuchungen zwingend notwendig werden. Literatur Dellon AL (1981) Evaluation of sensibility and re education of sensibility in the hand. Williams and Williams, Baltimore London Kline DG (2008) Clinical and electrical evaluation. In: Kim DH, Midha R, Murovic JA, Spinner RJ (Hrsg) Nerve injuries. Operative results for major nerve injuries, entrapments, and tumors. Saunders Elsevier, Philadelphia Moberg E (1958) Objective methods for determining the functional value of sensibility in the hand. J Bone Jt Surg 40 B: Mumenthaler M, Stöhr M, Müller Vahl H (2007) Läsionen peripherer Nerven und radikuläre Syndrome, 9. Aufl. Thieme, Stuttgart New York Scharizer E (1988) Clinical examination. In: Nigst H, Buck Gramcko D, Millesi H, Lister GD (Hrsg) Hand Surgery, Vol 1. Thieme, Stuttgart New York Seddon H (1972) Surgical disorders of the peripheral nerves. Churchill Livingstone, Edinburgh London

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