Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom

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1 49 Kapitel 5 Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom BQS-Projektleiter Dr. Frank Thölen Dr. Bernd Gruber Jan Hendrik Seidel Mitglieder der Fachgruppe Nervenkompressionssyndrome Prof. Dr. Johannes Giehl Tübingen Prof. Dr. Michael Greulich Stuttgart Prof. Dr. Peter Haußmann Baden-Baden Gabriele Kösters Bonn Prof. Dr. Rüdiger Krauspe Düsseldorf PD Dr. Angela M. Messing-Jünger Düsseldorf Dr. Helmut Pfeiffer Würzburg Martina Pilgram Köln Dr. Horst Poimann Würzburg PD Dr. Karsten Schwerdtfeger Homburg/Saar Prof. Dr. Wolf-Ingo Steudel Homburg/Saar Prof. Dr. A. Wilhelm Aschaffenburg Stand: Juni 2004 Zusammenfassung Beim Sulcus-ulnaris-Syndrom handelt es sich um ein Engpasssyndrom des Nervus ulnaris im Bereich des hinteren Ellenbogengelenkes. Charakteristische Symptome sind Missempfindungen in den vom Nervus ulnaris versorgten Fingern sowie Schmerzen bei forcierter Beugung des Ellenbogengelenkes. Das Prinzip der in diesem Leistungsbereich betrachteten operativen Behandlung besteht in der Druckentlastung des Nervs vom Oberarm bis zum Unterarm, ggf. mit Verlagerung und Neueinbettung des Nervs. Zur Bewertung der Qualität im Leistungsbereich Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom wurden zwei Qualitätsziele ausgewählt, die die Indikationsstellung und die Ergebnisqualität betrachten. Schmerzen und/oder Missempfindungen im vierten und fünften Finger der Hand können unterschiedliche Ursachen haben. Elektrophysiologische Untersuchungen werden durchgeführt, um Schädigungen des Nervs als Ursache der Beschwerden erkennen und lokalisieren zu können. Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn bei nachgewiesener Schädigung unter konservativer Behandlung keine Verbesserung oder sogar eine Verschlechterung der Symptomatik auftritt, bei anhaltenden Gefühlsstörungen sowie bei Schwäche bzw. Atrophie der vom Nervus ulnaris innervierten Muskulatur. Die Gesamtrate der Fälle mit ausreichend gesicherter Indikation liegt mit 86,55 % (Vorjahr 86,23 %) außerhalb des von der Fachgruppe festgelegten Referenzbereichs. Hier besteht nach Überzeugung der Fachgruppe Verbesserungspotenzial. Die Spannweite der Ergebnisse der mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit reicht von 52,4 bis 100,0 %. Allerdings liegen nur vier von 37 Häusern mit ihren Ergebnissen außerhalb des festgelegten Referenzbereiches von 90 %. Im Strukturierten Dialog mit den auffälligen n soll analysiert werden, wie es zu dem niedrigen Anteil von elektrophysiologischen Untersuchungen mit positivem Befund gekommen ist. Intra- und postoperative Komplikationen beeinträchtigen den angestrebten Therapieerfolg. Neben motorischen, sensiblen oder vegetativen Störungen im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris durch Nervenläsion kann ein großes Wundhämatom als Frühkomplikation des Eingriffs auftreten. Die Gesamtrate der spezifischen postoperativen Komplikationen bis zur Entlassung von 1,37 % (2002: 0,97 %) spricht für eine sehr gute Versorgungsqualität bei der Behandlung von Patienten mit Sulcus-ulnaris-Syndrom ohne unfallbedingte Knochendeformation im Ellenbogenbereich. Ein Krankenhaus weist eine Komplikationsrate von 30,4 % auf. Die Fachgruppe empfiehlt, mit diesem Krankenhaus unbedingt einen Strukturierten Dialog einzuleiten und zu analysieren, ob hier primär ein Dokumentationsproblem oder ein Versorgungsproblem vorliegt. Zukünftig sollte nach Meinung der Fachgruppe ein sektorübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren der Nervendekompressionseingriffe mit adäquaten Nachbeobachtungszeiten etabliert werden, das einen Vergleich der Behandlungsergebnisse von ambulanten und stationären Eingriffen ermöglicht.

2 50 Einleitung Beim Sulcus-ulnaris-Syndrom handelt es sich um eine Kompression des Nervus ulnaris im Bereich des dorsalen Epicondylus humeri medialis. Der Nerv verläuft hier durch die als Sulcus nervi ulnaris bezeichnete Knochenrinne, deren Dach proximal von straffem Bindegewebe und distal vom Arcus tendineus des Musculus flexor carpi ulnaris gebildet wird. Eine Schädigung des Nerven an dieser Stelle kann durch Veränderungen des Knochenkanals nach Frakturen im kondylären Humerusbereich, direkt den Nerv im Sulcus treffende Traumen, pathologische Prozesse im Ellenbogengelenk (Arthrose, chronische Polyarthritis), Gicht, Tumoren und anatomische Varianten in oder über dem Dach des Sulcus nervi ulnaris verursacht sein. Charakteristische Symptome sind Parästhesien in den vom Nervus ulnaris innervierten Fingern sowie Schmerzen bei forcierter Beugung des Ellenbogengelenkes. Datengrundlage Für das Verfahrensjahr 2003 wurden der BQS Datensätze aus 584 n übermittelt. Eingriffe für den Leistungsbereich Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom konnten in 2003 in zwei unterschiedlichen Datensatzformaten dokumentiert werden. Im ersten Halbjahr 2003 war es noch möglich, aufgrund einer Übergangsregelung Daten im Format der BQS-Spezifikation zu senden. Es liegen in diesem Format 656 Datensätze aus 221 n vor. Der größte Teil der gesendeten Daten wurde jedoch im für das gesamte Verfahrensjahr bevorzugten Format der BQS-Spezifikation 6.0 dokumentiert und übermittelt. Hier erhielt die BQS Datensätze aus 524 n. In der Auswertung wurden die Datensätze des Formats auf das Datensatzformat 6.0 überführt, so dass alle gelieferten Datensätze gemeinsam ausgewertet werden konnten. Das Prinzip der in diesem Leistungsbereich betrachteten operativen Therapie des Sulcus-ulnaris- Syndroms besteht in der Dekompression des Nervus ulnaris vom distalen Oberarm bis zum proximalen Unterarm, ggf. mit Verlagerung und Neueinbettung des Nervs. Die Vollständigkeit der gelieferten Datensätze wurde im Jahr 2003 auf Basis der Anzahl vereinbarter Fallpauschalen und Sonderentgelte für 2002 (Quelle: VdAK LKA V2/V3 2004) ermittelt. Eine Erläuterung dieses Verfahrens ist im Kapitel Datenmanagement ausführlich dargestellt. Die Vielfalt der Ursachen für ein Sulcus-ulnaris- Syndrom lässt keine einheitliche Empfehlung zum operativen Vorgehen zu. Basisstatistik Altersverteilung Anzahl Anteil Der einfachste Eingriff ist die Dekompression, bei der alle den Nerven komprimierenden Strukturen gespalten werden. Knöcherne Veränderungen im Bereich der Ulnarisrinne können eine Glättung der Rinne erforderlich machen. Anzahl mit gültiger Altersangabe (Jahre) < ,34% 19,36 % 46,5 28,52% 4,28% Geschlecht Qualitätsziele 2003 männlich weiblich ,17% 41,83% 1 2 Immer Indikation ausreichend gesichert Selten spezifische postoperative Komplikationen ASA ASA 1: Normaler, ansonsten gesunder Patient ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung ASA 4: Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung ASA 5: Moribunder Patient ,88% 44,91% 12,85% 0,35%

3 51 Datengrundlage 119% Aufgrund der dort beschriebenen Besonderheit dieser Bewertungsgrundlage sind Vollständigkeiten über 100 % möglich. 100 % 9 80 % 70 % 6 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % Gelieferte Datensätze Teilnehmende Bundesländer Geliefert Spezifikation Gesamt Erwartet % 53% Gesamt Vollständigkeit % 41% Die gesamte Vollständigkeit der Datensätze des Leistungsbereichs Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom über alle Bundesländer hat sich gegenüber dem Vorjahr verbessert und lag insgesamt bei 80 %. Dieser Wert ist für einen Leistungsbereich im zweiten Jahr nach der bundesweit verpflichtenden Einführung als immer noch verbesserungsfähig einzuschätzen. Die Beteiligung der ist ebenfalls verbesserungsfähig. Sie lag bei 53 %. Die Beteiligung der Bundesländer im Verfahrensjahr 2003 variiert und weist, bis auf ein Bundesland, welches nur 16 % der erwarteten Daten geliefert hat, bezogen auf das Verhältnis von ausgewerteten zu erwarteten Datensätzen eine mittlere Spannweite von 56 bis 119 % auf.

4 Indikation 52 Qualitätsziel Immer Indikation ausreichend gesichert Qualitätsindikator Schmerzen und/oder Parästhesien im vierten und fünften Finger der Hand können unterschiedliche Ursachen haben. Neben einer Kompression des Nervus ulnaris im Ellenbogenbereich (Sulcus-ulnaris-Syndrom) kommen differentialdiagnostisch so unterschiedliche Erkrankungen wie eine Myopathie, eine myatrophe Lateralsklerose oder ein Thoracicoutlet-Syndrom in Betracht. Auch eine Kompression der Nervenwurzeln C7, C8 oder Th1 kann diese Symptome verursachen. Eine elektrophysiologische Diagnostik dient der Sicherung einer Neuropathie des Nervus ulnaris und der Lokalisation der Nervenschädigung. Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn unter konservativer Therapie keine Verbesserung oder sogar eine Verschlechterung der Symptomatik auftritt, sowie bei persistierenden Sensibilitätsstörungen, bei Schwäche bzw. Atrophie der vom Nervus ulnaris innervierten Muskulatur. Die elektrophysiologische Diagnostik wird in den Leitlinien von zwei wissenschaftlichen Fachgesellschaften (Benatar et al. 2001, Stöhr et al. 2002) als präoperativ notwendig bezeichnet, ohne dass hierfür Angaben zur Evidenz gemacht werden. Methodik Rechenregel: Grundgesamtheit: Alle Patienten Zähler: Patienten mit Schmerz und/oder Parästhesien im fünften und vierten Finger oder mit Lokalschmerz des Nervus ulnaris oder mit Verlaufsschmerz des Nervus ulnaris oder mit motorischer Schwäche im Ausbreitungsgebiet des Nervus ulnaris oder mit sensibler Störung im Ausbreitungsgebiet des N. ulnaris und Verzögerung der motorischen Nervenleitgeschwindigkeit oder Verzögerung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit oder pathologischer Elektromyographie. Ergebnisse Anteil von Patienten mit gesicherter Indikation an allen Patienten Gesamtrate Vertrauensbereich Gesamtzahl der Fälle Ausreichend gesicherte Indikation Prozent Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse Anzahl der mit 20 Fällen Referenzbereich Anzahl auffälliger ,55 % 85,40-87,63 % ,2% 52,4-100, 37 von von 37 Die nebenstehende Grafik zeigt die Ergebnisse der mit 1 bis 19 Fällen. Anzahl der in der Grundgesamtheit von 584 n mit 1-19 Fällen 0 Fällen 547 0

5 53 Dekompression bei Sulcus-ulnaris-Syndrom Indikation Referenzbereich Referenzbereich: 9 Erläuterung zum Referenzbereich: Es sind seltene Konstellationen denkbar, in denen die Indikation zur Operation ausschließlich anhand der klinischen Symptomatik erfolgen kann, eine apparative Diagnostik daher nicht erforderlich ist. Bewertung Die Gesamtrate der Fälle mit ausreichend gesicherter Indikation liegt mit 86,55 % (2002: 86,23 %) außerhalb des von der Fachgruppe festgelegten Referenzbereichs. Hier besteht nach Überzeugung der Fachgruppe Verbesserungspotenzial. Die Spannweite der Ergebnisse der mit mindestens 20 Fällen in der Grundgesamtheit reicht von 52,4 bis 100,0 %. Vier von 37 n liegen mit ihren Ergebnissen außerhalb des festgelegten Referenzbereiches von 90 %. Im Strukturierten Dialog mit den auffälligen n soll analysiert werden, wie die Indikationsstellung in den Fällen mit elektrophysiologischen Untersuchungen ohne pathologischen Befund erfolgt ist. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass 547 im Jahr 2003 die Durchführung von weniger als 20 Dekompressionen bei Sulcus-ulnaris-Syndrom dokumentiert haben.

6 Spezifische postoperative Komplikationen 54 Qualitätsziel Selten spezifische postoperative Komplikationen Ergebnisse Anteil von Patienten mit spezifischen postoperativen Komplikationen an Patienten ohne Rezidiv und ohne unfallbedingte Knochendeformation im Ellenbogenbereich Qualitätsindikator Intra- und postoperative Komplikationen beeinträchtigen den angestrebten Therapieerfolg. Neben motorischen, sensiblen oder vegetativen Störungen im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris durch Nervenläsion kann ein großes Wundhämatom als typische Frühkomplikation des Eingriffs auftreten. Bei Rezidiveingriffen und bei unfallbedingten Knochendeformationen besteht ein besonderes Komplikationsrisiko. Um ein Patientenkollektiv mit homogenem Risikoprofil zu betrachten, werden in der Auswertung diese Fälle aus der Grundgesamtheit ausgeschlossen. Methodik Rechenregel: Grundgesamtheit: Patienten ohne Rezidivoperationen und ohne unfallbedingte Knochendeformation im Ellenbogenbereich Gesamtrate Vertrauensbereich Gesamtzahl der Fälle Spezifische postoperative Komplikationen 4 35% 3 25% 2 15% 1 5% 1,37 % 0,98-1,85 % Zähler: Patienten mit postoperativen motorischen oder sensiblen Ausfällen, lokalen vegetativen Störungen oder Wundhämatom/Nachblutung Referenzbereich Referenzbereich: 15, (95%- Perzentile) Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse Anzahl der mit 20 Fällen Referenzbereich Anzahl auffälliger ,0-30,4 % 27 von ,0 % (95%-Perzentile) 1 von 27 Die nebenstehende Grafik zeigt die Ergebnisse der mit 1 bis 19 Fällen. Erläuterung zum Referenzbereich: Eingeschränkte Vergleichbarkeit dieses Qualitätsindikators mit der Literatur aufgrund der kurzen postoperativen Verweildauer Prozent Anzahl der in der Grundgesamtheit von 584 n mit Bewertung Die Gesamtrate an spezifischen postoperativen Komplikationen bis zur Entlassung von 1,37 % (Vorjahr 0,97 %) spricht für eine sehr gute Versorgungsqualität bei der Erstoperation von Patienten mit Sulcus-ulnaris-Syndrom ohne unfallbedingte Knochendeformation im Ellenbogenbereich Fällen 0 Fällen Ein Krankenhaus mit mindestens 20 Fällen weist eine Komplikationsrate von 30,4 % auf. Die Fachgruppe empfiehlt, mit diesem Krankenhaus unbedingt einen Strukturierten Dialog einzuleiten und zu analysieren, ob hier primär ein Dokumentationsproblem oder ein Versorgungsproblem vorliegt.

7 55 Ausblick Das Bundeskuratorium Qualitätssicherung hat die Dokumentationsverpflichtung für diesen Leistungsbereich für das Jahr 2004 mit der Begründung ausgesetzt, dass diese Prozedur in einer vergleichsweise geringen Fallzahl durchgeführt wird und das medizinische Risiko bezogen auf vital bedrohliche oder invalidisierende Komplikationen vergleichsweise gering ist. Unter dem Aspekt einer Aufwand- Nutzen-Betrachtung soll die Dokumentationsverpflichtung in diesem Leistungsbereich zumindest bis zur Integration des ambulanten Sektors ausgesetzt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss als Rechtsnachfolger des Bundeskuratoriums Qualitätssicherung hat diese Entscheidung für 2005 fortgeschrieben. Auch die Fachgruppe Nervenkompressionssyndrome hält eine Einbeziehung des ambulanten operativen Sektors in die externe Qualitätssicherung für erforderlich. Nach Meinung der Fachgruppe sollte ein sektorübergreifendes Qualitätssicherungsverfahren der Nervendekompressionseingriffe mit adäquaten Nachbeobachtungszeiten etabliert werden, das einen Vergleich der Behandlungsergebnisse nach ambulanten und nach stationären Eingriffen ermöglicht.

8 56 Literatur Benatar N, Haussmann P, Lanz U, Lohmann, Partecke BD, Wessels D, Wulle Ch, Wüstner- Hoffmann M. Sulcus-Ulnaris-Syndrom. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie. AWMF-Leitlinienregister, Nr. 005/009, Entwicklungsstufe 1. Überarbeitet Juni (Recherchedatum: ). Stöhr M, Assmus H, Bischoff Ch, Haußmann P, Reiners K, Richter HP, Scheglmann K, Vogt T. Chronische Ulnarisneuropathie am Ellenbogen. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. AWMF-Leitlinienregister, Nr. 030/084, Entwicklungsstufe April (Recherchedatum: ).