Systematische. Ereignis- und Unfallanalyse

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1 Systematische Ereignis- und Unfallanalyse Grundlagen Methoden Praktische Beispiele Dr. Grimmeiß Grundsatz Jedes Ereignis kann vermieden werden - durch Kontrolle seiner Ursachen - mit vertretbarem Aufwand Dr. Grimmeiß Seite 2 1

2 Ereignis: Sturz auf der Treppe Handlauf nicht benutzt Hektik Stufen durch Akten nicht sichtbar Schuhe nicht rutschfest Kein Aufzug Aktentransport nicht geregelt... weitere Ursachen Dr. Grimmeiß Seite 3 Grundsätze Ein Ereignis hat in der Regel mehrere Ursachen Die Ursachen hängen zusammen Es genügt, eine Ursache auszuschalten, damit das Ereignis wahrscheinlich nicht eintritt Alle Ereignisse sind vermeidbar mit vertretbarem Aufwand Voraussetzung: Analyse der Ursachen Dr. Grimmeiß Seite 4 2

3 Ursachen für Ereignisse, Verluste unklare Verantwortung schlechte Prozessplanung keine Einbindung von Mitarbeitern 90 % 10 % ineffiziente Kontrolle... Organisation, Verhalten Technische Mängel Dr. Grimmeiß Seite 5 Versäumnisse In der betrieblichen Organisation häufig nicht ausreichend berücksichtigte Aspekte Auswirkung auf Sicherheit und Gesundheit im Betrieb Ungenügende / fehlende... Planung, Beschaffung Bewertung von Risiken für Mitarbeiter und Unternehmen Verhaltensregeln, Führungsgrundsätze Festlegung konkreter Aufgaben Kontrolle der Führungskräfte Leistungsbeurteilung Dr. Grimmeiß Seite 6 3

4 Ereignisanalyse - Beteiligte Auswahl aus folgenden Personen: Betroffene Zeugen Vorgesetzter des Betroffenen Sicherheitsfachkraft Sicherheitsbeauftragter Betriebsleitung / Mitglied der Geschäftsleitung in der Ursachenanalyse geschulte Personen (Team) Dr. Grimmeiß Seite 7 Ereignisanalyse Anlässe: Ereignisse Unfälle Unsichere Handlungen und Bedingungen (bei erhöhtem Risiko) Prinzipien: Ausgehend vom Ereignis werden die Ursachen untersucht. Kausalzusammenhänge werden rekonstruiert. Es werden ausschließlich sachliche Fakten analysiert. Daher können ungerechtfertigte Schuldzuweisungen nicht erfolgen. Angewendet wird eine festgelegte systematische Methode. Dr. Grimmeiß Seite 8 4

5 Untersuchungstiefe Einfache Ursachenanalyse Systematische Ursachenanalyse (höherer Aufwand) Auswahl entsprechend des Risikos Dr. Grimmeiß Seite 9 Risikobewertung Dr. Grimmeiß Seite 10 5

6 Ereignisanalyse - Methoden Checkliste Entscheidungsbaum (Flussdiagramm mit Unfallfaktoren) Dr. Grimmeiß Seite 11 Kategorisierende Methoden Fischgräten-Diagramm (Ishikawa) Mensch improvisiert Umgebung Platz Methode Ablauf Verhalten + Organisation nicht unterwiesen Beleuchtung Flexibilität erleichtert sich die Arbeit Temperatur... Zeitdruck... Ereignis Sicherheitseinrichtung Stoffe Armaturen Steuerung Werkstück Leitungen Energie... Maschine Oberfläche... Material Beschriftung... Einrichtung Technik + Organisation Dr. Grimmeiß Seite 12 6

7 Ursachenbaum Root Cause Analysis Dr. Grimmeiß Seite 13 Ursachenbaum - Verbindungsarten Ursache Effekt Verkettung ausrutschen hinfallen Verzweigung (eine Ursache - mehrere Effekte) Stromausfall Licht aus EDV fällt aus Verknüpfung (mehrere Ursachen - ein Effekt) abschüssig Bremse defekt Auto rollt weg Dr. Grimmeiß Seite 14 7

8 Ursachenbaum Offensichtliche Ursachen Tiefer liegende Ursachen Dr. Grimmeiß Seite 15 Beispiel Titanic Bauzeit 3 Jahre Belfast Auslaufen Southampton Nordatlantik Dr. Grimmeiß Eisberg Uhr Untergang < 3 Stunden Seite 16 8

9 Ursachenbaum Ursache Schiff verloren tiefer liegende Ursachen an Eisberg gestoßen Titanic gesunken 1500 Tote?? zu wenig Rettungsboote Effekt Dr. Grimmeiß Seite 17 Ursachenbaum Ursache 6 Lecks in der Hülle Schiff verloren Wasser flutet das Schiff Titanic gesunken 1500 Tote Schotten nicht geschlossen zu wenig Rettungsboote Effekt Dr. Grimmeiß Seite 18 9

10 Ursachenbaum Ausguck ohne Ferngläser Stahl u. Nieten zu schwach Hülle zu schwach Eisberg zu spät gesehen kleines Ruder zu langsam ausgewichen 6 Lecks in der Hülle schnelle Fahrt (18 Knoten) Eisberg vorhanden Schiff im Nordatlantik an Eisberg gestoßen weitere Ursachen / Fakten (große Ereignisse haben oft über 100 Ursachen / Fakten) Dr. Grimmeiß Seite 19 Ursachenbaum - Arbeitsunfall Unfallbericht: Herr M. warf Kunststoffreste in einen Behälter der erst zu Schichtende entleert wird. Da der Behälter fast voll war, drückte er die Reste darin zusammen. Dabei verletzte er seinen Daumen an einer Dose aus dem Automaten im Pausenraum. Er trug keine Handschuhe. Der unachtsame Kollege M. wurde zu mehr Vorsicht ermahnt. Reste in den Behälter entleert zu Schichtende? Behälter fast voll Dose im Behälter Zusammendrücken Reste keine Handschuhe Daumen verletzt Dr. Grimmeiß Seite 20 10

11 Auswahl von Maßnahmen Maßnahmen gegen tiefer liegende Ursachen (z.b. Führung, Organisation, Abläufe, Verhalten) vermeiden auch andere mögliche Ereignisse Optimierung Maßnahmen Reste in den Behälter entleert zu Schichtende? Behälter fast voll Dose im Behälter Zusammendrücken Reste keine Handschuhe Daumen verletzt Dr. Grimmeiß Seite 21 Einfache Ereignisanalyse Was ist hier schief gelaufen? Was sind die Ursachen? Wer ist zuständig? Was ist geregelt, was nicht? Fragetechnik: Warum? Warum? Warum? Dr. Grimmeiß Seite 22 11

12 Erkenntnis Was der Vorgesetzte duldet wird zur Norm! Dr. Grimmeiß Seite 23 12