Ergebnisse der chirurgischen Therapie der Arthrofibrose am Kniegelenk

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1 Unfallchirurg : DOI /s y Originalien H. Behrend P. Hertel Unfallchirurgische Klinik des Martin-Luther-Krankenhauses Berlin Ergebnisse der chirurgischen Therapie der Arthrofibrose am Kniegelenk Zusammenfassung Gegenstand der vorliegenden retrospektiven Studie ist die Evaluation der Ergebnisse der chirurgischen Therapie der Arthrofibrose am Kniegelenk. Das Patientengut (n=53) ist aufgrund unterschiedlicher Primäreingriffe und Ursachen der Arthrofibrose als heterogen zu betrachten, sowie wegen der z.t. massiven Vorschäden als schwierig. Das vorgestellte Therapiekonzept beinhaltet ein sukzessives, an der Pathologie orientiertes Vorgehen: Arthroskopische Arthrolyse und vorsichtiges Brisement werden ggf. durch eine dorsale Kapsulotomie ergänzt. Die Evaluation der Operationsergebnisse erfolgte anhand der Bewegungsamplitude, des relativen Bewegungsgewinnes, der Streck- und Beugedefizite, sowie des Tegner-, Lysholm- und Flandry-Scores. Für die Gesamtgruppe zeigten sich in sämtlichen Parametern hoch signifikante Verbesserungen vom Zeitpunkt vor zum Zeitpunkt nach der Arthrolyse. Der relative Bewegungsgewinn betrug im Mittel 73%. Eine Untergliederung des Patientenkollektives in je eine Gruppe mit früh und später durchgeführter Arthrolyse unterstrich die Bedeutsamkeit der Wahl des geeigneten Operationszeitpunktes. Die früh arthrolysierten Patienten erzielten einen hoch signifikant größeren absoluten Zuwachs in der Bewegungsamplitude, als die später therapierten Patienten. Durch eine dorsale Kapsulotomie konnte das mittlere Streckdefizit (absolut) von Patienten, im Vergleich zu der Gruppe ohne dieses Vorgehen, hoch signifikant stärker verringert werden. Unsere Ergebnisse sprechen für eine möglichst frühzeitige Therapie von Patienten mit stark ausgeprägten Bewegungseinschränkungen, sowie eine dorsale Kapsulotomie bei, nach arthroskopischer Arthrolyse und vorsichtigem Brisement, intraoperativ verbliebenem Streckdefizit. Schlüsselwörter Arthrofibrose Dorsale Kapsulotomie Kniesteife Kniearthrolyse Kniegelenkchirurgie Eine ernste Komplikation nach Kapsel- Band-Verletzungen und Bandeingriffen am Kniegelenk ist die Arthrofibrose. Sie ist gekennzeichnet durch eine persistierende oder progressive, teilweise auch schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Kniegelenkes. Die Häufigkeit der Arthrofibrose wird in der Literatur nach knierekonstruktiven Eingriffen mit einer Schwankungsbreite von 4 und 35% angegeben [17, 20, 37, 12, 29, 18, 30, 13, 16, 19, 33, 8, 40, 9]. Die unterschiedlichen Zahlen sind z. T. durch unterschiedliche Definitionen bedingt. Die zugrunde liegende Pathologie wurde von Lobenhoffer et al. [26] ausführlich dargestellt. Es wird zwischen einer lokalisierten und generalisierten Form der Arthrofibrose unterschieden [8, 2]. Die kausale Pathogenese insbesondere der generalisierten Arthrofibrose ist jedoch weiter unklar, es wird eine immunpathologische Genese diskutiert [41, 6]. Die Therapie dieser Komplikation ist schwierig und langwierig [16] und verursacht einen erheblichen stationären und ambulanten Behandlungsaufwand. Ein mittlerweile weitgehend etabliertes chirurgisches Verfahren zur Therapie der Arthrofibrose besteht in der arthroskopischen Arthrolyse. Mit dieser minimal-invasiven Methode können die Ursachen der Arthrofibrose unter Sichtkontrolle beseitigt werden, ohne das Gelenk breit zu eröffnen. Verbleibt nach Behebung aller intraartikulären Ursachen ein relevantes Streckdefizit, so ist davon auszugehen, dass die dorsale Kapsel maßgeblich an der Aufrechterhaltung einer Streckhemmung beteiligt ist. In diesen Fällen kann eine dorsale Kapsulotomie die volle Beweglichkeit des Kniegelenkes wiederherstellen. Gegenstand der vorliegenden Studie ist eine umfassende Evaluation der Ergebnisse der operativen Arthrolyse bei Patienten mit Arthrofibrose. Über die Beurteilung der Ergebnisse der Gesamtgruppe hinaus stehen der Zeitpunkt der Arthrolyse und die Anwendung der dorsalen Kapsulotomie im Zentrum unserer Betrachtungen. Material und Methode Patientengut Nachuntersucht wurden 53 von insgesamt 72 Patienten (Nachuntersuchungsquote 74%), die zwischen Januar 1994 und November 1996 in der Unfallchirurgischen Klinik des Martin-Luther-Krankenhauses in Berlin aufgrund einer Arthrofibrose operiert worden waren. 33 Patienten (62%) waren weiblichen, 20 (38%) männlichen Geschlechts. Das Durchschnittsalter betrug zum Zeitpunkt der Arthrolyse 35,2 Jahre (16 65). Bei 16 Patienten (30%) lag eine lokalisierte, in 37 Fällen (70%) eine gene- Springer-Verlag 2003 Dr. H. Behrend Abteilung für Orthopädische Chirurgie, Kantonsspital St.Gallen, Internes Postfach 142, 9007 St.Gallen, Schweiz henrik.behrend@freenet.de oder henrik.behrend@kssg.ch Der Unfallchirurg

2 Unfallchirurg : DOI /s y H. Behrend P. Hertel Results of the surgical treatment of arthrofibrosis of the knee Abstract This retrospective study reports the evaluation of the surgical treatment of arthrofibrosis of the knee joint. Patients (n=53) developed arthrofibrosis due to different index operations and various causes. Based on severe preoperative disability, patients of our series can be considered as difficult to treat. Our management concept suggests a step by step, pathology-oriented treatment: if necessary, arthroscopic arthrolysis and gentle manipulation is supported by posterior capsulotomy.to evaluate the results, we assessed the range of motion of the knee joint, the relative gain in range of motion, extension- and flexion-deficit, as well as the Tegner, Lysholm and Flandry score. As a result of arthrolytic surgery, all 53 patients showed statistically significant (P<0.01) improvement of the above parameters.the mean gain in the range of motion was 73%.To emphasize the importance of the correct timing of arthrolysis, patients were divided into early and late arthrolysis groups. Patients with an early arthrolysis obtained a significantly (P<0.01) greater improvement in the absolute range of motion than those with a later treatment. By the additional procedure of a posterior capsulotomy, the average extension deficit (absolute) was significantly (P<0.01) more reduced than for patients without this treatment. Our data support an early therapeutic intervention for patients with a large restriction in the range of motion. Patients with an extension deficit after arthroscopic arthrolysis and gentle manipulation will improve with the additional procedure of posterior capsulotomy. Keywords Arthrofibrosis Posterior capsulotomy Knee joint stiffness Knee joint arthrolysis Knee joint surgery Originalien Tabelle 1 Versorgte Struktur bei Primäroperation Struktur Häufigkeit der Anzahl der Operation [%] Operationen Vorderes Kreuzband isoliert 62 (n=33) Vorderes Kreuzband mit Seitenband und/oder Meniskus 11 (n=6) und/oder Knorpel Hinteres Kreuzband isoliert 2 (n=1) Vorderes und hinteres Kreuzband 2 (n=1) Seitenband 4 (n=2) Meniskus (in 4 Fällen arthroskopisch, in einem offen) 9 (n=5) Frakturen der Patella oder der Tibia 6 (n=3) Synovia bei Synovialitis 2 (n=1) Kniegelenkempyem 2 (n=1) ralisierte Form der Arthrofibrose vor. Von 53 Patienten hatten nur 3 ein ausschließliches Beugedefizit bei freier Streckung und 5 ein ausschließliches Streckdefizit bei freier Beugung. Die überwiegende Mehrzahl von 45 Patienten zeigte ein kombiniertes Beuge- und Streckdefizit. Allen Patienten gemeinsam war eine starke Beeinträchtigung durch die persistierende Bewegungseinschränkung des operierten Kniegelenkes. Dennoch bildet das Patientengut ein heterogenes Kollektiv mit unterschiedlichen Ursachen und Primäreingriffen, welche schließlich zur Arthrofibrose führten. Bei allen 53 Patienten ließen sich anamnestisch eine oder mehrere Voroperationen vor der Arthrolyse erheben, wobei 15 Patienten (28%) im Martin-Luther-Krankenhaus und 38 Patienten (72%) in einem auswärtigen Krankenhaus voroperiert worden waren. Die Notwendigkeit für den Ersteingriff ergab sich bei 43 Patienten (81%) aus Kapselbandläsionen. In 10 Fällen (19%) fand die Primäroperation an anderen Strukturen des Knies (z. B. Meniskus, Patella oder Tibia) statt. Tabelle 1 zeigt die bei der Primäroperation versorgte Struktur. 8 Patienten (15%) entwickelten als Komplikation dieser Erstoperation einen Kniegelenkinfekt, welcher einen erneuten Eingriff notwendig machte. 18 Patienten (34%) waren bereits mehr als einer Knieoperation unterzogen worden, in 2 Fällen waren der Arthrolyse im Martin-Luther-Krankenhaus sogar 6 Eingriffe vorangegangen. 8 Patienten (15%) hatten bereits eine und 2 Patienten bereits 2 frustrane Operationen zur Behebung der Bewegungseinschränkung hinter sich. Zwischen der 1. Operation und der Arthrolyse lag durchschnittlich eine Zeit von 12,4 Monaten (1 60). Um den Einfluss des Zeitpunktes der Arthrolyse auf das Operationsergebnis zu untersuchen, unterscheiden wir in Anlehnung an COSGAREA et al. [8] 2 Gruppen: Frühe Arthrolyse: <6 Monate nach der Primäroperation (n=17; 32%), Späte Arthrolyse: 6Monate nach der Primäroperation (n=36; 68%). Operative Maßnahmen Die operativen Maßnahmen richteten sich nach der jeweils zugrunde liegenden Pathologie der Gelenksteife. In Vollnarkose wurde zunächst das mögliche Bewegungsausmaß im Seitenvergleich bestimmt. Nach einer vorsichtigen Mobilisierung des Kniegelenkes in Beuge- und Streckrichtung erfolgte die arthroskopische Arthrolyse in standardisierter arthroskopischer Operationstechnik: Unter arthroskopischer Kontrolle wurden vorhandene Briden mit Stanzen und Rotationsmessern reseziert, gelegentlich wurde im oberen Recessus auch eine Metzenbaum-Schere angewendet. Bei 10 Patienten (19%) mit einer anterioren Arthrofibrose wurden die hyperthrophen und adhärenten Anteile des Hoffa-Fettkörpers mit dem Rotationsmesser reseziert. In 6 Fällen (11%) erfolgte nach vorsichtiger Freilegung des vorderen Kreuzbandtransplantates die Entfernung eines fibrotischen interkondylären 484 Der Unfallchirurg

3 Tabelle 2 Therapiekonzept bei Arthrofibrose Präoperativ Vorberichte, klinische Untersuchung, Stabilometrie, Bewegungsamplitude, Röntgen, Fakultativ Szintigramm, MRT, CT, gehaltene Aufnahme Narkose (präoperativ): Narkoseuntersuchung, Bewegungsamplitude, Stabilometrie Intraoperativ Vorsichtiges Brisement (bis 5 Kg) Arthroskopie: Narbenlösung Beseitigung Bei verbleibender Bewegungsstörung offene Operation: Beugehemmung Streckhemmung Wiederholung vorsichtiges Brisement (bis 5 Kg) Ziel: leichtgängige freie Beweglichkeit in Narkose Postoperativ CPM, KG, Lymphdrainage, milde Analgesie, Antiphlogistika u. a. oberer Recessus Seitenrecessus Interkondylär Zyklops Osteophyten vorderer Gelenkraum Laterales Release Mediales Release Hoffa-Resektion Judet-Plastik Dorsale Kapsulotomie eine synoviale Fistel mit persistierender Sekretion aus dem anterolateralen Zugangsloch konservativ therapiert. Nach passagerer Ruhigstellung und Gabe von Antibiotika trat ein spontaner Stop der Sekretion ein. In einem Fall wurden rezidivierende Gelenkergussbildungen abpunktiert. Nachuntersuchung Nachuntersuchungszeitraum Der mittlere Zeitraum zwischen der Arthrolyse und der Nachuntersuchung betrug 25,9 Monate (10 45). Bewegungsumfang Der Bewegungsumfang wurde nach der Neutral-Null-Methode (Extension/Flexion) gemessen. Es wurde sowohl die Bewegungsamplitude als auch das Beuge- und Streckdefizit bestimmt. Dabei ergaben sich die Beuge- und Streckdefizite der operierten Seite als Differenz zur Gegenseite, also nicht gegen 0 oder sog. Normalwerte. Relativer Bewegungsgewinn Tumors (Zyklopstumor)[20]. Eine eingeengte Notch, bzw. ein Anschlagen des vorderen Kreuzbandes, machte bei 33 Patienten (62%) eine Notchplastik notwendig. In einem Fall wurde eine parapatellare Arthrotomie durchgeführt, um den oberen und die seitlichen Rezessus sowie die Interkondylärregion zu debridieren. Bei 19 Patienten (36%) mit nach vorsichtigem Brisement und Arthroskopie verbleibendem Streckdefizit wurde eine dorsale Kapsulotomie angeschlossen, um eine möglichst komplette Streckung im Kniegelenk zu erreichen. Dazu wurde das Knie aufgestellt und 90 gebeugt. Bei der dorsomedialen Kapsulotomie wurde zunächst die Haut, zwischen Epicondylus medialis und dem Tuberculum adductorium beginnend, nach distal inzidiert. Das Gelenk wurde durch Spalten der dorsomedialen Kapsel eröffnet. Die Kapsel wurde vom distalen Femur abgelöst und alle vorhandenen Briden durchtrennt. Wenn nötig, wurde eine dorsolaterale Kapsulotomie angeschlossen. Dies erfolgte entweder von medial oder durch einen lateralen Zusatzschnitt. In gleicher Weise wurde bei vorhandenen Narben auch von lateral beginnend vorgegangen. Tabelle 2 veranschaulicht unser Therapiekonzept der Arthrofibrose als Flussdiagramm, Abb. 1 zeigt eine dorsale Kapsulotomie. Wir evaluieren den über die reine arthroskopische Arthrolyse hinausgehenden zusätzlichen Nutzen durch die dorsale Kapsulotomie anhand eines Vergleiches der Patientengruppen mit vs. ohne dieses Vorgehen. Postoperative Komplikationen Im postoperativen Verlauf kam es bei 4 Patienten zu Komplikationen: Ein Patient entwickelte ein Hämatom in der Fossa poplitea mit teilweiser Dehiszenz der intrakutan genähten Wunde, sodass ein Revisionseingriff zur Hämatomausräumung erforderlich wurde. In einem Fall machte eine Infektion mit Staphylococcus aureus neben der antibiotischen Therapie eine einmalige arthroskopische Revision mit Spülung des Kniegelenkes und Entfernung von Verwachsungen nötig. Die Infektion wurde damit beseitigt. Bei einer Patientin wurde Der Begriff des relativen Bewegungsgewinnes wurde zunächst von Cauchoix et al. [7] und Merle d Aubigné et al. [28] für die Bewertung von Ellbogenarthrolysen vorgeschlagen. Blauth und Hassenpflug [4] adaptierten ihn als erste für das Kniegelenk. Der relative Bewegungsgewinn gibt an, um wieviel Prozent gemessen am maximal möglichen Gewinn die Kniegelenkbeweglichkeit jedes Patienten gesteigert werden konnte. Er wird berechnet als Quotient aus dem erreichten zum möglichen Gewinn. Dabei beinhaltet der erreichte Gewinn den durch die Arthrolyse bewirkten Zuwachs an Beweglichkeit des betroffenen Kniegelenkes. Für die Einschätzung des möglichen Gewinnes ziehen wir, im Gegensatz z. B. zu Blauth und Jaeger [5], die eine normale Beweglichkeit von Beugung/Streckung 145/0/0 Grad zugrunde legten, in Anlehnung an die Forschungsgruppe um Aglietti et al. [2] die Bewegungsamplitude der Gegenseite als Referenz heran. Die Höhe des möglichen Gewinnes ergibt sich als Differenz zwischen der Bewegungsamplitude der bei sämtlichen unserer Patienten gesunden Gegenseite und dem durch die Der Unfallchirurg

4 Originalien Arthrofibrose eingeschränkten präoperativen Bewegungsausmaß. Unter Verwendung dieser individuellen prä- und postoperativen Bewegungsamplituden (BA) errechneten wir den relativen Bewegungsgewinn nach folgender Formel: Relativer Bewegungsgewinn = (BA nach Arthrolyse [ ] BA vor Arthrolyse [ ]) / (BA der Gegenseite [ ] BA vor Arthrolyse [ ]) 100 Für die Beurteilung des relativen Bewegungsgewinnes verwenden wir das von Blauth und Jaeger [5] vorgestellte Klassifikationsschema, welches Tabelle 3 zeigt. Bewertungsschemata (Knie-Scores) Zur Bewertung der körperlichen Aktivität wurde der Tegner-Score [39] eingesetzt, für die Beurteilung des Kniegelenkbefundes der Lysholm-Score [27]. Die Erhebung subjektiver Kniebeschwerden erfolgte unter anderem anhand des von Flandry et al. [14] speziell zur Einschätzung der Ergebnisqualität arthroskopischer Kniegelenkoperationen entwickelten Knie-Evaluationsbogens. Statistische Analysen Die statistische Auswertung erfolgte mittels Varianzanalysen (zweifaktoriell mit Messwiederholung) und t-tests für unabhängige Stichproben. Ergebnisse Gesamtgruppe Abb. 1 Dorsale Kapsulotomie Bei der Nachuntersuchung zeigten sich für das Gesamtkollektiv aller 53 Patienten in sämtlichen Variablen signifikante Verbesserungen im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Arthrolyse (p<0,01). Die mittlere Bewegungsamplitude lag vor der Arthrolyse bei 87,6, nach der Arthrolyse bei 123,8. Damit wurde ein absoluter Bewegungsgewinn von durchschnittlich 36,2 erreicht. Durch die Arthrolyse konnte das mittlere Streckdefizit um durchschnittlich 13,3 von präoperativ 17,7 auf postoperativ 4,4 reduziert werden. Das mittlere Beugedefizit sank um durchschnittlich 22,3 von 33,8 vor der Arthrolyse auf 11,5 nach der Arthrolyse. Der Tegner-Score stieg im Mittel um 1,4 Punkte auf ein postoperatives Niveau von 3,5 Punkten, der durchschnittliche Lysholm-Score um 21,3 Punkte auf postoperative 76,9 Punkte. Der mittlere Flandry-Score sank um 72,8 Punkte auf 96,9 Punkte nach der Arthrolyse. Tabelle 4 zeigt die Ergebnisse der Gesamtgruppe. Relativer Bewegungsgewinn Der relative Bewegungsgewinn aller 53 Patienten betrug im Durchschnitt 72,6% (0 100). Drei Viertel unserer Patienten (n=40; 75,5%) wiesen ein sehr gutes oder gutes Ergebnis mit einem relativen Bewegungszuwachs von mehr als 60% auf. Nur bei 7 Patienten (13,2%) stellten wir ein schlechtes oder sehr schlechtes Ergebnis mit einem maximalen relativen Bewegungsgewinn von 40% fest. Eine Übersicht gibt Tabelle 5. Zeitpunkt der Arthrolyse In der Patientengruppe mit früher Arthrolyse stieg die mittlere Bewegungsamplitude von 74,1 vor der Arthrolyse auf 126,8 nach der Arthrolyse. Patienten der späten Gruppe zeigten präoperativ einen Wert von 93,9, postoperativ von 122,4. Damit ergab sich in der frühen Gruppe mit einer durchschnittlichen Differenz von 52,7 ein signifikant größerer absoluter Zuwachs der Bewegungsamplitude als in der späten Gruppe mit 28,5 (p<0,01). Im relativen Bewegungsgewinn unterschieden sich die beiden Gruppen nicht signifikant (p>0,10). Dieser lag in der frühen Gruppe (80,2%) nur leicht höher als in der späten Gruppe (68,9%). Das mittlere Streckdefizit konnte durch die Arthrolyse in der frühen Gruppe von 16,8 auf 3,5 reduziert werden, in der späten Gruppe von 18,2 auf 4,9. In beiden Gruppen lag somit eine identische Differenz von durchschnittlich 13,3 vor. Das mittlere Beugedefizit sank bei den früh arthrolysierten Patienten von 49,4 auf 10,3, bei den spät therapierten Patienten von 26,4 auf 12,1. Dies bedeutet für die frühe Gruppe Tabelle 3 Klassifikationsschema des relativen Bewegungsgewinns nach Blauth und Jaeger (1990) Prädikat Relativer Bewegungsgewinn Sehr gut >80% Gut >60% 80% Befriedigend >40% 60% Schlecht >20% 40% Sehr schlecht 20% 486 Der Unfallchirurg

5 Tabelle 4 Ergebnisse der Gesamtgruppe Vor Arthrolyse Nach Arthrolyse Differenz M (Min Max) M (Min Max) M (95%-KI) Bewegungsamplitude ( ) 87,6 (20 140) 123,8 (60 150) 36,2 (28,3 44,2) Streckdefizit ( ) 17,7 (0 35) 4,4 (0 25) 13,3 (10,7 15,9) Beugedefizit ( ) 33,8 (0 110) 11,5 (0 50) 22,3 (15,3 29,3) Tegner-Score 2,1 (0 8) 3,5 (1 8) 1,4 (1,1 1,7) Lysholm-Score 55,6 (13 97) 76,9 (15 99) 21,3 (16,0 26,6) Flandry-Gesamtscore 169,7 (33 260) 96,9 (33 259) 72,8 (58,1 87,5) M: Mittelwert, Min: Minimum, Max: Maximum, 95%-KI: Konfidenzintervall der Differenz Tabelle 5 Ergebnisse des relativen Bewegungsgewinns Prädikat Häufigkeit [%] Anzahl Sehr gut 45,3 (n=24) Gut 30,2 (n=16) Befriedigend 11,3 (n=6) Schlecht 5,7 (n=3) Sehr schlecht 7,5 (n=4) einen signifikant (p<0,01) größeren Rückgang des mittleren Beugedefizits als für die späte Gruppe (39,1 vs. 14,3 ). Im Tegner-, Lysholm- und Flandry- Score ergaben sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Gruppen mit früher und später Arthrolyse (p>0,10). Einzelheiten zeigt Tabelle 6. Angesichts der großen Ausgangswertunterschiede erschien es nun interessant, den Einfluss des Zeitpunktes der Arthrolyse möglichst unabhängig von unterschiedlichen präoperativen Bewegungseinschränkungen zu überprüfen. Es wurde dazu aus der größeren späteren Gruppe durch matching anhand der präoperativen Bewegungsamplitude eine kleinere Subgruppe rekrutiert, deren mittlere präoperative Bewegungsamplitude nahezu mit der der frühen Gruppe identisch war. Durch die Arthrolyse konnte in der frühen Gruppe ein um 10 höherer Anstieg der mittleren Bewegungsamplitude erreicht werden als in der gematchten späten Gruppe. Eine Übersicht zeigt Tabelle 7. Dorsale Kapsulotomie Bei den Patienten ohne dorsale Kapsulotomie zeigte sich ein Anstieg der mittleren Bewegungsamplitude von 93,7 vor der Arthrolyse auf 125,9 nach der Arthrolyse. In der Gruppe mit dorsaler Kapsulotomie lag der Durchschnittswert präoperativ bei 76,6, postoperativ bei 120,0. Der relative Bewegungsgewinn betrug in der Gruppe ohne dorsale Kapsulotomie im Mittel 76,0%, in der Gruppe mit dorsaler Kapsulotomie 66,4% (p>0,10). Das mittlere Streckdefizit konnte durch die Arthrolyse in der nicht dorsal kapsulotomierten Gruppe von 12,9 auf 2,8 reduziert werden, was einer durchschnittlichen Differenz von 10,1 entspricht. Demgegenüber war die Reduktion des mittleren Streckdefizites in der dorsal kapsulotomierten Gruppe signifikant größer (p<0,01). Hier ergab sich ein Rückgang um durchschnittlich 18,9 von präoperativen 26,3 auf postoperative 7,4. Im Tegner-, Lysholm- und Flandry- Score unterschieden sich die Gruppen ohne und mit dorsaler Kapsulotomie nicht signifikant (p>0,10). Eine Übersicht zeigt Tabelle 8. Diskussion Evaluation der Operationsergebnisse Das vorrangige Ziel der Arthrolyse besteht in der Wiederherstellung der möglichst freien Beweglichkeit des Kniegelenkes. Eine vollständige Restitution würde einem relativen Bewegungsgewinn von 100% entsprechen. In der Literatur werden unterschiedliche Bewertungsschemata zur Staffelung der Güte des relativen Bewegungsgewinnes vorgestellt. Während Achalandabaso et al. [1] und Jäger und Wirth [21] bereits Tabelle 6 Ergebnisse nach dem Zeitpunkt der Arthrolyse getrennt Frühe Arthrolyse Späte Arthrolyse) Signifikanz Vor Arthrolyse Nach Arthrolyse Vor Arthrolyse Nach Arthrolyse M (Min Max) M (Min Max) M (Min Max) M (Min Max Bewegungsamplitude ( ) 74,1 (20 120) 126,8 (60 145) 93,9 (30 140) 122,4 (65 150) p<0,01 Streckdefizit ( ) 16,8 (0 35) 3,5 (0 20) 18,2 (0 35) 4,9 (0 25) p=0,97 Beugedefizit ( ) 49,4 (0 110) 10,3 (0 50) 26,4 (0 90) 12,1 (0 50) p<0,01 Tegner-Score 1,8 (0 4) 3,2 (1 5) 2,2 (0 8) 3,6 (1 8) p=0,89 Lysholm-Score 60,2 (30 95) 78,9 (45 99) 53,4 (13 97) 75,9 (15 97) p=0,51 Flandry-Gesamtscore 177,9 (59 259) 98,9 (48 259) 165,8 (33 260) 95,9 (33 247) p=0,57 Frühe Arthrolyse n=17, späte Arthrolyse n=36, M: Mittelwert, Min: Minimum, Max: Maximum, Signifikanz: p-wert des Interaktionseffektes Der Unfallchirurg

6 Originalien Tabelle 7 Bewegungsamplituden und relativer Bewegungsgewinn der gematchten Gruppen Frühe Arthrolyse (n=17) Späte Arthrolyse (n=17) Signifikanz Vor Arthrolyse Nach Arthrolyse Vor Arthrolyse Nach Arthrolyse Bewegungsamplitude 74,1 126,8 74,4 116,8 p=0,30 Rel. Bewegungsgewinn 80,2% 67,8% p=0,17 Signifikanzen: Bewegungsamplitude: Interaktionseffekt der Varianzanalyse, Rel. Bewegungsgewinn:t-Test Tabelle 8 Ergebnisse nach dorsaler Kapsulotomie getrennt Zeitpunkt Ohne dorsale Kapsulotomie Mit dorsaler Kapsulotomie Signifikanz Werte Vor Arthrolyse Nach Arthrolyse Vor Arthrolyse Nach Arthrolyse M (Min-Max) M (Min-Max) M (Min-Max) M (Min-Max) Bewegungsamplitude ( ) 93,7 (20 140) 125,9 (65 150) 76,6 (30 115) 120 (60 150) p=0,18 Streckdefizit ( ) 12,9 (0 35) 2,8 (0 20) 26,3 (15 35) 7,4 (0 25) p<0,01 Beugedefizit ( ) 29,7 (0 110) 9,0 (0 40) 41,1 (0 90) 16,1 (0 50) p=0,56 Tegner-Score 2,2 (0 8) 3,5 (1 8) 1,9 (0 5) 3,4 (2 5) p=0,49 Lysholm-Score 55,0 (15 96) 76,6 (15 99) 56,5 (13 97) 77,4 (38 97) p=0,92 Flandry-Gesamtscore 162,7 (33 259) 96,2 (33 259) 182,2 (59 260) 98,1 (44 197) p=0,25 Ohne dorsale Kapsulotomie: n=34; mit dorsaler Kapsulotomie: n=19; M: Mittelwert,Min: Minimum, Max: Maximum, Signifikanz: p-wert des Interaktionseffektes einen relativen Bewegungsgewinn von >60% bzw. >70% als sehr gutes Ergebnis bezeichnen, gehen Blauth und Jaeger [5], Blauth und Hassenpflug [4], Klein et al. [23] und Kühne et al. [24] übereinstimmend davon aus, dass von einem sehr guten Ergebnis erst ab einem relativen Bewegungsgewinn von >80% zu sprechen ist. Für die vorliegende Arbeit wurde dieses strengere Kriterium übernommen. Die Quantifizierung des Operationserfolges anhand des relativen Bewegungsgewinnes bietet sowohl Vorteile als auch Nachteile. Ein Vorteil besteht darin, dass sich anhand des relativen Bewegungsgewinnes für jeden Patienten exakt bestimmen lässt, wie nah das erreichte Operationsergebnis am maximal möglichen Erfolg liegt. Gleichzeitig beinhaltet die prozentuale Angabe eine Art Normierung des Erfolges, wodurch die unmittelbare Vergleichbarkeit einzelner Patientenergebnisse ermöglicht wird. Der Nachteil der prozentualen Angabe besteht darin, dass sie keinerlei Information über die absolute Verbesserung der Beweglichkeit in Grad bietet. So kann ein relativer Bewegungsgewinn von 100% eine absolute Verbesserung der Bewegungsamplitude um z. B. 5 oder 50 bedeuten. Eine Quantifizierung des Operationserfolges anhand des absoluten Bewegungsgewinnes bietet die Darstellung der Differenz der prä- und postoperativen Werte der Bewegungsamplitude in Grad. Ein Nachteil besteht in der weniger guten Vergleichbarkeit von Patient zu Patient, da die absoluten Differenzwerte allein aufgrund unterschiedlicher Ausgangsniveaus u. U. unterschiedlich zu werten sind. So kann eine Verbesserung von 10 bei einem nur endgradig um 10 eingeschränkten Kniegelenk einen anderen Erfolg bedeuten als die Verbesserung einer massiven Bewegungseinschränkung mit einer verbliebenen Bewegungsamplitude von unter 50 um den selben Betrag von 10. Für die Beurteilung von Unterschieden zwischen Patientengruppen können die durchschnittlichen Absolutwerte dennoch wichtige Zusammenhänge verdeutlichen. Ein Mangel sowohl des relativen als auch des absoluten Bewegungsgewinnes besteht in der fehlenden Bestimmung des Bewegungsbereiches, in dem die Verbesserung stattgefunden hat. Es wird nicht ersichtlich, ob eine Verbesserung der Streckung oder der Beugung zu einem Bewegungsgewinn geführt hat. Dies kann klinisch jedoch durchaus relevant sein, da eine Verbesserung der Streckung für die Patienten eine größere Bedeutung hat als eine Verbesserung der Beugung [18, 30, 31, 34]. Ebenso ist z. B. für die Beurteilung des Erfolges einer dorsalen Kapsulotomie die Bestimmung des Streckdefizites unverzichtbar. Die kritische Reflexion der durchaus unterschiedlichen Aussagekraft und Angemessenheit der jeweils betrachteten Indikatoren ist eine wichtige Voraussetzung für die Evaluation des Operationserfolges.Von grundsätzlicher Bedeutung sind darüber hinaus die speziellen 488 Der Unfallchirurg

7 Aspekte der Operation wie der Zeitpunkt der Arthrolyse und das spezifische therapeutische Vorgehen, sowie nicht zuletzt die Besonderheiten der Patientenstichprobe. Zeitpunkt der Arthrolyse Schon in den 1950er und frühen 1960er Jahren berichteten Remadier et al. [32], Judet et al. [22] und Daoud et al. [10], dass die Operationsergebnisse nach Arthrolysen um so schlechter ausfielen, je länger die Gelenksteife bereits bestand. Auch in der jüngeren Zeit hat sich eine Reihe namhafter Autoren mit den möglichen Konsequenzen einer lang andauernden Kniesteife auseinandergesetzt und im Rahmen empirischer Studien Empfehlungen für einen geeigneten Operationszeitpunkt erarbeitet. Gögüs und Lobenhoffer [16] sehen bei langwierigem Verlauf die Gefahr der Entwicklung einer Quadrizepsschwäche, einer Retropatellararthrose und einer Patella baja, und streben daher eine möglichst rasche Beseitigung jeder postoperativen Bewegungseinschränkung an. Außerdem sollen durch eine frühe Arthrolyse invasive Eingriffe wie Kapsulotomien, Transplantatresektionen, offene Arthrolysen und Eingriffe am Streckapparat vermieden werden. Auch Sprague et al. [35] schlagen eine frühe Arthrolyse vor. Neben der reduzierten Gefahr von Knorpelschäden, die beim Lösen von kräftigen und durch zu langes Warten verstärkten Briden entstehen können, nennen sie eine Verkürzung der Krankheitsdauer als möglichen Vorteil. Das Risiko nachteiliger Effekte auf das Gangbild und den Gelenkknorpel betonen Dodds et al. [12] und befürworten daher eine frühe Manipulation. Die Gefahr einer sekundären Kapselschrumpfung bei zu spätem Vorgehen, die eine rein arthroskopische Therapie evtl. unmöglich macht, sehen Rupp et al. [33]. Sie empfehlen bei manifester Arthrofibrose eine frühzeitige Rearthroskopie bereits im 4. oder 5. postoperativen Monat. Cosgarea et al. [8] empfehlen ebenfalls eine frühe Intervention, da bei einer Verzögerung der chirurgische Eingriff schwieriger wird und schlechtere Ergebnisse erzielt werden. Sie vergleichen in einer 1994 veröffentlichten Studie eine Gruppe von Patienten, die früh (innerhalb von 6 Monaten), mit einer Gruppe von Patienten, die spät (nach mehr als 6 Monaten) einer Arthrolyse unterzogen wurde. Die Gruppe der Frühtherapierten zeigte im Vergleich zu der später arthrolysierten Gruppe einen größeren Zuwachs der Streckung (19 vs. 10 ) und Beugung (29 vs. 20 ). Die Arbeitsgruppe von Achalandabaso [1] sieht im Zeitpunkt der Arthrolyse den entscheidenden, das Operationsergebnis beeinflussenden Faktor. Sie empfiehlt aufgrund ihrer 1993er Studie eine Arthrolyse innerhalb der ersten 9 Monate nach einem Trauma, wobei die besten Ergebnisse im 7. Monat festgestellt wurden. Einen ähnlichen Zeitraum untersuchen Aglietti et al. [2]. Sie finden signifikant bessere Ergebnisse, wenn Patienten mit einer postoperativen Bewegungseinschränkung innerhalb von 8 Monaten nach vorderer Kreuzbandplastik arthrolysiert werden. Die vergleichsweise längste Zeitdauer betrachten Jäger und Wirth [21]. Sie stellen fest, dass Kniegelenksteifen, die kürzer als ein Jahr bestehen, bessere Ergebnisse nach der Arthrolyse erzielen als solche, die länger als ein Jahr zu Beschwerden geführt hatten. Wir stellten in unserem Patientengut für diejenigen Patienten, die früh (innerhalb von 6 Monaten nach der Primäroperation) arthrolysiert wurden, einen hoch signifikant größeren absoluten Zuwachs der Bewegungsamplitude fest als für Patienten, die spät (nach 6 oder mehr Monaten) therapiert wurden. Auffällig war in unserem Patientengut, dass sich dieser größere Bewegungszuwachs bei den früh arthrolysierten Patienten insbesondere durch eine Verbesserung der Beugefähigkeit in dieser Gruppe erklären ließ. Der Zuwachs der Beugung in der frühen Gruppe betrug im Mittel 39, gegenüber 14 in der späten Gruppe. Im relativen Bewegungsgewinn zeigte die frühe Gruppe (80,2%) ebenfalls bessere Ergebnisse als die späte Gruppe (68,9%), der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant. Die von uns erhobenen Daten sprechen somit zunächst für eine möglichst rasche Therapie der Arthrofibrose. Bei einer genaueren Betrachtung der Bewegungsamplitude wird allerdings folgendes deutlich: Der im Vergleich zur späten Gruppe (28,5 ) größere absolute Zuwachs der Bewegungsamplitude der frühen Gruppe (52,7 ) lässt sich nicht darauf zurückführen, dass in der frühen Gruppe nach der Arthrolyse eine höhere Bewegungsamplitude erreicht wurde, da beide Gruppen postoperativ auf einem einheitlich hohen Niveau angesiedelt waren. Vielmehr lässt sich der Unterschied auf die deutlich geringeren Ausgangswerte der frühen Gruppe (früh: 74,1 vs. spät: 93,9 ) zurückführen. Dies legt die Vermutung nahe, dass es mit zunehmendem zeitlichen Abstand zwischen Primäroperation und Arthrolyse zu einer spontanen Verbesserung der Bewegungsamplitude kommen könnte. Für eine hinreichende Klärung dieses Zusammenhanges wäre eine prospektive Studie notwendig. Dennoch kann auch im Rahmen der vorliegenden retrospektiven Studie eine Teilaussage formuliert werden. Die Zusammensetzung unserer Gesamtstichprobe ermöglichte es uns, zu der frühen Gruppe mit niedriger präoperativer Bewegungsamplitude eine gleich große späte Gruppe mit annähernd identischer Ausgangslage zu matchen. Beide Gruppen entsprachen sich auch weitgehend in Bezug auf ihre Vorschäden (ähnlich hohe Anteile an Infektpatienten, mehrfach Voroperierten und bereits zuvor arthrolysierten Patienten). Die Auswertung ergab, dass trotz des nun fast identischen niedrigen Ausgangsniveaus dennoch die früh arthrolysierte Gruppe einen größeren absoluten und relativen Bewegungsgewinn erzielte als die späte Gruppe. Somit können wir vorsichtig auf der Basis dieses Ergebnisses für Patienten mit größerer präoperativer Bewegungseinschränkung eine frühe Arthrolyse empfehlen. Ein längeres Abwarten zur Narbenreifung und Gewebeberuhigung ist also eher nicht zu empfehlen. Therapie der Arthrofibrose Die Therapie zeichnet sich durch eine sukzessive, an der Pathologie orientierte Vorgehensweise aus. Da jeder operative Eingriff die Gefahr von Komplikationen in sich birgt, befürworten wir, in Übereinstimmung mit anderen Autoren, zunächst die Anwendung einer intensiven physikalischen Therapie zur Verbesserung der Beweglichkeit im Kniegelenk [3, 31, 36, 17, 15, 20, 29,18]. Bei unzureichendem oder fehlendem Erfolg der physikalischen Therapie ist eine chirurgische Intervention indiziert. Der Unfallchirurg

8 490 Vor der eigentlichen arthroskopischen Arthrolyse führen wir eine vorsichtige Mobilisierung in Narkose durch. Bei einem, durch feste Bridenbildungen verursachten Widerstand, mehrmals etwa 5 Kg Hebelkraft am Fuß, sollte eine Mobilisierung jedoch nicht erzwungen, ggf. abgebrochen werden. Die Arthroskopie wird inzwischen weitgehend als das primäre Verfahren zur chirurgischen Therapie der Arthrofibrose angesehen [11, 31, 36, 15, 20, 37, 12, 29, 34, 30, 39]. Sie stellt ein Verfahren dar, das neben diagnostischen Möglichkeiten ein therapeutisches Vorgehen in gleicher Sitzung zulässt. Insbesondere nach einem Eingriff am vorderen Keuzband sind die pathologischen Veränderungen zum größten Teil intraartikulär lokalisiert, sodass sich die arthroskopische Arthrolyse als eine minimal-invasive, sichere und effektive Alternative zur forcierten Manipulation und offenen Arthrolyse bewährt hat [16]. Die Vorteile der arthroskopischen Technik gegenüber der offenen Technik sind insbesondere in einer geringeren Morbidität, einer besseren Toleranz durch den Patienten und in einem verminderten Risiko der Wundheilungsstörung zu sehen [2]. Wir empfehlen in Übereinstimmung mit Gögüs und Lobenhoffer [16] der arthroskopischen Arthrolyse ein vorsichtiges Brisement anzuschließen. Auch bei einer vorsichtigen Mobilisierung in Narkose kann es speziell bei fehlinserierten vorderen Kreuzbandersatzplastiken zu einer Ruptur oder Teilruptur des Transplantates kommen. In unserem Patientengut kam es offensichtlich bei einer Patientin mit Fehlpositionierung der proximalen Insertion der Kreuzbandplastik in ventraler Richtung durch das Brisement zu einer Ruptur des Transplantates. Dieses war zum Zeitpunkt der Arthrolyse noch als intakt beschrieben worden. Bei der Nachuntersuchung zeigte sich eine deutliche Zunahme der Instabilität des vorderen Kreuzbandes, die KT-1000-Differenz zur Gegenseite betrug 11 mm. Im Hinblick auf das vorrangige Ziel der Kniegelenkbeweglichkeit ist dieses Risiko jedoch zu akzeptieren. Auf der Basis der wiederhergestellten Mobilität rückt dann das zunächst zurückgestellte Ziel der Kniegelenkstabilität in den Mittelpunkt der Therapie. Verbleibt nach Behebung aller erkennbaren intraartikulären Ursachen durch arthroskopische Arthrolyse und Der Unfallchirurg Originalien vorsichtiges Brisement ein relevantes Streckdefizit, so ist davon auszugehen, dass die dorsale Kapsel maßgeblich an der Aufrechterhaltung der Streckhemmung beteiligt ist. In diesen Fällen ist eine dorsale Kapsulotomie indiziert.verbleibt ein Beugedefizit, müssen Hoffa- Fettkörper und seitliche Recessus offen von Narbenbildungen befreit werden. Dorsale Kapsulotomie Während Benum et al. [3] die dorsale Kapsulotomie primär zur Wiedergewinnung der Beugefähigkeit im Kniegelenk empfehlen, weisen Kühne et al. [24] auf die Vorteile dieses Verfahrens zur Verbesserung der Streckfähigkeit hin berichten Lobenhoffer et al. [25] über eine verbesserte Erfolgsrate der Arthrolyse bei 21 Patienten mit langwierig bestehenden Streckdefiziten durch eine Kombination der arthroskopischen Arthrolyse mit einer dorsalen Kapsulotomie. Speziell Streckdefizite bei Zuständen nach Infekten, Dystrophie und langfristiger Immobilisation lassen sich nach Lobenhoffer et al. [25] gut durch eine dorsale Kapsulotomie therapieren. Wir haben der arthroskopischen Arthrolyse und dem vorsichtigen Brisement bei insgesamt 19 Patienten eine dorsale Kapsulotomie angeschlossen. In dieser Patientengruppe war die absolute Reduktion der mittleren Streckdefizite hoch signifikant größer, als in der Gruppe ohne dieses Vorgehen. Interessanterweise erzielten die Patienten mit dorsaler Kapsulotomie jedoch im Mittel einen geringeren relativen Bewegungsgewinn (66,4%) als die Gruppe ohne dorsale Kapsulotomie (76,0%). Somit entwickelten sich der absolute und relative Bewegungsgewinn bei diesen beiden Gruppen gegenläufig. Der größere absolute Bewegungsgewinn in der Gruppe mit dorsaler Kapsulotomie lässt sich nahezu ausschließlich auf die schlechteren präoperativen Ausgangswerte in dieser Gruppe zurückführen. Der niedrigere relative Bewegungsgewinn kommt primär dadurch zustande, dass in dieser Gruppe ein geringerer Anteil des maximal möglichen Zuwachses der Beweglichkeit erreicht wurde. Eine umfassende Betrachtung des präoperativen Status der dorsal kapsulotomierten Patienten verdeutlichte deren insgesamt problematischere Ausgangssituation. So lag der Anteil von Infektpatienten in dieser Gruppe bei 26,3% gegenüber einem Anteil von nur 15,1% in der Gesamtgruppe. Auch der Prozentsatz der mehrfach Voroperierten (52,6%) war deutlich höher als in der Gesamtgruppe (34,0%). Speziell der Anteil der bereits zuvor arthrolysierten Patienten (31,6%) lag in dieser Gruppe doppelt so hoch wie in der Gesamtguppe (15,1%). Sehr deutlich hob sich die Gruppe mit dorsaler Kapsulotomie bezüglich der Höhe der präoperativen Streckdefizite von der Gesamtgruppe ab. 90% der dorsal kapsulotomierten Patienten zeigten ein präoperatives Streckdefizit zwischen 20 und 35 gegenüber 47,2% in der Gesamtgruppe. Kein Patient mit einem präoperativen Streckdefizit unter 15 wurde dorsal kapsulotomiert. Dennoch konnten auch diese stark vorgeschädigten Patienten, trotz geringerem relativem Bewegungsgewinn, in erheblichen Maße von der Arthrolyse profitieren, was sich in der großen absoluten Verbesserung der Kniegelenkbeweglichkeit widerspiegelt. Somit sind wir in Übereinstimmung mit Lobenhoffer et al. [25] der Meinung, dass eine dorsale Kapsulotomie, in Verbindung mit der arthroskopischen Arthrolyse und einem vorsichtigen Brisement, insbesondere bei ausgeprägten Streckdefiziten im Kniegelenk die Erfolgsaussichten einer chirurgischen Therapie deutlich verbessert. Literatur 1. Achalandabaso J, Albillos J (1993) Stiffness of the knee mixed arthroscopic and subcutaneous technique: results of 67 cases. Arthroscopy 9: Aglietti P, Buzzi R, De Felice R, Paolini G, Zaccherotti G (1995) Results of surgical treatment of arthrofibrosis after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 3: Benum P (1982) Operative mobilization of stiff knees after surgical treatment of knee injuries and posttraumatic conditions. Acta Orthop Scan 53: Blauth W, Hassenpflug J (1982) Ergebnisse operativer Kniegelenkarthrolysen. 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