Der supraglottische Atemweg in der Prähospitalphase

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1 Med Klin Intensivmed Notfmed DOI /s Eingegangen: 4. November 2014 Überarbeitet: 21. Mai 2015 Angenommen: 14. Juni 2015 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion M. Buerke, Siegen H.-R. Arntz 1 J. Breckwoldt 2 1 Med. Klinik, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland 2 Medizinische Fakultät, Universität Zürich, Zürich, Schweiz Der supraglottische Atemweg in der Prähospitalphase Unter supraglottischem Atemweg (SGA) wird eine Beatmungstechnik verstanden, bei der das distale Ende des Hilfsmittels oberhalb der Stimmritze liegt. Der SGA wird bei der prähospitalen Patientenversorgung insbesondere dann gewählt, wenn eine endotracheale Intubation (ETI) bei schwierigem Atemweg nicht gelingt oder schwierige Platzverhältnisse herrschen (z. B. bei eingeklemmten Personen). Darüber hinaus wird der SGA für den Einsatz bei der kardiopulmonalen Reanimation für Helfer empfohlen, die die ETI nicht sicher beherrschen [7]. Der SGA erfreut sich zunehmender Beliebtheit und Verbreitung in Rettungsdiensten und bei deren nichtärztlichen Mitarbeitern. Die vorliegende Übersicht will deshalb der Frage nachgehen, inwieweit diese Vorgehensweise durch entsprechende Studiendaten begründet ist. Als prinzipieller Vorteil des SGA gilt, dass sich das Verfahren im Vergleich zur ETI zumindest am Phantom mit deutlich geringerem Trainingsaufwand erlernen lässt. Ein weiterer Vorteil wird darin gesehen, dass in der Regel keine neuromuskuläre Blockade notwendig ist, entsprechend eine Expertise in deren Anwendung nicht erforderlich ist. Der supraglottische Atemweg erfordert keine neuromuskuläre Blockade Prinzipieller Nachteil hingegen ist der grundsätzlich mangelnde Aspirationsschutz, der allerdings je nach Gerätetyp (mit oder ohne Ösophagusblockade) unterschiedlich ist [21]. Als weiteres Problem werden die Geräte in der Regel blind, also ohne Sicht in Mundhöhle, Rachen und auf den Kehlkopfeingang, eingeführt. Dadurch können mechanische Atemwegsverlegungen (Bolus, Tumor) oder stärkere Schwellungen übersehen werden, mit der möglichen Folge der fatalen Verzögerung einer notwendigen Beatmung. Bei Gesichtsschädelverletzungen besteht zudem die Gefahr, dass bei der blinden Einführung des SGA weitere Verletzungen über eine Via falsa entstehen. Ein weiteres Hindernis für den SGA-Einsatz im Zweifel allerdings auch für die orotracheale Intubation ist eine mangelnde Mundöffnung. Verfügbare Geräte Im Prinzip werden 3 SGA-Grundtypen eingesetzt: [22] 1. Die Larynxmaske besteht aus einer ovalären Maske in die der Beatmungsschlauch mündet. Die Maske wird durch einen aufblasbaren Wulst abgedichtet, in den Rachenbereich bis vor den Kehlkopfeingang vorgeführt und dann zur Abdichtung aufgeblasen. Der Aspirationsschutz ist bei diesem Gerät am geringsten. 2. Beim Larynxtubus liegen die Beatmungsöffnungen zwischen 2 aufblasbaren Ballons. Beim Einführen des Geräts liegt der distale kleinere Ballon am oberen Ösophagussphinkter, der größere proximale Ballon oberhalb des Kehlkopfs. Der Aspirationsschutz ist wegen der Blockade des Ösophagus durch den distalen Ballon etwas größer als bei der Larynxmaske. 3. Der Kombitubus besitzt 2 parallele Lumen mit einem aufblasbaren Ballon am distalen offenen Ende des längeren Schlauchlumens und einem weiteren zweiten aufblasbaren Ballon in der Mitte des Geräts. Unterhalb des Ballons in der Gerätemitte befindet sich die Öffnung des zweiten Schlauchlumens. Bei Einführen des Kombitubus liegt der längere Teil mit dem distalen Ballon in > 90 % der Fälle im Ösophagus, die Beatmung erfolgt dann (nach Lagekontrolle mittels Auskultation) über die proximale zwischen den Ballons liegende Öffnung. Sollte der längere Schlauch mit dem distalen Ballon in den Atemwegen liegen, wird alternativ hierüber beatmet. Der Kombitubus ist teuer, relativ schwierig einzusetzen, erfordert entsprechend mehr Training und bietet ebenso wie die anderen SGA keinen sicheren Aspirationsschutz. Zahlreiche Modifikationen der 3 beschriebenen Grundtypen befinden sich auf dem Markt. Erwähnenswert erscheint insbesondere das i-gel device. Diese in verschiedenen Größen verfügbare Modifikation der Larynxmaske hat statt eines aufblasbaren einen gelgefüllten Maskenwulst, einen zusätzlichen die Lage des Tubus stabilisierenden Gelmantel sowie einen Kanal für eine Magensonde bei den Erwachsenengrößen. Stellenwert im Vergleich zu anderen Möglichkeiten Die Erfolgsquote beim prähospitalen ETI- Versuch kann bei erfahrenen Anästhesisten bis zu 100 % betragen. In einer Vergleichsstudie lagen geübte Internisten mit 96,7 % erwartungsgemäß niedriger [5]. Anästhesisten nutzten in dieser Studie gezielter Hilfsmittel (Bougie, Kopfpositionierung) und setzen konsequenter die neuromuskuläre Blockade ein. Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 1

2 In einer anderen Untersuchung von 1161 Intubationsversuchen unter einem breiten Indikationsspektrum durch anästhesiologisch ausgebildete Notärzte lag die Versagerquote bei z. T. mehrfachen endotrachealen Intubationsversuchen zwischen 2,4 % (orotracheal) und 25,7 % (blind). Bei relativ kleiner Fallzahl lag die Versagerquote bei SGA-Einsatz (Larynxmaske, Kombitubus) allerdings auch zwischen 11 und 15 % [29]. In einer kürzlich publizierten Arbeit werden Registerdaten über fast 20 Mio. Rettungsdienstalarme in den USA dargestellt [8]. Bei diesen von trainierten paramedics (Nichtnotärzten) versorgten Patienten hatten einen Herz- Kreislauf-Stillstand. Hier lag der Intubationserfolg bei 85,3 %. Bei anderen internistischen (Nichttrauma-)Indikationen (n = ) war die Erfolgsrate ebenso wie bei Traumapatienten ohne Kreislaufstillstand (n = 6471) mit 89,7 bzw. 90,1 % deutlich höher. Am höchsten war sie bei der rapid sequence intubation, d. h. unter Einsatz einer neuromuskulären Blockade (n = 5658), mit 93,1 %. Registerdaten zeigen für die rapid sequence intubation die höchste Erfolgsrate Die Studie untersuchte auch Unterschiede zwischen verschiedenen SGA-Verfahren: Die Erfolgsquote beim Kombitubus (n = 9694) lag bei 79 %, bei einem Ösophagusblocker (n = 951) bei 38 %, bei der Larynxmaske (n = 2911) bei 66 % und beim King-LT-Larynxtubus (n = 8375) bei 89,7 %. Dass der SGA nicht die Lösung aller Probleme ist, zeigen auch zahlreiche weitere Daten, die vorwiegend im Rahmen von kardiopulmonalen Reanimationen erhoben wurden. In einer Arbeit aus Norwegen an 347 Patienten unter Reanimation scheiterten 25,6 % der Erstversuche von paramedics (Rettungsassistenten mit erweiterten Kompetenzen) bei der Platzierung eines Larynxtubus [27]. Die Positionierung wurde in 8,1 % der Fälle von den paramedics als schwierig bezeichnet. Hauptprobleme waren neben der initial schwierigen Einführung des Geräts, Leckagen, Erbrechen/Aspiration und Tubusdislokationen. In einer kleineren Untersuchung aus Deutschland (n = 130 Reanimationsversuche) benötigten 17 % der Rettungsassistenten mehr als einen Insertionsversuch für den Larynxtubus. Auch hier wurden unterschiedliche Probleme, wie Erbrechen und nichtgelingende Fixierung, aber auch Zungenschwellung und Laryngospasmus, beschrieben [19]. Einsatz bei Trauma Obwohl der SGA unter bestimmten Umständen (z. B. eingeklemmte Person, Verdacht auf Halswirbelsäulenfraktur oder sehr erschwerter Zugang zum Patienten) Vorteile bieten könnte, liegen nur sehr wenige eher kasuistische Beiträge zu diesem Indikationsfeld vor. Darüber hinaus wird auf besondere Gefahren, wie z. B. die Via falsa bei blinder Positionierung der SGA, hingewiesen [13, 20]. Einsatz unter kardiopulmonaler Reanimation Der weit überwiegende Teil der Literatur zum prähospitalen Einsatz des SGA betrachtet ihren Wert im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation. In den aktuellen Leitlinien des European Resuscitation Council zur kardiopulmonalen Wiederbelebung wird die SGA-Anwendung professionellen Einsatzkräften zugeordnet, im deutschsprachigen Raum dem Rettungsassistenten bzw. dem Notarzt [7]. In der Abstufung von Effizienz und Sicherheit der Beatmung bei der Wiederbelebung steht der SGA nach O 2 -Maske mit hohem Sauerstofffluss verbunden mit Compression-only-Reanimation [4] und Beutel-Masken-Beatmung an 3. Stelle vor der endotrachealen Intubation als Goldstandard. In einem Vergleich von technischer Schwierigkeit, der Notwendigkeit unerwünschter Kompressionspausen, Luftinsufflation in den Magen/Aspirationsgefahr und notwendigem Training nimmt der SGA eine mittlere Position ein [24]. Beatmung in der initialen Reanimationsphase Die offenbar fehlende Ideallösung des Beatmungsproblems, beginnend mit der verbreiteten Unwilligkeit von potenziellen Ersthelfern eine Mund-zu-Mund-Beatmung durchzuführen bis zu den technischen und funktionellen Problemen der Beatmungshilfen, führt zu der Frage, welche Bedeutung die Beatmung in der Initialphase der Reanimation hat. Ein erhebliches Problem der Mund-zu-Mund-Beatmung sind die zur Beatmung notwendigen Pausen der Herzdruckmassage, die die Überlebenschancen des Patienten verschlechtern [4]. Herzdruckmassagepausen verschlechtern die Überlebenschancen des Patienten Kompressionspausen für die SGA-Insertion bzw. die ETI können ebenfalls zu einem Problem werden, wenn die Maßnahme nicht sofort gelingt bzw. sich das Team mit langdauernden Reversuchen beschäftigt [7]. Nach gelungener ETI sind dann allerdings keine bzw. nach gelungener SGA-Insertion weniger bis keine Kompressionspausen mehr notwendig. Hieraus resultieren kürzere sog. Noflow-Phasen mit einer möglichen positiven Auswirkung auf die Prognose [33]. Bei Patienten mit Kammerflimmern liegt im Moment des Kreislaufstillstands O 2 -gesättigtes Blut vor, das eine zusätzliche Oxygenierung als nicht notwendig erscheinen lässt. Optimale Thoraxkompressionen bei offenen Atemwegen (Kopfüberstreckung) erzeugen darüber hinaus einen minimalen Luftstrom. In der Tat legen Erfahrungen z. B. aus den USA und Japan [4, 9, 25] und aus der sog. Telefonreanimation [14] nahe, dass eine initial durchgeführte Compression-only-Reanimation zu mehr Überlebenden in gutem neurologischen Zustand im Vergleich zur Reanimation mit zusätzlichem Beatmungsversuch führt. Dies sind allerdings Aspekte, die vorrangig den Augenzeugen und Ersthelfer betreffen, nicht jedoch den professionellen Helfer. Im Gegensatz zu den Patienten mit initialer ventrikulärer Fibrillation (VF) gibt 2 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

3 Zusammenfassung Abstract es ohne Zweifel viele Patienten, z. B. solche mit Asphyxie oder Ertrinken, bei denen eine Beatmung von Anfang an für das Überleben notwendig ist. Darüber hinaus reicht bei den meisten Patienten die oft wiedereinsetzende Spontanatmung nach Kreislaufwiederherstellung nicht aus, sodass sich eine aktive Beatmung als notwendig erweist. Dementsprechend wäre zu klären, welche Technik für die Beatmung in der Prähospitalphase am vorteilhaftesten ist. Vergleich verschiedener Beatmungsmöglichkeiten Med Klin Intensivmed Notfmed DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 H.-R. Arntz J. Breckwoldt Der supraglottische Atemweg in der Prähospitalphase Zusammenfassung Der supraglottische Atemweg (SGA) gilt vielerorts im Vergleich zur Beutel-Masken-Beatmung als effektivere und im Vergleich zur endotrachealen Intubation leicht zu handhabende Alternative zur Notfallbeatmung, zumal unter den häufig schwierigen äußeren Bedingungen bei der Versorgung von Patienten in der Prähospitalphase. Da das Verfahren zumindest am Phantom relativ leicht zu erlernen ist, trainieren zunehmend mehr Rettungsdienste die Anwendung von Geräten zum supraglottischen Atemweg für die Notfallbeatmung und gestatten bzw. empfehlen ihren Einsatz auch für Rettungsassistenten. Dieses Vorgehen wird allerdings durch die Datenlage nicht zweifelsfrei gestützt. Im Vergleich zu anderen Beatmungsmöglichkeiten in der Prähospitalsituation ist weder eine Überlegenheit noch eine Unterlegenheit des Eine besonders umfangreiche Studie wurde von Hasegawa et al. [12] vorgelegt. In einem Reanimationsversuche umfassenden Register wurden Patienten (7,3 %) endotracheal intubiert, Patienten mit Beutel-Maske beatmet und Patienten mit einem SGA versorgt (Larynxmaske, Larynxtubus, Kombitubus). Die ETI war generell und nach Adjustierung für zahlreiche Variable der Beutel-Masken-Beatmung unterlegen. Dies galt sowohl für die Wiederherstellung eines Spontankreislaufs als auch für das 1-Monats-Überleben in gutem neurologischen Zustand (. Tab. 1). Beim Vergleich SGA vs. Beutel-Masken-Beatmung war der Unterschied zu Ungunsten des SGA bezüglich der genannten Endpunkte noch deutlicher (. Tab. 1). Die Autoren vermuten zahlreiche Faktoren als Ursache für das zunächst überraschende Ergebnis. Einerseits wird es für möglich gehalten, dass das relativ komplexe Atemwegsmanagement bei der ETI oder bei SGA zur längeren Unterbrechung oder mangelnder Qualität von Thoraxkompressionen geführt haben könnte. Ein erhöhter intrathorakaler Druck mit verminderter Koronarperfusion oder Blutdruckabfall [11] erscheint bei schlecht kontrollierter Beatmung ebenso möglich wie Gefäßspasmen bei Hyperoxie in Folge eines hohen O 2 -Angebots oder von einer Alkalose bei Hyperventilation. Allerdings konstatieren die Autoren auch, dass bei zahlreichen Patienten auf eine Beatmung unter Einsatz der ETI oder des SGA z. B. bei langem Transport nicht verzichtet werden kann. Leider fehlt in der Untersuchung der direkte Vergleich des SGA mit der ETI. Trotz der methodischen Probleme wie z. B. eine Patientenselektion zugunsten dieses oder jenes Verfahrens und anderer versteckter Biaseinflüsse, die nichtrandomisierten Untersuchungen inhärent sind, weist die Untersuchung dringlich auf die Notwendigkeit kontrollierter randomisierter Studien zum prähospitalen Atemwegsmanagement hin. Zu diesem Schluss kommen auch die Autoren einer Metaanalyse von Studien, die den SGA bzw. die ETI mit Basismethoden der Beatmung supraglottischen Atemwegs eindeutig gesichert. Er kann aber als Ergänzung zu Beutel- Masken-Beatmung einerseits und zur endotrachealen Intubation andererseits angesehen werden. Die allein vorhandenen Observationsstudien zum SGA-Einsatz kommen zu z. T. gegensätzlichen Ergebnissen. Der supraglottische Atemweg birgt wie andere Beatmungstechniken zahlreiche Probleme und Gefahren. Es fehlt bisher an randomisierten kontrollierten Vergleichsuntersuchungen zu den verschiedenen Beatmungsmöglichkeiten sowie zu den verschiedenen auf dem Markt befindlichen SGA-Geräten. Schlüsselwörter Notfall Beatmung Endotracheale Intubation Beutel-Masken-Beatmung Wiederbelebung The supraglottic airway in the prehospital setting Abstract The supraglottic airway (SGA) is increasingly considered as a more effective alternative for emergency ventilation compared to bag mask ventilation and is propagated as an easily manageable method, compared to endotracheal intubation especially under the often adverse out-of-hospital conditions. Since the skill can easily be acquired during mannequin training, more and more rescue services train their personnel in the use of SGA devices and allow or even recommend their application also by nonphysicians. This recommendation, however, is not unequivocally supported by properly designed and conducted trials. Moreover, the solely available observational studies show contradictory results. Neither superiority nor inferiority of SGAs has been shown. They may, however, be accepted as an addendum to other prehospital ventilation approaches. The SGA airway comprises various problems and inherited risks similar to other ventilation techniques. Randomized studies investigating different techniques for prehospital emergency ventilation are lacking, as are controlled studies comparing SGA devices. Keywords Emergency Ventilation Endotracheal intubation Bag mask ventilation Cardiopulmonary resuscitation (Beutel-Maske, Mund-zu-Mund) vergleichen. Konventionelle Methoden erwiesen sich in dieser Analyse dem SGA bzw. der ETI hinsichtlich des Überlebens als überlegen [10]. In einem weiteren kleineren Vergleich aus Korea wurde unter Einbeziehung eines propensity score ebenfalls die Überlegenheit der Beutel-Masken- Beatmung im Vergleich zur Larynxmaske herausgearbeitet [23]. Die Ergebnisse Beutel-Masken-Beatmung vs. ETI waren dagegen in dieser Untersuchung vergleichbar. Ähnliches berichten Kajino et Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 3

4 Tab. 1 Neurologisches Outcome bei kardiopulmonaler Reanimation in Abhängigkeit von verschiedenen Beatmungstechniken. (Nach Hasegawa et al., [12]) al. in einem Vergleich von 1679 Patienten, die im Rahmen der Reanimation mit ETI versorgt wurden, mit 3698 Patienten, die mithilfe eines SGA beatmet wurden. Obwohl für die ETI signifikant mehr Zeit gebraucht wurde, war das Outcome identisch [15]. Supraglottischer Atemweg vs. endotracheale Intubation Endotracheale Intubation Wang et al. [32] untersuchten in einer Nachanalyse der Daten der ROC-PRIMED- Studien ( prehospital resuscitation using an impedance valve and early vs. delayed analysis ) ([1, 26] die Ergebnisse nach ETI (n = 8487) bzw. unterschiedlichen SGA (n = 1968). Die ETI erwies sich danach sowohl hinsichtlich der Kreislaufwiederherstellung: Odds Ratio (OR) 1,76: 95%-Konfidenzintervall (-CI) 1,54 2,04, des 24 h Überlebens (OR 1,74; 95%-CI 1,49 2,04) als auch der Entlassungsrate in befriedigendem neurologischen Zustand (OR 1,4; 95%-CI 1,04 1,83) dem SGA als überlegen. Nur im Vergleich von Atemwegsund Lungenkomplikationen waren die Verfahren vergleichbar. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen Tanabe et al. [28] in einer Observationsstudie an Patienten, von denen endotracheal intubiert wurden, mit einer Larynxmaske und Beutel-Masken- Beatmung mit einem den Ösophagus blockierenden SGA (z. B. Larynxtubus) beatmet wurden. Es überlebten insgesamt nur wenige Patienten den ersten Monat nach Ereignis in gutem neurologischem Zustand. Nach Adjustierung für zahlreiche Variable waren die Ergebnisse für die ETI gegenüber der Larynxmaske (OR 0,77; 95%-CI 0,64 0,94, p = 0,01) und gegenüber den Ösophagus blockierenden SGA (0,81; 95%-CI 0,68 0,96, p = 0,014) aber signifikant besser. In einer Analyse der CARES-Studie ( cardiac arrest registry to enhance survival ), einem Patienten umfassenden Reanimationsregister, wurden 5591 Patienten intubiert, bei 3110 Patienten ein SGA eingesetzt und 1929 Patienten konventionell beatmet [17]. Bei ETI überlebten mehr Patienten in guter neurologischer Verfassung als mit SGA (OR 1,44; 95%-CI 1,10 1,88). Die bei weitem besten Überlebenschancen hatten jedoch Patienten mit konventioneller Beatmung im Vergleich zu ETI und SGA (OR 4,24; 95%- CI 3,46 5,20), ähnlich der Studie von Hasegawa et al. [12]. Diskussion OR (95 %-CI) n = n = ROSC a n = 1734 (6,7 %) n = (8,3) 0,76 (0,71 0,81) ROSC b 0,64 (0,58 0,70) Neurologisch gutes Überleben a n = 257 (1,0 %) n = 5799 (3,2 %) 0,31 (0,27 0,36) Neurologisch gutes Überleben b 0,42 (0,34 0,53) SGA Beutel-Masken- OR (95 %-CI) Beatmung n = n = ROSC a n = 6933 (4,5 %) n = (8,3 %) 0,53 (0,51 0,54) ROSC b 0,54 (0,52 0,56) Neurologisch gutes Überleben a n = 1697 (1,1 %) n = 5799 (3,2 %) 0,33 (0,32 0,35) Neurologisch gutes Überleben b 0,36 (0,33 0,40) ROSC return of spontaneous circulation (Wiederherstellung des Spontankreislaufs), OR Odds Ratio, CI Konfidenzintervall, SGA supraglottischer Atemweg. a Unadjustierte Ergebnisse. b Ergebnisse adjustiert für Alter, Geschlecht, Ursache des Kreislaufstillstands, Primärrythmus, Augenzeugen, Art der Ersthelferreanimation, Einsatz eines automatisierten externen Defibrillators (AED), Adrenalineinsatz, Notruf- emergency-medical-services (EMS)-Intervall, Notruf-Krankenhauseintreff-Intervall. Eine sichere Möglichkeit zur Beatmung ist für den überwiegenden Anteil der Patienten mit schwersten Traumen und die allermeisten Reanimationspatienten wenn nicht schon während des Wiederbelebungsversuchs, dann spätestens nach wiederhergestelltem Spontankreislauf meist noch während der Prähospitalphase notwendig. Die Mund-zu-Mund-Beatmung ist als Überbrückungsmaßnahme durch Ersthelfer sinnvoll. Auch wenn die konsequente Herzdruckmassage ohne Unterbrechung für die Beatmung zu Beginn einer Reanimation die wichtigste Maßnahme ist [4, 31], sind nach wenigen Minuten von compression only die O 2 -Reserven ausgeschöpft und eine Beatmung erforderlich. Professionelle trainierte Ersthelfer können eine Beatmung mit einem sauerstoffangereicherten Gasgemisch mit Beutel und Maske durchführen. Diese Technik birgt allerdings einige Probleme und Gefahren, wie notwendige Unterbrechung der Thoraxkompressionen [4, 31] für die Beatmung sowie Insufflation von Luft in den Magen mit Überblähung und Erbrechen mit Aspiration. Spätestens zu Beginn eines notwendigen Transports sind diese Methoden jedoch ineffektiv und verlangen nach sicheren Alternativen. Die Mund-zu-Mund-Beatmung ist als Überbrückungsmaßnahme durch Ersthelfer sinnvoll Die ETI gilt nach wie vor als Goldstandard für die sichere und effektive Beatmung, erfordert aber vom Anwender ein großes Maß an Erfahrung. Selbst innerhalb von Kliniken werden schwierige Intubationen bei über 5 % der Patienten beobachtet [16]. In Untersuchungen im prähospitalen Umfeld fanden sich wesentlich häufiger Problemsituationen, sicher z. T. auch durch die ungünstigeren äußeren Umstände bedingt [6, 8, 19, 27, 29]. Insbesondere im prähospitalen Einsatz ist daher eine selbstkritische Einschätzung der eigenen Fertigkeiten und eine durch Vorsicht geprägte Einschätzung der Situation des Patienten unabdingbar [3]. Die Entwicklung der Videolaryngoskopie mit zunehmend kostengünstigeren und leichter handhabbaren Geräten bietet für die Zukunft auch für die Prähospitalphase sicher wesentliche Verbesserungen. In Anbetracht der aktuell jedoch noch wei- 4 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

5 ter bestehenden Problematik könnte der SGA eine Lösung im Rahmen eines abgestuften Konzepts v. a. für weniger Erfahrene sein, zumal der Trainingsaufwand im Vergleich zur ETI zumindest am Phantom erheblich geringer ist. Die Berichte über ernste Komplikationen belegen allerdings deutlich, dass der SGA kein Allheilmittel und leicht zu handhabender Intubationsersatz für jemanden ist, der die ETI nicht ausreichend beherrscht [2]. Der SGA bietet einen gewissen wenn auch begrenzten Aspirationsschutz. Dementsprechend sind Kompressionsunterbrechungen während der Wiederbelebung nicht in allen Fällen notwendig. Generell liegen jedoch für den SGA nur Observationsstudien vor, in denen eine Überlegenheit im Vergleich zur Beutel- Masken-Beatmung nicht einwandfrei belegt wurde [10, 12, 23]. In einigen Studien wurden im Gegenteil eher schlechtere Ergebnisse gefunden [10, 12, 17, 23]. Die endotracheale Intubation gilt weiterhin als Goldstandard Diese Untersuchungen werfen allerdings wie alle Observationsstudien zahlreiche Fragen auf, die verlässliche Rückschlüsse erschweren oder verhindern. Trotz z. T. enormer Patientenzahlen und Adjustierung der Analysen für zahlreiche für das Reanimationsergebnis bedeutende Randbedingungen fehlen wichtige Informationen z. B. zum Trainingszustand der Anwender, zur Qualität der Reanimationsmaßnahmen, zur Ursache des Kreislaufstillstands und zu einer möglichen Patientenselektion. Es ist z. B. denkbar, dass der SGA in vielen Situationen mit can not intubate, can not ventilate, in der eine ETI nicht möglich war bzw. nicht gelang, erst verzögert mit entsprechend ungünstigen Folgen eingesetzt wurde. Es bleibt in Anbetracht dieser äußerst komplexen Lage grundsätzlich eine unbeantwortete Frage, ob die scheinbar tendenziell ungünstigen Ergebnisse für den SGA allein auf den Faktor gewählter Beatmungsmodus zurückgeführt werden können. In Bezug auf No-flow-Phasen wurde allerdings im Rahmen der intrahospitalen Reanimation in einer neuere Studie gezeigt, dass sowohl der Einsatz des SGA als der ETI die No-flow-Phasen signifikant verminderte. Zwischen den beiden Verfahren konnte dabei kein Unterschied nachgewiesen werden [33]. Schließlich mangelt es grundsätzlich an direkten Vergleichen der verschiedenen SGA. Nur in einer kleinere randomisierte Studie (n = 51) wurde der Insertionserfolg des i-gel device mit dem Insertionserfolg der Larynxmaske verglichen [18]. Der Erfolg war mit dem i-gel device (90 %) signifikant größer als mit der Larynxmaske (57 %, p = 0,023). Beim Erreichen eines Spontankreislaufs waren jedoch keine Unterschiede mehr erkennbar. Auch beim Vergleich ETI vs. SGA bei der Reanimation bestehen die grundsätzlichen Probleme der zu dieser Frage vorliegenden Observationsstudien [17, 28, 32]. Für den prähospitalen Einsatz des SGA bei Traumapatienten ist die Datenlage noch dürftiger. Eine eindeutige Überlegenheit der ETI im Vergleich zum SGA ist nicht belegt Eine eindeutige Überlegenheit der ETI im Vergleich zum SGA ist jedenfalls der aktuellen Studienlage nicht zu entnehmen. Im Rahmen der Reanimation ist darüber hinaus nicht nur die Frage unbeantwortet, wie beatmet werden soll, sondern auch zu welchem Zeitpunkt eine effektive Atemwegsicherung und Beatmung erfolgen muss. Unter diesem Aspekt konstatieren die Notfallmediziner Wang und Yealy wohl zu Recht in einem Kommentar zur Arbeit von Hasegawa et al. [12], dass unter Gesamtsicht der bisher vorliegenden Studien aus wissenschaftlicher Sicht zurzeit eine Gleichwertigkeit der verschiedenen Methoden zum Atemwegsmanagement zu bestehen scheint [30]. Fazit für die Praxis 55Eine direkte Empfehlung zum SGA als Alternative zu anderen Beatmungstechniken in der präklinischen Behandlungsphase ist zurzeit nicht angebracht, da für den SGA weder eine Überlegenheit noch eine Unterlegenheit eindeutig belegt ist. Darüber hinaus ist nicht auszuschließen, dass die Ergebnisse der fast ausschließlich vorhandenen Observationsstudien einem erheblichen Einfluss von Patientenselektion, Indikationsstellung und weiterer Confounder unterliegen. 55Um die offenen Fragen verlässlich zu beantworten, sind prospektive randomisierte Studien sowohl zum Vergleich der unterschiedlichen Beatmungstechniken als auch zum Vergleich der auf dem Markt befindlichen Geräte für den SGA dringend notwendig. 55Dennoch kann der SGA als eine sinnvolle Möglichkeit des abgestuften Atemwegsmanagements in der Präklinik angesehen werden. 55Grundsätzlich birgt auch der SGA, wie alle anderen Beatmungstechniken, eine Vielzahl von Problemen und Gefahren, deren Beherrschung bzw. Vermeidung ein systematisches Training und eine regelmäßige Nachschulungen der Anwender erfordert. Die konsequente Erfassung von Ergebnissen und Komplikationen des praktischen Einsatzes ist hierzu ebenso notwendig. Korrespondenzadresse Prof. Dr. H.-R. Arntz Med. Klinik Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin Hindenburgdamm 30, Berlin hrarntz@t-online.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. H.-R. Arntz und J. Breckwoldt erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Aufderheide JP, Nichol G, Rea TD et al (2011) A trial of an impedance threshold device in out-of-hopital cardiac arrest. N Engl J Med 365: Bernhard M, Beres W, Timmermann A et al (2014) Prehospital airway managemant using the laryngeal tube. An emergency department point of view. Anaesthesist 63: Bernhard M, Hossfeld A, Bein B, Böttiger BW et al (2015) Handlungsempfehlung: Prähospitale Notfallnarkose. Anaesth Intensivmed 56(suppl 9):S477 S492 Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 5

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