Antrag zur Pflegesatzverhandlung gemäß 85 SGB XI (Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege)

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Heike Knopp
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1 Stand: Antrag zur Pflegesatzverhandlung gemäß 85 SGB XI (Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege) Einrichtung: Bitte nehmen Sie eine Zuordnung vor: solitäre Einrichtung (ohne Anbindung) 1 Anbindung* an einen ambulanten Pflegedienst AnsprechpartnerIn: Telefon-Nr.: Träger: Anbindung* an eine vollstationäre Pflegeeinrichtung / Kurzzeitpflege * (Unter Anbindung ist der räumliche und organisatorische Verbund zu einem ambulanten Pflegedienst oder zur stationären Pflegeeinrichtung zu verstehen) 2 Zuordnung (Pflegekasse): Az.: vmp: AnsprechpartnerIn: Telefon- Nr.: Zuordnung (öshtr.): Einrichtungs-Nr.: Institutionskennzeichen (IK): 3 4 Beginn des Antragszeitraumes Platzkapazität ab: 5 Tage im Antragszeitraum Belegungs-/Auslastungsgrad 7 Brutto-Belegungstage (252 Tage x Kapazität) 90 % 8 Netto-Belegungstage (Brutto-Belegungstage x Auslastungsgrad) 9 Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 10 Pflegegradverteilung nach Kapazität* (*prospektiv) 11 beantragter Pflegesatz 12 beantragte Fahrkosten* (*ohne Kosten gemäß 82 Abs. 3 u. 4 SGB XI) 13 beantragtes Entgelt für die Unterkunft 14 beantragtes Entgelt für die Verpflegung* (*reiner Sachkostenanteil für Lebensmittel) 15 Es wird bestätigt, dass die in diesem Pflegesatzantrag zu Grunde gelegten Angaben der Personal- und Sachkosten korrekt aus dem angegebenen Jahresabschluss übernommen sowie sach - und periodengerecht zugeordnet wurden. Die ausgewiesenen Entgelte werden in Form von Löhnen/Gehältern an das Personal gezahlt. Die Bestimmungen zum Mindestlohn in der Pflege werden hierbei beachtet. Es wird zur Kenntnis genommen, dass die Kostenträger für den Fall, dass sich die inhaltlichen Angaben als falsch herausstellen, Rückforderungen geltend machen werden (Geschäftsführerhaftung). 16 Datum Unterschrift / Stempel des Einrichtungsträgers Deckblatt Seite 1

2 Pflegesatzerhebliche Angaben aus dem letzten Jahresabschluss: Einrichtung tatsächliche Pflegestufenverteilung ohne PS PS I PS II PS III Plätze Plätze Plätze Plätze Personalkosten Pflege Berufsbezeichnung Anzahl der Beschäftigten Vollzeitkraft (VK) gesamt Vergütungsgruppe Vergütung gemäß / in Anlehnung an nachfolgend benannten Tarif: Bruttoverdienst jährlich incl. AG-Anteil, Urlaubsu. Weihnachtsgeld () Durchschnittsverdienst () verantwortliche Pflegefachkraft Pflegefachkräfte Pflegehilfskräfte Sozialarbeiter/Therapeut: Sonstige Personalnebenkosten* (*z.b. Betriebsarzt; BG; Arbeitsschutz; Fortbildung) Gesamt Pflegepersonal (VK) Gesamtsumme () Betriebskosten* (*sonstige Personalkosten u. Sachkosten) Verpflegung* (*reiner Sachkostenanteil Lebensmittelanteil) Fahrkosten jährliche Fahrleistung (km)* (*für Beförderungsleist. gem. 41 SGB XI) jährlicher Fahrkostenaufwand* (*ohne Kosten gem. 82 Abs 3 u. 4 SGB XI) Nachweis Seite 2

3 Antrag Personalkosten Pflege Einrichtung Berufsbezeichnung Anzahl der Beschäftigten Vergütung gemäß / in Anlehnung an nachfolgend benannten Tarif: Vollzeit Teilzeit geringfügig beschäftigt Vollzeitkraft (VK) gesamt Vergütungsgruppe Bruttoverdienst jährlich incl. AG- Anteil, Urlaubs- u. Weihnachtsgeld () Durchschnittsverdienst verantwortliche Pflegefachkraft Pflegefachkräfte Pflegehilfskräfte Sozialarbeiter/Therapeut (Berufsbez.): Sonstige Personalnebenkosten* (*z.b. Betriebsarzt; BG; Arbeitsschutz; Fortbildung) A Gesamt Pflegepersonal Gesamtkosten je Belegungstag (brutto) PK Pfl Seite 3

4 Antrag sonstige Personalkosten Einrichtung Tätigkeitsbereich Anzahl der Beschäftigten Vergütung gemäß / in Anlehnung an nachfolgend benannten Tarif: - Vollzeit Teilzeit geringfügig beschäftigt Vollzeitkraft (VK) gesamt Vergütungsgruppe Bruttoverdienst jährlich incl. AG-Anteil, Urlaubs- u. Weihnachtsgeld () Durchschnittsverdienst Leitung Verwaltung Hauswirtschaft Küche Raumpflege Haustechnik Sonstige Personalnebenkosten* (*z.b. Betriebsarzt; BG; Arbeitsschutz; Fortbildung) Gesamt sonstiges Personal Gesamtkosten je Belegungstag (brutto) B davon Pflegekasse 50 % / Belegungstag C davon Versicherter 50 % / Belegungstag sonst PK Seite 4

5 Antrag Sachaufwendungen Einrichtung: Bereich Schlüssel Pflege U/V Aufwand/Jahr () Aufwand/Belegungstag () (Aufwand/Jahr./. Brutto-Beleg.tage) Gesamt davon Pflegekasse davon Versicherter Unterkunft zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel gemäß 82 Abs. 2 Ziff Halbsatz SGB XI 100% 0% Wasser, Energie und Brennstoffe - Gesamt - Wirtschaftsbedarf - Gesamt - - Raumpflege - Wäscherei - Küche - Raumpflege durch Fremdbetriebe - Wäschereinigung durch Fremdbetriebe Betreuungsaufwand 100% 0% Verwaltungsaufwand - Gesamt - Steuern, Abgaben, Versicherungen - Gesamt - D E Summe Unterkunft Verpflegung reiner Sachkostenanteil für Lebensmittel (BT brutto) 0% 100% I Gesamtsumme Kosten Sachaufwendungen () Sachkosten Seite 5

6 Ermittlung der Pflegesätze Pflegegrade Platzzahl Äquivalenzzahl Vergleichstage Spalte 2 x Spalte Pflegegrad 1 0,99 Pflegegrad 2 1,00 Pflegegrad 3 1,01 Pflegegrad 4 1,02 Pflegegrad 5 1,03 Gesamt F Berechnung Pflegekosten gewichtet Bruttogehaltskosten Vergleichstage (F) Pflegepersonal (A) gewichtete Pflegekosten (brutto) (A : F : 252) G Berechnung Pflegekosten nach Pflegegraden Pflegegrade gewichtete Personalkosten (netto) (G : BT netto * BT brutto) Äquivalenzzahl Pflegekosten Spalte 2 x Spalte 3 H Pflegegrad 1 0,99 Pflegegrad 2 1,00 Pflegegrad 3 1,01 Pflegegrad 4 1,02 Pflegegrad 5 1,03 Berechnung Pflegesatz nach Pflegegraden Pflegegrade Pflegekosten (H) gewichtete Betriebskosten netto ((B+D) : BT netto * BT brutto) Pflegesatz Spalte 5 + Spalte 6 Pflegegrad Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Ermittlung der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sonstige Personalkosten netto (C : BT netto * BT brutto) Sachaufwendungen (E : BT netto * BT brutto) Gesamt Unterkunft Gesamt Verpflegung (Sachaufwendungen I) (brutto) Mitteilung über: gesondert berechenbare Investitionen gem. 82 Abs. 3 SGB XI: gesondert berechenbare Investitionen gem. 82 Abs. 4 SGB XI: Pfl-satz Seite 6

7 Antrag zur Ermittlung der Fahrkostenpauschale Anschrift Tagespflege (TP) Straße: PLZ/ Ort: durchschnittliche Anzahl der täglichen zu befördernden Tagespflegegäste durchschnittliche Tageskilometer jährliche Betriebskosten jährliche Fixkosten jährliche Werkstattkosten jährliche Personalkosten Die Tourenpläne einer Woche sind den Unterlagen für jedes Fahrzeug, einschließlich der täglichen An- und Abfahrtszeiten, beizufügen. Folgende Tagespflegegäste nehmen den Fahrdienst der Tagespflege in Anspruch Nr: Tagespflegegast (anonymisiert) Kassenzugehörigkeit Anschrift des Tagespflegegastes Datum Unterschrift Für die Richtigkeit der Angaben Pfl-satz Seite 7

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