Präanalytikhandbuch Stand:

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1 Präanalytikhandbuch Stand: Institut für Infektionsmedizin Diagnostikzentrum Universitätsklinikum Schleswig-Holstein A.ö.R. Arnold-Heller-Str. 3, Haus 32, Kiel Fachbereich Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Universitäres diagnostisches Medizinisches Versorgungszentrum Kiel Ambulanzzentrum des UKSH ggmbh Arnold-Heller-Str. 3, Kiel

2 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Allgemeine Hinweise 3 a) Erreichbarkeit 3 b) Organisationsstruktur und Funktionen 3 c) Notfalldiagnostik 3 d) Untersuchungsanforderung 4 e) Transportmedien und Versandmaterialien Leistungsverzeichnis Untersuchungen 16 a) Untersuchungsmaterialien 16 b) en (alphabetisch) Meldepflicht Postversand Referenzzentren und Konsiliarlaboratorien 51 2

3 1. Allgemeine Hinweise Das elektronische Original des Präanalytikhandbuchs wird auf der Internetseite des Instituts für Infektionsmedizin ( > Diagnostik) elektronisch im pdf-format zur Verfügung gestellt. Die Nutzer können durch Verwendung der pdf-suchfunktion Stichwörter nachschlagen. a) Erreichbarkeit Funktion Tag Uhrzeit Kontakt Labor Montag bis Freitag 08:00-18:00 Tel. 0431/ Labor Samstag 08:00-16:00 Tel. 0431/ Labor Sonntag, Feiertag 08:00-14:00 Tel. 0431/ Pforte Montag bis Freitag 08:00-16:00 Tel. 0431/ Infektiologische Beratung Montag bis Freitag 08:00-18:00 Pieper #630661, extern 0431/ Samstag 08:00-12:00 Pieper #630661, extern 0431/ Samstag 12:00-21:00 über Telefon-Zentrale, Tel. 0431/500-0 Sonntag, Feiertag 09:00-21:00 über Telefon-Zentrale, Tel. 0431/500-0 b) Organisationsstruktur und Funktionen Akademiker/innen der Diagnostik Funktion Tel. 0431/500-, Pieper Aike Büter, Arzt Mikrobiologie Prof. Dr. med. Helmut Fickenscher Direktor, Lehrstuhlinhaber, Facharzt Mikrobiologie, Dr. med. Arno Fischer Oberarzt, Facharzt Mikrobiologie, Infektiologischer 15312, # Konsildienst, Gunda von Hassel, Ärztin Mikrobiologie Dr. med. Lucas Horváth Mikrobiologie Dr. Gregor Maschkowitz Mikrobiologie Prof. Dr. Rainer Podschun Stellvertretender Direktor, Mikrobiologie 15310, # Dr. med. Sabine Schubert Oberärztin, Fachärztin Mikrobiologie, Infektiologin, 15311, # Person Funktion Tel. 0431/597-, Pieper T. Otto, L. Wesenberg, S. Bresfeld, Befundabfrage 15330, Fax P. Longley, M. Cantzler M. Barknowitz Eingangslabor Ärztinnen und Ärzte Infektiologische Beratung 15332, # P. Krüger Sekretariat des Direktors U. Helling Verwaltung, Abrechnung M. Mangelsen Verwaltung, Abrechnung G. Selck Verwaltung, Abrechnung Dr. S. Schubert Qualitätsmanagement T. Fünning Qualitätsmanagement B. Lagerquist Qualitätsmanagement Prof. Dr. R. Podschun EDV-Ansprechpartner G. Selck EDV-Ansprechpartner Dr. A. Fischer Datenschutz Prof. Dr. H. Fickenscher Arbeitsschutz, Biosicherheit, Medizinprodukte T. Fünning Freiwilliger Suchthelfer 15335, # Ärzte, zentrale Telefonnummer Prof. Dr. H. Fickenscher Dr. A. Fischer Dr. S. Schubert c) Notfalldiagnostik Bei besonders dringlicher Indikation bieten wir die notfallmäßige Durchführung einer Mikroskopie und Kulturanlage aus nativem Liquor bei Verdacht auf ambulant erworbene Meningitis an. Wir bitten Sie, auf diesem Weg keine Routinefragestellungen zu verfolgen. Die Notfall-Untersuchung kann montags bis freitags von 08:00 bis 18:00 (Tel ) wochenends, feiertags Rufbereitschaft von 9:00 bis 21:00 (Diensthabende; Tel. 0431/5000) in der Regel unverzüglich durchgeführt werden. Voraussetzungen sind die telefonische Anmeldung beim Diensthabenden bzw. über die Telefonzentrale des UKSH Kiel und der umgehende Probentransport, für den der Einsender verantwortlich ist. 3

4 d) Untersuchungsanforderung Die Untersuchungsanforderung kann per Order Entry (ixserv) papierlos oder per Einsendeformular erfolgen. Bitte beachten Sie, dass Einsendungen an das Institut und über eine gesonderte ixserv-smaske oder auf gesonderten Formularen erfolgen müssen. ixserv-kurzanleitung für Mikrobiologie-en an das Institut für Infektionsmedizin in Kiel zur generellen Beachtung: 1 Auftrag = 1 = 1 Auftragsnummer -gesteuerte Auswahl Screening auf multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN) auf separatem Formular (Screening Kiel) Sonderteste auf separatem Formular (Sonderteste Bak): Tuberkulose-Quantiferontest, Aspergillus-Antigen, Cryptococcus-Antigen, Legionella-Antigen aus Urin nachträgliche Untersuchungsanforderungen nach Freigabe des ixserv- Auftrags nur telefonisch möglich (Tel ) bei Problemen mit der ixserv- steht Ihnen zur Verfügung - für fachliche Fragen: für technische Probleme: d1) Auftragsformular Bakteriologie Kiel für bakteriologische Aufträge ohne Screening: für die mikrobiologische Diagnostik und Beurteilung wichtig: Informationen zur Diagnose ankreuzen für die mikrobiologische Diagnostik und Beurteilung wichtig: schon durchgeführte oder geplante Antibiotika-Therapie angeben Auswahl im - Stammbaum führt automatisch zur möglichen Untersuchungsauswahl 4

5 Beispiel: Blutkulturen Auswahl des Untersuchungsmaterials öffnet das -spezifische sprofil nur für UKSH Kiel: pärchenweise für Blutkulturen über Maske Blutkultur (Pärchen) Mibi Kiel möglich Beispiel: Gewebe, Gelenk- Auswahl des Untersuchungsmaterials öffnet das spezifische sprofil 5

6 Beispiel: Gewebe, Gelenk-, sonstige Lokalisationen in der Auswahl nicht vorhandene Lokalisationen können über das entsprechende Freitextfeld eingegeben werden Sonstige Mitteilungen an das Labor über das Freitext- Feld d2) Auftragsformular Screening Kiel für Multiresistente Bakterien (MRSA, VRE, MRGN): Beispiel: Screening auf MRSA und VRE bitte Angabe Angabe notwendig Mehrfach- möglich nur für UKSH Kiel: multiple en für MRE-Screening über Maske Screening Kiel MRE - Multianforderung möglich. 6

7 d3) Auftragsformular Sonderteste Bak Kiel Beispiel: 1. Schritt für infektionsserologische Diagnostik und Beurteilung wichtig: Diagnose- Informationen ankreuzen Auswahl des Untersuchungsmaterials öffnet das -spezifische sprofil Beispiel: Serum Untersuchungen können dann gezielt angefordert werden Beispiel: sonstiges (Quantiferontest) Sonstiges muss spezifiziert werden 7

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11 e) Transportmedien und Versandmaterialien Nr können von Kieler Einsendern aus dem UKSH online über das medizinische Zentrallager (Tel ) und von externen Einsendern über die Pforte des Institutes angefordert werden (Tel ). Nr muss beim Einsender als Hausvorrat bevorratet werden. Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an die Pforte des Instituts lfd. Artikelbezeichnung, ggf. Größe Nr. Verwendungszweck 1 Schutzgefäße (Sarstedt) 126x30 mm 114x44 mm 85x30 mm Schutzgefäß mit Saugeinlage für Probengefäße, nur als Versandgefäß mit Saugeinlage für Probengefäß verwenden Deckel für Schutzgefäße (Sarstedt; passend für Nr und ) Deckel für Schutzgefäße (Sarstedt; passend für Nr ) 2 Röhre (Sarstedt) 30 ml 107x25 mm Universelles steriles Probengefäß für flüssige ien (z.b. Sekrete aus Atemwegen, Punktate) und große Gewebeproben, nur mit passendem Schutzgefäß verwenden 3 Röhre (Sarstedt) 10 ml 79x16 mm Universelles steriles Probengefäß für flüssige ien (z.b. Liquor u.a. Punktate) und kleine Gewebeproben, nur mit passendem Schutzgefäß verwenden 4 Stuhlröhre (Sarstedt) 76x20 mm Probengefäß für Stuhlproben, nur mit passendem Schutzgefäß verwenden Artikel-Nr. SAP-Nr. Abbildung Transystem Transportmedium mit Kunststoff-Watteträger (Copan) mit Erhaltungsmedium Universeller Abstrichtupfer mit Amies-Medium für die entnahme aus diversen Körperregionen zur aeroben und anaeroben Kultur, MRSA-, MRGN-, VRE-Screening (nur Kultur) 6 Transystem Transportmedium mit Aluminium-Watteträger (Copan) mit Erhaltungsmedium Universeller Abstrichtupfer mit Amies-Medium für die entnahme aus diversen Körperregionen insbesondere des HNO- oder Genital- Bereiches zur aeroben und anaeroben Kultur, nicht geeignet für Chlamydien. 7 Cultur Swab Transport System (Copan) mit Erhaltungsmedium (Stuart) Doppel-Abstrichtupfer für die MRSA-Screening (PCR+Kultur)-Untersuchung. Diesen Tupfer nicht für.kulturelle Ansätze und konventionelles MRSA-Screening verwenden (dafür bitte Tupfer unter lfd. Nr. 5 verwenden.) 8 BBL Culture Swab Collection & Transport System mit Erhaltungsmedium (Stuart) und Entnahmetupfer für die PCR-Untersuchung auf Influenzaviren. Die Tupfer sind nicht für kulturelle mikrobiologische Untersuchungen von Patientenmaterial geeignet (bitte Nr. 5 oder 6 verwenden). Versandflasche 179x28 mm Saugeinlage

12 lfd. Nr. Artikelbezeichnung, ggf. Größe Verwendungszweck 9 BD BBL Port-A-Cul Specimen Collection & Transport Products (Becton Dickinson) Transportmedium für Anaerobier und mikroaerophile Organismen Artikel-Nr. SAP-Nr. Abbildung BacT/Alert FN plus (BioMérieux) Blutkultur für die anaerobe Kultur BacT/Alert FA plus (BioMérieux) Blutkultur für die aerobe Kultur BacT/Alert PF plus (BioMérieux) Blutkultur bei Säuglingen mit reduziertem Blutvolumen, aerobe Kultur 13 Urinmonovette (Sarstedt), über medizinisches Zentrallager Steriles Entnahmeröhrchen für Urin (10,0 ml) (8,5 ml) 14 Blutmonovette (Sarstedt), über medizinisches Zentrallager Steriles Entnahmeröhrchen für Blut, z.b. für serologische, parasitologische und PCR- Untersuchungen. Bitte nur Röhr-chen mit geeignetem Zusatz (Heparin = oranger, EDTA = roter, ohne Zusätze = weißer Deckel) für die entsprechenden Untersuchungen verwenden 15 Transystem Transportmedium mit Aluminium-Watteträger (Copan) mit Erhaltungsmedium unter Kohlezusatz, Probeentnahmeset zur Untersuchung bei V.a. Gonorrhoe 16 Portagerm Pylori (BioMérieux), Hausvorrat Einsender Spezialtransportmedium für H. pylori 116C Stand:

13 2. Leistungsverzeichnis, Stand: Aerob wachsende Bakterien Aktinomyzeten Anaerob wachsende Bakterien 1) Mikrobiologie Untersuchungsparameter Untersuchungsmaterial Kulturisolate, Eiter, Punktate, Spülflüssigkeiten, Abstriche, Gewebe, Urin, Blut Eiter, Punktate, Abstriche, Gewebe Kulturisolate, Eiter, Punktate, Spülflüssigkeiten, Abstriche, Gewebe, Urin, Blut Kultur, ggf. Mikroskopie, Keimzahlbestimmung, Differenzierung: biochemische, molekularbiologische n, MALDI, kulturelle Resistenzbestimmung, molekularbiologische Resistenzbestimmung Kultur, Mikroskopie Kultur, ggf. Mikroskopie, Differenzierung: 4605 biochemische, moleku larbiologische n, MALDI, 4634 Resistenzbestimmung 4628 Clostridium difficile Stuhl ELISA, ggf. Kultur und Resistenzbestimmung Clostridium perfringens Gewebe Kultur, Mikroskopie, Differenzie u.a. Gasrung, Resistenzbestimmung 4634 branderreger Corynebacterium Kulturisolate Differenzierung 4633 diphtheriae 4613 Corynebacterium diphtheriae Echinococcus granulosus/multilocularis Entamoeba histolytica Enterokokken, VRE Escherichia coli, EHEC, ELISA, ggf. PCR Escherichia coli, enteropathogene, z.b. EPEC, ETEC, EIEC, EHEC Escherichia coli, enteropathogene, z.b. EPEC, ETEC, EIEC, EHEC Fusobakterien, Spirochäten Haemophilus influenzae Typ B, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis Gruppe A,B,C,Y,W135, Escherichia coli K1, Gruppe-B-Streptokokken Institut/ Institut/ Institut/ Institut/ Institut/ Institut/ Rachenabstriche Kultur 4628 Institut/ Punktate, Gewebe Mikroskopie 4612 Institut/ Stuhl, Punktate, Gewebe Mikroskopie 4612 Institut/ Stuhl, Urin und Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung 4631 Institut/ andere 4632 Stuhl ELISA, ggf. PCR 4610 Institut/ Stuhl Kultur Institut/ Stuhl serologische Differenzierung 4610 Institut/ Rachenabstriche Mikroskopie, Kultur Institut/ Liquor Latex-Agglutination 4628 Institut/ Helicobacter pylori Gewebe Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung Helminthen und Protozoen Stuhl, Blut und andere ien Mikroskopie, makroskopischer Nachweis Institut/ 4612 Institut/ Methodik SAA ID Rechtsform akkreditiert RV/LV RV (412) RV (412) RV (412) LV RV (412) RV (412) RV (412) RV (451) RV (451) RV (412) RV (412/ 534) RV (412) RV (412) RV (412) - RV (412) RV (451) nicht akkreditiert 13

14 MRGN-Nachweis (Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter) Mykobakterien Mykoplasmen, Ureaplasmen Neisseria gonorrhoeae Plasmodium falciparum, vivax, ovale, malariae, knowlesii Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter, Aeromonaden Schistosomen Sprosspilze, Schimmelpilze, Dermatophyten Staphylococcus aureus, MRSA 1) Mikrobiologie Untersuchungsparameter Untersuchungsmaterial Abstriche, Stuhl, Urin Kulturisolate, Sekrete tiefer Atemwege, Magensaft, Urin, Blut, Punktate, Gewebe Genitalabstriche Genitalabstriche Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung Kultur, Mikroskopie, Differenzierung, ggf. Resistenzbestimmung per PCR Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung, Mikroskopie Institut/ Institut/ Institut/ Institut/ Blut Mikroskopie 4612 Institut/ Kulturisolate, Stuhl, Gewebe, Urin, Stuhl, Rektumbiopsie Kulturisolate, Eiter, Punktate, Spülflüssigkeiten, Abstriche, Sekrete, Biopsien, Urin, Blut, Stuhl Abstriche Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung Institut/ Mikroskopie 4612 Institut/ Kultur, Mikroskopie, Differenzierung, 4618 Institut/ Resistenzbestimmung Institut/ Taenia solium, saginata Stuhl, Punktate, Gewebe Mikroskopie 4612 Institut/ Vibrio cholerae Stuhl Kultur, Differenzierung 4611 Institut/ Kultur, Differenzierung, Resistenzbestimmung 2) Antigen-Nachweise und γ-interferon-freisetzungs-test Untersuchungsparameter Untersuchungsmaterial Methodik SAA ID Rechtsform Adenovirus, Antigen Stuhl ELISA 4615 Institut/ Aspergillus, Antigen Serum, BAL ELISA 4831 Institut/ Astrovirus, Antigen Stuhl ELISA 4616 Institut/ Cryptococcus, Antigen BAL, Liquor, Serum, Latex-Agglutination 4827 Institut/ Urin Helicobacter pylori, Stuhl ELISA 4607 Institut/ Antigen Legionella pneumophila Sekrete tiefer Mikroskopie, IFT 4634 Institut Serogruppe 1- Atemwege 6 und Legionellen Gruppen b, d, g, j, l, m, Antigene Legionella pneumo- Urin ELISA Institut/ phila, Antigen Mykobakterien, γ- Interferon-Freisetzungs-Test Vollblut Lymphozytenstimulation, ELISA 4811 Institut / Noroviren, Antigen Stuhl ELISA 4608 Institut/ Methodik SAA ID Rechtsform akkreditiert RV/LV RV (412) RV ( ) - RV (412) RV (456) RV (412) RV (451) RV (491) RV (412) RV (451) RV (412) akkreditiert RV / LV LV LV - RV (481) LV - LV RV (650/ 950) LV nicht akkreditiert nicht akkreditiert 14

15 2) Antigen-Nachweise und γ-interferon-freisetzungs-test Untersuchungsparameter Untersuchungsmaterial Methodik SAA ID Rechtsform Plasmodium falciparum, vivax, ovale, malariae, Antigen Pneumocystis Blut Antigen-Schnelltest 4609 Institut/ Bronchialsekret, BAL Mikroskopie, IFT 4634 Institut/ jirovecii, Antigen Rotavirus, Antigen Stuhl ELISA 4617 Institut/ akkreditiert RV / LV LV LV LV nicht akkreditiert 3) Nukleinsäurediagnostik Untersuchungsparameter Untersuchungsmaterial Bakterielle Erreger von Pneumonien, Wund- und Gelenkinfektionen Chlamydia pneumoniae Atemwegsmaterialien, Blutkultur, Gewebe, Gelenkpunktate Multiplex-PCR Institut LV Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ Institut/ Methodik SAA ID Rechtsform akkreditiert RV / LV RV (540) Sekrete der oberen und unteren Atemwege Escherichia coli, EHEC Bakteriensuspension DNA-PCR, qualitativ 4721 Institut RV (534) Escherichia coli, enteropathogene Stuhl (Vorkultur auf Festmedium) Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ Institut RV (534) (EHEC, EPEC, ETEC, EIEC) MRSA Abstrich Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ 6503 Institut/ RV (539) Mycobacterium tuberculosis Atemtraktsekrete, BAL, Punktate, Urin, PCR (Nachweis von MTB-Komplex + Rifampicin-Resistenz) 4621 RV (425) Mycobacterium tuberculosis-komplex (Direktnachweis + Rifampicin- Resistenz) Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus, MRSA Liquor Abszessflüssigkeit, Gewebe, Gelenkpunktate, Liquor, Lymphknoten, Magensaft, pulmonale ien, Punktate, Atemtraktsekrete, BAL, Urin Sekrete der oberen und unteren Atemwege, Rachen- und Nasen-Abstriche Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ 4621 Institut/ Echtzeit-DNA-PCR, qualitativ Institut/ Abstriche Echtzeit-DNA-PCR 6503 Institut/ RV (424) RV (541) RV (412) nicht akkreditiert Abkürzungen BAL ELISA IFT PCR RV LV MTB-Komplex MALDI-TOF Bronchoalveoläre Lavage Enzymimmuntest Immunfluoreszenztest Polymerase-Kettenreaktion Ringversuch Instand e.v. Laborvergleich Mycobacterium-tuberculosis-Komplex Matrix-unterstützte Laser-Desorption/Ionisation- und Massenspektrometrie mit Flugzeitanalyse 15

16 3. Untersuchungen a) Untersuchungsmaterialien Auge V.a. bakterielle Konjunktivitis/Keratitis, Endophthalmitis, Akanthamöben-Keratitis Auftragsanforderung - Standardverfahren Bindehautabstrich: Erreger- und Resistenzbestimmung, Vitrektomiematerial, Glaskörperspülung, Hornhautgeschabsel: Erreger- und Resistenzbestimmung, Pilzkultur und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen Nur bei begründetem klinischem Verdacht (Bitte be sondere Hinweise zur entnahme beachten!): Chlamydia trachomatis; Akanthamöben (s. Acanthamoeba, Naegleria) Order Entry: Bakteriologie Kiel Bindehautabstrich, Glaskörperpunktat, Hornhautgeschabsel, Vitrektomiematerial, Spülflüssigkeit Abstrichtupfer (klein), Punktate, Geschabsel in sterilem Röhrchen, s. Transportmedien Bindehautabstriche: Entnahme mit kleinem Abstrichtupfer. Kontakt mit äußerer Haut vermeiden. Abstrichmaterialien bei Endophthalmitis werden untersucht, sind allerdings hinsichtlich der Sensitivität schlechter geeignet als die vorgenannten Punktate. bei Raumtemperatur V.a. Endophtalmitis: Punktate, Spülflüssigkeiten in Spülkammer nativ und innerhalb von 30 min bei Raumtemperatur einsenden, außerhalb der normalen Dienstzeiten Rücksprache mit dem diensthabenden Mikrobiologen! Ist ein schneller Transport und sofortige Verarbeitung nicht möglich, in Blutkulturflasche (PediBact) einge - ben. Aufbewahrung bei Raumtemperatur. aerobe und anaerobe Kultur, Resistenzbestimmung bei Endophthalmitis und Keratits, Pilzkultur, Resistenzbestimmung Bindehautabstriche: Die Konjunktiven sind häufig transient mit Bakterien der physiologischen Haut- und, besonders bei Kindern, der Rachenflora besiedelt. Die kausale Zuordnung eines nachgewiesenen Isolats zur Konjunktivitis ist daher im Einzelfall problematisch. Als Verursacher kommen v.a. Pneumokokken, bei Kindern Haemophilus influenzae sowie möglicherweise Staphylococcus aureus in Frage. Insbesondere bei Hornhautulzera sind diese Keime wahrscheinlich. Eitrige Infektionen können auch durch Gonokokken verursacht sein. Zahlreiche andere Spezies werden als Konjunktivitiserreger diskutiert. Bis zu 20% der Konjunktivitiden werden durch Viren verursacht, z.b. Adenoviren. Besonders bei epidemischem Auftreten ist frühzeitig an virale Erreger zu denken. Negative Befunde, d. h. ohne oder mit nicht relevantem Wachstum: 2 d, bei relevantem Nachweis i.d.r. 2-3 d bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Biopsiematerialien, Gewebeproben Indikationen zur Entnahme und Untersuchung von Biopsiematerialien oder anderen Gewebeproben sind vielfältig, bei einzelnen Indikationen (z.b. Prothesen-Infektionen) sind Gewebemateriealien das einzige taugliche zum Erregernachweis. Genauere Informationen s. unter "en (alphabetisch)". - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung, aerobe/anaerobe Kultur. Für spezielle Fragestellungen beachten Sie bitte die Informationen zu den einzelnen "Erreger-en". Im Zweifelsfall besprechen Sie die mit dem Labor. - Ergänzende Untersuchungen Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können bei ausreichendem innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Order Entry: Bakteriologie Kiel Biopsien: möglichst groß; Gewebe: ca. Walnuss-groß Steriles Röhrchen, ggf. mit NaCl-Lösung; für gezielte Untersuchung auf Anaerobier z.b. Port-A-Cul verwenden. Unter sterilen Bedingungen erfolgt die Punktion, die Exzision oder die Endoskopie zur Gewinnung der Gewebeprobe. Bitte die relevanten Anteile einsenden. Kein Formalin verwenden! Aus Formalin-fixierten ien ist weder der kulturelle noch der molekularbiologische Erregernachweis möglich. Umgehender Transport ins Labor, ggf. mit telefonischer Vorankündigung. 16

17 aerobe, ggf. anaerobe Kultur und Resistenzbestimmung, ggf. Pilzkultur und Resistenzbestimmung Kontaminierende Bakterien oder Pilze, z.b. der physiologischen Haut- oder Darmflora, sind von Infektionsverursachern zu differenzieren. s. unter "en (alphabetisch)" Negativbe fund: entsprechend Fragestellung 2-14 d bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Blut, Blutkultur Bakteriell oder Pilz-bedingte Sepsis, Kathetersepsis, Septischer Schock, Endokarditis, Fieber unklarer Genese, Pneumonie (parallel zur Entnahme von pulmonalem ), ZNS-Infektion (parallel zur Entnahme von Li - quor), Pyelonephritis, Osteomyelitis, eitrige Arthritis, Omphalitis bei Neugeborenen, Abszess und Phlegmone, Typhus, Brucellose. Bei Patienten mit Immunsuppression, Neugeborenen, Intensivpatienten ist die Indikation zur Entnahme breit zu stellen. - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung, ggf. Gram-Präparat (V.a. Endokarditis, Typhus und Brucellose), Abnahmedatum und Uhrzeit bitte bei der angeben; ggf. Pilzkultur und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen Blutkultur auf Mykobakterien ist nicht mit den Standardflaschen möglich (bitte Kontaktaufnahme mit dem Labor). Blutkulturen und Subkulturen werden bis zur medizinischen Validierung des Endbefundes nach Beendigung der Inkubationsperiode bei Raumtemperatur aufbewahrt. Eine Nachforderung weiterer Untersuchungen ist nur bedingt möglich. Order Entry: Bakteriologie Kiel Blut, s.u. Verfügbare Blutkultursysteme: für Erwachsene und Kinder: BactAlert aerob, anaerob, Befüllung mit 10 ml Blut bis maximal zur Markierung; für Neugeborene und Säuglinge: BacT/Alert PF plus, Befüllung mit 2-5 ml bis maximal zur Markierung; s. auch Transportmedien; bitte keine anderen Blutkulturmedien verwenden, da diese nicht automatisiert überwacht werden können. Desinfektion der Haut oder der Konnektionsstelle des Gefäßkatheters und der Septen der Kulturflaschen mit 70% Alkohol. Achtung: Alkohol muss bei der Punktion vollständig verdunstet sein! Venenpunktion bzw. gleichzeitige Entnahme aus Venenkatheter (bei V.a. Kathetersepsis). Keine alleinige Entnahme aus Venenkathetern, keine Entnahme aus Braunülen. Entnommenes Blut sofort in Blutkulturflaschen injizieren. Flaschen nicht belüften! Mehrere Entnahmen innerhalb von 24 h, möglichst verschiedene Venen punktieren: vor Gabe von Antibiotika, eine laufende Antibiotika-Therapie ist jedoch keine Kontraindikation zur Untersuchung; idealerweise im Fieberanstieg (Das Warten auf einen Fieberanstieg darf die Entnahme allerdings nicht verzögern oder gar zur Unterlassung führen, die Entnahme vor Antibiotikagabe ist im Zweifel wichtiger). Die Nachweisrate steigt mit der Zahl der entnommenen Blutkulturen, 2-3 Flaschenpaare sollten zu verschiedenen Entnahmezeitpunkten entnommen werden. Bei Endokarditis: zwei Flaschenpaare innerhalb 1 h, ein drittes Paar im Verlauf der folgenden 12 h. In jedem Fall ist die Entnahme vor Beginn einer Antibiotikatherapie zu fordern: in diesem Fall gelingt der Erregernachweis in bis zu 90% der Fälle. Bereits die Applikation der ersten Antibiotikadosis reduziert die Nachweiswahrscheinlichkeit auf 30-40%, nach längerer Therapie sinken die Chancen auf 0%. Der V.a. Endokarditis muss angegeben sein, da die Blutkulturen abweichend vom Standardprocedere vier Wochen inkubiert werden. Zur Entnahme s. Untersuchungsmaterialien Blutkultur bei Gewinnung außerhalb der normalen Dienstzeiten Vorinkubation bei Raumtemperatur, keine Vorbebrütung im Brutschrank, keine Lagerung im Kühlschrank, umgehender Versand zu den Öffnungszeiten des Labors Versand der Blutkulturen vor Auskühlung geschützt so schnell wie möglich aerobe und anaerobe Kultur, Resistenzbestimmung; Pilzkulturen auf selektiven Nährböden ggf. Gram-Präparat Isolate aus Blutkulturen gelten grundsätzlich als relevant. Abnahmebedingte Kontaminationen durch Hautflora (Propionibacterium spp., Koagulase-negative Staphylokokken) kommen vor und werden durch strikte Einhaltung der sterilen Entnahmekautelen minimiert. Frühzeitige Nachweise und Nachweise aus mehreren Entnahmen sprechen für klinische Relevanz des Isolats. Nachweiszeit: Dieser in den Befunden angegebene Parameter gibt das Zeitintervall zwischen Beladen des Blutkulturautomaten mit der eingesandten Flasche und dem Zeitpunkt der Detektion an. Die Nachweiszeit korreliert mit der Zahl der in den Kulturen enthaltenen Mikroorganismen. Kurze Zeiten sprechen für eine hohe Keimdichte, niedrige entsprechend für niedrige Keimzahlen. Praktisch verwertbar ist sie vor allem bei der Klärung der Relevanz niedrig pathogener Erreger und ob eine Gefäßkatheter-assoziierte Infektion vorliegt. Hierzu ist die gleichzeitige Entnahme von Blutkulturen aus dem liegenden zentralen Gefäßkatheter und aus einem peripheren Gefäß notwendig. Werden beide Blutkulturen ("gepaarte Bl utkulturen") mit demselben Erreger positiv, so gilt folgende Regel: Nach- 17

18 weiszeit der über den Katheter entnommenen Kultur mehr als 2 h kürzer als für die peripher entnommene Kultur = Katheter-assoziierte Sepsis wahrscheinlich in allen anderen Fällen ist der Katheter wahrscheinlich nicht Focus der Infektion. Darüber hinaus kann bei einer Detektionszeit von > 96 h und Nachweis von niedrig pathogenen Keimen wie Koagulase-negativen Staphylokokken, Coryne- und Propionibakterien in der Regel angenommen werden, dass es sich um Kontaminanten handelt. Endokarditis: Als sicherer Hinweis auf einen Endokarditiserreger kann der Nachweis aus mehreren Blutkulturflaschen gelten. Im Fall mehrfach negativer Blutkulturen ist auch an nicht kultivierbare Erreger, z.b. Coxiella burnettii (Q-Fieber-Serologie) zu denken. Qualitätsindikatoren Blutkulturen gehören zu den wichtigsten Untersuchungsmaterialien. Daher sind Abnahme und Transport besonders kritisch. Das klinische Bild der Sepsis unterscheidet sich nicht vom septic inflammatory response syndrome (SIRS), aber nur im ersten Fall ist ein Erregernachweis zu erwarten. Dieser Umstand und laufende Antibiotikatherapien sind dafür verantwortlich, dass nur 15-20% der Blutkulturen kulturell positiv werden. Kontaminationsrate bei optimalem Handling 3%, Positivrate 10%. Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Sensitivität sind: - Abnahme unter Antibiotikatherapie - zu geringes oder zu großes Probenvolumen, weniger als drei Probennahmen - Auskühlung der Proben - zu lange Transportzeiten - Verfallsdatum der Kultur-Flaschen überschritten Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Spezifität sind: - mangelhafte Hautdesinfektion - Abnahme aus Braunülen oder ausschließlich aus Gefäßkathetern - Kontaminationen beim Handling Grenzen der Untersuchung: Der Nachweis schwer anzüchtbarer oder nur auf Spezialnährböden anzüchtbarer Erreger ( Leptospiren, Bartonellen, Legionellen, HACEK- Gruppe, pyridoxalabhängige Streptokokken, Campylobacter, Chlamydien, Mykoplasmen, Rickettsien, Mykobakterien etc.) Bei Wachstum von Mikroorganismen umgehende telefonische Benachrichtigung des Einsenders, Standardinkubationszeit 7 d, bei V.a. Endokarditis 28 d. Positiver Befund: mikroskopischer Vorbefund ab ca. 6 h nach Eintreffen im Labor bis 5 d möglich. Endbefund nach Differenzierung und Antibiogramm frühestens nach 24 h. Negativer Endbefund nach 10 d. - Erstes Telefonat bei Vorliegen eines positiven mikroskopischen Erstbefundes - weitere Telefonate bei relevanten Folgebefunden - Voraussetzung ist die Erreichbarkeit des Einsenders unter der angegebenen Telefonnummer Gefäßkatheter V.a. Kathetersepsis - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen Nachforderung weiterer Untersuchungen nur bedingt möglich. Order Entry: Bakteriologie Kiel Gefäßkatheter mindestens 5 cm steriles Röhrchen: Gefäß ohne Nährbouillonzusatz, keine Abstrichröhrchen; bei der Anlage ist eine semiquantitative Aussage über die Koloniezahl nach Maki möglich. Sterile Entfernung des Katheters, die vorderen 5 cm des Katheters werden mit einer sterilen Schere abgetrennt und in einem sterilen Röhrchen nativ und ohne Zusatz von Flüssigkeit oder Nährmedien möglichst rasch ins Labor eingesandt. Raumtemperatur bei Raumtemperatur innerhalb von 1 h Aerobe Kultur, Keimzahlbestimmung, Resistenzbestimmung Die mikrobiologische Diagnostik von Gefäßkatheterspitzen erfolgt semiquantitativ mit der Ausrolltechnik nach Maki. Folgende Klassifikation gilt: Nachweis von > 15 Kolonien: Katheterinfektion wahrscheinlich, systemische Beteiligung möglich < 15 Kolonien: Katheter kontaminiert, Katheterinfektion unwahrscheinlich Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Keimwachstum: Endbefund 2 d, bei positivem Nachweis i. d. R. Endbefund 2-3 d Signifikante Keimnachweise bei Erreichbarkeit des Einsenders Liquor V.a. Meningitis mit den folgenden Formen: primäre, ambulant erworbene Meningitis, postoperative, nosokomiale Meningitis, Neugeborenenmeningitis, Meningitis bei Im- 18

19 munsupprimierten, z.b. durch Cryptococcus neoformans (s. Cryptococcus-Antigen), Meningitis bei liegenden Liquordrainagen (ventrikulo-peritoneale Shunts oder externe Liquorableitung), Ventrikulitis, Meningitis durch virale Erreger, Neuroborreliose, V.a. tertiäre Lues mit ZNS-Beteiligung, Infektionen durch Parasiten (ggf. Mikroskopie), Meningoenzephalitis durch freilebende Amöben (s. Acanthamoeba, Naegleria) - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung, mikroskopisches Präparat, Antigennachweis s.u. (primäre Meningitis, Neugeborenenmeningitis) - Ergänzende Untersuchungen Antigennachweis bakterielle Meningitis ( Neisseria meningitidis Typ A, B, C, Y, W 135, Haemophilus influenzae Tyb b, Streptococcus pneumoniae, hämolysierende Streptokokken der Gruppe B, E. coli Typ K1); ggf. Untersuchung auf Mykobakterien (s. Mykobakterien Kultur und PCR); ggf. mykologische Untersuchung; bei Immunsupprimierten (z.b. HIV -Infektion): Cryptococcus-Kultur und Antigen; ggf. parasitologische Untersuchung; Bei Vorliegen eines septischen Krankheitsbildes empfiehlt sich die zusätzliche Entnahme von Blutkulturen. Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können bei ausreichendem innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Order Entry: Bakteriologie Kiel, Sonderteste Bak Liquor mindestens 3 ml für die Standarduntersuchung inkl. Antigennachweis sterile Röhrchen mit Schraubverschluss Lumbale, nur in Ausnahmefällen bei strengster Indikationsstellung subokzipitale Liquorpunktion unter strikter Einhaltung steriler Kautelen. Bei jedem Verdachtsfall einer primären Meningitis Rücksprache mit dem diensthabenden Mikrobiologen zur Klärung der sinnvollen en und resultierenden -Mindestmenge. Ist eine umgehende Versendung des s nicht möglich, sollte eine Probe des Liquors in geeignete Blutkulturflaschen (BactAlert aerob oder Variante für Kinder) gespritzt werden (s. auch Transportmedien). Eine wietere Probe sollte in einem sterilem Röhrchen gekühlt (4-8 C) aufbewahrt und gemeinsam mit der Blutkulturflasche versendet werden (mikroskopisches Präparat, Antigennachweis etc.). nativer Liquor: Umgehender Versand ins Labor (maximal 0,5 h), Lagerung und Transport des Liquors bei Raumtemperatur Kultur, mikroskopisches Präparat, ggf. Resistenzbestimmung. Antigennachweis mittels Latexagglutination Kontaminationen mit Hautflora kommen vor, sollten bei primären Meningitiden jedoch keinen Anlass zu differentialdiagnostischen Problemen geben. Qualitätsindikatoren Als Goldstandard in der mikrobiologischen Diagnostik von ZNS-Infektionen gelten Mikroskopie und kultureller Nachweis. Darüber hinaus ist der Antigennachweis im Liquor bei der Kryptokokkose von großer Bedeutung. Die Sensitivität des Gram-Präparates bei antibiotisch nicht vorbehandelten Patienten liegt zwischen 60 und 90%. Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Sensitivität sind: - Abnahme unter Antibiotikatherapie - zu geringes Probenvolumen - zu lange Transportzeiten Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Spezifität sind: - mangelhafte Hautdesinfektion - Kontaminationen beim Handling Der Nachweis schwer anzüchtbarer Erreger stellt die Grenze der Untersuchung dar. Mikroskopie: wird bei jedem Liquor durchgeführt, Ergebnis 30 min nach Eintreffen im Labor. Antigennachweis: innerhalb von 2 h nach Eintreffen im Labor Negativbefund: 2 d, Kultur: Pilze: negative Befunde mindestens 7 d, bei V.a. Cryptococcus etc. 10 d bei Positivbefund i. d. R. 2-3 d ergänzende Untersuchungen: s. entsprechende Verweise Bei Vorliegen eines positiven mikroskopischen Erstbefundes, Antigennachweises oder kulturellen Nachweises. Weitere Telefonate bei relevanten Folgebefunden, z.b. Antibiogramm bei Erreichbarkeit des Einsenders. ien des Gastrointestinaltraktes außer Stuhl und Rektalabstrich Magensaft: Ergänzende Untersuchung bei V.a. Tuberkulose, s. Mykobakterien (Kultur) Magenschleimhautbiopsie: V.a. Helicobacter-Infektion, s. unter Helicobacter pylori, Antigennachweis, Kultur Duodenalsaft: V.a. Lamblieninfektion Galle: V.a. Cholangitis oder Pankreatitis, endoskopische oder intraoperative Gewinnung Dünndarmbiopsie bei V.a. atypische Mykobakterieninfektion, s. Mykobakterien (Kultur) Dickdarmbiopsie bei V.a. Amöbeninfektion, s. Entamoeba histolytica (Mikroskopie) - Standardverfahren Gallensekret: aerobe und anaerobe Kultur und Resistenzbestimmung ggf. Pilzkultur und Resistenzbestimmung Sonst entsprechend der jeweiligen Indikation, s.o. 19

20 - Ergänzende Untersuchungen s. unter Indikationen Pilzkultur, bei Gallensekret Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Gilt nur für natives, nicht für Abstrichtupfer. Order Entry: Bakteriologie Kiel Galle etc. mindestens 1 ml steriles Röhrchen, Abstrichtupfer, s. auch Transportmedien s. unter den jeweiligen Untersuchungsanforderungen; Galle: Die endoskopische Gewinnung birgt das Risiko einer Kontamination mit Besiedlern des oberen Respirationstraktes. Raumtemperatur natives innerhalb 1 h aerobe und anaerobe Kultur, Resistenzbestimmung Galle: Wegen des Risikos einer Kontamination sind Keimnachweise hinsichtlich ihrer ätiologischen Bedeutung kritisch zu sehen. Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Keimwachstum: 2 d, bei relevantem Nachweis i.d.r. 2-3 d, s. unter den jeweiligen Untersuchungsanforderungen bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders ien des Urogenitaltrakts außer Urin V.a. Urethritis, Vaginitis, Zervizitis, Adnexitis, Prostatitis, Epididymitis; perinataler Nachweis einer Besiedlung mit Gruppe-B-Streptokokken bei der Mutter - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung Pilzkultur und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen Mykoplasmen, Chlamydien (s. Untersuchungsmate rialien), Gonorrhoe (s. Neisseria gonorrhoeae Kul tur), Mykobakterien (s. Mykobakte rien-kultur), Trichomonaden; Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Gilt nur für natives, nicht für Abstrichtupfer. Order Entry: Bakteriologie Kiel Harnröhren-, Zervix-, Vaginalabstriche, Ejakulate Abstrichtupfer: mindestes ein Abstrich, für ergänzende Untersuchungen zusätzliches ; Ejakulat: mindestens 1 ml Abstrichtupferröhrchen, für Ejakulate steriles Röhrchen, Gonorrhoe-Diagnostik: besondere Medien verwenden Vorbereitungen: Mann: Harnröhrenöffnung mit Wasser reinigen, Harnröhre ausstreichen, so dass ein Tropfen Sekret mit sterilem Tupfer oder einer Öse entnommen werden kann. Frau: Zervixsekret und Vaginalsekret unter Verwendung eines sterilen Vaginalspekulums entnehmen. Urethralabstrich nach Reinigen der Harnröhrenöffnung mit Wasser entnehmen. Harnröhren-, Zervix- und Vaginalabstriche mit Abstrichtupfer entnehmen und in das Transportmedium geben, art genau bezeichnen. Ejakulat wird im sterilen Röhrchen aufgefangen. Raumtemperatur Raumtemperatur innerhalb 24 h Gram-Präparat, Kultur, Resistenzbestimmung Differenziert und getestet werden Isolate, die nicht zur Normalflora gehören. Diese sind als potentielle Pathogene anzusehen. Da jedoch mit Kontaminationen durch Haut- und Fäkalflora gerechnet werden muss, ist die fakultativ pathogener Erreger oft problematisch. Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Keimwachstum: 2 d, bei Nachweis i.d.r. 2-3 d bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Oberer Respirationstrakt: Nasen-, Rachen, Tonsillenabstriche Rachenabstrich: V.a. eitrige Pharyngitis Nasenabstrich: V.a. Sinusitis, Rhinitis Sonderfälle: Nasenabstrich: Nachweis einer Kolonisation mit Staphylococcus aureus, besonders Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA), s. MRSA (Screening) Rachenabstrich: V.a. Angina Plaut Vincentii, Monitoring der bakteriellen Kolonisation bei Dekontamination oder Antibiotikatherapie, MRSA-Kolonisation 20

21 Mund-, Zungenabstrich: zum Nachweis einer Schleimhautmykose oder Monitoring von KMT-Patienten Abstrich unter pseudomembranösen Belägen der Rachenschleimhaut bei V.a. Diphtherie, nach Rücksprache mit diensthabenden Arzt; s. Diphtherie (Untersuchung im Labor ankündigen) Transnasale Entnahme mit Spezialtupfer zur Untersuchung auf Bordetella pertussis; nach Rücksprache mit diensthabenden Arzt, s. Keuchhusten Rachenspülwasser: zum kulturellen und molekularbiologischen Nachweis von M. pneumoniae (s. M. pneumo - niae PCR) oder viralen Erregern Bei V.a. Sinusitis werden Proben mit invasiven Maßnahmen gewonnen, sie sind daher als Wundmaterialien zu betrachten. Zugehörige Hinweise unter Wundmaterialien - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen u.a. Pilzkultur und Resistenzbestimmung; Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können bei ausreichendem telefonisch innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Gilt nur für natives, nicht für Abstrichtupfer. Order Entry: Bakteriologie Kiel, Infektions-PCR Kiel, Screening Kiel Rachen-, Nasen-Sekret Abstrichtupfer: mindestens ein Abstrich, für ergänzende Untersuchungen zusätzliches Sputumröhrchen für Rachen- Abstrichtupferröhrchen, spülwasser Abstrich: Mit Abstrichtupfer von verdächtigen Läsionen; Rachenspülwasser: Mund ausspülen mit physiologischer Kochsalzlösung, anschließend mit ca. 10 ml physiologischer Kochsalzlösung gurgeln, Probe in ein Sputumröhrchen geben und rasch einsenden. Bei Verdacht auf C. diphtheriae: Beläge entfernen und Entnahme vom Grund der Läsion. Abstriche in Transportmedium geben. Abstrichtupfer, Raumtemperatur Abstrichtupfer, Raumtemperatur innerhalb 24 h aerobe Kultur, Resistenzbestimmung Keime der physiologischen Rachenflora (z.b. vergrünende Streptokokken, koagulase-negative Staphylokokken, apathogene Neisserien und Corynebakterien) werden summarisch als "Normalflora" befundet. Potentielle Pathogene wie ß-hämolysierende Streptokokken, Staphylococcus aureus, Pneumokokken oder Gram-negative Stäbchen werden einzeln befundet und mit Antibiogramm angegeben, auch wenn gesunde Keimträger häufig sind. In Relation zur Klinik ist die Relevanz der Isolate zu prüfen; eine Antibiotikatherapie ist nur dann einzuleiten, wenn klinische Zeichen der bakteriellen Infektion vorliegen und der obere Respirationstrakt der wahrscheinliche Fokus ist. Staphylococcus aureus ist bei bis zu 30% der Bevölkerung physiologischerweise im Nasen- und Rachenraum ohne Krankheitswert nachweisbar und nicht therapiepflichtig (Ausnahme Sanie - rung bei MRSA-Trägern) Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Keimwachstum 2 d, bei relevantem Nachweis i.d.r. 2-3 d bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Ohr Otitis externa, Otitis media - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen Pilzkultur und Resistenzbestimmung Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können bei ausreichendem innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Gilt nur für natives, nicht für Abstrichtupfer. Order Entry: Bakteriologie Kiel Abstrich, Sekret Abstrichtupfer: mindestens ein Abstrich, für ergänzende Untersuchungen zusätzliches ; Sekret mindestens 1 ml Abstrichtupferröhrchen, steriles Röhrchen, s. auch Transportmedien In der Regel sollte verdächtiges unter Sicht direkt von den Läsionen mittels Tupfer entnommen werden. Sekret mit Tupfer unter Vermeidung einer Berührung des Gehörganges aufnehmen. Gehörgang: sekretbedeckte Bereiche oder mit angefeuchtetem Tupfer trockene Läsionen abstreichen. Zur Reduktion unerwünschter Kontaminationen ist ggf. der äußere Gehörgang vorher zu reinigen. Eine Tympanozentese zur Eiterentnahme bei Otitis media ist z.b. bei Therapieversagen indiziert. Bei Verdacht auf Otomykose Hautschuppen in sterilem Röhrchen einsenden. 21

22 Abstrichtupfer bei Raumtemperatur maximal 24 h; native Sekrete in Blutkulturflasche ( Kinder-Version) bei Raumtemperatur native Sekrete innerhalb 1 h aerobe, ggf. anaerobe Kultur und Resistenzbestimmung Kontaminierende Keime, v.a. der physiologischen Hautflora, sind von Infektionsverursachern zu differenzieren. Als Infektionserreger kommen v.a. in Betracht: Otitis externa: Staphylococcus aureus, ß-hämolysierende Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Schimmelpilze, Otitis media: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, seltener Staphylococcus aureus Negative Befunde, d.h. ohne oder mit nicht relevantem Wachstum: 2 d, bei relevantem Nachweis i.d.r. 2-3 d bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Punktate aus primär sterilen Körperhöhlen (Pleu - raflüssigkeit, Aszites, Gelenkerguss) V.a. Pleuritis, Peritonitis, Arthritis - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen Pilze, Direktpräparat (aus nativem ), ggf. Myko - bakterien; Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können binnen 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Order Entry: Bakteriologie Kiel möglichst 2 ml pro Steriles Röhrchen anaerob) und/oder Blutkulturflasche (ae rob/ Punktion nach sorgfältiger Desinfektion der Entnahmestelle durchführen. in Transportgefäß für Flüssigkeiten (mikroskopisches Präparat möglich) geben oder in aerobe und anaerobe, vorgewärmte Blutkulturflaschen spritzen. Entnahme aus liegenden Drainagen möglich, jedoch höheres Risiko der Kontamination mit irrelevanten Mikroorganismen, die die (Kunststoff-) Drainage besiedeln. ggf. bei Raumtemperatur lagern Natives rasch ins Labor, Lagerung auf Transportmedium oder in Blutkulturflasche bei C Gram-Präparat, Kultur auf aerobe und anaerobe Keime Analog zu Wundmaterialien Qualitätsindikatoren Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Sensitivität sind: - Abnahme unter Antibiotikatherapie - zu geringes Probenvolumen - Auskühlung der Proben - zu lange Transportzeiten Präanalytische Faktoren mit negativem Einfluss auf die Ergebnisqualität in Bezug auf die Spezifität sind: - mangelhafte Hautdesinfektion - Kontaminationen beim Handling Reguläre Bebrütungszeit: 2 d (Pleura, Ascites), Gelenkpunktate: 14 de bei relevantem Befund und Erreichbarkeit des Einsenders Stuhl/Rektalabstrich Bei jeder Diarrhoe mit möglicher infektiöser Ursache sollten die Differentialdiagnosen nach folgendem Schema evaluiert werden. Bei der Einsendung von Stuhl zur Diagnostik sollten je nach Situation neben der Standardanforderung "enteropathogene Erreger", welche die Suche nach den häufigsten darmpathogenen Bakterien (Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter) einschließt, weitere Sonder-Untersuchungen in Abhängigkeit von Diagnose, Alter, Krankenhausaufenthalt, Reiseanamnese und Transportdauer des Stuhls durchgeführt werden: Wir bitten, die zusätzlichen en entsprechend dem Flussdiagramm auf dem Einsendeschein zu vermerken; ggf. erfolgt eine telefonische Absprache. 22

23 - Standardverfahren: bei nicht hospitalisierten Patienten s.o. "enteropathogene Erreger" (Salmonellen, Shigell en, Yersinien, Campylobacter); bei hospitalisierten Patienten zusätzlich Clostridium difficile Toxin/Kultur, Norovirus- PCR oder Norovirus-Antigen - Sonderuntersuchungen: Personaluntersuchungen (gem. 42/43 IfSG) E. coli (enteropathogene) (EPEC, EHEC, EIEC, ETEC) E. coli (EHEC) Pilze Clostridium difficile (Toxin) darmpathogene Parasiten (u.a. Kryptosporidien, Mikro - sporidien, s. Entamoeba histolytica), Lamblien, Wurmeier Vibrio cholerae Mykobakterien (Kultur) enteropathogene Viren Kolonisationsüberwachung (VRE, MRGN) MRE (gesonderter Abstrich) - Ergänzende Untersuchungen Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Order Entry: Bakteriologie Kiel, Screening Kiel Stuhl Pro 1 ml Stuhl (Erbs -Größe). Aus Abstrichen ist jeweils nur eine durchführbar. Nativstuhl in Stuhlröhrchen, Rektalabstriche in Erhaltungsmedium (nur für MRE-Screening) Stuhl ins Stuhlgefäß geben. Gefäß maximal zu 2/3 füllen. Kontaminationen mit Urin, Reinigungsmitteln, Spülwasser vermeiden. Oxyureneier: keinen Stuhl, sondern Tesafilmabklatschpräparat einsenden (s. Enterobius vermicularis), möglichst drei Proben in zeitlichem Abstand entnehmen Rektalabstrich: anal, tief (nur für MRE-Screening) Proben einzeln sofort einsenden, nicht sammeln. Stuhl sollte umgehend versandt werden, d.h. gekühlt binnen 24 h nach Entnahme im Labor eintreffen. Kulturelle Verfahren: mindestens 2 d, Speziesdifferenzierung ggf. länger. Mikroskopische Verfahren entweder direkt am gleichen Tag oder nach Anreicherung (Durchführung zweimal wöchentlich) Clostridium-difficile-Toxin: Bei eingang bis 14:00 Uhr am selben Tag, sonst am Folgetag oder nur nach Absprache an Samstagen und an Feiertagen bei relevantem positiven Befund und Erreichbarkeit des Einsenders

24 Tiefer Respirationstrakt Verdacht auf Pneumonie - Standardverfahren Erreger- und Resistenzbestimmung - Ergänzende Untersuchungen Sputum: Pilze, ggf. Mykobakterien (Kultur, PCR), ggf. bei induziertem Sputum: Pneumocystis jirovecii (sehr viel besser als Sputum: BAL) Tracheal-, Bronchialsekret: Pilze, ggf. Mykobakterien (Kultur, PCR), Legionellen (Mikroskopi e) (suboptima les, besser: BAL oder Urin für Legionellen-Antigennachweis), Nokardien, Actinomyzeten (Verdacht im An - schreiben angeben) Bronchialspülung, BAL, geschütze Bürste: Pilze, ggf. Mykobakterien ( Kultur), Legionellen (Mikrosko pie), Mycoplasma pneumoniae PCR, Chlamydia pneumoniae PCR, Pneumocystis jirovecii, Pilze (Schim melpilze, Kultur und Antigennachweis), Nocardien/Actinomyceten (Verdacht im Begleitschreiben angeben) Nachforderungen ergänzender Untersuchungen können innerhalb 1 d nach Eingang der Probe erfolgen. Order Entry: Bakteriologie Kiel, Sonderteste Bak Bitte differenzieren Sie die folgenden bronchoskopisch gewonnenen ien: Bronchialsekret: Während der Bronchoskopie gewonnenes Sekret aus dem Bronchialsystem; Broncho-alveoläre Lavage (BAL): Spülung des distal der Bronchoskopspitze gelegenen Bronchialsystems und Alveolarraums durch okkludierende Positionierung des Bronchoskops. Beste zum Nachweis alveolärer oder in den terminalen Bronchioli ablaufenden Infektionen mit dem geringsten Risiko einer Kontamination mit trachealen Keimen. Die Kontaminationsrate kann durch ein Verwerfen der ersten Portion gesenkt werden. Geschützte Bürste (protected specimen brush, PSB): erlaubt die kontaminationsarme Gewinnung von Proben aus dem unteren Respirationstrakt. Die gewinnung erfolgt mit einer Bürste, die durch den Arbeitskanal des Bronchoskops vorgeschoben wird. Bei dieser wird sehr wenig asserviert, so dass dieses ggf. nicht für alle Untersuchungen ausreicht. Sputum, Bronchialsekret, Trachealsekret pro mindestens 1 ml; BAL ml Sputum in weithalsiges Transportgefäß (ca. 40 ml) ge - ben. Bronchialsekrete, BAL, PSB: steriles Röhrchen mit Schraubverschluss Sputum: Morgensputum nach Spülung des Mundes mit Leitungswasser durch Abhusten von Sekret aus den tiefen Atemwegen gewinnen. Speichel ist kein Sputum!; Trachealsekret: bei Intubierten oder tracheotomierten Patienten. Gewinnung durch Absaugung mit zwischen geschaltetem Auffanggefäß. Erste Portion nach Möglichkeit verwerfen. Spitzen der Absaugkatheter nur einsenden wenn sehr geringe Sekretmengen zu erwarten sind (Frühgeborene, Säuglinge); BAL, PSB: bronchoskopisch. s. unter. Grundsätzlich keine Lagerung. Nur ausnahmsweise und in besonders begründeten Fällen können Proben bei 4 C einige h länger als unten angegeben gelagert werden. Rascher Transport, möglichst innerhalb von 2 h Standardverfahren: Mikroskopisches Präparat, aerobe Kultur, Resistenzbestimmung, keine Ananaerobier-Diagnostik aus Sekreten, die über den Oropharynx gewonnen wurden (besonders Sputum, Bronchialsekret). Die Qualität von Sputum ist hochvariabel, es sollte nur eingesandt werden, wenn die o.g. Kautelen mit hinreichender Sicherheit eingehalten wurden. Hohes Risiko der Kontamination mit Mikroorganismen aus dem oberen Respirationstrakt, damit sichere Differenzierung eines Pneumonieerregers schwierig. Insbesondere bei TBC- Verdacht sind Wiederholungsuntersuchungen angezeigt (z.b. 3x Sputum). Tracheal- und Bronchialsekret haben eine hohe Sensitivität, aber niedrige Spezifität für bakterielle Pneumonieerreger. Mikroorganismen, die unter Beatmungsbedingungen die Trachea ohne Krankheitswert kolonisieren, sind schwer von Pneumonie-verursachenden Erregern zu differenzieren. In keinem Fall darf allein der Nachweis eines trachealen Keimes mit einer Pneumonie gleichgesetzt werden. Eine Therapie ist nur bei vorliegenden Zeichen der Infektion gerechtfertigt. Die differentialdiagnostische Abklärung anderer Infektionsfoci darf nicht vernachlässigt werden (z.b. Blutkulturen). Bronchialspülung und BAL: Beste Art der gewinnung aus den für den Gasaustausch relevanten Regionen. Höchste Spezifität für die Pneumonie bei Anwendung der Keimzahlgrenzen: 10 4 Keime/ml sprechen in Zusammenhang mit entsprechender Klinik für einen Pneumonieerreger. Kontaminationen sind bei BAL geringer ausgeprägt als bei Bronchialsekret. Geschützte Bürste: Die PSB stellt häufig das beste verfügbare Untersuchungsmaterial für die Diagnostik von Beatmungspneumonien dar. Grenzwerte von 10 3 Mikroorganismen/ml sind diagnostisch aussagekräftig für das Vorliegen einer Pneumonie. Folgende Mikroorganismen gelten i.d.r. nicht als Pneumonieerreger: Koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, vergrünende Streptokokken, Corynebakterien, apathogene Neisserien, Candida, Schimmelpilze Mikroskopie nach eingang, Erreger- und Resistenzbestimmung: Standardinkubationszeit 2 d, andere en: Kultur bis zu 10 d, direkte Immunfluoreszenznachweise spätenstens am Tag nach eingang 24