Inhaltsverzeichnis. Vorwort. Teil A Die gesetzliche Krankenversicherung. Inhaltsverzeichnis. I. Einleitung (Lenz) 3

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Heidi Sommer
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1 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Vorwort IX Teil A Die gesetzliche Krankenversicherung I. Einleitung (Lenz) 3 II. Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und gesetzlicher Krankenkasse (Beume, Leber, Lenz) 5 1. Leistungsbeziehungen (Lenz) Vorbemerkungen Die Krankenkassen und ihre Verbände Rechtsnatur der Leistungsbeziehungen Koordinationsrechtliche Rechtsbeziehungen Statusbegründende Rechtsbeziehungen Rechtsweg Gewährleistungspflicht der GKV Versorgungsauftrag des Krankenhauses Versorgungsauftrag im Pflegesatzrecht Versorgungsauftrag im SGB V Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrages? Ansprüche im Leistungsdreieck Inhalt des Leistungsanspruchs des Versicherten Konkrete Leistungspflicht des Krankenhauses Kostenübernahmeanspruch des Krankenhauses Grundsätze der Leistungserbringung Vertragliche Regelungen - Überblick und 115 SGB V Vertrag Ambulantes Operieren nach 115b Absatz 1 SGB V Neue Versorgungsformen Modellvorhaben Integrierte Versorgung Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP) Ambulante Behandlung im Krankenhaus Medizinische Versorgungszentren Sonstige Neue Versorgungsformen 35

2 Die Kostenträger - Praxiskommentar zur Vertragsgestaltung 2. Allgemeine Bedingungen der Leistungserbringung (Leber) Allgemeines Veröffentlichung der Verträge Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung Kostenübernahmeerklärung Nachweis der Mitgliedschaft durch die Kostenübernahmeerklärung Beschleunigungsgebot Die Bedeutung der Landesverträge Leistungsumfang (Leber) Einführung Krankenbehandlung gemäß 27 SGB V Begriff der Krankheit Beispiele einer Krankheit im juristischen Sinn Leistungsbeschränkungen bei Selbstverschulden Ruhen des Leistungsanspruchs gemäß 16 Abs. 3a SGB V Datenübermittlung (Beume) Datenübermittlung nach 284 ff. SGB V Sozialdaten und ihr Schutz Aufzeichnungs-und Übermittlungspflichten nach 294 ff. SGB V Datenübermittlung gemäß 301 SGB V Die Beauftragung privater Abrechnungsstellen Abrechnung (Leber) Allgemeines Zahlungsanspruch Rückforderungen durch gesetzliche Krankenkassen Anspruchsgrundlage öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch Auslegung der Vergütungsregelungen Kenntnis der Nichtschuld Problematik nicht zeitnaher Prüfungen/ Rückforderungen Gesetzgeberische Berücksichtigung Nachträglicher Erlösausgleich Zeitnahe Prüfung 63

3 Inhaltsverzeichnis Öffentlich-rechtliche Dauerbeziehung versus zeitlose Rückforderung Sachgerechte Einschränkung der Rückforderung Aufrechnung Der Versorgungsauftrag Inhalt des Versorgungsauftrages Keine Bestimmung durch die Pflegesatzparteien Auswirkungen des Versorgungsauftrages Beispiele aus der Rechtsprechung Versorgungsauftrag und Schiedsstellenverfahren Versorgungsvertragshäuser Verjährung Allgemeines Vereinbarungen über die Verjährung Hemmung der Verjährung Hemmung durch Rechtsverfolgung Hemmung bei Verhandlungen Ansprüche auf Nebenleistungen Verzinsung Allgemeines Zinsen im Bereich nichtärztliche Leistungserbringer Vertragsarztrecht / ambulante Notfallbehandlung Schuldnerverzug Zinshöhe Basiszinssatz/Diskontsatz Zinshöhe bei Rückforderung durch gesetzliche Krankenkassen Zinstage Ansprüche gegenüber Berufsgenossenschaften Aufwandspauschale gem. 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V Die Überprüfungsrechte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) (Beume) Einführung Rechtsnatur und Organisation des MDK Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen Aufgaben des MDK/Prüfverfahren Aufgaben des MDK gemäß 275 ff. SGB V Landesverträge Überprüfung von Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung Abrechnungsprüfung 100 III

4 Die Kostenträger - Praxiskommentar zur Vertragsgestaltung IM Das Prüfverfahren und die Vorschrift des 275 Abs. 1c SGB V Haftung der Krankenkasse für Versäumnisse des MDK Rechtsfolgen der Prüfung durch den MDK Allgemeines Die Aufwandspauschale gemäß 275 Abs. 1c SGB V Die Stichprobenprüfung gemäß 17c KHG Allgemeines Die Prüfungstatbestände Das Prüfverfahren 120 Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und gesetzlich versichertem Patient (Lenz) Allgemeine Leistungsbeziehungen Vertragliche Regelungen Vertragstypen des Krankenhausaufnahmevertrages Totaler Krankenhausaufnahmevertrag Totaler Krankenhausaufnahmevertrag mit Zusatzvereinbarung (Arztzusatzvertrag) (Aufgespaltener Krankenhausaufnahmevertrag Wirksamkeit und Zustandekommen von Krankenhausaufnahmeverträgen Form Vertragsparteien/Vertretung Rechtliche Mängel Allgemeine Vertragsbedingungen und AGB-rechtliche Anforderungen Vertragliche Nebenpflichten des Krankenhausträgers Aufklärung, Einwilligung und Auskünfte Dokumentation und Einsichtsrechte Schutz- und Fürsorgepflichten Atteste und Bescheinigungen Pflichten des Patienten Zahlung Compliance, Duldungs- und Offenbarungspflichten Vertragsbeendigung Vereinbarung von Wahlleistungen Gesetzliche Regelungen Geschäftsführung ohne Auftrag Haftungsrecht Zwangsbehandlung 140 IV

5 Inhaltsverzeichnis TeilB Die private Krankenversicherung (Leber) I. Allgemeines 143 II. Rechtsbeziehungen Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und Patient Rechtsbeziehungen zwischen Patient und privater Krankenversicherung Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und privater Krankenversicherung Bezahlung Datenschutzrechtliche Besonderheiten Direkte Abrechnung mit der privaten Krankenversicherung Interessenlage Versicherungsrechtliche Betrachtung Krankenhausrechtliche Voraussetzungen Überprüfung der medizinischen Behandlungsnotwendigkeit Abtretungsverbot Zahlungsanweisungen Klinik-Card-Verfahren Allgemeine Krankenhausleistungen/Wahlleistungen Besonderheiten der Basisversicherung Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und PKV-Verband 152 TeilC Die Berufsgenossenschaften (Lenz) I. Aufgaben und Hintergründe Aufgaben Hintergründe Unfallversicherungsträgerund ihre Zuständigkeiten Finanzierung, Versicherungsprinzip und sog. Haftungsfreistellung" 158 II. Versicherungsfall und Heilbehandlung Versicherungsfall 160

6 Die Kostenträger - Praxiskommentar zur Vertragsgestaltung 2. Allgemeine und Besondere Heilbehandlung Verfahrensarten D-Arztverfahren Vorstellungspflicht beim D-Arzt Aufgaben des D-Arztes Pflichten des D-Arztes Beteiligung am D-Arztverfahren Vergütung und Abrechnung Haftungsgrundsätze H-Arztverfahren Verletzungsartenverfahren 171 III. Kliniken der Berufsgenossenschaften 173 TeilD Die Kassenärztliche Vereinigung (Leber) I. Allgemeines 177 II. Rechtsbeziehungen Grundsatz der Gleichbehandlung Landesvertragliche Regelung gemäß 115 SGB V -Punktwerte Gleichbehandlung auf der Ebene der Punktzahlen - EBM Rechtsfolgen einer Ungleichbehandlung Der Begriff des Notfalls 182 TeilE Selbstzahler (Leber) I. Allgemeines 187 II. Rechtsbeziehungen Vorauszahlung Unterrichtung des Patienten 188 III. Kostenerstattung im GKV-Bereich 189 VI

7 Inhaltsverzeichnis IV. Selbstzahlerklausel Grundsatz Wahlleistungen Keine Zusatzvergütung Zusatzbehandlung Selbstzahlerklausel gemäß AVB 191 V. Schließung eines Krankenhauses 192 Teil F Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (Leber) I. Einführung 195 II. Die Knappschaft Sozialmedizinischer Dienst Eigeneinrichtungen 196 Teil G Exkurs: Sonstige Kostenträger (Beume) I Krankenhilfe nach dem SGB XII (Sozialhilfe) - die Nothelferregelung des 25 SGB XII Einführung Krankenhilfe im SGB XII Die Nothelferregelung des 25 SGB XII Anspruchsvoraussetzungen Anspruchsinhaber Eilfall Verpflichtung des Sozialhilfeträgers Fehlende Kenntnis des Sozialhilfeträgers Feststellen der Hilfebedürftigkeit Nachrang der Sozialhilfe Antragstellung innerhalb angemessener Frist 205 VII

8 Die Kostenträger- Praxiskommentar zur Vertragsgestaltung II. Krankenhilfe nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) Einführung Rechtliche Abgrenzung Leistungsberechtigte Leistungsumfang - 4, 6 AsylbLG Örtliche Zuständigkeit Der Erstattungsanspruch des Krankenhauses gemäß 25 SGB XII analog 212 Verzeichnisse Literaturverzeichnis 215 Stichwortverzeichnis 221 Autorenverzeichnis 229 VIII

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