Tropenmedizin auf dem

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1 Tropenmedizin auf dem Notfall Fortbildung Bernhard R. Beck Welche 3 Zustände dürfen nicht verpasst werden Einfach behandelbare Krankheit mit potentiell desaströsem Ausgang Chronische, interindividuell übertragbare, leicht verhütbare Infektion Hochansteckende, ganz seltene Erkrankungen Wann fällt niemandem auf dem Notfall ein Stein aus der Krone (aber zur Ehre gereicht es nicht) Verpasste intestinale Wurminfestation Verzögerte Hautparasiteninfektion Nicht typisierte Escherichia-coli-Diarrhö Ferien in Vietnam 38-jähriger sonst gesunder Mann kommt am Samstagnachmittag wegen Fieber Freitagabend aus Vietnam zurück (Hanoi Hue Mekong-Delta) Schon gestern Abend etwas Fieber, Gliederschmerzen Bernhard Beck beck@tropdoc.ch 1

2 Fieber diagnose Praxis Prinzip: Fieber nach Aufenthalt in gebiet gilt bis zum Beweis des Gegenteils als Ziel: -Ausschluss innert der ersten 24 Stunden Fieber. Indirekte Parameter Fieber Thrombopenie Splenomegalie EDTA-Blut ans Labor IMMER NOTFALLMÄSSIG Resultat noch in 1-2 idealerweise untersuchungen Prinzip Schnelltest: einfach, als Screening ausgezeichnet nicht überall verfügbar Dicker Tropfen Goldstandard, technisch rel. einfach Erfahrung zur Beurteilung PCR Hoch sensitiv und spezifisch Umständlich, (noch) hoher Zeitaufwand Merke: Serologie überflüssig zur Abklärung einer akuten Gründe für verpasste Diagnose Ungenügende Reiseanamnese Nichtbeachten der Inkubationszeit Minimal 6 Tage Maximal mehrere Jahre Bis mehrere Monate (P. falciparum) Bis mehrere Jahre (P.vivax) Kurzaufenthalte (Zwischenlandungen) Keine Stiche erinnerlich Bernhard Beck beck@tropdoc.ch 2

3 Gründe für verpasste Diagnose symptome fehlgedeutet Husten und Tachypnoe: Pneumonie Erbrechen, Bauchschmerz: abdominaler Infekt Durchfall: Dysenterie Kopfschmerz: Meningitis, Sinusitis Ikterus: Hepatitis zusätzlich zu anderem Infekt Bei Fieber immer ausschliessen Fieber aus Vietnam Verlauf -Untersuchung negativ Tc 120 G/l, Lc 2.8 G/l CRP 11 mg/l Dx: Unklares Fieber aus Vietnam Rx: Paracetamol Ibuprofen Fieber aus Vietnam Epikrise 3 Tage später kommt Resultat: PCR auf Dengue-Viren positiv Serologie erst später positiv Antigen-Test verfügbar (Praxis, Tropeninstitut) NS1 Antigen-Test Tag 1-5 Antikörper-Test ab Tag 7 Noch nicht offiziell zugelassen Bernhard Beck beck@tropdoc.ch 3

4 Fieber nach Reisen Alarmsymptom Welche Krankheiten sind häufig? Welche Krankheiten darf ich nicht verpassen? Gefährlich für Patienten Gefährlich für Umgebung Fieber beim Reisenden Parasitäre Infektionen Amöbiasis Schistosomiasis Trypanosomiasis Virale Erkrankungen Unspez. virale Infekte Virale Hepatitis Dengue EBV/CMV Influenza A H1N1 / H5N1 HIV Virale hämorrhagische Fieber (Ebola, Lassa ) Bakterielle Infektionen GI Abd. Typhus Respiratorische Infekte Harnwegsinfektionen Rickettsiosen Leptospirose Borreliose Meningitis Legionellose Brucellose Pest Nicht-infektiöse Erkrankungen TVT, LE Welche Anamnesefragen Inkubationszeit Reiseanamnese: Epidemiologie Impfstatus Exposition Beruf Beschwerden Fokus Kurze Inkubationszeit < 10 Tage Viren (Dengue) Bakterielle Darmerkrankungen Rickettsiose (Typhus) Inkubationszeiten Mittlere Inkubationszeit Tage Abd. Typhus Multiple andere Erkrankungen PS: Inkubations/Präpatenzzeit für Würmer zirka 2 Monate Lange Inkubationszeit >21 Tage Amöbenleberabszess Virale Hepatitis HIV Bilharziose Viszerale Leishmaniose Bernhard Beck beck@tropdoc.ch 4

5 Exposition Baden in Süsswasser Bilharziose Venerische Exposition HIV, etc. Endemien/Epidemien VHF, Meningitis Zeckenstich Rickettsiose, etc. Nahrungsmittel GI-Infekte Morbiliformer Hautausschlag Schanker Konjunktivitis Lymphadenopathie Hepatomegalie Splenomegalie Status Viren, Rickettsien Rickettsien, Trypanosomiasis Leptospiren, Dengue, Rickettsien Viren, multiple andere Erkrankungen Amöben, virale Hepatitis, Leishmaniose unspezifisch Leukozyten Laboruntersuchungen Normal (-tief) Rickettsien Abd. Typhus erhöht Bakterielle Infektionen Leptospirose Borreliose WBB Differenzial Blutbild Hb, Tc Urinstatus Transaminasen CRP Viren Amöbenleberabszess Blutkultur Stuhlkultur Serologie (Serumprobe aufbewahren) Bernhard Beck 5

6 Parasitennachweis direkt Untersuchungen Mikroskopische Untersuchung Dicker Tropfen (DT) (benötigt Erfahrung) /nein Sehr sensitiv Dicker Tropfen Ausstrich Der ideale Dicke Tropfen P. falciparum Dicker Tropfen Bernhard Beck 6

7 Parasitennachweis direkt P. vivax Mikroskopische Untersuchung Dicker Tropfen (DT) (benötigt Erfahrung) /nein Sehr sensitiv Ausstrich (nur mit richtiger Färbung aussagekräftig) Artbestimmung Quantifizierung der Infektion Schnelltests P. falciparum oder gemischte Infektion -Schnelltests (z.b. Paramax 3) zum Nachweis von zirkulierendem Antigen mittels Immunochromatographie (ICT) P. falciparum-spezifische Antigen (HRP-2) oder Parasiten-spezifisches Enzym (pldh) Bernhard Beck 7

8 Schnelltest: einfach?? Paramax-Test Empfindlichkeit abhängig von Parasitämie Empfindlichkeitslimite für Mikroskopie (DT): 5-10 Parasiten /µl Empfindlichkeitslimite für guten Schnelltest: Parasiten /µl > 100 Parasiten /µl 100% < 100 Parasiten /µl 40% Vorkommen -Arten P.falciparum P.vivax P.ovale P.malariae P.knowlesi Falciparum- (früher M.tropica) Weltweit, tropisch Vivax- Früher M.tertiana) Weltweit, auch subtropisch Ovale- Malari (Früher M.Tertian a) Afrika / Pazifik (Selten) e- (Früher M.quartana) Weltweit (selten) Knowlesi- Borneo (sehr selten) Erytrocytenbefall Alle Alterstufen Junge Ec Junge Ec Reife Ec Alle Formen (?) Inkubationszeit 12 d (8-21) 14 d ( ) 15 d ( ) 18 d (15-25) 6-15d Zyklusdauer h 48 h 48 h 72 h 24 h Parasitendichte Hoch (-50%) <2 % < 2% <1 Hoch (-30%) Erkrankungsgrad schwer ( ) subjektiv schwer mittelleicht leicht schwer ( ) Relaps nein möglich möglich nein nein modifiziert by BB 2009 nach Bernhard Beck beck@tropdoc.ch 8

9 Therapie einer Hospitalisation immer erwägen (Patient nie allein zu Hause lassen) Nach Absprache mit Spezialist: Ambulante Therapie mit Riamet über 3 Tage (4 Tage?) Malarone über 3 Tage Mefloquin ( 1-Tagestherapie ) Erstes verfügbares Medikament nehmen! Chloroquin 150 mg (= Chlorochin 250) 4-2-0, am 2. und 3. Tag (nur bei verifizierter Vivax/Ovale-) CAVE: Dosierung bei > 100 kg: Spezialist Rückkehrer aus den Tropen und Subtropen > 37.5 C axillär v Fiebervorgeschichte v Schüttelfrost v starkes Schwitzen v Myalgien v Cephalgie Ernsthafte Krankheitssymptome? schlechter AZ Meningismus, neurolog. Veränderungen Dyspnoe, art. Dysregulation, Präschock Leber- oder Nierenschaden deutliche Anämie Schwere Thrombopenie/Agranulozytose nein Blutungszeichen? nein Kontagiöser Kontakt? Reisen in Endemiegebiete nein exposition? nein Erweiterte ambulante Abklärung ausstrich Patient aufnehmen Parasitennachweis Kontakt mit Spitalhygiene Hb < 120 g/l Tc < 150 G/l Splenomegalie Bei Fragen: Tropenmedizinisches Notfalltelefon / nach Stunden wiederholen Reisemedizinische (Fieber-) Notfälle Septikämie (Urosepsis, Pneumonie, Meningitis, Abd. Typhus) Akute Bilharziose (Katayamafieber) Amöbenleberabszess (Langzeitauf.) Virale (hämorrhagische) Fieber HIV Abklärungen bei reisemedizinischen Notfällen Verdachtsdiagnose Meningitis Abd.Typhus Akute Bilharziose Amöbenleberabszess VHF HIV Untersuchungen DT, Ausstrich Klinik, LP Klinik, BB, BlutKult BB, Sero Klinik, Serol, BiGebUS Klinik, Expos, ViKult, Sero Expos (Anamnese!), Sero Bernhard Beck beck@tropdoc.ch 9