Medikamentöse und operative Therapie bei Adipositas und metabolischem Syndrom

Transkript

1 20 MEDIKAMENTÖSE UND OPERATIVE THERAPIE Medikamentöse und operative Therapie bei Adipositas und metabolischem Syndrom Jens Aberle 1, Dominik Dahl 2 und Anne Lautenbach 1 1 Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Sektion Diabetologie und Endokrinologie, Universitäres Adipositas Zentrum Hamburg, Martinistraße 52, Hamburg 2 Diabetes Zentrum Hamburg West, Beseler Straße 2a, Hamburg In Deutschland leben derzeit knapp 1 Mio. Menschen mit einem Body- Mass-Index (BMI) von über 40 kg/m 2 und ungefähr 4 Mio. Menschen haben einen BMI von über 35 kg/m 2. Viele Studien belegen, dass ein steigender BMI-Wert mit einer Zunahme der Mortalitätsrate einhergeht. Gesundheitliche Folgen der Adipositas Laut WHO gehören insbesondere Typ 2 Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, Hypertonie, Gallenblasenerkrankungen, psychosoziale Probleme sowie bestimmte Tumorarten zu den bedeutenden gesundheitlichen Folgen von Übergewicht und Adipositas. Die Auswirkungen von Übergewicht und Adipositas auf die Sterblichkeit sind bei jungen Menschen besonders groß. Jüngere Erwachsene (20 bis 39 Jahre) mit Adipositas Grad I (BMI 30,0 bis < 35,0 kg/m 2 ) verlieren 5,9 Lebensjahre, so dass Ergebnis von Modellrechnungen. Im Vergleich zur Zahl der verlorenen Lebensjahre war die Zahl der verlorenen gesunden Lebensjahre in den verschiedenen Gruppen etwa zwei- bis vierfach höher [1]. Eine im Jahr 2007 durchgeführte Metaanalyse untersuchte die Art und Inzidenz von Begleiterkrankungen bei Übergewicht und Adipositas [2]. Die zugrunde liegende Recherche fand 89 relevante Publikationen, neun davon befassten sich mit Typ 2 Diabetes. Es wurde ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen Adipositas und der Inzidenz eines Typ 2 Diabetes gefunden. Das Verhältnis der Inzidenzraten über alle BMI-Klassen hinweg betrug 2,40 bei Männern, sowie 3,92 bei Frauen, bei Adipositas war das relativerisikobeimännernumdenfaktor 6,74 erhöht, bei Frauen um den Faktor 12,41. Auch das Alter schien einen Einfluss auf den Zusammenhang zwischen Adipositas und Diabetes-Inzidenz zu nehmen: Die Auswertung der Daten von übergewichtigen Erwachsenen im Alter von 25 Jahren oder älter aus dem Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) ergab speziell bei jüngeren Männern unter 55 Jahre mit BMI 40 kg/m 2 einen Anstieg der Prävalenz für Typ 2 Diabetes mellitus um das 18-Fache im Vergleich zur normalgewichtigen Referenzgruppe; bei Frauen war die Prävalenz um annähernd den Faktor 13 erhöht. Bei Männern und Frauen über 55 Jahre waren die Prävalenzraten mit 3,4 % und 5,8 % weniger hoch, jedoch noch immer substanziell erhöht [3, 4]. Übergewicht und Adipositas sind darüber hinaus, mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden. Dieser Zusammenhang scheint dabei unabhängig davon zu sein, ob parallel ein metabolisches Syndrom besteht oder nicht. Zugleich ist aufgrund der Ergebnisse aus der Framingham Heart Studie davon Stark erhöhtes relatives Risiko (> 3-fach) Typ 2 Diabetes mellitus Gallenblasen - erkrankungen Dyslipidämie Insulinresistenz Belastungsdyspnoe Schlafapnoe Moderat erhöhtes relatives Risiko (2 3-fach) koronare Herzkrankheit Hypertonie Osteoarthritis (Knie) Hyperurikämie/Gicht Tab. 1: Relatives Risiko für gesundheitliche Probleme im Zusammenhang mit Adipositas [1] auszugehen, dass Interventionen mit dem Ziel einer Reduzierung des Übergewichts einen erheblichen Einfluss auf die Entwicklung kardiovaskulärer Risikofaktoren haben könnten. Über den Einfluss von Übergewicht und Adipositas auf die Lebensqualität bei anscheinend gesunden Erwachsenen ohne chronische Erkrankungen ist eher wenig bekannt. Die Daten einer Subgruppe aus der in Finnland durchgeführten Studie FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) wurden im Hinblick auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität ausgewertet (HRQoL, health related quality of life). Berücksichtigt wurden die Daten von gesunden Erwachsenen (mittleres Alter 57 Jahre), von diesen waren 49 % übergewichtig, 20 % adipös und 7 % stark adipös [5]. Bei Frauen nahmen alle körperlichen Komponenten des SF-36 mit den BMI-Kategorien ab, bei Männern zeigte nur die verschlechterte körperliche Funktionsfähigkeit einen herzmedizin 2/2017

2 MEDIKAMENTÖSE UND OPERATIVE THERAPIE 21 Zusammenhang mit dem BMI. Die psychischen Komponenten des SF- 36 unterschieden sich bei beiden Geschlechtern hinsichtlich des BMI nicht. Der EuroQoL (EQ-5D) zeigte nur bei Frauen einen Zusammenhang mit dem BMI. Insgesamt schien sich die Veränderung der Lebensqualität in Abhängigkeit des BMI vorrangig bei der körperlichen Funktion zu zeigen, der Zusammenhang war bei Frauen deutlicher als bei Männern. Die Auswirkungen von Übergewicht und Adipositas auf die Lebenszeit können als YLL (years of life lost, verlorene Lebensjahre) beschrieben werden. Dieser Begriff beschreibt die Differenz zwischen der erwarteten Anzahl der Jahre, die eine Person vermutlich leben würde, wenn sie nicht adipös wäre. Dies wird in Bezug gesetzt, zu der erwartenden Anzahl an Lebensjahren, bei bestehender Adipositas. Für diese statistische Auswertung wurden die Daten verschiedener Beobachtungsstudien verwendet. Der optimale BMI schien für Erwachsene mit weißer Abstammung bei 23 bis 25 kg/m 2 zu liegen, bei Erwachsenen mit schwarzer Abstammung bei 23 bis 30 kg/m 2. Der übergewichtbedingte Lebenszeitverlust schien bei jüngeren Erwachsenen insgesamt größer zu sein als bei älteren Erwachsenen. Der größte Lebenszeitverlust mit 13 Jahren wurde für weiße Männer mit schwerer Adipositas (BMI > 45 kg/m 2 ) im Alter von 20 bis 30 Jahren gefunden (8 Jahre für weiße Frauen). Insgesamt wurde gezeigt, dass Adipositas die Lebenszeit erheblich verkürzt und dies insbesondere bei jüngeren Erwachsenen [6]. Therapie der Adipositas Gemäß den Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft, reichen die Therapieoptionen der Adipositas Jahr von multimodalen konservativen Strategien, bis zu medikamentösen und bariatrischen Maßnahmen. Grundlage jedes Gewichtsmanagements sollte ein Basisprogramm sein, welches die Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie umfasst. Systematische Übersichtsarbeiten randomisierter kontrollierter Studien zeigen, dass eine Kombination aus Ernährungsumstellung, vermehrter Bewegung und Verhaltenstherapie effektiver ist als eine Therapie mit nur einer Behandlungskomponente. Bei kombinierten Interventionen betrug die Gewichtsabnahme laut einer Meta- Analyse 4,6 kg im Vergleich zu 0,48 kg bei alleiniger Reduktionskost [7]. Dennoch sind die Langzeitergebnisse der konservativen Therapie enttäuschend, da nur eine Minderheit von ca. 10 bis 30 Prozent aller Patienten über einen mehrjährigen Zeitraum ein reduziertes Körpergewicht beibehalten kann. Medikamentöse Therapie der Adipositas SG RYBG Adipositaschirurgische Eingriffe Gesamt Abb. 1: Anzahl der bariatrischen Operationen in Deutschland SG Sleeve Gastrectomy, RYGB Roux Y Gastric Bypass. Nach Reining et al, Internist 2014 Über der medikamentösen Therapie der Adipositas liegt der Schatten der Vergangenheit. Viele der erwartungsvoll entwickelten Medikamente sind wenige Jahre nach ihrer Zulassung auf Grund schwerer Nebenwirkungen wieder vom Markt genommen worden. Darunter befinden sich Fenfluramin und Dexfenfluramin, welche bei einigen Patienten fibrotische Herzklappenveränderungen und pulmonale Hypertonie hervorriefen. Sibutramin, ein Serotonin- Reuptake-Hemmer, wurde 2006 nach etwa 10 Jahren vom Markt genommen, nachdem in der im Rahmen der Zulassung geforderten kardiovaskulären Endpunkt Studie ( SCOUT ) eine erhöhte Ereignisrate aufgetreten war. Ähnlich erging es dem Endocannabinoid-Rezeptor-Hemmer Rimonabant. Kurz nach Markteinführung wurde das Präparat auf Grund erhöhter Suizidraten von der Firma Sanofi zurückgezogen. Orlistat ist eines der wenigen Medikamente, welches seit etwa 20 Jahren verfügbar ist. Im Gegensatz zu den meisten anderen Antiadiposita besitzt Orlistat keine zentralnervöse Wirkung. In klinischen Studien lag die placebokorrigierte Gewichtsreduktion nach 1 Jahr bei etwa 4 kg. In Kombination mit einer Lebensstilmodifikation lassen sich etwa 10 % Gewichtsverlust in 1 Jahr erzielen. Orlistat ist in der Dosierung 60 mg als frei verkäufliches Präparat verfügbar. Die Dosis 120 mg ist nur mit einem ausgestellten Rezept erhältlich. 2/2017 herzmedizin

3 22 MEDIKAMENTÖSE UND OPERATIVE THERAPIE Schlauchmagen Magenbypass Magenband Abb. 2: Grafische Darstellung bariatrischer Operationsverfahren. Mod. nach d. Broschüre des Universitären Adipositas-Centrums des UKE Liraglutid Der Wirkstoff Liraglutid gehört zur Gruppe der GLP-1-Rezeptor-Agonisten. Somit ahmt er die Wirkungen des körpereigenen Glukagonlike-Peptide 1 (GLP-1) nach. Dieses ist eines der Inkretin-Hormone und wird in Reaktion auf eine orale Nahrungsaufnahme aus endokrinen Darmzellen freigesetzt. Die Aminosäuresequenzen von körpereigenem GLP-1 und Liraglutid zeigen dabei eine ausgeprägte Homologie, die Sequenz von Liraglutid entspricht zu 97 % der des endogenen, humanen GLP-1. Eine mechanistische Studie untersuchte die Wirkungen von Liraglutid auf Appetit und Energiestoffwechsel von adipösen, nicht-diabetischen Erwachsenen [8]. Die beiden untersuchten Liraglutid-Dosierungen (1,8 mg einmal täglich subkutan, die höchste bei Typ 2 Diabetes eingesetzte Dosis, sowie 3,0 mg einmal täglich subkutan, die für Adipositas getestete Dosis) zeigten ähnliche Wirkungen auf HungerundSättigung.Eskamzueiner Verminderung von Hunger und voraussichtlicher Nahrungsaufnahme, zu einer Steigerung von mittlerer postprandialer Sättigung und Völlegefühl sowie zu einer verminderten Energieaufnahme beim freien Mittagessen um etwa 16 %. Zugleich wurde unter Liraglutid eine Verschiebung zu gesteigerter Fettund verminderter Kohlenhydratoxidation beobachtet. Insgesamt lassen die Ergebnisse vermuten, dass die von Liraglutid herbeigeführte Gewichtsabnahme auf einem verminderten Appetit mit nachfolgend reduzierter Energieaufnahme basiert. Die Wirkungen von GLP-1 scheinen durch periphere und ebenso auch durch zentrale GLP-1- Rezeptoren hervorgerufen zu werden [9]. In einer tierexperimentellen, an Mäusen durchgeführten Studie, wurde peripher injeziertes Fluoreszenz-markiertes Liraglutid im zirkumventrikulären Organ, im Nucleus arcuatus (ARC) und an anderen Stellen des Hypothalamus gefunden. Im ARC wurde Liraglutid dabei in Proopiomelanocortin (POMC) und Cocain-Amfetamin-reguliertes Transcript (CART) exprimierende Neurone internalisiert. Elektrophysiologische Messungen von präparierten Mäuse-Hirnen zeigen die direkte Stimulation von POMC/CART- Neuronen durch GLP-1 und die indirekte Hemmung der Neurotransmission in Neuronen, die Neuropeptid Y und Agouti-related Peptid exprimieren. Die primäre Wirksamkeit und Verträglichkeit von Liraglutid bei Adipositas wurde in den SCALE Studien gezeigt. Die größte der Studien (SCALE Obesity and Prediabetes) schloss Patienten mit einem BMI 30 kg/m 2 oder Patienten mit einem BMI 27 bis < 30 kg/m 2 ein, bei denen bereits eine Hypertonie oder eine Dyslipidämie vorlagen [10]. Patienten mit Typ 2 Diabetes waren von der Studienteilnahme ausgeschlossen. Insgesamt Patienten erhielten randomisiert im Verhältnis 2 : 1 entweder Liraglutid 3,0 mg einmal täglich subkutan (n = 2.487) oder Placebo (n = 1.244), zusätzlich zu Beratungen mit dem Ziel einer Lebensstilveränderung. Bei etwa 61 % der Patienten bestand begleitend ein Prädiabetes, bei annährend 30 % eine Dyslipidämie, bei etwa 35 % eine Hypertonie. Primärer Endpunkt der Studie war die Veränderung des Körpergewichts ab Studienbeginn und der Anteil der Patienten mit einer Gewichtsabnahme um mindestens 5 % bzw. über 10 % ihres Ausgangsgewichts bis zum Endpunkt nach 56 Wochen. Bei einem mittleren Ausgangsgewicht von 106,2 ± 21,4 kg zeigte sich nach 56 Wochen eine mittlere Gewichtsabnahme um 8,4 ± 7,3 kg unter Liraglutid im Vergleich zu 2,8 ± 6,5 kg unter Placebo. Der Therapieunterschied betrug somit 5,6 kg (95 % CI: 6,0 bis 5,1, p < 0,001 LOCF). Insgesamt 63,2 % der Patienten unter Liraglutid versus 27,1 % unter Placebo nahmen mindestens 5 % ihres Körpergewichts ab (p < 0,001), 33,1 % und 10,6 % nahmen mehr als 10 % ihres Körperge- Liraglutid Liraglutid ist in der Dosierung 3 mg in der EU zur Behandlung der Adipositas (BMI > 30) oder des Übergewichts (BMI > 27) mit Komorbiditäten zugelassen. herzmedizin 2/2017

4 MEDIKAMENTÖSE UND OPERATIVE THERAPIE 23 wichts ab (p < 0,001). Die am häufigsten berichteten unerwünschten Ereignisse unter Liraglutid waren leichte oder mittelschwere Übelkeit und Diarrhoe. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten bei 6,2 % der Patienten unter Liraglutid und 5,0 % unter Placebo auf. Die Studie belegte für Liraglutid 3,0 mg zusätzlich zu Diät und körperlicher Aktivität eine klinisch relevante Gewichtsabnahme bei Patienten mit Adipositas oder Übergewicht mit Begleiterkrankungen. Naltrexon/Bupropion SR Die Kombination der beiden Substanzen Naltrexon und Buproprion als slow release Formulierung ist kürzlich von der europäischen Zulassungsbehörde EMA für den europäischen Markt zugelassen worden. Erhältlich ist es unter dem Namen Mysimba (USA: Contrave). Naltrexon ist ein Opioid-Rezeptor-Antagonist, während Bupropion die Wiederaufnahme der Neurotransmitter Dopamin und Noradrenalin hemmt. Der synergistische Effekt der Kombination wirkt v. a. über eine hypothalamische Hemmung des Nahrungsantriebs. In einer großen prospektiv randomisierten Studie wurden 1,732 Patienten mit zwei verschiedenen Dosierungen der Kombinationstherapie oder Placebo behandelt [11]. Die Gewichtsreduktion nach einem Jahr betrug 6,1 % (32 mg Naltrexon, 36 mg Buproprion), 5 % (16 mg Naltrexon, 360 mg Buproprion) und 1,3 % (Placebo). Die am häufigsten beobachtete Nebenwirkung war Übelkeit, gefolgt von Kopfschmerzen, Schwindel und Mundtrockenheit. Die kardiovaskuläre Sicherheit des Kombinationspräparates sollte in einer großen Outcome-Studie untersucht werden. Unglücklicherweise wurden die Ergebnisse einer Interimsanalyse unzulässig vom Sponsor der Studie veröffentlicht. Die Studie wurde in der Folge abgebrochen. Chirurgie der Adipositas Gemäß internationaler und nationaler Leitlinien ist eine chirurgische Intervention ab einem BMI von 40 kg/m 2 bzw. einem BMI von über 35 kg/m 2 mit bereits bestehenden Komorbiditäten der Adipositas indiziert. Die bariatrische Versorgung kann auch primär ohne zuvor stattgefundene, multimodale Therapie erfolgen, wenn diese ohne Aussicht auf Erfolg ist. Dies betrifft Personen mit einem BMI von über 50 kg/m 2, Personen mit schweren Begleiterkrankungen sowie schwierigen psychosozialen Umständen. Aktuell wird somit die Indikation zur bariatrischen Chirurgie hauptsächlich anhand des vorliegenden BMI gestellt. Diese Herangehensweise spiegelt jedoch nicht die Tatsache wider, dass es sich bei Adipositas-Patienten um eine hinsichtlich Morbidität und Mortalität heterogene Patientengruppe handelt. Die Anzahl operativer Eingriffe ist in Deutschland zwar steigend, bleibt im Vergleich zu europäischen Nachbarländern jedoch weiterhin sehr niedrig ( Abb. 1). Der aus der Anzahl der Patienten mit Operationsindikation und der Anzahl durchgeführter Operationen kalkulierbare Prozentsatz liegt bei etwa 0,2. Somit wird einer von 500 deutschen Patienten mit vorliegender Operationsindikation tatsächlich operiert. Langzeitverlauf Die bedeutsamste Studie der Adipositas-Chirurgie ist die Swedish-Obese-Subjects(SOS)-Studie. Zwischen September 1987 und Januar 2001 wurden 4048 Patienten rekrutiert und in einem gematchten Zuteilungsverfahren entweder einer Adipositas-Operation unterzogen oder dem konventionellen Therapiearm zugeordnet. Der primäre Endpunkt der SOS-Studie war die Gesamtmortalität. Nach 13 Jahren erreichte der Mortalitätsunterschied eine statistische Signifikanz zugunsten der operierten Gruppe [12]. Erklärbar ist die Reduktion der Mortalität vor allem durch eine im Vergleich zur Kontrollgruppe geringere Anzahl tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse und eine verminderte Krebserkrankungsrate bei Frauen. Erwähnt werden muss jedoch, dass die SOS-Studie aufgrund ethischer Bedenken in den 1980er-Jahren nicht randomisiert durchgeführt wurde, sondern auf einem computergestützten 18-Punkte-Matching- Verfahren basierte. Zahlreiche retrospektive Analysen bestätigen aber die Ergebnisse. Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus ( Metabolische Chirurgie ) Inzwischen liegen die Daten von mindestens 11 prospektiv randomisierten Studien vor, die den metabolischen Effekt der bariatrischen Chirurgie auf Diabetes bezogene Endpunkte mit einer konventionellen medikamentösen Therapie vergleichen. In allen Studien ist die operative Therapie der konventionellen Behandlung in Bezug auf die Blutzuckerstoffwechsellage signifikant überlegen. Die Verbesserung des Diabetes mellitus ist dann besonders ausgeprägt, wenn die Erkrankung weniger als fünf Jahre besteht, noch kein Insulin verwendet wird, der Patient unter 50 Jahre alt ist und die Gewichtsreduktion durch den Eingriff sehr ausgeprägt ist. Aufgrund dieser eindrucksvollen Ergebnisse wird in zukünftigen Leitlinien möglicherweise die diabetologische Beurteilung der Stoffwechsellage zu einer primären Operationsindikation führen können. In einer kürzlich publizierten Stellungnahme von 48 internationalen Experten aus dem Gebiet der Diabetologie und der metabolischen Chirurgie wurde eine vom BMI entkop- 2/2017 herzmedizin

5 24 MEDIKAMENTÖSE UND OPERATIVE THERAPIE pelte Indikationsstellung für eine chirurgische Therapie des Typ-2- Diabetes formuliert [13]. Die Indikation zur operativen Therapie des Typ-2-Diabetes kann bei einem BMI von > 30 kg/m² dann erwogen werden, wenn es nicht gelingt, den individuellen metabolischen Zielwert (HbA1c) eines Patienten durch optimale Nutzung konservativer Therapieoptionen zu erreichen. Ein vorgeschaltetes konservatives Programm zur Gewichtsreduktion ist dann nicht mehr notwendig. Art der Operation Die Verteilung der Primäroperationen hat sich in Deutschland in den letzten Jahren deutlich geändert. Erstmals wurden im Jahre 2014 mehr Schlauchmagen-Operationen ( Sleeve Gastrectomy ) als Roux Y Magenbypass-Operationen ( RYGB ) durchgeführt ( Abb. 2, 3). Beide Verfahren gelten aktuell als Gold Standard in der operativen Behandlung der Adipositas. Andere Prozeduren sind speziellen Indikationen vorbehalten Die Gewichtsreduktion ist durch beide Verfahren erheblich und beide Operationstechniken sind ein bis zwei Jahre postoperativ ähnlich effektiv. Prospektiv randomisierte Studien, die primär die Überlegenheit einer Operationstechnik untersuchen, existieren nicht. Aus retrospektiven Analysen lässt sich jedoch erkennen, dass der Erhalt der Gewichtsreduktion beim Magenbypass ab etwa dem fünften postoperativen Jahr etwas ausgeprägter ist. Konsistent zeigt sich zudem, dass die Verbesserung der metabolischen Komorbiditäten der Adipositas durch den Magenbypass besser gelingt. Die Auswahl des Operationsverfahrens ist jedoch von weiteren Faktoren abhängig, die eine pauschale Empfehlung nicht zulassen. Beispielhaft wäre bei Vorliegen einer Refluxerkrankung der Magenbypass vorzuziehen. Ist ein Erhalt der endoskopischen Einsicht des proximalen Magen-Darm-Traktes notwendig, ist eine Schlauchmagen-Operation sinnvoller. Nachsorge 4793 Schlauchmagen Für einen stabilen und langanhaltenden Effekt muss die Nachsorge strukturiert und interdisziplinär erfolgen. Hier ist vor allem die Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Internisten (Endokrinologe, Diabetologe, Ernährungsmediziner), der chirurgischen Abteilung, Ernährungsberatung sowie Psychosomatik unabdingbar. Nicht nur die interdisziplinären Schnittstellen sollten gewährleistet werden, auch die strukturierten und regelmäßigen Nachsorgetermine sollten klar definiert sein. Eine fehlende postoperative Betreuung der Patienten ist mit einer deutlich geringeren Gewichtsreduktion assoziiert. Einfluss auf Fertilität und Schwangerschaft 4083 Magenbypass Nach bariatrischen Operationen kann sich die Fertilität operierter Frauen deutlich verbessern. Hinzu kommt, dass sexuelle Dysfunktionen erheblich abnehmen. Da sich darüber hinaus die Resorption von Magenband Abb. 3: Verteilung der Primäroperationen in Deutschland BPD (Biliopankreatische Diversion), VGB (Vertikale Gastroplastik). Quelle: Aberle J et al., DMW 2016 BPD VGB oralen Kontrazeptiva ändern kann, besteht v. a. in der frühen postoperativen Phase ein hohes Risiko für spontan eintretende Schwangerschaften. Vielen Frauen ist jedoch diese Situation nicht bewusst. Aus schwedischen und amerikanischen Registeranalysen ist bekannt, dass die Rate postbariatrischer Schwangerschaften in den ersten zwei Jahren nach dem operativen Eingriff besonders hoch ist [14]. Dies ist problematisch, da gerade in dieser Zeit ein erhebliches Risiko für komplizierte Schwangerschaften besteht. Zudem steigt die Rate an frühgeborenen und mikrosomen Kindern deutlich an. Ab dem dritten postoperativen Jahr sinkt das Risiko wieder und gleicht sich nicht bariatrisch operierten Frauen an. Prämenopausale Frauen sollten daher schon vor der Operation ausreichend über den Einfluss auf Fertiliät und Schwangerschaft aufgeklärt werden. Zudem muss in den ersten zwei Jahren eine sichere Kontrazeption gewährleistet sein. Screening auf Gestationsdiabetes Vor allem nach Magenbypass-Operationen verändert sich die Resorptionskinetik von oral zugeführter herzmedizin 2/2017

6 MEDIKAMENTÖSE UND OPERATIVE THERAPIE 25 Glukose erheblich. Der Blutzuckeranstieg ist schneller und löst eine starke Insulinsekretion aus. Hieraus resultiert ein in der Regel beschleunigter Abfall der Glukosewerte, der in einigen Fällen auch zu Hypoglykämien führen kann [15]. Diese verstärkte Glukosevariabilität führt dazu, dass die üblichen Grenzwerte im Gestationsdiabetes (GDM)-Screening nicht verwendet werden können. Da bislang Grenzwerte zur Diagnose eines GDM bei postbariatrischen Frauen nicht definiert wurden, behilft man sich bei diesen Patientinnen häufig mit der Erstellung von Blutzuckertagesprofilen, um die Notwendigkeit einer Therapie abschätzen zu können. Fazit Die medikamentöse Therapie der Adipositas erfährt derzeit mit der Zulassung von zwei neuen Präparten in der EU eine Renaissance. Weitere Medikamente stehen in oder kurz vor der klinischen Prüfung und werden die therapeutischen Alternativen zukünftig erweitern. Für die chirurgische Therapie der Adipositas und insbesondere des Typ-2- Diabetes mellitus wird sich die Indikationsstellung ändern und unabhängiger vom BMI werden. Die postoperative Betreuung der Patienten wird durch neue Erkenntnisse zunehmend komplexer. Literatur 1. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009;9:88. doi: / Must A, Spadano J, Coakley EH, Field AE, Colditz G, Dietz WH. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA Oct 27; 282(16): Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med. 1995; 122(7): Thomsen M, Nordestgaard BG. Myocardial infarction and ischemic heart disease in overweight and obesity with and without metabolic syndrome. JAMA Intern Med. 2014;174(1): doi: /jamainternmed Slagter SN, van Vliet-Ostaptchouk JV, van Beek AP, Keers JC, Lutgers HL, van der Klauw MM, Wolffenbuttel BH. Health-Related Quality of Life in Relation to Obesity Grade, Type 2 Diabetes, Metabolic Syndrome and Inflammation. PLoS One. 2015; 10(10):e doi: /journal.pone ecollection Wadden TA, Hollander P, Klein S, Niswender K, Woo V, Hale PM, Aronne L; NN Investigators. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after low-calorie-dietinduced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. Int J Obes (Lond). 2013;37(11): doi: /ijo Södlerlund A, Fischer A, Johansson T. Physical activity, diet and behaviour modification in the treatment of overweight and obese adults: a systematic review. Perspect Public Health. 2009;129(3): Van Can J, Sloth B, Jensen CB, Flint A, Blaak EE, Saris WH. Effects of the oncedaily GLP-1 analog liraglutide on gastric emptying, glycemic parameters, appetite and energy metabolism in obese, nondiabetic adults. Int J Obes (Lond). 2014;38(6): doi: /ijo Secher A, Jelsing J, Baquero AF, Hecksher-Sørensen J, Cowley MA, Dalbøge LS, Hansen G, Grove KL, Pyke C, Raun K, Schäffer L, Tang-Christensen M, Verma S, Witgen BM, Vrang N, Bjerre Knudsen L. The arcuate nucleus mediates GLP-1 receptor agonist liraglutide-dependent weight loss. J Clin Invest. 2014; 124(10): Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, Greenway F, Halpern A, Krempf M, Lau DC, le Roux CW, Violante Ortiz R, Jensen CB, Wilding JP; SCALE Obesity and Prediabetes NN Study Group. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015; 373(1): Greenway FL1, Fujioka K, Plodkowski RA, Mudaliar S, Guttadauria M, EricksonJ,KimDD,DunayevichE;COR-IStudy Group. Lancet. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial.2010 Aug 21; 376(9741): Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013;273(3): Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016;39(6): Parent B, Martopullo I, Weiss NS, Khandelwal S, Fay EE, Rowhani-Rahbar A. Bariatric Surgery in Women of Childbearing Age, Timing Between an Operation and Birth, and Associated Perinatal Complications. JAMA Surg Oct 19. doi: /jamasurg Feichtinger M, Stopp T, Hofmann S, Springer S, Pils S, Kautzky-Willer A, Kiss H, Eppel W, Tura A, Bozkurt L, Göbl CS. Altered glucose profiles and risk for hypoglycaemia during oral glucose tolerance testing in pregnancies after gastric bypass surgery. Diabetologia Jan; 60(1): Alle Literaturstellen finden Sie auf unserer Homepage: Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. med. Jens Aberle Sektion Endokrinologie und Diabetologie Universitäres Adipositas Zentrum Hamburg Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg aberle@uke.de Telefon: + 49 (0) Priv.-Doz. Dr. med. Jens Aberle Dr. Anne Lautenbach Dr. Dominik Dahl 2/2017 herzmedizin