postpunktioneller Kopfschmerzen

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1 Schmerz : Springer-Verlag 1999 Übersichten Ute Schwarz 1 C. Schwan 1 M. Strumpf 1 K.Witscher 2 M. Zenz 1 1 Klinik für Anaesthesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik Bochum 2 Klinik für Neurologie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik Bochum Postpunktioneller Kopfschmerz Diagnose, Prophylaxe und Therapie 332 Zusammenfassung Der postpunktionelle Kopfschmerz gehört zu den häufigsten Komplikationen nach Durchführung einer Liquorpunktion oder Spinalanästhesie.Typisch ist ein bilateraler Kopfschmerz, der durch eine aufrechte Körperhaltung hervorgerufen oder verstärkt wird. Diese Komplikation kann den Patienten sehr belasten und mündet nicht selten in einer Ablehnung der nächsten rückenmarknahen Punktion. Daher ist es nötig, Schwere, Dauer und Auftreten dieser Komplikation durch standardisierte Techniken möglichst zu vermindern und Therapiekonzepte des manifesten postpunktionellen Kopfschmerzes mit hoher Effektivität zu erstellen. Die Verwendung von Punktionsnadeln mit kleinem Durchmesser ( 25 G) oder von Nadeln mit konischem Schliff stellt eine effektive Prophylaxe von postpunktionellen Kopfschmerzen dar. Die Therapie verläuft nach einem Stufenschema. Primäre Maßnahmen sind konservativ mit Bettruhe, Symptomkontrolle (Analgetika,Thromboseprophylaxe etc.) und Betreuung des Patienten. An zweiter Stelle steht die spezielle medikamentöse Therapie mit Theophyllin, Coffein, ACTH und Sumatriptan. Stufe drei ist der epidurale Blood Patch, dessen Durchführung und Komplikationen genauer beschrieben werden. Schlüsselwörter Postpunktioneller Kopfschmerz Lumbalpunktion Spinalanästhesie Postspinaler Kopfschmerz Die Liquorpunktion ist für die Durchführung einer Spinalanästhesie, die Diagnostik entzündlicher Erkrankungen des ZNS und seiner Hüllen, Myelographien oder für die Applikation von Medikamenten unverzichtbar. Auch eine akzidentielle Liquorpunktion kann bei Periduralanästhesien auftreten. Eine häufige und für den Patienten sehr belastende Nebenwirkung der Liquorpunktion stellt der postpunktionelle Kopfschmerz dar. In der Literatur werden zahlreiche Faktoren diskutiert, die Einfluß auf das Auftreten postpunktioneller Kopfschmerzen haben. Hierzu zählen Alter, Geschlecht, Nadelgröße, Nadelschliff, Punktionsrichtung und die postpunktionelle Bettruhe. Da die verschiedenen Einflußfaktoren auf den postpunktionellen Kopfschmerz für klinische Studien oftmals nicht ausreichend berücksichtigt werden, führt dies zu den stark schwankenden Inzidenzangaben in der Literatur von weniger als 1% über mehr als 40% bei der Spinalanästhesie [23, 58] bzw. 5 bis zu ca. 60% bei der diagnostischen Lumbalpunktion oder Myelographie [49, 52, 63]. Auffallend ist die durchweg höhere Inzidenz von postpunktionellem Kopfschmerz nach Lumbalpunktionen im Vergleich zu Spinalanästhesien. In einer vergleichenden Untersuchung über das Auftreten postpunktioneller Kopfschmerzen zeigte sich eine Inzidenz von 39% bei der diagnostischen G Lumbalpunktion (n=59, 20 G) und von nur 4,9% bei der Spinalanästhesie (n=41, 22 G bzw. 24 G) [16]. In einer größeren Untersuchung (n=501, 20 G) wird die hohe Inzidenz postpunktioneller Kopfschmerzen nach diagnostischer Liquorpunktion mit 36,5% bestätigt [43]. Nach einer Myelographie mit einer 22-G- Quinke-Nadel leiden in den USA pro Tag ca Personen unter postpunktionellen Kopfschmerzen (Inzidenz 15,6 52%) [52]. Umgerechnet auf die Einwohnerzahl Deutschlands [6] bedeutet dies, daß pro Tag Personen nach einer Myelographie mit einer 22-G- Quincke-Nadel unter postpunktionellen Kopfschmerzen leiden. Die Zahlen veranschaulichen die Bedeutung einer effizienten Prophylaxe und Therapie postpunktioneller Kopfschmerzen. Zur Evaluierung der Prophylaxe und Therapie des postpunktionellen Kopfschmerzes führten wir eine Medline gestütze Literaturrecherche (mit den Suchbegriffen puncture and headache, postspinal, post dural puncture, ACTH and headache, caffeine and headache, theophylline and headache und sumatriptan and headache) der Jahre durch. Bedeutsame Veröffentlichungen vor 1980 wurden ebenfalls berücksichtigt. Im Literaturverzeichnis ist eine Auswahl dieser Artikel wiedergegeben. Lediglich für die medikamentöse Therapie wurde versucht, die Literatur vollständig zu erfassen und aufzuführen. Dr. Ute Schwarz Klinik für Anaesthesiologie,Intensiv- und Schmerztherapie, Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik Bochum, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, D Bochum&/fn-block:&bdy:

2 Schmerz : Springer-Verlag 1999 U. Schwarz C. Schwan M. Strumpf K.Witscher M. Zenz Postdural puncture headache: Diagnosis, prevention and therapy Summary Lumbar puncture (LP) is a routine technique performed for a variety of procedures, e.g. diagnosis, administration of drugs, myelography and spinal anaesthesia. Postdural puncture headache is a common complication (30 40% in diagnostic LP). Prevention can be accomplished by using small-gauge needles ( 25 G) or pencil-point needles (22 G).Therapy should be carried out in a stepwise approach.the first step is bedrest, use of analgetics, i.v. fluids and an adequate guidance of the patient. The second step comprises special drug therapy.several methods of pharmacologic management have been presented in the literature, but most of these are case reports. There is a lack of large double-blind placebocontrolled studies.theophylline, caffeine, ACTH and sumatriptan are potentially promising agents for the treatment of postdural puncture headache.the efficacy of theophylline has been proven in a doubleblind and placebo-controlled study.there are a few studies and case reports reporting that caffeine p.o. and i.v. is effective in the treatment of postdural puncture headache, but recurrence of headache after caffeine therapy is frequent. ACTH acts on a complex hormonal system.the treatment with sumatriptan has been reported in only a few case reports.the third step, and one of the most effective treatments of postdural puncture headache, is the epidural blood patch.the success rate ranges between 80 and 97%. Key words Postdural puncture headache Lumbar puncture Postspinal headache Diagnose des postpunktionellen Kopfschmerzes Definition nach der International Headache Society (Code 7.2.1) Der postpunktionelle Kopfschmerz ist ein bilateraler Kopfschmerz, der sich weniger als 7 Tage nach der Lumbalpunktion einstellt. Er beginnt oder verschlechtert sich weniger als 15 min nach Einnahme einer aufrechten Körperhaltung und verschwindet oder bessert sich in weniger als 30 min nach dem Hinlegen. Pathophysiologie Die plausibelste Erklärung für das Auftreten des postpunktionellen Kopfschmerzes ist der Verlust von Liquor aus dem Perforationsloch, der nicht zeitgleich durch die Liquorneuproduktion kompensiert werden kann. Der Liquorverlust nach einer Durapunktion konnte in kernspinntomographischen Untersuchungen nachgewiesen werden [37, 62]. Obwohl der Liquorverlust selbst eine Ursache für das Auftreten postpunktioneller Kopfschmerzen zu sein scheint, hat das Volumen des Liquorverlustes aber keinen Einfluß auf die Kopfschmerzinzidenz [37]. Folge der Liquorhypotension ist eine Dehnung schmerzsensibler intrakranieller Strukturen wie Gefäße, Meningen, Tentorium und Falx cerebri bei vertikaler Körperhaltung. Messungen des zerebralen Blutflusses bei Patienten mit postpunktionellem Kopfschmerz deuten auf eine cerebrale Vasodilatation hin [61]. Außerdem scheint der intrakranielle venöse Abfluß durch das Absinken der Hirnsubstanz bei fehlendem Liquorkissen behindert zu sein, wodurch der intrakranielle Druck ansteigt. Als Kopfschmerzursache wird auch eine durch die Lumbalpunktion getriggerte Freisetzung von Substanz P bei für diese Substanz überempfindlichen Menschen diskutiert [58]. Klinik Leitsymptome des postpunktionellen Kopfschmerzes sind Lageabhängigkeit und Provozierbarkeit. Der Schmerz ist im Liegen deutlich abgeschwächt oder nicht vorhanden. Aufsetzen, rasche Kopfbewegungen und Anspannung der Bauchdecke (wie z.b. Husten, Niesen oder Pressen) führen zu einer Schmerz- provokation oder -verstärkung [18, 30]. Der postpunktionelle Kopfschmerz ist von dumpfem und ziehendem Charakter und in der Tiefe lokalisiert. Alle Formen der Schmerzintensität von leicht bis unerträglich kommen vor. Die Schmerzen sind häufig occipital oder frontal lokalisiert, können aber auch den ganzen Kopf betreffen. Als Begleitsymptome kommen Rücken- und Nackenschmerzen, Nackensteifigkeit, Übelkeit, Brechreiz, Schwindel [30, 32] sowie Sehstörungen und Tinnitus vor [30], die in ihrer Gesamtheit das postpunktionelle Syndrom kennzeichnen. Typischerweise fehlen jedoch die Zeichen einer Meningitis [30].Auch die Begleitsymptome verstärken sich in ihrer Intensität bei Provokation des Kopfschmerzes. Der Kopfschmerz tritt meist nach h ein und hält im Mittel vier bis sechs Tage an [46, 64]. Die Beschwerden können aber auch länger über 3 Wochen bis hin zu 1 Jahr anhalten. In den meisten Fällen ist der Kopfschmerz innerhalb von 5 7 Tagen selbstlimitierend [55]. Komplikationen Vor allem lange Verläufe postpunktioneller Kopfschmerzen stellen für die Patienten eine schwere Belastung dar. Der Patient ist meist bettlägerig, was den Pflegeaufwand erhöht und u.u. eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts mit sich bringt. Post partum kann die Versorgung des Neugeborenen durch die Mutter erschwert oder sogar unmöglich sein. Durch die Immobilisation steigt das Risiko für das Auftreten einer tiefen Beinvenenthrombose. In seltenen Fällen wurden lange therapieresistente Verläufe, subdurale Hämatome durch Einreißen der Brückenvenen [12, 51] und Hirnnervenlähmungen [9, 15] als Folge der Liquorhypotension beschrieben. Meist sind der N. abducens (VI), N. oculomotorius (III) oder N. trochlearis (IV) betroffen [30]. Auch ein Hörverlust kann auftreten [27, 65]. Differentialdiagnose Differentialdiagnostisch muß eine meningeale Entzündung bakterieller Genese anhand der Klinik wie Fieber, Photophobie, Somnolenz und den Zeichen des meningealen Reizsyndroms nach Brudzinski, Kernig und Lasègue unbedingt ausgeschlossen werden [46]. In Der Schmerz

3 seltenen Fällen kann durch Verschleppung von Gewebe oder Desinfektionsmittel über die Punktionskanüle eine abakterielle Meningitis Folge der Punktion sein. Im Zweifelsfall sollte als wichtigste differentialdiagnostische Methode eine erneute Liquorpunktion durchgeführt werden. Nach einer Durapunktion können auch nicht-postpunktionelle Kopfschmerzen auftreten. Hierunter scheinen vor allem Patienten mit Kopfschmerzanamnese zu leiden. Dieser Kopfschmerz ist nicht lageabhängig, meist von geringerer Intensität und Dauer als der postpunktionelle Kopfschmerz und spricht gut auf Analgetika an [33]; u.a. werden als Ursache hierfür kopfschmerzverursachende Abbaumetabolite der verwendeten Lokalanästhetika, wie z.b. Anilinderivate beim Lidocain, diskutiert [67]. Bemerkenswert ist, daß Kopfschmerz nach Intubationsnarkosen mit 20% ähnlich häufig vorkommt wie der nichtpostpunktionelle Kopfschmerz [44]. Prophylaxe des postpunktionellen Kopfschmerz Folgende Faktoren werden diskutiert, einen Einfluß auf das Auftreten postpunktioneller Kopfschmerzen zu haben: Alter, Geschlecht, Nadelgröße, Nadelschliff, Punktionsrichtung und postpunktionelle Bettruhe. Alter und Geschlecht der Patienten Alter Der Zusammenhang zwischen der Inzidenz des postpunktionellen Kopfschmerzes und dem Alter der Patienten wird kontrovers diskutiert. Jedoch zeigen die meisten klinischen Studien, daß die Inzidenz postpunktioneller Kopfschmerzen bei älteren Patienten im Vergleich zu jüngeren Patienten geringer ist [40, 43, 54, 60]. Ursächlich werden altersabhängige anatomische Gegebenheiten diskutiert. Zum einen sinkt der Flüssigkeitsverlust aus dem Periduralraum über die Foramina intervertebralia durch fibrotischen Umbau und Verschluß der Löcher im Alter [60]. Der in den Periduralraum eintretende Liquor sammelt Übersichten sich durch verminderten Abfluß an. Somit wird Druck auf das postpunktionelle Loch der Dura mater ausgeübt und ein weiterer Liquorverlust verhindert. Zum anderen ist die Dura mater jüngerer Patienten elastischer, so daß das postpunktionelle Loch unter dem kraniokaudalen und transversalen Zug an der Dura aufklafft und vermehrt Liquor austritt [22]. Die Altersgrenze mit einer signifikant geringeren Wahrscheinlichkeit des postpunktionellen Kopfschmerzes wird untersucherabhängig zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr angegeben. Es ist umstritten, ob unterhalb dieser Grenzen eine kontinuierliche Altersrelation von postpunktionellem Kopfschmerz besteht [4]. Es gibt aber auch Untersuchungen die keine [29, 53] bzw. keine eindeutige [5] Abhängigkeit des Auftretens postpunktioneller Kopfschmerzen vom Alter zeigen. Geschlecht Auch über den Zusammenhang zwischen postpunktionellem Kopfschmerz und dem Geschlecht der Patienten liegen widersprüchliche Aussagen vor. Frauen scheinen zwar eher unter postspinalem Kopfschmerz zu leiden, als Männer [5, 41, 43]. Die Mehrzahl der klinischen Untersuchungen zeigt aber keine signifikante Abhängigkeit der Kopfschmerzinzidenz vom Geschlecht der Patienten [32, 53, 54]. Punktionsnadel Nadeldurchmesser Von entscheidender Bedeutung für den postpunktionellen Kopfschmerz ist die Größe des Punktionslochs in der Dura mater durch die Punktionskanüle. Da die Regenerationsfähigkeit des Duragewebes nur gering ist, sollte das Duratrauma und somit das Duraleck möglichst klein gehalten werden. Daher wurden Kanülen mit extrem kleinen Durchmessern, z.b. vom Quincke-Typ 29 G oder gar 32 G, entwickelt. Mit zunehmenden Lebensalter nimmt die Bedeutung der Nadeldicke (20 bzw. 25 G im Vergleich) allerdings deutlich ab [54]. Nach akzidenteller Durapunktion bei Durchführung einer Periduralanästhesie mit der verhältnismäßig dicken Tuohy- Nadel (16 18 G) tritt in 59 85% der Fälle Tabelle 1 Arithmetisches Mittel der Häufigkeit postpunktioneller Kopfschmerzen (Aus [16]) Nadelgröße Kopfschmerzen n [gg.] [%] , , , , ein postpunktioneller Kopfschmerz auf [26]. Mit einer akzidentellen Durapunktion ist in 0,04 6% der Periduralanästhesien zu rechnen [3]. Diener et al. zeigte in einer Übersichtsarbeit die Abhängigkeit der Inzidenz postpunktioneller Kopfschmerzen von der Nadeldicke, wobei ausschließlich Nadeln mit Quinckeschliff untersucht wurden (Tabelle 1) [16]. Nach dieser Zusammenstellung ist der Unterschied ab einer Nadeldicke von 22 G so erheblich, daß Punktionskanülen größer als 22 G speziellen Indikationen vorbehalten sein sollten. Dieses gilt sowohl für die Spinalanästhesie als auch für die Liquorpunktion. Durch die Verwendung dünner Punktionsnadeln wird auch das Risiko des postpunktionellen Hörverlusts vermindert [27, 65]. Nadelschliff Die Inzidenz des postspinalen Kopfschmerzes ist neben dem Kanülendurchmesser vor allem aber auch von der Beschaffenheit der Kanülenspitze abhängig. Außer der herkömmlichen Nadel mit distaler schräger Öffnung und scharfem Schliff (Quincke-Typ) werden sog. Pencil-point-Nadeln (z.b. Whitacre- Nadel, Sprotte-Nadel u.a.) eingesetzt. Die Kanülenöffnung der Whitacre-Nadel liegt längsoval seitlich und proximal der geschlossenen stumpfen Kanülenspitze. Die Sprotte-Nadel unterscheidet sich von dieser durch den Kanülenschliff in Form eines besonders schlanken geschlossenen Kegels, und durch die Größe der seitlichen Öffnung mit günstigeren Durchflußraten [59]. In experimentellen Untersuchungen an humanen Durageweben konnte gezeigt werden, daß durch das Pencilpoint-Prinzip der Whitacre-Kanüle die 334

4 Durafasern beim Vorschieben der Kanüle auseinandergedrängt werden und sich nach Entfernen der Kanüle wieder kulissenartig aneinenderlegen. Nach Punktion mit einer Kanüle vom Quincke-Schliff werden die Fasern durchtrennt und hinterlassen ein ellipsenförmiges Loch [40]. Dementsprechend konnte in experimentellen Studien gezeigt werden, daß sich sowohl eine konische Kanülenform als auch ein kleiner Kanülendurchmesser günstig auf das Ausmaß des Liquorflusses aus dem Duraloch auswirken [35, 48]. Für die klinische Relevanz der experimentellen Ergebnisse spricht, daß der Gebrauch der konisch geformten Whitacre-Nadel zu signifikant weniger postpunktionellen Kopfschmerzen führt als die Standard-Quincke-Spinalnadel der gleichen Größe [5]. Auch das Risiko eines Hörverlusts kann durch die Nutzung konisch geformter Punktionskanülen reduziert werden [65]. Darüber hinaus zeigen verschiedene klinische Untersuchungen, daß die besonders dünne 29-G-Quincke-Nadel und die 24- G-Sprotte-Nadel trotz ihrer unterschiedlichen Kanülendurchmesser beide eine ähnlich niedrige Rate an postpunktionellen Kopfschmerz aufweisen [25, 44, 50]. Der konische atraumatische Schliff der Spinalnadel relativiert somit den Einsatz englumiger 29 G- oder 32 G-Kanülen, die zudem schwerer zu handhaben sind [44]. Carson et al. [10] haben die Inzidenz des postpunktionellen Kopfschmerz in Abhängigkeit von dem verwendeten Nadeltyp bei geburtshilflichen Eingriffen zusammengefaßt. Hierbei zeigt sich eine Reduktion von 18,9 auf 6,7% im Vergleich der 22 G-Quincke-Nadel zu sogenannten atraumatischen Nadeln der gleichen Größe (Tabelle 2). Die Verwendung von kleinlumigen Quincke-Nadeln oder von Nadeln mit konischem Schliff hat sich für die Durchführung der Spinalanästhesie weitestgehend durchgesetzt, wodurch die Inzidenz postpunktioneller Kopfschmerzen deutlich gesenkt werden konnte. Für die diagnostische Liquorpunktion dagegen werden häufig weiterhin gerne großlumige Nadeln mit schrägem Schliff verwendet. Entscheidende Faktoren für die diagnostische Liquorpunktion ist die Flußrate, die mindestens 2 ml/min (120 ml/h) betragen sollte. Bei Messungen des Liquordruckes sollten 90% des Gesamtdruckes in weniger als 1 min korrekt angezeigt werden [10]. In einer vergleichenden Untersuchung verschiedener Nadeltypen und -größen zur diagnostischen Lumbalpunktion konnte gezeigt werden, daß die Flußraten und Charakteristika der Druckübertragung der Nadeln mit konischem Schliff gleich gut oder z.t. besser waren als die von gleich großen Nadeln mit schrägem Schliff [10]. Die besten Charakteristika aller Nadeln zeigte Tabelle 2 Frequenz postpunktioneller Kopfschmerzen bei verschiedenen Nadelgrößen und Typen, Übersicht verschiederner Untersuchungen (Nach [10]) Quincke-Nadel Atraumatische Nadel Nadelgröße G Kopfschmerzen [%] n Nadelgröße G Kopfschmerzen [%] n 22 18, , , , , , , , , ,4 500 Tabelle 3 Mittlere Flußraten in ml/h bei 12 cm Liquordruck für verschiedene Nadeln (Nach [10]) Nadel Nadelröße G Nadeltyp Fluß [ml/h] A 25 Quincke 10,5 B 24 Atraumatisch 17,9 C 25 Whitacre 18,4 D 22 Quincke 30,4 E 22 Quincke 40,6 F 22 Whitacre 47,6 G 22 Atraumatisch 64,7 H 22 Whitacre 97,3 I 20 Quincke 133 J 20 Atraumatisch 206 die 20-G-Sprotte-Nadel. Für die Druckmessung oder die Sammlung kleiner Liquormengen wird die 22 G-Sprotte- Nadel oder 22 G-Whitacre-Nadel empfohlen [10]. Die Flußraten pro Stunde für die einzelnen Nadeltypen und -größen sind in Tabelle 3 dargestellt. Angesichts der z.t. hohen Inzidenzen und der großen Belastung der Patienten durch postpunktionelle Kopfschmerzen ist sicher ein etwas höherer Zeitaufwand zur Sammlung des entsprechenden Liquorvolumens zum Wohl des Patienten gerechtfertigt. Punktionsrichtung Die parallele Ausrichtung des Nadelschliffs zur Längsrichtung der Durafasern kann die Häufigkeit des postpunktionellen Kopfschmerzes reduzieren [47, 66]. Experimentelle Untersuchungen an humanem lumbalen Duramaterial zeigen jedoch keinen strikt parallelen Verlauf der longitudinalen Fasern, sondern eine Vernetzung der Kollagenbündel mit Seitenbrücken [40]. Ebenfalls wird diskutiert, ob der paramediane Zugang zum Spinalkanal im Vergleich zum medianen Zugang von Vorteil ist [47]. Der längere Stichkanal in der Dura soll weniger zum Aufklaffen neigen und damit das Duraleck vermindern. Punktionsversuche Eine absichtlich durchgeführte zweite Durapunktion geht mit deutlich erhöhtem Risiko für postpunktionelle Kopfschmerzen einher [5]. Die Anzahl der Punktionsversuche allein läßt keinen Zusammenhang zur Häufigkeit post- Der Schmerz

5 Übersichten punktioneller Kopfschmerzen erkennen [2, 5]. Offenbar sind unbemerkte Duraperforationen auch bei einer höheren Anzahl von Punktionsversuchen eher selten [44]. Der Ausbildungsgrad des Artzes scheint keinen Einfluß auf die Häufigkeit des postpunktionellen Kopfschmerzes zu haben [24, 32, 41, 43]. Bettruhe Nach neueren Untersuchungen ist davon auszugehen, daß die prophylaktische strikte Bettruhe nach einer Durapunktion keinen Einfluß auf die Inzidenz postpunktioneller Kopfschmerzen hat [2, 32, 53]. Die schnelle Mobilisation erleichtert die Pflege der Patienten, vermindert die Thrombosegefahr und bringt möglicherweise eine höhere Akzeptanz beim Patienten für rückenmarknahe Anästhesieverfahren mit sich. Therapie Die Therapie postpunktioneller Kopfschmerzen umfaßt konservativ symptomatische Maßnahmen sowie aktive medikamenöse und invasive Maßnahmen. Konservativ symptomatische Therapie Zu den konservativen Maßnahmen zählen vornehmlich: Bettruhe, Symptomkontrolle durch Gabe von Analgetika und Antiemetika und ggf. auch die Durchführung einer Thromboseprophylaxe, Hydratation, ggf. Bauchbinde zur Erhöhung des epiduralen Druckes. Coffein führt möglicherweise über die Vasokonstriktion dilatierter cerebraler Gefäße zur Schmerzreduktion [17]. Auch hier ist der genaue Mechanismus allerdings unbekannt. Plazebokontrollierte Untersuchungen zeigen eine signifikante Schmerzreduktion mit 300 mg Coffein p.o. (n=40) bei manifestem Kopfschmerz [7]. Die Inzidenz ist bei prophylaktischer Gabe von 500 mg Coffein i.v. (n=60) signifikant geringer [68]. Die Erfolgsrate einer intravenösen oder oraden zu erwarten sind. Daneben sollten die Therapieoptionen und der Entstehungsmechanismus erläutert werden. Eine erneute Punktion muß nicht zwangsläufig zu einem erneuten Auftreten der Kopfschmerzen führen. Kritisch betrachtet werden die Effektivität der Hydratation und der Bauchbinde. Die Bauchbinde ist für den Patienten eher unkomfortabel. Klinische Untersuchungen, die den Benefit dieser Maßnahme beweisen, liegen nicht vor. Die orale oder i.v.-flüssigkeitszufuhr wird häufig empfohlen, obwohl ihre Wirksamkeit ebenfalls nicht bewiesen ist [45]. Die Produktion des Liquors durch den Plexus choroidei ist ein aktiver Vorgang, der nicht durch den Hydratationszustand des Patienten beeinflußt wird. Analgetika Zur Unterstützung der symptomatischen Therapie des postpunktionellen Kopfschmerzes werden alle sog. Nicht- Opioidanalgetika eingesetzt. Im Vordergrund stehen die NSAIDs, wie z.b. Acetylsalicylsäure oder Piroxicam, und die nichtsauren antipyretischen Analgetika, wie Paracetamol und Metamizol. Die Einnahme sollte nach strengem Zeitschema für einen begrenzten Zeitraum von 2 3 Tagen erfolgen. Medikamentöse Therapie Zur medikamentösen Therapie des postpunktionellen Kopfschmerzes werden Theophyllin, Coffein, ACTH und Sumatriptan eingesetzt. Für alle Medikamente gilt, daß größere plazebokontrollierte, doppelblinde und randomisierte Studien zur Wirksamkeit fehlen. Die meisten zur Verfügung stehenden Da- Aus der Therapie posttraumatischer Kopfschmerzen ist die Notwendigkeit einer intensiven Betreuung und suffizienten Aufklärung der Patienten zur Vermeidung der Chronifizierung der Beschwerden bekannt [38]. Wir gehen davon aus, daß dies auch für Patienten mit postpunktionellem Kopfschmerz von Bedeutung ist. Hierdurch können Ängste und depressive Verstimmungen vermieden oder zumindest gemildert werden. Dem Patienten sollte erklärt werden, daß es sich um vorübergehende Beschwerden handelt und, daß auch bei extremen Schmerzen keine Folgeschäten beruhen auf Fallberichten. Die Therapieempfehlungen sind daher nur eingeschränkt zu verwerten. Theophyllin Die Wirkungsweise von Theophyllin beim postpunktionellen Kopfschmerz ist bislang ungeklärt. Der Effekt könnte zum einen durch eine Vasokonstriktion cerebraler Gefäße und zum andern über eine Steigerung der Liquorproduktion zustande kommen. Letzteres wird durch Hemmung der Adenylatcyclase mit konsekutivem Anstieg des intracellulären camp-spiegels erklärt [21]. Eine placebokontrollierte Doppelblindstudie, in der allerdings nur 11 Patienten untersucht wurden, zeigt eine signifikante Schmerzreduktion durch Theophyllin. Anwendungsbeobachtungen der gleichen Arbeitsgruppe bestätigen die Ergebnisse. Die Erfolgsrate wird mit ca. 90% bei einer Dosierung von 3 mal 281,7 mg Theophyllin p.o. angegeben [21]. In unserer Klinik werden mit gutem Erfolg 400 mg i.v. eingesetzt. Die Kosten für diese Therapie betragen nach den Preisangaben der Roten Liste weniger als 1 DM pro Infusion [57] (Tabelle 4). Coffein Tabelle 4 Therapie des postpunktionellen Kopfschmerzes mit Theophyllin (PK plazebokontrolliert, DB doppelblind, CRcase reports, n Patientenanzahl) Design n Dosis Ergebnis Nebenwirkungen Feuerstein und PK, DB 11 3mal 281,7 mg Signifikant bessere Ø Zeides (1986) p.o. Schmerzreduktion vs. Plazebo Feuerstein und Beobachtung 10 3mal 281,7 mg Deutliche Schmerz- Ø Zeides (1986) p.o reduktion in 90% 336

6 Tabelle 5 Therapie des postpunktionellen Kopfschmerz mit Coffein (R randomisiert, PK plazebokontrolliert, DB doppelblind, CR case reports, n Patientenanzahl, SPA Spinalanästhesie) Design n Dosis Ergebnis Nebenwirkungen Camann et al. PK mg p.o. Signifikant bessere gering (1990) vs. Plazebo Schmerzreduktion, aber 30% Wiederauftreten am nächsten Tag Sechzer und R 41 ein- bis 2mal 85% Schmerzfreiheit, Flush, Abel (1978) 250 mg i.v. 30% Wiederauftreten Schwindel am nächsten Tag Yuecel et al. R, DB, PK mg i.v. Signifikant weniger nicht (1999) vs. Plazebo Kopfschmerzen, ge- genannt ringere Kopfschmerz- stärke und geringerer Analgetikabedarf innerhalb 90 min. nach der SPA Sumatriptan sind Schmerzen im Bereich der Injektionsstelle und Druck- oder Engegefühl über der Brust. Aufgrund der vasokonstriktiven Wirkung, die theoretisch auch die Koronararterien betreffen kann, sollte Sumatriptan nicht bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit angewendet werden [8]. 6 mg Sumatriptan zur subcutanen Applikation kosten ca. 73 DM [57] (Tabelle 7). Invasive Maßnahmen An aktiven invasiven Maßnahmen ist an erster Stelle die Durchführung eines epiduralen blood patch (Blutplombe) zu nennen. Auch epidurale Injektionen von NaCl oder Dextran und epidurale Infusionen werden beschrieben. Ultima ratio ist der chirurgische Verschluß des Duradefekts. len Coffeintherapie liegt bei 70 80% [33]. Die Nebenwirkungen sind gering [7]. Als Fallbericht ist ein Grand-mal-Anfall nach einer Coffeininfusion bei einer Patientin nach der Entbindung beschrieben [13]. Für die intravenöse Coffeintherapie steht in Deutschland keine Substanz zur Verfügung, eine orale Therapie verursacht Kosten von ca. 0,5 DM/300 mg [57] (Tabelle 5). ACTH ACTH führt zur Sekretion von Cortison, Androgenen und Mineralocorticoiden aus der Nebennierenrinde. Der therapeutische Effekt könnte durch die antiinflamatorischen Wirkungen von Cortison und die Natrium- und Wasserretention der Mineralokortikoide bedingt sein [28, 31]. Auch eine Erhöhung der β- Endorphin-Level [28, 31] und eine Erhöhung der Liquorproduktion [14, 28] werden als Ursache der Schmerzreduktion diskutiert. Möglicherweise treten postpunktionelle Kopfschmerzen auch besonders bei Patienten auf, die für Streß anfällig sind und einen Hyperkortisolismus zeigen. Der wiederum bewirkt ein negatives Feedback auf die ACTH- Produktion. Eine prospektive Untersuchung wurde an 48 Patienten durchgeführt [31], plazebokontrollierte Untersuchungen sind nicht veröffentlicht. Die Erfolgsrate der Fallberichte schwankt zwischen 70 und 100% [14, 28, 31, 42]. Die Dosierungen werden mit 1,5 U/kg als Kurzinfusion [28, 42] oder 20 bzw. 60 U intramuskulär [14, 31] angegeben. Kontraindikationen sind Papillenödem und Fieber [28, 31]. Die Behandlung ist mit Einzelbehandlungskosten von ca. 50 DM vergleichsweise kostenintensiv [57] (Tabelle 6). Sumatriptan Sumatriptan ist in der Therapie der akuten Migräne etabliert. Der Serotonin- Rezeptor-Antagonist führt zu einer cerebralen Vasokonstriktion. Auch für diese Therapie liegen nur Veröffentlichungen in Form von Fallberichten vor. Die Effektivität wird mit %, die Dosierung mit 6 mg subcutan (1 bis 2mal) angegeben [8, 34]. Nebenwirkungen von Blood patch (Blutplombe) Der epidurale blood patch ist die einzige Methode, deren hohe Effektivität in der Therapie des postpunktionellen Kopfschmerzes in mehreren Untersuchungen an größeren Patientenkollektiven gezeigt werden konnte [11, 30]. In den Epiduralraum werden in der Regel langsam 6 10 ml autologes steril abgenommenes venöses Blut injiziert. Bei persistierenden Injektionsschmerzen muß die Injektion gestoppt werden. Die Ausbreitung des Blutes erfolgt über mehrere Segmente (pro 1,5 2 ml ca. 1 Segment) [30]. Die durchschnittliche Erfolgsrate liegt bei ca. 90% [3, 30, 33]. Ist der erste blood patch erfolglos, kann Tabelle 6 Therapie des postpunktionellen Kopfschmerz mit ACTH (PK plazebokontrolliert, DB doppelblind, CRcase reports, PR prospektiv, n Patientenanzahl) Design n Dosis Ergebnis Nebenwirkungen Kshatri et al. CR 32 1,5 U/kg in nach 1 bzw. 2 1 Hyper- (1997) 250 ml NaCl schmerzfrei glykämie i.v. Foster CR >20 1,5 U/kg in in 70% keine, ggf. (1994) 1 2 L Ringer schmerzfrei Antidiabetika reduzieren Collier (1994) CR >6 ein- bis 2mal schmerzfrei nicht 20 U i.m. beschrieben Gupta und PR U i.m. schmerzfrei nicht Agrawal 83,33% beschrieben (1997) Der Schmerz

7 Übersichten Tabelle 7 Therapie des postpunktionellen Kopfschmerz mit Sumatriptan (PK plazebokontrolliert, DB doppelblind, CRcase reports, n Patientenanzahl) Design n Dosis Ergebnis Nebenwirkungen Hodgson und CR 1 2mal 6 mg s.c. schmerzfrei nicht Roitberg genannt Henry (1997) Carp et al. CR 6 ein- bis 2mal 4 Patienten keine (1994) 6 mg s.c. schmerzfrei (66,7%), 1 Teilerfolg, 1 kein Erfolg Hutter CS 3 keine anhaltende nicht (1997) Schmerzreduktion genannt durch eine Wiederholung der Gesamterfolg auf 97 bis 98% gesteigert werden [30]. Die Indikation zum blood patch sollte erst gestellt werden, wenn durch konservative oder medikamentöse Maßnahmen kein Erfolg zu erzielen ist. Die prophylaktische Blutplombe hat eine deutlich geringere Erfolgsrate als die therapeutische [30] und ist dazu mit den gleichen Nebenwirkungen behaftet. Als Kontraindikationen sind selbstverständlich die allgemeinen Kontraindikationen einer rückenmarknahen Regionalanästhesie anzusehen (Gerinnungsstörungen, lokaler Infekt, Sepsis, fehlendes Einverständnis). Hinzu kommen Fieber, Bakteriämie wegen des erhöhten Risikos der Besiedlung des epiduralen Hämatoms und HIV. Leichte und mittelschwere Nebenwirkungen des blood patch können Rückenschmerzen, Rückensteife, vorrübergehende Parästhesien, radikuläre Aussstrahlungen, lokale Druckempfindlichkeit, abdominelle Krämpfe, Völlegefühl, Temperaturanstieg (für 1 2 Tage) und die unerwartete Durapunktion sein [30]. Schwere unerwünschte Ereignisse nach Durchführung eines epiduralen Blood Patch sind ausgesprochen selten. Theoretisch können epidurale Abzeße, Epiduraler Blood Patch Theophyllin adhaesive Arachnoiditiden, subdurale spinale Hämatome oder partielle sowie totale Obliteration des Epiduralraums auftreten [30]. Dextran patch Reynvoet et al. puplizierten 1997 einen Fallbericht einer 35jährigen Patientin, bei dem durch die epidurale Injektion von 25 ml Dextran 40 mit anschließender kontinuierlicher Infusion von 3 ml/h epidural, dauerhafte Schmerzfreiheit erreicht werden konnte. Die initiale Therapie, wie intravenöse Flüssigkeitssubstitution, Bettruhe, orale Medikation mit Paracetamol und 2 blood patches, war hingegen ohne Erfolg [55]. Epidurales Morphin Bettruhe, Analgetika, Patientenbetreuung Abb. 1 Stufenschema der Therapie des postpunktionellen Kopfschmerzes Über die Therapie mit epiduralem Morphin bei postpunktionellem Kopfschmerz wird nur in einzelnen Fällen berichtet. Bei 7 Patienten konnte durch die zweimalige epidurale Applikation von 3,5 4,5 mg Morphin über einen Katheter eine komplette Schmerzfreiheit nach Auftreten eines postpunktionellen Kopfschmerzes erreicht werden [19, 20]. Die prophylaktische Beimischung von Morphin zur Spinalanästhesie zeigte keinen signifikanten Unterschied für das Auftreten des postpunktionellen Kopfschmerzes [1]. Fazit für die Praxis Die beste Therapie des postpunktionellen Kopfschmerzes stellt dessen Vermeidung dar. Hierzu haben sich die atraumatischen Nadeln mit konischem Schliff (z.b. Whitacre- oder Sprotte-Nadel, 22 G) oder Nadeln des Quincke-Typs mit kleinen Durchmessern (25 G) bewährt. Bei letzteren soll eine parallele Ausrichtung des Nadelschliffs zur Längsrichtung der Durafasern erfolgen. Auch für die diagnostische Lumbalpunktion sind in der Regel z.b. die 22-G-Whitacre-Nadel ausreichend. Zur Anästhesie sollen jungen Patienten eher eine Periduralanästhesie erhalten, um der Altersabhängigkeit bei postspinalem Kopfschmerz Rechnung zu tragen. Die oft geforderte Bettruhe nach einer Spinalanästhesie oder Lumbalpunktion führt nicht zu einer geringeren Inzidenz, Intensität oder Dauer postpunktioneller Kopfschmerzen. Sie verlängert lediglich die Latenz bis zu deren Einsetzen. Die Therapie postpunktioneller Kopfschmerzen verläuft nach einem Stufenschema (Abb. 1). Primäre Maßnahmen sind konservativ mit Bettruhe, Symtomkontrolle (Analgetika,Thromboseprophylaxe etc.) und Betreuung des Patienten. Kann hierdurch keine ausreichende Schmerzreduktion erreicht werden, steht an zweiter Stelle die spezielle medikamentöse Therapie. Zur Zeit bevorzugen wir den Einsatz von Theophyllin. Die Effektivität ist anhand einer plazebokontrollierten Doppelblindstudie nachgewiesen. Nebenwirkungen sind nicht aufgetreten. Coffein zeigt zwar initial eine gute Schmerzreduktion, es wird jedoch häufig über ein Wiederauftreten der Beschwerden berichtet [3, 7]. Die Indikation für ACTH ist aufgrund seiner komplexen Wirkungsweise auf das hormonelle Gleichgewicht zurückhaltend zu stellen. Über den Einsatz von Sumatriptan beim postpunktionellen Kopfschmerz liegen bislang nur sehr wenige Fallberichte vor, so daß dessen Effektivität von allen Medikamenten am unzureichendsten belegt ist. ACTH und Sumatriptan stellen darüberhinaus auch die beiden teuersten Therapiemöglichkeiten dar (50 70 DM vs. 1 2 DM). 338

8 Die einzige Therapie mit sicher nachgewiesen hoher Effektivität ist der epidurale blood patch. Dieser steht zwar an der Spitze des Stufenschemas, die Indikationsstellung sollte jedoch nicht zu weit hinausgezögert werden. Die Lumbalpunktion ist zur Durchführung einer Spinalanästhesie oder zu diagnostischen Zwecken unverzichtbar. Da der postpunktionelle Kopfschmerz eine typische Komplikation darstellt, sollte unbedingt versucht werden, sein Auftreten durch geeignete Prophylaxemaßnahmen einzuschränken. Eine Intensivierung dieser Prophylaxemaßnahmen scheint nach der Literatur insbesondere für die diagnostische Lumpalpunktion sinnvoll. Literatur 1. Âbboud TK, Zhu J, Reyes A et al. (1992) Effect of subarachnoid morphine on the incidence of spinal headache. Regional Anesthesia 17: Andersen APD,Wanscher MCJ, Hüttel MS (1986) Postspinaler Kopfschmerz. Reg Anaesth 9: Berger CW, Crosby ET, Grodecki W (1998) North American survey of the management of dural puncture occurring during labour epidural analgesia. Can J Anaesth 45: Brattebö G,Wisborg T, Rodt SA, Bjerkan B (1993) Intrathecal anaesthesia in patients under 45 years: incidence of postdural puncture symptoms after spinal anaesthesia with 27 G needles. Acta Anaesthesiol Scand 37: Büttner J,Wresch KP, Klose R (1990) Bietet eine konisch geformte Kanülenspitze Vorteile bei der Spinalanästhesie. Reg Anaesth 13: Bundesamt für Statistik (1999) auslkkr1.htm 7. Camann WR, Murray RS, Mushlin PS, Lambert DH (1990) Effects of oral caffeine on postdural puncture headache. Anesth Analg: 70: Carp H, Singh PJ,Vadhera R, Jayaram A (1994) Effects of the Serotonin-receptor agonist Sumatriptan on postdural puncture headache: Report of six cases. Anesth Analg 79: Carrero EJ, Agusti M, Fabregas N,Valldeoriola F, Fernandez C (1998) Unilateral trigeminal and facial nerve palsies associated with epidural analgesia in labour. Can J Anaesth 45: Carson D, Serpell M (1996) Choosing the best needle for diagnostic lumbar puncture. Neurology 47: Choi A, Lauritio CE, Cunnigham FE (1996) Pharmacologic management of postdural puncture headache. Ann Pharmacother 30: Cohen SM, Lauritio CE, Curran MJ (1992) Grand mal seizure in a postpartum patient following intravenous infusion of caffeine sodium benzoate to treat persistent headache. J Clin Anesth 4: Cohen JE, Godes J, Morales B (1997) Postpartum bilateral subdural hematomas following spinal anesthesia: case report. Surg Neurol 47: Collier BB (1994) Treatment for post dural puncture headache. Br J Anaesth 72: De Veuster I, Smet H,Vercauteren M, Tassignon MJ (1994) The time course of a sixth nerve paresis following epidural anesthesia. Bull Soc Belg Ophtalmol 252: Diener HC, Bending M, Hempel V (1985) Der postpunktionelle Kopfschmerz. Fortschr Neurol -Psychiat 53: Dodd JE, Efird RC, Rauck RL (1989) Cerebral blood flow changes with caffeine therapy for postdural headache. Anesthesiology A 71: Driessen A, Maurer W, Fricke M, Kossmann B, Schleinzer W (1980) Prospektive Untersuchung zum Pathomechanismus des postspinalen Kopfschmerz an einem ausgewählten Krankengut. Reg Anaesth 3: Eldor J, Guedj P, Cotev S (1990) Epidural morphine injections for the treatment of postspinal headache. Can J Anaesth 37: Eldor J, Gozal Y, Lavie A, Guedj P (1990) Late postspinal headache treated with epidural morphine. Anaesthesia 45: Feuerstein TJ, Zeides A (1986) Theophylline relieves headache following lumbar puncture. Klin Wochenschr 64: Fink BR (1990) Postspinal headache. Anesth Analg 71: Flaaten H, Rodt SA,Vamnes J et al. (1989) Post dural puncture headache: A comparision between 26- and 29-gauge needles in young patients. Anaesthesia 42: Flaaten H, Berg CM, Brekke S, Holmaas G, Natvik C,Varughese K (1999) Effect of experience with spinal anaesthesia on the development of post-dural complications. Acta Anaesth Scand 43: Flanagan JF, Kumatta D, Black D (1991) Comparison of 24-gauge Sprotte and 27-gauge Quincke needle on the incidence of post dural puncture headache. Anesth Analg 72: Flender HJ, Knipprath R, Opitz A (1994) Blutblombe zur Therapie des postspinalpunktionellen Kopfschmerzes. Anaesthesist 43: Fog J,Wang LP, Sundberg A, Mucchiano C (1990) Hearing loss after spinal anesthesia is related to needle size. Anesth Analg 70: Foster P (1994) ACTH treatment for post-lumbar puncture headache. Br J Anaesth 73: Frenkel C, Altscher T, Groben V, Hörnchen U (1992) Inzidenz von postspinalem Kopfschmerz bei einem jungen Patientenkollektiv. Anaesthesist 41: Gerig HJ (1987) Postpunktionelle Kopfschmerzen und Blut-Plombe. Reg Anaesth 10: Gupta S, Agrawal A (1997) Postdural puncture headache and ACTH. J Clin Anesth 9: Hafer J, Rupp D,Wollbrück M, Engel J, Hempelmann G (1997) Die Bedeutung von Nadeltyp und Immobilisation für den postspinalen Kopfschmerz. Anaesthesist 46: Hess JH (1991) Postdural puncture headache: A literature rewiew. AANA Journal 59: Hodgson, Roitberg-Henry (1997) The use of sumatriptan in the treatment of postdural puncture headache. Anaesthesia 52: Holst D, Moellmann M, Ebel C, Hausman R, Wendt M (1998) In vitro investigation of cerebrospinal fluid leakage after dural puncture with various spinal needles. Anesth Analg 87: Hutter CD (1997) Sumatriptan and postdural puncture headache. Anaesthesia 52: Iqbal J, Davis LE, Orrison WW (1995) An MRI study of lumbar puncture headaches. Headache 35: Keidel M (1999) Der posttraumatische Kopfschmerz. Der Schmerz 13: Kortum K, Nolte H, Kenkmann HJ (1982) Sex difference related complication rates after spinal anaesthesia. Reg Anaesth 5: Kreuscher H, Sandmann G (1989) Die Minderung des postspinalen Kopfschmerzes durch Verwendung der Whitacre-Kanüle. Reg Anaesth 12: Kreuscher H, Sandmann G (1989) Die Minderung des postspinalen Kopfschmerzes durch Verwendung der Whitacre-Kanüle. Reg Anaesth 12: Kshatri AM, Foster PA (1997) Adrenocorticotropic hormone infusion as a novel treatment for postdural puncture headache. Reg Anesth 22: Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, Miller P, Offord KP (1992) Post-lumbar puncture headaches: Experience in 501 consecutive procedures. Neurology 42: Lim M, Cross GD, Sold M (1992) Postspinaler Kopfschmerz. Anaesthesist 41: Longo S (1999) Postdural puncture: implications and complications. Curr Opin Anaesth 12: Der Schmerz

9 46. Lybecker H, Djernes M, Schmidt JF (1995) Postdural puncture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH. Acta Anaesth Scand 39: Mihic DN (1986) Die postspinalen Kopfschmerzen, der Nadelschliff und die Längsrichtung der Durafasern. Reg Anaesth 9: Morrison LMM, McCrae AF, Foo I, Scott DB, Wildsmith JAW (1996) An in vitro comparision of fluid leakage after dural puncture with Atraucan, Sprotte, Whitacre and Quincke needles. Reg Anesth 21: Mueller B, Adelt K, Reichmann H,Toyka K (1994) Atraumatic needle reduces the incidence of post-lumbar puncture syndrome. J Neurol 241: Neal JM, Bridenbaugh LD, Mulroy MF, Palmen BD (1989) Incidence of post dural puncture headache is similar between 22-G Green and 26-G Quincke spinal needles. Anesthesiology 71: Newrick P, Read D (1982) Subdural haematoma as a complication of spinal anaesthetic. Br Med J 285: Übersichten 52. Peterman SB (1996) Postmyelography headache: a rewiew. Radiology 200: Quaynor H, Corbey M, Berg P (1990) Spinal anaesthesia in day-care surgery with a 26-gauge needle. Br J Anaesth 65: Rasmussen BS, Blom L, Hansen P, Mikkelsen SS (1989) Postspinal headache in young and elderly patients. Anaesthesia 44: Reynvoet MEJ, Cosaert PAJM, Desmet MFR, Plasschaert SM (1997) Epidural dextran 40 patch for postdural puncture headache. Anaesthesia 52: Roberts SP, Petts HV (1990) Meningitis after obstetic spinal anaesthesia. Anaesthesia 45: Rote Liste (1999) Editio Cantor Verlag 58. Solomon GD, Clark JW, de Senanayake P, Kunkel RS (1995) Hypersensitivity to substance P in etiology of postlumbar puncture headache. Headache 35: Sprotte G, Schedel R, Pajunk H, Pajunk H (1987) Eine atraumatische Universalkanüle für einzeitige Regionalanästhesien. Reg Anaesth 10: Stone DJ, DiFazio CA (1990) Postspinal headache in older patients. Anesth Analg 70: Vadhera R, Suresh S, Gayathri Y, Alvarado M, Belfort M, Cruz A (1994) The relation of cerebral blood flow to post dural puncture headache. Anesthesiology 81: Vakharia SB,Thomas PS, Rosenbaum AE, Wasenko JJ, Fellows DG (1997) Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid leak and tamponade effect of blood patch in postdural puncture headache. Anesth Analg 84: Vilming ST, Ellertsen B,Troland K, Schrader H, Monstad I (1997) MMPI profiles in post-lumbar puncture headache. Acta Neurol Scand 95: Vilming ST, Kloster R (1997) Post-lumbar puncture headache: clinical features and suggestion for diagnostic criteria. Cephalalgia 17: Wang LP, Schmidt JF (1997) Central nervous side effects after lumbar puncture. A review of the possible pathogenesis of the syndrome of postdural puncture headache and associated symptoms. Dan Med Bull 44: Weksler N, Ovadia L (1990) Postspinal headache. Anaesthesia 45: Wilder-Smith OHG, Gürtner T (1987) Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie: Auch ein Problem des verwendeten Lokalanästhetikums. Reg Anaesth 10: Yuecel A, Ozyalcin S,Talu GK,Yuecel EC, Erdine S (1999) Intravenous administration of caffeine sodium benzoate for postdural puncture headache. Reg Anaesth Pain Med 24: