Der Urologe. Elektronischer Sonderdruck für. K.G. Naber. Neue Aspekte zur Diagnose und Therapie der unkomplizierten Zystitis

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1 Der Urologe Organ der Deutschen Gesellschaft für Urologie Organ des Berufsverbandes der Deutschen Urologen Elektronischer Sonderdruck für Ein Service von Springer Medizin Urologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Neue Aspekte zur Diagnose und Therapie der unkomplizierten Zystitis Diese PDF-Datei darf ausschließlich für nicht kommerzielle Zwecke verwendet werden und ist nicht für die Einstellung in Repositorien vorgesehen hierzu zählen auch soziale und wissen schaftliche Netzwerke und Austauschplattformen.

2 Leitthema Urologe : DOI /s Online publiziert: 26. September 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Straubing Neue Aspekte zur Diagnose und Therapie der unkomplizierten Zystitis Harnwegsinfektionen (HWI) gehören mit zu den häufigsten bakteriell bedingten Infektionen. Sie stellen besonders für Frauen eine erhebliche soziale Bürde dar. So erleben etwa 40% aller Frauen zumindest eine HWI während ihres Lebens. Bei etwa 30% tritt eine solche Infektion bereits vor dem 26. Lebensjahr auf. Etwa ein Drittel der Frauen, die bereits einmal eine HWI hatten, leiden an rezidivierenden HWI (rhwi), d. h. mit 3 akuten Episoden pro Jahr bzw. mit 2 Episoden pro Halbjahr. Bei etwa einem Drittel der Frauen mit rhwi korrelieren die akuten Episoden mit einem vorangegangenen Geschlechtsverkehr [1 3]. Klassifikation Für die Diagnostik und Therapie ist es wichtig, zwischen unkomplizierten und komplizierten sowie zwischen unteren und oberen HWI zu unterscheiden. Entsprechend der S3-Leitlinie [4] wird eine HWI als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine HWI mit gravierenden Komplikationen begünstigen (modifizierte S3-Leitlinie). Eine untere HWI (Zystitis) liegt vor, wenn sich die Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen, z. B. Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse. Die unkomplizierte Zystitis ist die bei Frauen häufigste Form einer HWI. Eine obere HWI (Pyelonephritis) wird dann angenommen, wenn sich bei den Symptomen z. B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38 C) finden. Symptome einer Zystitis können dabei vorangehen oder gleichzeitig vorhanden sein. Differenzialdiagnostisch sind Entzündungen der Scheide, Harnröhreninfektionen, genitale Infektionen sowie die Salpingitis oder Adnexitis abzuklären. Asymptomatische Bakteriurie Eine klinisch symptomatische HWI muss von einer asymptomatischen Bakteriurie (ABU) unterschieden werden, was sowohl für das diagnostische als auch therapeutische Vorgehen wichtig ist. Deshalb sollte ein Begriff wie asymptomatische HWI nicht mehr verwendet werden, da er missverständlich ist und nicht zwischen beiden Formen unterscheidet.» Eine klinisch symptomatische HWI muss von einer ABU unterschieden werden Bei der ABU wird in der Regel eine Kolonisation, nicht aber eine Infektion angenommen. Hier hat innerhalb der letzten Jahre ein deutlicher Paradigmenwechsel stattgefunden [5]. Klinische Studien bei Frauen aller Altersstufen, auch bei Diabetikerinnen und Frauen in Altersheimen, konnten nicht zeigen, dass die Therapie der ABU für die Patienten vorteilhaft war. Dies ist unabhängig davon, ob gleichzeitig eine Pyurie vorhanden ist oder nicht [6]. Im Gegenteil, Untersuchungen von Cai et al. [7] zeigten bei Frauen im Alter von 18 bis 40 Jahren mit rhwi, das bei Therapie der ABU die symptomatischen Rezidive sogar häufiger auftreten als ohne Therapie. Dies wird mit der bakteriellen Interferenz erklärt, wobei eine Kolonisation mit wenig virulenten Bakterien eine aufsteigende Infektion mit virulenten Erregern sogar verhindern kann [8]. Da in der Regel keine Therapie der ABU erforderlich ist, ist auch ein automatisches Screening, z. B. bei Vorsorgeuntersuchungen, nicht sinnvoll. Nach den meisten Leitlinien gibt es davon nur zwei Ausnahmen: die Therapie der ABU in der Schwangerschaft (allerdings mit nur geringer Evidenz) mit Screening im ersten Trimenon und vor traumatisierenden urologisch-endoskopischen Eingriffen. Diagnostik Neuere Aspekte haben sich auch in der Diagnostik der akuten Zystitis ergeben, die weiter verfolgt werden sollten. Schon früh haben die Urologen darauf hingewiesen, dass beim Mittelstrahlurin häufig falsch-positive Bakteriurien (Kontaminationen) diagnostiziert werden. Mittelstrahlurin sei nur brauchbar, wenn die Patientin genau über die Technik aufgeklärt und der Urin unter Aufsicht gewon- Der Urologe

3 Zusammenfassung Abstract nen wurde. Ansonsten empfahlen sie den Einmalkatheterismus bei der Frau, der aber nur von speziell ausgebildeten und geübten Ärzten sowie Personal entnommen werden sollte. Ansonsten sollte bei zweifelhaften Befunden die Blasenpunktion durchgeführt werden [9]. Über die K- Frage gab es bei jedem Kongress heftige Diskussionen. Zu wenig Beachtung fanden die Untersuchungen der Gruppe um Walter Stamm in Seattle [10], die das Konzept der signifikanten Bakteriurie dadurch in Frage stellten, dass bereits kleine Keimzahlen von bis zu 100 Keimen/ml uropathogener Escherichia coli eine Zystitis auslösen können. Diese Keimzahlen werden aber in der Routine gar nicht erfasst und in der Regel als kein Wachstum befundet. In guten klinischen Studien wurden daraufhin für die Zystitis die signifikanten Keimzahlen auf 10 4 /ml oder noch besser auf 10 3 /ml abgesenkt, wozu aber spezielle mikrobiologische Verfahren notwendig wurden. Damit entwickelte sich die klinische Routine und die klinische Forschung weiter auseinander, was dazu führte, dass der praktizierende Arzt in der Regel auf die Mikrobiologie ganz verzichtete, zumal die empirische Antibiotikatherapie sehr einfach und cum grano salis auch erfolgreich war.» Beim Mittelstrahlurin werden häufig falsch-positive Bakteriurien diagnostiziert In einer kürzlich erschienen Arbeit [11] wird der Fetisch Keimzahl fast vollständig ad absurdum geführt und der/die relevanten Erreger werden in den Vordergrund gestellt. Die Untersuchung zeigt zwar genau wie die früheren Untersuchungen, dass mit dem Einmalkatheterismus weniger falsch-positive Bakteriurien (Kontaminationen) diagnostiziert werden, dass aber beim Nachweis pathogener Erreger sowohl die Keimzahl als auch die Begleitflora unerheblich sind. Zumindest gilt dies für Escherichia coli; bereits der Nachweis von Escherichia coli auch in geringer Zahl (10 KBE/ml) selbst im Mittelstrahlurin ist pathognomonisch. Für andere gramnegative Erreger ergibt sich zwar ein ähnlicher Trend; die Anzahl der Urologe : DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Neue Aspekte zur Diagnose und Therapie der unkomplizierten Zystitis Zusammenfassung Hintergrund. Die akute unkomplizierte Zystitis bei Frauen gehört zu den häufigsten bakteriell bedingten Infektionen. Eine klinisch symptomatische Harnwegsinfektion muss von einer asymptomatischen Bakteriurie unterschieden werden, da letztere nicht eine Infektion, sondern eine Kolonisation darstellt und in der Regel auch nicht behandelt werden soll. Eine akute Zystitis kann auch bei sehr kleinen Keimzahlen entsprechend uropathogener Erreger (v. a. Escherichia coli) vorliegen, die häufig in der bakteriologischen Routinediagnostik nicht erfasst werden. Antibiotikatherapie. Für die antimikrobielle Therapie sollten nach den geltenden Leitlinien v. a. die älteren oralen Antibiotika (Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Pivmecillinam) verwendet werden, da gegenüber diesen Antibiotika die Empfindlichkeit von Escherichia coli noch >90% liegt. Alternative Therapie. Bei neueren Therapiekonzepten steht nicht mehr die Beseitigung der bakteriellen Erreger, sondern die Untersuchungen genügt aber nicht den statistischen Anforderungen für eine solche Feststellung. Ähnliches könnte auch für Staphylococcus saprophyticus gelten. Bei anderen grampositiven Bakterien, z. B. Enterokokken, Streptokokken der Behandlung der inflammatorischen (Über) Reaktion des Wirtes im Vordergrund. Um den Stellenwert dieser Therapieoptionen gegenüber der Standardantibiotikatherapie abzusichern, müssen die Ergebnisse der laufenden bzw. geplanten Phase-III-Studien abgewartet werden. Damit erlangen zuverlässige klinische Messparameter sowohl für die Diagnostik als auch den Therapieverlauf zunehmende Bedeutung. Hierzu wurde der Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) jetzt auch in deutscher Sprache entwickelt und validiert. Aufgrund seiner hohen Zuverlässigkeit, Validität und Vorhersagegenauigkeit kann er sowohl für die tägliche Praxis als auch für klinische Studien zur Diagnose einer akuten unkomplizierten Zystitis bei Patientinnen verwendet werden. Schlüsselwörter Phytotherapie Bakteriurie, asymptomatische Acute cystitis symptom score Escherichia coli Harnwegsinfektion New aspects on diagnostics and therapy of uncomplicated cystitis Abstract Background. Acute uncomplicated cystitis in women is one of the most frequently diagnosed bacterial infections. A clinically symptomatic urinary tract infection must be differentiated from asymptomatic bacteriuria, which is not considered an infection but more a colonization which as a rule should not be treated. Acute cystitis can also be caused by a low number of uropathogenic bacteria, especially Escherichia coli, which is often overlooked during routine bacteriological diagnostics. Antibiotic therapy. According to the guidelines the old oral antibiotics (e.g. fosfomycin tromethamine, nitrofurantoin and pivmecillinam) should be prescribed for antimicrobial therapy which are still effective against Escherichia coli in over 90% of cases. Alternative therapy. With new therapeutic concepts the elimination of bacteria is no longer the main aim but treatment of the inflammatory (over) reaction of the host. To establish the significance of these therapeutic options as compared to the standard antibiotic therapy, the results of the ongoing and planned phase 3 studies need to be awaited. Thus, reliable clinical measurement parameters for diagnostics and outcome are needed. The acute cystitis symptom score (ACSS) has now also been developed and validated in the German language. Because of its high reliability, validity and predictive value it can be used not only in daily practice but also for clinical studies for the diagnosis of acute uncomplicated cystitis in women. Keywords Phytotherapy Asymptomatic bacteriuria Acute cystitis symptom score Escherichia coli Urinary tract infection Gruppe B, sind Kontaminationen häufig. Sie sollten nur bei Monoinfektionen mit hoher Keimzahl in die Wertung eingeschlossen werden Der Urologe

4 Antibiotikatherapie Bei der akuten unkomplizierten Zystitis wurde bei den wenigen placebokontrollierten Studien zwar eine hohe Spontanheilungsrate beobachtet [12, 13] mit der allgemein empfohlenen Antibiotikakurzzeittherapie kann man aber innerhalb einer Woche etwa doppelt so hohe Heilungsraten erzielen, die bei 80 90% liegen. Wegen der ansteigenden Resistenzraten gegen die sog. Standardantibiotika, wie Amoxicillin, orale Cephalosporine, Cotrimoxazol, aber z. T. auch Fluorchinolone, speziell von Escherichia coli, dem Erreger, der für etwa 80% der unkomplizierten Zystitis verantwortlich ist, empfehlen sowohl die europäischen als auch deutschen Leitlinien, dafür nur die älteren oralen Antibiotika (Fosfomycin-Trometamol 3 g Einmaldosis, Nitrofurantoin retard 100 mg 2 tgl. für 5 Tage, Pivmecillinam 400 mg 3 tgl. für 3 5 Tage) bevorzugt zu verwenden, da gegenüber diesen Antibiotika die Empfindlichkeitsraten von Escherichia coli noch >90% betragen [4, 14, 15]. Für die Behandlung komplizierter HWI, einschließlich der Pyelonephritis, sind diese Antibiotika aber nicht geeignet. Symptomatische Therapie Obwohl es für die Behandlung der Zystitis in der medizinischen und Laienliteratur außer der Antibiotikatherapie viele traditionelle Empfehlungen gibt, sind die meisten davon nicht evidenzbasiert. In der Zwischenzeit gibt es aber zumindest interessante alternative Ansätze. Im Prinzip geht es dabei in erster Linie nicht darum, die bakteriellen Erreger so rasch wie möglich zu eliminieren, sondern die inflammatorische (Über)Reaktion des Wirtes zu behandeln, die letztlich für das Auftreten der Symptome verantwortlich ist. Die Erreger werden dann entweder spontan eliminiert oder sie adaptieren sich an den Wirt im Sinne einer ABU, die bei dem Patienten keine Erkrankung hervorruft und deshalb auch keiner weiteren Behandlung bedarf. Eine solche Kolonisation könnte im Sinne der bakteriellen Interferenz sogar protektiv im Hinblick auf weitere Rezidive sein.» Die Erreger werden spontan eliminiert oder sie adaptieren sich an den Wirt im Sinne einer ABU Die erste Studie dieser Art wurde von Bleidorn et al. [16] durchgeführt. 80 ansonsten gesunde Frauen im Alter von 18 bis 85 Jahren mit den typischen Symptomen einer akuten unkomplizierten Zystitis, wie Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie) und häufiges Wasserlassen (Pollakisurie), wurden doppelblind entweder zu einer 3-tägigen Therapie mit Ibuprofen 400 mg 3 tgl. oder Ciprofloxacin 250 mg 2 tgl. (+1 Placebo) randomisiert. Die Intensität der Hauptsymptome (Schmerzen beim Wasserlassen, häufiges Wasserlassen, suprapubische Schmerzen) wurden bei Einschluss und nach 4, 7 und 28 Tagen mit dem jeweiligen Schweregrad von 0 (nicht vorhanden) bis 4 (sehr stark) erfasst. Die Symptome bildeten sich in beiden Gruppen gleichermaßen rasch zurück. In der mit Ibuprofen behandelten Gruppe waren am Tag 4 (7) 58% (75%) und in der mit Ciprofloxacin behandelten Gruppe 52% (61%) der Patienten beschwerdefrei. Es gab jedoch eine höhere Rate von Antibiotikasekundärbehandlungen infolge Erregerpersistenz oder wiederkehrender Symptome (33% vs. 18%). Ähnlich konzipierte Phase-III-Studien werden zur Zeit durchgeführt: Ibuprofen im Vergleich zur Einmaldosierung von Fosfomycin Trometamol und Diclofenac im Vergleich zu Norfloxacin [17, 18]. Ein anderer Ansatz ist die Therapie mit Canephron N (Bionorica SE, Neumarkt), einem Phytotherapeutikum mit Tausendgüldenkraut, Liebstöckelwurzel und Rosmarinblättern als Wirkstoff. Ein Dragée enthält Herba Centaurii 18 mg, Rad. Levistici 18 mg, Fol. Rosmarini 18 mg. In präklinischen Untersuchungen ergaben sich Hinweise u. a. auch auf antiinflammatorische und spasmolytische Eigenschaften [19 21]. Für dieses Phytotherapeutikum gilt in Deutschland die folgende Registrierung: Traditionell angewendet zur unterstüzenden Behandlung und zur Ergänzung spezifischer Maßnahmen bei leichten Beschwerden im Rahmen von entzündlichen Erkrankungen der ableitenden Harnwege; zur Durchspülung zur Verminderung der Ablagerung von Nierengrieß [22]. In einer offenen, GCP-konformen ( good clinical practice ), nicht randomisierten, multizentrischen Pilotstudie wurden insgesamt 125 Patientinnen mit klinischen Symptomen einer akuten unkomplizierten Zystitis mit 2 Dragées 3 tgl. für 7 Tage behandelt [23, 24]. Die drei Hauptsymptome Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang wurden nach Schweregraden (0 4) an den Untersuchungstagen 0, 7 und 37 und mittels eines von der Patientin geführten Tagebuchs erfasst. An den Untersuchungstagen wurden neben hämatologischen und laborchemischen Untersuchungen auch eine Urinanalyse mit Urinkultur durchgeführt. Bei Per-

5 Leitthema Abb. 1 8 Die deutsche Version des ACSS bei der Erstvorstellung der Patientin zur Diagnose einer akuten unkomplizierten Zystitis 1492 Der Urologe

6 sistenz oder Verschlechterung der Symptomatik konnten die Patientinnen jederzeit mit einem Antibiotikum behandelt werden. Als primärer Endpunkt wurde die Verträglichkeit mittels Erfassung von unerwünschten Nebenwirkungen bestimmt. Als sekundäre Endpunkte wurde die Responderrate (klinische Heilung) an den Untersuchungstagen erfasst, d. h. keines der drei Hauptsymptome durfte einen Schweregrad von >1 (mild) haben. Weitere sekundäre Endpunkte waren die Schwere und Dauer der Symptome an den Untersuchungstagen, die Anzahl der Patienten, die innerhalb der ersten Woche ein Antibiotikum benötigten und die Anzahl der Patienten, bei denen es innerhalb von 37 Tagen zu einem Rezidiv kam. Insgesamt wurden 19 unerwünschte Nebenwirkungen erfasst, wobei keine als ernst oder als substanzbedingt erachtet wurde. Die Behandlung mit diesem Phytotherapeutikum führte zu einer Heilungsrate von 71,2% am Tag 7 und 85,6% am Tag 37 mit einer signifikanten Verbesserung aller Symptome an den Untersuchungstagen. Nur 3 Patientinnen (2,4%) beanspruchten eine Antibiotikatherapie innerhalb der ersten Woche und keine Patientin erlitt ein Rezidiv bis Tag 37, definiert als Wiederauftreten der Symptome mit signifikanter Bakteriurie (Keimzahl 10 4 /ml). Etwa die Hälfte aller Patientinnen hatten an den jeweiligen Untersuchungstagen (0, 7, 37) eine nachweisbare Bakteriurie (Keimzahl 10 3 /ml), wobei diese nicht konstant bei denselben Patienten vorlag. Bei etwa 20% der Patientinnen verschwand die anfängliche Bakteriurie im Verlauf der Behandlung. Im Gegensatz dazu trat bei etwa derselben Anzahl von Patienten eine anfänglich nicht nachweisbare Bakteriurie im Verlauf der Behandlung auf. Das Keimspektrum war an allen 3 Untersuchungstagen etwa gleich, wobei bei knapp >50% der Patientinnen mit Bakteriurie Escherichia coli nachweisbar war. Um den Stellenwert dieser phytotherapeutischen Option gegenüber der Standardantibiotikatherapie abzusichern, sind jetzt entsprechende prospektiv randomisierte Studien geplant. Fragebogen: Acute Cystitis Symptom Score Bei dem Vergleich rein symptomatischer Therapieformen mit Antibiotikatherapien treten die klinischen gegenüber den mikrobiologischen Erfolgsparameter deutlich mehr in den Vordergrund. Dafür sind aber zuverlässige Messparameter erforderlich. Hierzu wurde der Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) in russischer und usbekischer Sprache entwickelt und validiert. Er kann sowohl für die Diagnostik als auch für den Therapieverlauf verwendet werden [25].» Der ACSS kann für die Diagnostik als auch für den Therapieverlauf verwendet werden In der Zwischenzeit wurde dieser Fragebogen auch in deutscher Sprache validiert [26]. Der ACSS besteht aus einem einfachen Bogen mit 18 Fragen, der von der Patientin selbst ausgefüllt werden kann. Die Fragen werden in vier Kategorien unterteilt: a) Fragen zu typischen Symptomen (Fragen 1 5); b) zur Differentialdiagnose (Fragen 7 10); c) zur Lebensqualität (Fragen 11 13); d) und zusätzliche Fragen zu Begleitumständen (Frage 14;. Abb. 1). Über einem Grenzwert von 6 Punkten bei den Fragen zur typischen Symptomatik ergab sich eine Sensitivität von 93,3% bei einer Spezifität von 85,7% zur Vorhersage einer akuten Zystitis. Bei der ROC- Kurvenanalyse ( receiver operator characteristic, bei den Fragen zu den typischen Symptomen) fand sich die höchste Fläche unter der Kurve bei Schmerzen beim Wasserlassen [0,89; 95%-Konfidenzintervall (-KI) =0,78 1,00], während der Faktor Makrohämaturie den niedrigsten Wert aufwies (0,63; 95%- KI=0,44 0,82). Die Gesamtkategorie typische Symptome ergab einen Wert von 0,94 (95%-KI=0,86 1,00). Fazit für die Praxis F Die deutsche Version des ACSS verfügt insgesamt über einen hohe Zuverlässigkeit, Validität und Vorhersagegenauigkeit, die mit der Originalversion vergleichbar ist. F Damit kann der deutsche ACSS für die tägliche Praxis als auch für klinische Studien zur Diagnose einer akuten unteren HWI (akute Zystitis) bei Patientinnen mit deutscher Muttersprache verwendet werden. Korrespondenzadresse Dr. Dr. Karl-Bickleder-Straße 44c, Straubing kurt@nabers.de

7 Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. weist auf folgende Beziehungen hin: Berater: Basilea, Bionorica, Boehringer Ingelheim, Cubist, Galenus, Leo Pharma, Melinta, MerLion, OM Pharma/Vifor, Paratek, Pierre Fabre, Rempex, Rosen Pharma, Shionogi, Zambon. Forschung: Basilea, Bionorica, MerLion, OM Pharma/Vifor, Rosen Pharma, Zambon. Wissenschaftliche Vorträge und Publikationen: Basilea, Bayer, Bionorica, DaiichiSankyo, Dr. Reddy s, Leo Pharma, MerLionor, OM Pharma/Vifor, Pierre Fabre, Rosen Pharma, Zambon. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Nicolle LE, Harding GK, Preiksaitis J, Ronald AR (1982) The association of urinary tract infection with sexual intercourse. J Infect Dis 146(5): Leibovici L, Alpert G, Laor A et al (1987) Urinary tract infections and sexual activity in young women. Arch Intern Med 147(2): Foxman B (2003) Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. 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Bionorica SE, Fachinformation Canephron N ( / ) Stand April ROTE LISTE Fachinfo-Service, Frankfurt/Main, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT Safety and efficacy of Canephron N in the management of uncomplicated urinary tract infections. clinicaltrials.gov. Zugegriffen: 14. Aug Naber K, Steindl H, Abramov-Sommariva D, Eskoetter H (2013) Non-antibiotic herbal therapy of uncomplicated lower urinary tract infections in women a pilot study (Poster + Abstract) 61st International Congress and Annual Meeting of the Society for Medicinal Plant and Natural Product Research, Muenster, Germany, 1 5 September Planta Medica 79: Alidjanov JF, Abdufattaev UA, Makhsudov SA et al (2014) New self-reporting questionnaire to assess urinary tract infections and differential diagnosis: acute cystitis symptom score. Urol Int 92: Pilatz A, Alidjanov JF, Wolf J et al (o J) Validierung eines deutschen Fragebogens (Acute Cystitis Symptom Score) bei Frauen mit akuter unkomplizierter Zystitis). (unveröffentlichte Daten) Fachnachrichten Internisten wollen Dr. med. neu aufstellen Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) fordert in einem aktuellen Positionspapier die gezielte Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses und empfiehlt eine Neustrukturierung des medizinischen Doktorgrades Dr. med.. Die DGIM möchte die Promotion in ihrem ursprünglichen Sinn als Nachweis einer wissenschaftlichen Befähigung stärken. Dazu fordert sie die Schaffung transparenter Kriterien zur Qualitätssicherung an allen medizinischen Fakultäten. Regelmäßige Betreuungsgespräche und Aufklärung über Regeln guter wissenschaftlicher Praxis sollen die Qualifizierung im Rahmen der Promotion sichern. Dies lässt sich z.b. in fachübergreifenden Graduiertenkollegs realisieren. Die Fähigkeit zum eigenständigen wissenschaftlichen Arbeiten soll darüber hinaus schon früh in der universitären Ausbildung gefördert werden. Die DGIM rät, einen Medizinischen Doktorgrad (M.D.) ohne wissenschaftliche Promotion nach dem Vorbild angelsächsischer Länder zu schaffen. Dieser würde mit der Approbation erteilt. Der Titel des Dr. med. als Ph.D. -Äquivalent wäre demgegenüber erst nach einer entsprechenden Prüfung und Abgabe einer eigenständigen wissenschaftlichen Arbeit zu erlangen. Ausschließlich der Dr. med. ermögliche dann die spätere Berufung auf eine universitäre Professur. Um die wissenschaftliche Laufbahn attraktiver zu gestalten, schlägt die DGIM unter anderem vor, bezahlte Stellen und Stipendien zum formalisierten Promotionsstudium zu schaffen und Forschungssemester finanziell zu fördern. Das vollständige Positionspapier finden Sie unter: Quelle: DGIM 1494 Der Urologe