Persönliche Angaben: Bisherige Mitgliedschaft in einer Feuerwehr: Ich beantrage die Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr Sangerhausen

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1 Antrag auf Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr Sangerhausen Ich beantrage die Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr Sangerhausen Ortsfeuerwehr: Persönliche Angaben: Name: Straße, Hausnummer: Geburtsdatum: Telefonnummer: erlernter Beruf: Vorname: PLZ, Ort: Geburtsort: Handynummer: derzeitige Arbeitsstelle: ausgeübter Beruf: Kreditinstitut: BIC: IBAN: Führerscheinklassen: Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Datum Unterschrift Bisherige Mitgliedschaft in einer Feuerwehr: Feuerwehr: von: - bis: Absolvierte Lehrgänge (Kopie sbescheinigung beifügen) - 1 -

2 Sonstiges (Kopie beifügen) Dienstgrad Bei Doppelmitgliedschaft in zwei Feuerwehren muss der Ortswehrleiter der Stammfeuerwehr des Antragsstellers informiert werden und dies durch seine Unterschrift bestätigen. Ich stimme der Doppelmitgliedschaft des Antragstellers in der Feuerwehr Sangerhausen / Ortsfeuerwehr : zu. Ort, Datum Unterschrift Ortswehrleiter Erklärung Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass ich die Pflichten eines Feuerwehrangehörigen nach dem Brandschutzgesetz des Landes Sachsen-Anhalt und nach der Feuerwehrsatzung der Stadt Sangerhausen nach besten Kräften erfüllen werde. Insbesondere werde ich an Dienst- und Ausbildungsveranstaltungen regelmäßig teilnehmen bei Alarm mich unverzüglich im Feuerwehrgerätehaus einfinden den dienstlichen Weisungen der Vorgesetzten nachkommen im Dienst ein vorbildliches Verhalten zeigen und mich den Anderen gegenüber kameradschaftlich verhalten die Unfallverhütungsvorschriften im Feuerwehrdienst beachten die mir anvertrauten Ausrüstungsgegenstände, Geräte, Einrichtungen sowie die Einsatz- und Dienstbekleidung gewissenhaft behandeln über alle Angelegenheiten Verschwiegenheit waren, von denen ich im Rahmen meiner Dienstausübung Kenntnis erlange und deren Geheimhaltung gesetzlich vorgeschrieben, besonders angeordnet oder ihrer Natur nach erforderlich ist jede Veränderung (Wohnort, Telefon, Gesundheitsstatus, etc.) meinem Dienstvorgesetzten bekannt geben Ort, Datum Unterschrift Antragsteller - 2 -

3 Entscheidung der Feuerwehr: Dem Aufnahmeantrag wird stattgegeben wird nicht stattgegeben. Der Antragsteller wurde in die Feuerwehr Sangerhausen / Ortsfeuerwehr aufgenommen und durch den Ortswehrleiter mit einer Probezeit von: (Entsprechende Probezeit ist anzukreuzen) 3 Monaten 6 Monaten 9 Monaten 12 Monaten verpflichtet. Aufnahmedatum: Unterschrift des Ortswehrleiters: Unterschrift des Stadtwehrleiters: Unterschrift Fachdienstleiter Ordnungsangelegenheiten: Unterschrift Oberbürgermeister: - 3 -

4 Bestätigung und Kenntnisnahme von Dienstanweisungen Dienstanweisung Nr. 02/2017: Umgang Presse- und Öffentlichkeitsarbeit sowie einsatzbezogenen Daten Mit meiner Unterschrift bestätige ich den Inhalt der vorgenannten Dienstanweisung zu befolgen. (Datum) (Name) (Vorname) (Unterschrift) - 4 -

5 Antrag auf Ausstellung eines Führungszeugnisses Ich beantrage (Name) (Vorname) (Geburtsdatum) ein polizeiliches Führungszeugnis der Belegart O Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (Übersendung unmittelbar an die Behörde) Verwendungszweck: Aufnahme in die Freiwillig Feuerwehr der Stadt Sangerhausen Anschrift der Behörde an die das Führungszeugnis geschickt werden soll: -persönlich- Heiko Brandl Stadt Sangerhausen FD Ordnungsangelegenheiten Markt 7a Sangerhausen Das Führungszeugnis wird für die Aufnahme einer ehrenamtlichen Tätigkeit benötigt und ist für den Antragsteller kostenfrei. Hinweis: Dieser Antrag muss durch die oben genannte Behörde beglaubigt werden und ist daher dem Antrag auf Aufnahme in die Freiwillige Feuerwehr der Stadt Sangerhausen beizufügen. Datum, Unterschrift Unterschrift des Trägers der Feuerwehr - 5 -