Lindauer Psychotherapiewochen Klinische Vorlesung (2. Woche) ERSCHÖPFUNG, STRESS, RESILIENZ III KÖRPERLICHE ERKRANKUNG, z.b.

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1 C E L E N U S K l i n i k e n Lindauer Psychotherapiewochen 2012 Klinische Vorlesung (2. Woche) ERSCHÖPFUNG, STRESS, RESILIENZ III KÖRPERLICHE ERKRANKUNG, z.b. TYP-2-DIABETES ULRICH T. EGLE DORIS CH. KLINGER

2 ERSCHÖPFUNG, STRESS, RESILIENZ AGENDA I. Grundlagen der Stressverarbeitung II. Stress und Resilienz: Was hält uns gesund, was macht uns krank? III. Körperliche Erkrankung >> z.b. Typ-2-Diabetes mellitus IV. Chronic Fatigue und Fibromyalgie-Syndrom V. Vorbeugung und Behandlung

3 DIABETES UND PSYCHE HISTORISCH n Diabetes o0en appeared among persons who had experienced significant life stresses, sadness, or long sorrow (Thomas Willis 1675) n psychogenic diabetes and diabetic personality (Menninger 1935) n Vorausgehender Stress meist in Form von Verlusten 1-48 Monate vor Beginn des Typ-2-Diabetes (Slawson et al 1963, JAMA)

4 DIABETES UND STRESS HISTORISCH n Diabetes o0en appeared among persons who had experienced significant life stresses, sadness, or long sorrow (Thomas Willis 1675) n psychogenic diabetes and diabetic personality (Menninger 1935) n Vorausgehender Stress meist in Form von Verlusten 1-48 Monate vor Beginn des Typ-2-Diabetes (Slawson et al 1963, JAMA) n Metaanalyse (Knol et al 2006): Depression erhöht Risiko für Typ-2-Diabetes um 37% n große norweg. Kohorte (Engum 2007) Angst und Depression erhöhen Risiko für Typ-2-Diabetes um 50% (RR 1,50, CI 1,3 1,8)) n Metaanalyse (Mezuk et al 2008) Depression erhöht Risiko für Typ-2-Diabetes um 60% (RR 1,60, CI 1,4-1,9)

5 TYP-2-DIABETES UND STRESS Vorausgehender emotionaler Stress n n Belastende Lebensereignisse im Vorfeld (1-3 Jahre) u 1,5-fach erhöhtes Risiko (Mooy et al 2000, Hoorn-Studie, N=2262) Emotionaler Stress u u u u 2,4-fach erhöhtes Risiko für Männer, nicht jedoch für Frauen (Copenhagen City Heart Study, N=7066) 1,4-fach erhöhtes Risiko für Männer, 1,2-fach für Frauen (japan. Kohortenstudie; Kato et al 2009, N=55826, 10-J-follow-up) 1,3-fach erhöhtes Risiko durch Ärger (Golden et al 2005, N=11615) Feindseligkeit als Persönlichkeitsstil (Zang et al. 2006, N=643) n Schlaf (Metaanalyse, Cappuccino et al 2010, N= ) u u u 1,3-fach erhöhtes Risiko bei Schlafdauer < 5-6 Std 1,5-fach erhöhtes Risiko bei Schlafdauer > 8-9 Std 1,8-fach erhöhtes Risiko infolge Durchschlafstörungen

6 TYP-2-DIABETES UND STRESS Emotional belastete Kindheit (ACE)! n n! Emotionale Vernachlässigung in der Kindheit u 2,2-fach erhöhtes Risiko (Stein & Goodwin, Nat. Comorbidity Survey, N=5877) Missbrauch und Misshandlung in der Kindheit u kein erhöhtes Risiko (Stein & Goodwin, Nat. Comorbidity Survey, N=5877)

7 Adverse Childhood Experiences (ACE) and the Risk of Premature Mortality Brown et al 2009, Am J Prev Med 2009; 37(5): N= Versicherte von Kaisers Permanente, Rekrutierung Kindheitsbelastungsfaktoren (ACE): körperl. u. sex. Gewalt, häusliche Gewalt, emotionaler Missbrauch, Substanzmissbrauch, psychische Erkrankung od. Gefängnisaufenthalt bei einem Elternteil, Scheidung/Trennung Verlaufsbeobachtung über 10 Jahre N=1539 starben im 10-Jahre-Beobachtungszeitraum 6 ACE: 60.6 Jahre (95% CI: ) kein ACE: 79.1 Jahre (95% Cl: ) Risiko für in der Kindheit emotional stark belastete Menschen ist um das 2,4-Fache (95 CI: ) erhöht, vor dem 65. Lj. zu sterben (Ergebnis nach multivariater Analyse)

8 POTENTIELLE AUSWIRKUNGEN VON FRÜHEN GEWALTERFAHRUNGEN AUF DAS WEITERE LEBEN TOD VORZEITIG Diabetes (Typ-2) Schlaganfall koronare Herzkrankheit Hepatitis COPD Pharynx und Cervix-Ca? FRÜHE GEWALTERFAHRUNG

9 Psychobiological allostasis: resistance, resilience and vulnerability Ilia N. Karatsoreos * and Bruce S. McEwen Trends in Cognitive Sciences, December 2011, Vol. 15, No. 12 CNS function -Cognition -Depression -Aging -Diabetes -Alzheimer s DHEA Sympathetic Cortisol Parasympathetic Inflammatory cytokines Oxidative stress Metabolic function -Diabetes -Obesity Anti-inflammatory cytokines Cardiovascular function -Endothelial cell damage -Atherosclerosis Immune function -Immune enhancement -Immune suppression

10 The many faces of insulin-like peptide signalling in the brain Ana M. Fernandez and Ignacio Torres-Alemán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12 POTENTIELLE AUSWIRKUNGEN VON FRÜHEN STRESSERFAHRUNGEN AUF DAS WEITERE LEBEN n erhöhte Stressvulnerabilität TOD VORZEITIG STRESS HINTERLÄSST PSYCHOBIOLOGISCHE NARBEN Störungen wichtiger neurobiologischer Systeme Schädigungen und Funktionsstörungen wesentlicher PSYCHOBIOLOG. DYSFUNKTION Hirnbereiche (limbisches je früher, desto System, mehr Präfrontalhirn) FRÜHER STRESS KINDHEITSBELASTUNGSFAKTOREN

13 Nat Neurosci Rev 10: , 2009 Hippocampus Amygdala, PFC >HPA- Achse Hippocampus PFC

14 POTENTIELLE AUSWIRKUNGEN VON FRÜHEN STRESSERFAHRUNGEN AUF DAS WEITERE LEBEN TOD VORZEITIG emot. u. kogn. Dysfunktion neurobiologische Dysfunktion FRÜHE GEWALTERFAHRUNGEN

15 Psychological defense styles, childhood adversities and psychopathology in adulthood R. Nickel a,, U.T. Egle b Child Abuse & Neglect 30 (2006) Method: We examined 266 consecutive inpatients in the psychosomatic department and 109 consecutive inpatients who had been treated for low-back pain in the orthopedic department of a German university hospital. Psychological defense styles were assessed by a two-factor solution of the German modified adaptation of the Defense Mechanism Inventory (DMI), childhood adversities by a structured interview, psychological distress by the SCL-90-R, and somatization by the Screening for Somatoform Disorders (SOMS). Results: Both samples demonstrated a significant link between immature defense styles and the extent of overall psychological distress as well as somatization. Reported sexual and/or physical abuse of patients in both patient samples was directly associated with somatization. Conclusion: Recollections of sexual and/or physical abuse in childhood and immature defense styles have an association with psychopathology in adulthood. This finding suggests that immature defense styles may act, in part, as mediators between the adversities investigated and adult psychopathology.

16 EMOTIONALE UND KOGNITIVE DYSFUNKTION INFOLGE FRÜHER GEWALTERFAHRUNGEN (Kendall-Tackett et al 1993, Nickel & Egle 2001, 2006, Logan et al 2009) erhöhte Ängstlichkeit, sozial phobisches Verhalten Selbstwertprobleme (>> Suizidalität!) sexualisierendes Verhalten (w) fremdaggressives Verhalten geg. Peers (m) kriminelles Verhalten unreife Konfliktbewältigungsstrategien Ø Wendung gegen das Selbst Ø Projektion Ø Identifikation mit dem Aggressor Karl König: Abwehrmechanismen Vandenhoek & Ruprecht 4.Aufl. 2007

17 POTENTIELLE AUSWIRKUNGEN VON FRÜHEN STRESSERFAHRUNGEN AUF DAS WEITERE LEBEN TOD VORZEITIG EMOT. & KOGN. BEEINTRÄCHTIGUNG PSYCHOBIOLOG. DYSFUNKTION FRÜHER STRESS/TRAUMATISIERUNG

18 POTENTIELLE AUSWIRKUNGEN VON FRÜHEN STRESSERFAHRUNGEN AUF DAS WEITERE LEBEN TOD VORZEITIG GESUNDHEITLICHES RISIKOVERHALTEN EMOT. & KOGN. BEEINTRÄCHTIGUNG NEUROBIOLOG. DYSFUNKTION FRÜHER STRESS KINDHEITSBELASTUNGSFAKTOREN

19 GESUNDHEITLICHES RISIKOVERHALTEN UND EINWIRKEN VON 4 FRÜHEN STRESSFAKTOREN Felitti et al 1998, Am. J. Prev. Med. 14: n Alkoholabusus 16,1% 7,4 n Drogenkonsum 28,4% 4,7 n Drogen i.v. 3,4% 10,3 n > 30 Sexualpartner (lebenslang) 6,8% 3,2 n sexuell übertragene Erkrankungen 16,7% 2,5 n Rauchen 16,5% 2,2 n BMI 35 12,0% 1,6 n weitreichender Bewegungsmangel 26,6% 1,3 OR* n > 2 Wo depressiv im letzen Jahr 50,7% 4,6 n Suizidversuche 18,3% 12,2 * korrigierte Odds Ratio (Alter, Geschlecht, Rasse, Bildung)

20 GESUNDHEITLICHES RISIKOVERHALTEN UND EINWIRKEN VON 4 FRÜHEN STRESSFAKTOREN Felitti et al 1998, Am. J. Prev. Med. 14: Hepatitis OR* n Alkoholabusus 16,1% 7,4 n Drogenkonsum 28,4% Cervix-Ca 4,7 n Drogen i.v. 3,4% 10,3 n > 30 Sexualpartner 6,8% 3,2 KHK, Schlaganfall, 2,5 n sexuell übertragene Erkrankungen 16,7% Diabetes n Rauchen 16,5% 2,2 n BMI 35 12,0% 1,6 n weitreichender Bewegungsmangel 26,6% 1,3 Pharynx-Ca * korrigierte Odds Ratio (Alter, Geschlecht, Rasse, Bildung)

21 THE SELFISH BRAIN ALLOKATIVE BRAIN-PULL-MECHANISMEN ALS NEUROBIO- LOGISCHE URSACHE FÜR ADIPOSITAS UND TYP-2-DIABETES Peters, Diabetologie 6: , 2011 Disstress Amygdala Glutamat + - VMH/ PVN + SNS/HPA - ß- Zellen ATP Insulin LEPTIN - GLUT1 zu GLUT4 >> CIS Glukose Gehirn Muskel/ Fett

22 DAS SELFISH BRAIN : ALLOKATIVE BRAIN-PULL- MECHANISMEN ALS NEUROBIOLISCHE URSACHE FÜR ADIPOSITAS UND TYP-2-DIABETES Peters, Diabetologie 6: , 2011 Ursachen insuffizienter allokativer Brain-Pull-Versorgung Zerebrale Fehlprogrammierung chron. psychosoz. Stress emotionale Vernachlässigung falsche Signale perinatale Bedingungen Nahrung assoziierte Signale psychotrope Substanzen (Antikonvulsiva, Opiate, Alkohol,...) metabotrope Substanzen (z.b. Sulfonylharnstoffe) strukturelle Störungen (selten) Hirntumoren, Amygdala- Läsionen, Gendefekte, GR-Polymorphismen, Leptin-Mangel >>> erhöhte Nahrungsaufnahme ( Body-Pull ) >> Adipositas

23 DAS SELFISH BRAIN : ALLOKATIVE BRAIN-PULL- MECHANISMEN ALS NEUROBIOLISCHE URSACHE FÜR ADIPOSITAS UND TYP-2-DIABETES Peters, Diabetologie 6: , 2011 Disstress Amygdala Glutamat + - VMH/ PVN + SNS/HPA - ß- Zellen ATP Insulin - BODY PULL GLUT1 zu GLUT4 >> CIS Glukose Gehirn Muskel/ Fett LEPTIN Adipositas & Typ-2-Diabetes

24 POTENTIELLE AUSWIRKUNGEN VON FRÜHEN STRESSERFAHRUNGEN AUF DAS WEITERE LEBEN Felitti et al 1998, Am. J. Prev. Med. 14: TOD VORZEITIG KRANKHEIT SOZIALE PROBLEME GESUNDHEITLICHES RISIKOVERHALTEN Typ-2-Diabetes mellitus koronare Herzkrankheit Schlaganfall Hepatitis chron. obstruktive Lungenerkrankung Pharynx- u. Lungen-Ca PSYCHOBIOLOG. DYSFUNKTION EMOT. & KOGN. BEEINTRÄCHTIGUNG FRÜHER STRESS KINDHEITSBELASTUNGSFAKTOREN, BINDUNG

26 N=15357; Kalifornien 8 ACE (körperl. u. sex. Gewalt, häusliche Gewalt, emotionaler Missbrauch, Substanzmissbrauch, psychische Erkrankung od. Gefängnisaufenthalt bei Elternteil, Scheidung/Trennung) Verglichen mit Personen ohne Kindheitsbelasungsfaktoren haben jene mit 3 Faktoren ein 70% höheres Risiko für Th1 (z.b. idiopathische Myocarditis), ein 80% erhöhtes für Th2 (z.b. Myasthenia gravis) und ein 100% erhöhtes Risiko für eine rheumatoide Arthritis (jeweils stat. Therapie).

27 Προσπεκτιϖε Δυνεδιν Στυδιε Νευσεελανδ C-reaktives Protein (CRP) bei Misshandlung in der Kindheit noch 20 Jahre später signifikant erhöht, auch nach Kontrolle für andere frühe Risikofaktoren (Geburtsgewicht, sozioökonom. Parameter, IQ), jetzige Gesundheitsparameter (Rauchen, körperliche Bewegung, Ernährung) sowie eine aktuell belastende Lebenssituation im Erwachsenenalter >> gilt für auch Fibrinogen und Zahl weißer Blutkörperchen (WBC)!

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31 TABLE 2. Prevalence and Adjusted Odds Ratio of Ischemic Heart Disease by ACE ACE Abuse Emotional N Prevalence of IHD, % Adjusted OR* 95% CI No Referent Yes Physical No Referent Yes Sexual No Referent Yes Household dysfunction Domestic violence Insights Into Causal Pathways for Ischemic Heart Disease Adverse Childhood Experiences Study Maxia Dong, MD, PhD; Wayne H. Giles, MD, MS; Vincent J. Felitti, MD; Shanta R. Dube, MPH; Janice E. Williams, PhD; Daniel P. Chapman, PhD; Robert F. Anda, MD, MS Circulation 2004, 110: : No Referent Yes Mental illness No Referent Yes Substance abuse No Referent Yes Crime Neglect No Referent Yes Emotional No Referent Yes Physical No Referent Yes

32 PRÄVENTION!! Stress Assessment/-bewältigungstraining