Qualitätsbericht 2015

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1 Qualitätsbericht 215 Umfangreicher strukturierter Qualitätsbericht gemäß den gesetzlichen Vorgaben

2 2 Qualitätsbericht 215 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 St. Josefs-Hospital Lennestadt Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 8:12 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

3 3 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 9 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 9 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen... 3 B-[1] Fachabteilung Medizinische Klinik... 3 B-[1].1 Name [Medizinische Klinik]... 3 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik] B-[1].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 4 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 4 B-[1].11 Personelle Ausstattung... 4 B-[2] Fachabteilung Chirurgische Klinik B-[2].1 Name [Chirurgische Klinik] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Chirurgische Klinik]... 45

4 4 Qualitätsbericht 215 B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Chirurgische Klinik] B-[2].5 Fallzahlen [Chirurgische Klinik] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe B-[3].1 Name [Gynäkologie und Geburtshilfe] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Gynäkologie und Geburtshilfe] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gynäkologie und Geburtshilfe] B-[3].5 Fallzahlen [Gynäkologie und Geburtshilfe] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Urologie B-[4].1 Name [Urologie] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Urologie] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Urologie] B-[4].5 Fallzahlen [Urologie] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 8 B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 8 B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 8

5 5 B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[5].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Institut für Anästhesie und Intensivmedizin B-[6].1 Name [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[6].5 Fallzahlen [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 17

6 6 Qualitätsbericht 215 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V. 17 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 17

7 7 Einleitung In 215 durfte das St. Josefs-hospital, Lennestadt auf 125 Jahre Erfahrung in der Behandlung und Pflege von Menschen mit den verschiedensten Krankheitsbildern zurückblicken. Auf der Grundlage des christlichen Menschenbildes und religiöser Werte entwickelte sich das 199 zuerst von den Olper Franziskanerinnen betriebene Krankenhaus zu einem modernen, patientenorientierten Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit zusätzlichen Behandlungsschwerpunkten mit 187 anerkannten Betten. Im Jahr 2 erfolgte mit der Fusion des St. Martinus-Hospitals, Olpe die Gründung der Katholischen Hospitalgesellschaft Südwestfalen ggmbh. In insgesamt 3 Haupt- und 3 Belegabteilungen bietet das St. Josefs-Hospital ein breites Spektrum der stationären, der teilstationären, der tagesklinischen und ambulanten Versorgung für unsere Patienten an. Neben der Behandlung und Pflege stellt sich das St. Josefs-Hospital auch insbesondere der Verantwortung für die Ausbildung junger Menschen in den verschiedenen Berufen von Gesundheits- und Krankenpflegerinnen, zusätzlich der Altenpflegeausbildung und weiteren Qualifizierungsangeboten im Gesundheitswesen. Die bekannt und anerkannt gute Behandlung und Pflege kommt den Patientinnen und Patienten zugute. Diese Qualität wurde bereits im Juli 211 mit der Zertifizierung nach KTQ bestätigt. 214 erreichte das Haus die Zertifizierung nach DIN EN ISO 91 : 28. Unser Bemühen gilt auch zukünftig der bestmöglichen medizinischen und pflegerischen Versorgung und Betreuung unserer Patientinnen und Patienten. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Thomas Klur Referent für Unternehmenskommunikation t.klur@hospitalgesellschaft.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person:

8 8 Qualitätsbericht 215 Name Position Telefon Fax Volker Knie Qualitätsmanagementbeauftragter Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

9 9 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Klinikum Katholische Hospitalgesellschaft Südwestfalen Hospitalweg Olpe Internet: Postanschrift: Hospitalweg Olpe Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Reinhard Schröder Ärztlicher Direktor // Chefarzt 2723 / / r.schroeder@josefs-hospital. der Chirurgischen Klinik com Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Matthias Menke Pflegedienstleitung 2723 / / m.menke@josefs-hospital.co m

10 1 Qualitätsbericht 215 Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Christof Blume Leitung Verwaltung 2723 / / c.blume@josefs-hospital.co m II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird: IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 2 Hausanschrift: St. Josefs-Hospital, Lennestadt Uferstr Lennestadt Internet: Postanschrift: Uferstr Lennestadt Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Reinhard Schröder Ärztlicher Direktor // Chefarzt 2723 / / r.schroeder@josefs-hospital. der Chirurgischen Klinik com Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Matthais Menke Pflegedienstleitung 2723 / / m.menke@josefs-hospital.co Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: m

11 11 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Christof Blume Leitung Verwaltung 2723 / / c.blume@josefs-hospital.co m A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Katholische Hospitalgesellschaft Südwestfalen ggmbh Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

12 12 Qualitätsbericht 215 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP1 Akupressur MP2 MP3 MP4 Akupunktur Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Atemgymnastik/-therapie MP5 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern Die Physikalische Therapie bietet Babyschwimmen für Kinder im Alter von 3-24 Monaten an. Hier werden insbesondere die Sensibilisierung, der Gleichgewichtssin, das dreidimensionale Bewegen und Geist und Motorik gefördert. Darüber hinaus gibt es vom Lebensjahr das Angebot Eltern-Kind-Schwimmen. MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Der Sozialdienst berät Sie in allen Fragen zu Wiedereingliederung und Rehabiliation. MP9 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Auf Wunsch des Patienten/Angehörigen erfolgt die Betreuung durch den Krankenhausseelsorger, Patientenfürsprecher oder die Krankenhaushilfe. In einem eigens eingerichteten Raum der Stille besteht die Möglichkeit, sich zu verabschieden. MP14 Diät- und Ernährungsberatung Unsere ausgebildeten Ernährungsberaterinnen und Diätassistentinnen beraten unsere Patientinnen und Patienten. MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Auf Wunsch erfolgt mit Hilfe des Sozialdienstes eine Vermittlung in eine weiterversorgende Einrichtung wie Rehabiliations- oder Pflegeeinrichtung. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Ergotherapie ist der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik am St. Martinus-Hospital zugeordnet. MP17 MP18 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik Im Rahmen der Elternschule bieten wir regelmäßige Geburtsvorbereitungskurse an. MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Im Rahmen der Beschäftigungstherapie gibt es die Kreativ- u. Kunsttherapie. MP24 Manuelle Lymphdrainage In der Physikalischen Therapie werden auch Lymphdrainagen durchgeführt. MP25 Massage Klassische Massagetherapie, Bindegewebsmassage, Periostmassage, Colonmassage MP26 Medizinische Fußpflege Podologie (auch für Diabetiker) MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Die Physikalische Therapie versorgt die Patienten des Hauses stationär und in der ambulanten Rehabilitation auch ambulant, u. a. mit folgenden Therapieformen: Medizinische Bäder, Stangerbäder, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP), Krankengymnastik am Gerät / med. Trainingstherapie MP36 Säuglingspflegekurse Die Kinderkrankenschwestern bieten im Rahmen der Elternschule auch Säuglingspflegekurse an. MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

13 13 MP42 MP43 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stillberatung MP45 Stomatherapie/-beratung Das Stomateam am St. Martinus-Hospital steht zur Beratung gerne zur Verfügung. MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP48 MP5 MP51 Wärme- und Kälteanwendungen Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP63 Sozialdienst Der Sozialdienst berät Sie in allen Fragen zu Wiedereingliederung und Rehabiliation. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Kontinuierliche Veranstaltungs- und Informationsangebote für die Öffentlichkeit. MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien Regelmäßige Informationsabende und Besichtigungen der Geburtshilfe. MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Neben dem Betrieb von eigenen Senioren- und Pflegeeinrichtungen pflegen wir einen guten Kontakt zu den weiterversorgenden Einrichtungen und treffen uns zwei mal jährlich mit den Verantwortlichen.

14 14 Qualitätsbericht 215 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM2 NM3 NM5 NM7 Ein-Bett-Zimmer Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Mutter-Kind-Zimmer Rooming-in NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM1 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) NM17 Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1, EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,18 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und, EUR pro Stunde Besucherinnen sowie Patienten und, EUR pro Tag Patientinnen NM4 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 NM49 Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

15 15 NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Wir bieten eine Kostform, die für Moslems geeignet ist. NM67 Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF4 BF6 BF7 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF8 BF9 BF1 BF11 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung BF12 BF13 BF16 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe

16 16 Qualitätsbericht 215 BF23 BF24 BF25 BF26 Allergenarme Zimmer Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 187 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 6915 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 1117

17 17 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 35,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 35,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 35,7 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 19,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 19,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 19,3 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen:

18 18 Qualitätsbericht Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 13,41 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 13,41 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis:

19 19 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 13,41 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 4 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,5 Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: 5,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 5,5

20 2 Qualitätsbericht 215 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 5,5 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 9,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 9,85 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 9,85 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39,

21 21 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Volker Knie Qualitätsmanagementbeauftragter v.knie@hospitalgesellschaft.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: zum Thema austauscht? Ja Geschäftsführung, Verwaltungsleitung, Personalleitung, Ärztliche Direktoren, Pflegedienstleitungen, Qualitätsmanagement, andere Frequenz Mitarbeitervertretung, Leitung Notaufnahme, Unternehmenskommunikation, Referat Recht und Datenschutz, Medizincontrolling, Hygiene A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Qualitätsmanagement, CIRS-Beauftragte, ärztlicher CIRS-Verantwortlicher und Pflegedienstleitungen wöchentlich A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Konzept Klinisches Risikomanagement RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

22 22 Qualitätsbericht 215 RM3 Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisung Notfallmanagement RM5 Schmerzmanagement Verfahrensanweisung Schmerzmanagement in der KHS RM6 Sturzprophylaxe Konzept zum Sturzmanagement RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Verfahrensanweisung Dekubitusprophylaxe RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Dienstanweisung Fixierungsmaßnahmen (Psychiatrie) Verfahrensanweisung Fixierung (Somatik) RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Dienstanweisung Organisationshandbuch Medizinprodukte RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung Bereitstellen von Arzneimitteln für den Patienten RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust OP-Sicherheitscheckliste RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde OP-Sicherheitscheckliste RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Dienstanweisung Patientensicherheit in der Chirurgie RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung SJH-ANÄ-Aufgabenbeschreibung Aufwachraum RM18 Entlassungsmanagement Konzept Entlassmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. Fehlermeldesystem? Ereignisse regelmäßig bewertet? sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit:

23 23 Ja Ja andere Frequenz Aufgrund interner Fehlermeldungen wurden zahlreiche Optimierungen vorgenommen, beispielsweise - Erhöhung der Medikamentensicherheit durch verschiedene Sensibilisierungsmaßnahmen für Mitarbeiter und Umstellungen in der Arzneimittelliste - Verbesserung der Ausstattung, z.b. zusätzlichen Geleitmatten zur Patientenlagerung - Konkretisierung von vorhandenen Regelungen, z.b. zum Umgang mit Arzneimitteln oder Verfahrensanweisung zur Postanalytik Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig Tagungsfrequenz: bewertet? Ja Ja andere Frequenz Nummer: EF Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: Sonstiges: CIRSmedical des ÄZQ, Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin, gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Externe Beratung durch ifah Marburg Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 2

24 24 Qualitätsbericht 215 Hygienefachkräfte (HFK): 2 1 externe Hygienefachkraft Hygienebeauftragte in der Pflege: 25 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Dr. med. Reinhard Schröder Ärztlicher Direktor // Chefarzt r.schroeder@josefs-hospital. der Chirurgischen Klinik com A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja

25 25 - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja

26 26 Qualitätsbericht 215 Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 131 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 27 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (

27 27 ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM2 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von HAND-KISS ITS-KISS nosokomialen Infektionen HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen MRE-Netzwerk Nordwest HM4 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Zertifikat Bronze HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Jährliche Validierung und Leistungsüberprüfung der RDG, RDG-E, Sterilisatoren und Heißsiegelgeräte. Routinemäßige Checks mit Reinigungsindikatoren für RDG und RDG-E HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Schulungen der Mitarbeiter regelmäßig zu MRE, 42 und 43 siehe Schulungs und Fortbildungsplan

28 28 Qualitätsbericht 215 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: URL zum Bericht: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:

29 29 Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Astrid Kathol Qualitätsmanagementbeauftr a.kathol@josefs-hospital.co agte m A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA1 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Ja Nierenversagen (Dialyse) AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels trifft nicht zu Hochtemperaturtechnik AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung trifft nicht zu AA33 Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynami Harnflussmessung scher Messplatz trifft nicht zu AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft Ja Früh- und Neugeborenen positivem Beatmungsdruck AA5 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur trifft nicht zu Darmspiegelung

30 3 Qualitätsbericht 215 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Medizinische Klinik B-[1].1 Name [Medizinische Klinik] Anzahl Betten: 79 Fachabteilungsschlüssel: 1 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Uferstr. 7, Lennestadt Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Martin Asbach Chefarzt der Medizinischen Klinik 2723 / / m.asbach@josefs-hospital.com Dr. med. Martin Bischopink Chefarzt der Medizinischen Klinik 2723 / / m.bischopink@josefs-hospital.com

31 31 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Medizinische Klinik Kommentar / Erläuterung VI1 VI2 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes VI3 VI4 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI6 VI7 VI9 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen VI1 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) VI12 VI13 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge VI16 VI17 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen

32 32 Qualitätsbericht 215 VI18 VI2 VI24 VI27 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Intensivmedizin Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Spezialsprechstunde VI29 VI3 VI31 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen VI33 VI35 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Endoskopie VI38 Palliativmedizin Die spezialisierte Versorgung von Palliativpatienten in unserem Krankenhaus erfolgt auf der Palliativstation mit 5 Betten durch ein ärztlich und pflegerisch besetztes Palliativ-Care-Team. Die Palliativstation ist die erste und derzeit einzige im Kreis Olpe. VI39 Physikalische Therapie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik] Vollstationäre Fallzahl: 2922 Teilstationäre Fallzahl:

33 33 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: I5 171 Herzinsuffizienz J Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit A9 122 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs I1 99 Essentielle (primäre) Hypertonie J18 99 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet I48 78 Vorhofflimmern und Vorhofflattern J2 76 Akute Bronchitis R1 69 Bauch- und Beckenschmerzen F1 58 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol I95 54 Hypotonie K8 54 Cholelithiasis K29 52 Gastritis und Duodenitis C34 51 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge M79 48 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert R55 48 Synkope und Kollaps E86 44 Volumenmangel E11 39 Diabetes mellitus, Typ 2 N39 37 Sonstige Krankheiten des Harnsystems G45 33 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome I26 31 Lungenembolie R42 3 Schwindel und Taumel G4 29 Epilepsie K21 29 Gastroösophageale Refluxkrankheit K25 29 Ulcus ventriculi K59 29 Sonstige funktionelle Darmstörungen A8 28 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen A4 27 Sonstige bakterielle Darminfektionen H81 27 Störungen der Vestibularfunktion I63 26 Hirninfarkt

34 34 Qualitätsbericht 215 K52 24 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K85 24 Akute Pankreatitis N17 24 Akutes Nierenversagen B99 22 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten K26 22 Ulcus duodeni F45 21 Somatoforme Störungen K57 21 Divertikulose des Darmes K7 2 Alkoholische Leberkrankheit K92 2 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems R7 2 Hals- und Brustschmerzen D5 19 Eisenmangelanämie K22 19 Sonstige Krankheiten des Ösophagus A41 18 Sonstige Sepsis I64 16 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet K55 16 Gefäßkrankheiten des Darmes K74 16 Fibrose und Zirrhose der Leber K51 15 Colitis ulcerosa D46 14 Myelodysplastische Syndrome K76 14 Sonstige Krankheiten der Leber K83 14 Sonstige Krankheiten der Gallenwege A46 13 Erysipel [Wundrose] R11 13 Übelkeit und Erbrechen C18 12 Bösartige Neubildung des Kolons K31 12 Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums R 12 Störungen des Herzschlages C16 11 Bösartige Neubildung des Magens E87 11 Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts J45 11 Asthma bronchiale K64 11 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose N2 11 Nieren- und Ureterstein R6 11 Störungen der Atmung I2 1 Angina pectoris I47 1 Paroxysmale Tachykardie I8 1 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis

35 35 S6 1 Intrakranielle Verletzung C24 9 Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Gallenwege C25 9 Bösartige Neubildung des Pankreas K5 9 Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn] K56 9 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K63 9 Sonstige Krankheiten des Darmes C78 8 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane D61 8 Sonstige aplastische Anämien E1 8 Diabetes mellitus, Typ 1 K62 8 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums K71 8 Toxische Leberkrankheit M54 8 Rückenschmerzen R63 8 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen T18 8 Fremdkörper im Verdauungstrakt C64 7 Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken C79 7 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen I21 7 Akuter Myokardinfarkt J15 7 Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert J69 7 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen J84 7 Sonstige interstitielle Lungenkrankheiten T43 7 Vergiftung durch psychotrope Substanzen, anderenorts nicht klassifiziert T78 7 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert A49 6 Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter Lokalisation C15 6 Bösartige Neubildung des Ösophagus C2 6 Bösartige Neubildung des Rektums C67 6 Bösartige Neubildung der Harnblase C83 6 Nicht follikuläres Lymphom D13 6 Gutartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Teile des Verdauungssystems I49 6 Sonstige kardiale Arrhythmien I61 6 Intrazerebrale Blutung K75 6 Sonstige entzündliche Leberkrankheiten K86 6 Sonstige Krankheiten des Pankreas R13 6 Dysphagie T75 6 Schäden durch sonstige äußere Ursachen

36 36 Qualitätsbericht 215 C61 5 Bösartige Neubildung der Prostata J3 5 Akute Tonsillitis R56 5 Krämpfe, anderenorts nicht klassifiziert B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Diagnostische Koloskopie Native Computertomographie des Schädels Diagnostische Tracheobronchoskopie Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Ganzkörperplethysmographie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Endosonographie des Pankreas Endoskopische Operationen an den Gallengängen Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Endosonographie der Gallenwege Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Bestimmung der CO-Diffusionskapazität Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt 3-5a 142 Endosonographie des Retroperitonealraumes Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Belastungstest mit Substanzen zum Nachweis einer Stoffwechselstörung Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen 8-98e 88 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung

37 d 72 Urographie Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen Sechs-Minuten-Gehtest nach Guyatt 3-5x 6 Andere Endosonographie Einfache endotracheale Intubation Andere Operationen am Darm 1-63a 52 Kapselendoskopie des Dünndarms Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Diagnostische Sigmoideoskopie Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Computertomographie des Abdomens Andere Operationen am Ösophagus Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems (Perkutane) Biopsie an Lymphknoten, Milz und Thymus mit Steuerung durch bildgebende Verfahren 3-5d 33 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane Diagnostische Intestinoskopie (Endoskopie des tiefen Jejunums und Ileums) Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Diagnostische Urethrozystoskopie Native Computertomographie des Thorax Kardiorespiratorische Polygraphie Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle Andere Immuntherapie Transösophageale Echokardiographie [TEE] 3-5c 25 Endosonographie der männlichen Geschlechtsorgane Ösophagographie Andere Operationen am Magen Single-Photon-Emissionscomputertomographie der Lunge Biopsie ohne Inzision am Knochenmark

38 38 Qualitätsbericht Diagnostische Proktoskopie 3-5f 21 Transbronchiale Endosonographie Andere Operationen an Blutgefäßen Zystostomie Szintigraphie der Lunge Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters Diagnostische Rektoskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation Native Computertomographie des Beckens Operative Behandlung von Hämorrhoiden Tamponade einer Nasenblutung Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Diagnostische Ösophagogastroskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dünndarmes Diagnostische Ösophagoskopie Operative Behandlung einer Nasenblutung Temporäre Tracheostomie Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung 3-13b 12 Magen-Darm-Passage (fraktioniert) Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Nicht komplexe Chemotherapie Intravenöse Anästhesie Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Magnetresonanz-Myelographie Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis-Rekorders Endoskopische Operationen am Pankreasgang Applikation von Medikamenten, Liste ph-metrie des Ösophagus Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle Endosonographie des Magens

39 Wechsel und Entfernung einer Tamponade bei Blutungen Rechtsherz-Katheteruntersuchung Endosonographische Feinnadelpunktion am Pankreas Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege Multidimensionales palliativmedizinisches Screening und Minimalassessment Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Lagerungsbehandlung Offenhalten der oberen Atemwege Andere Inzision an Haut und Unterhaut B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Ambulanz Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI Endoskopie (VI35) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR1) Endosonographie (VR6) AM7 Privatambulanz Chefarzt-Ambulanz AM8 Notfallambulanz (24h) Notfall-Ambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a Innere Ambulanz SGB V

40 4 Qualitätsbericht 215 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Diagnostische Koloskopie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches Gastrostomie < 4 Endoskopische Operationen an den Gallengängen B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 11,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 11,1

41 41 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:, Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 11,1 263,24324 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:, Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,7 621,7212 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ23 Innere Medizin AQ26 Innere Medizin und SP Gastroenterologie AQ28 Innere Medizin und SP Kardiologie AQ3 Innere Medizin und SP Pneumologie

42 42 Qualitätsbericht 215 Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF28 Notfallmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 41,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 41,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:, Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 41,7 7,7194 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4,2 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:, Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,2 695,71428 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:

43 43 39, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ4 Intensivpflege und Anästhesie PQ5 PQ7 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP3 ZP4 Diabetes Endoskopie/Funktionsdiagnostik ZP5 ZP6 ZP8 ZP9 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement ZP12 ZP13 ZP14 Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement ZP15 ZP16 ZP18 ZP19 Stomamanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

44 44 Qualitätsbericht 215 B-[2] Fachabteilung Chirurgische Klinik B-[2].1 Name [Chirurgische Klinik] Anzahl Betten: 65 Fachabteilungsschlüssel: 15 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Uferstr. 7, Lennestadt Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Reinhard Schröder Chefarzt der Chirurgischen Klinik 2723 / / r.schroeder@josefs-hospital.com B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

45 45 B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Chirurgische Klinik] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Chirurgische Klinik Kommentar / Erläuterung VC13 VC14 Operationen wegen Thoraxtrauma Speiseröhrenchirurgie VC15 VC17 Thorakoskopische Eingriffe Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VC21 Endokrine Chirurgie VC22 VC23 VC24 Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie VC26 VC27 VC28 VC29 Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Behandlung von Dekubitalgeschwüren VC3 VC31 VC32 VC33 Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes

46 46 Qualitätsbericht 215 VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC4 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Fußsprechstunde für den diabetischen Fuß und Fußdeformationen VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe VC58 Spezialsprechstunde Spezialsprechstunde für Darm- und Gelenkerkrankungen, chronische Wundbehandlungen VC59 VC62 VC63 Mediastinoskopie Portimplantation Amputationschirurgie VC66 VC67 Arthroskopische Operationen Chirurgische Intensivmedizin VI38 Palliativmedizin Die spezialisierte Versorgung von Palliativpatienten in unserem Krankenhaus erfolgt auf der Palliativstation mit 5 Betten durch ein ärztlich und pflegerisch besetztes Palliativ-Care-Team. Die Palliativstation ist die erste und derzeit einzige im Kreis Olpe. VO1 Diagnostik und Therapie von Arthropathien VO2 VO3 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens VO4 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO5 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO6 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO7 VO8 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VO9 VO1 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

47 47 VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VO14 Endoprothetik VO15 VO16 VO17 VO18 Fußchirurgie Handchirurgie Rheumachirurgie Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie VO19 VC Schulterchirurgie Dermatologie: Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut VC Dermatologie: Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Chirurgische Klinik] trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen [Chirurgische Klinik] Vollstationäre Fallzahl: 2136 Teilstationäre Fallzahl:

48 48 Qualitätsbericht 215 B-[2].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: S6 156 Intrakranielle Verletzung K8 9 Cholelithiasis K4 89 Hernia inguinalis S72 88 Fraktur des Femurs S82 82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes R1 76 Bauch- und Beckenschmerzen M51 73 Sonstige Bandscheibenschäden M17 72 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] S52 72 Fraktur des Unterarmes M16 59 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] S32 59 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens S42 56 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes M48 55 Sonstige Spondylopathien S83 51 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes S22 5 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule M54 43 Rückenschmerzen M75 39 Schulterläsionen S2 39 Oberflächliche Verletzung des Thorax N39 32 Sonstige Krankheiten des Harnsystems S3 31 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens K35 29 Akute Appendizitis K59 28 Sonstige funktionelle Darmstörungen L3 24 Phlegmone S43 24 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels S92 23 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk] K36 22 Sonstige Appendizitis M23 22 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] K56 21 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie S8 21 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels K43 2 Hernia ventralis

49 49 K57 2 Divertikulose des Darmes M8 2 Osteoporose mit pathologischer Fraktur K42 18 Hernia umbilicalis T84 18 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate A46 17 Erysipel [Wundrose] L2 13 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel E4 12 Sonstige nichttoxische Struma M84 12 Veränderungen der Knochenkontinuität D12 11 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus K61 11 Abszess in der Anal- und Rektalregion M5 11 Zervikale Bandscheibenschäden S 11 Oberflächliche Verletzung des Kopfes N2 1 Nieren- und Ureterstein T81 1 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert C18 9 Bösartige Neubildung des Kolons I83 9 Varizen der unteren Extremitäten S2 9 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen S62 9 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand S86 9 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Unterschenkels K52 8 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis M25 8 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert M7 8 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck S46 8 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes S7 8 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels S76 8 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Hüfte und des Oberschenkels K64 7 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose K81 7 Cholezystitis M47 7 Spondylose S13 7 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe E11 6 Diabetes mellitus, Typ 2 K25 6 Ulcus ventriculi K63 6 Sonstige Krankheiten des Darmes K66 6 Sonstige Krankheiten des Peritoneums J44 5 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

50 5 Qualitätsbericht 215 L89 5 Dekubitalgeschwür und Druckzone L97 5 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert M19 5 Sonstige Arthrose M22 5 Krankheiten der Patella M42 5 Osteochondrose der Wirbelsäule M96 5 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert I89 4 Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten K6 4 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion K91 4 Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert L5 4 Pilonidalzyste M1 4 Gicht M86 4 Osteomyelitis S9 4 Oberflächliche Verletzung der Knöchelregion und des Fußes S93 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes A9 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs C2 < 4 Bösartige Neubildung des Rektums C56 < 4 Bösartige Neubildung des Ovars C79 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen D68 < 4 Sonstige Koagulopathien E5 < 4 Hyperthyreose [Thyreotoxikose] E73 < 4 Laktoseintoleranz G57 < 4 Mononeuropathien der unteren Extremität I7 < 4 Atherosklerose K21 < 4 Gastroösophageale Refluxkrankheit K5 < 4 Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn] K65 < 4 Peritonitis M53 < 4 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert M67 < 4 Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen M79 < 4 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert N76 < 4 Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva R55 < 4 Synkope und Kollaps S12 < 4 Fraktur im Bereich des Halses S27 < 4 Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe S33 < 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern der Lendenwirbelsäule und des Beckens

51 51 S36 < 4 Verletzung von intraabdominalen Organen S81 < 4 Offene Wunde des Unterschenkels B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Native Computertomographie des Schädels Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Arthroskopische Operation an der Synovialis Mikrochirurgische Technik Cholezystektomie Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Verschluss einer Hernia inguinalis Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 5-98c 92 Anwendung eines Klammernahtgerätes Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Andere Operationen am Darm Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems Magnetresonanz-Myelographie Entfernung von Osteosynthesematerial Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel

52 52 Qualitätsbericht Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Andere Operationen an der Wirbelsäule Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe Native Computertomographie des Beckens Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Arthroskopische Gelenkoperation Offen chirurgische Operation eines Gelenkes Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde Andere Inzision an Haut und Unterhaut Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems Appendektomie Offen chirurgische Operationen an der Patella und ihrem Halteapparat Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Komplexe Akutschmerzbehandlung Temporäre Weichteildeckung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Art des verwendeten Knochenersatz- und Osteosynthesematerials Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule 5-83b 37 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule 3-13d 35 Urographie Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide Diagnostische Koloskopie Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Partielle Resektion des Dickdarmes Reoperation Native Computertomographie des Abdomens Inzision an Muskel, Sehne und Faszie

53 Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Inzision des Spinalkanals Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens 3-5d 21 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane Zugang zum kraniozervikalen Übergang und zur Halswirbelsäule Verschluss einer Hernia umbilicalis Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Spondylodese Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens Andere gelenkplastische Eingriffe Spezielle Verbandstechniken Verschluss einer Narbenhernie Therapeutische Spülung des Retroperitonealraumes bei liegender Drainage und temporärem Bauchdeckenverschluss Diagnostische Proktoskopie Andere Rekonstruktion des Darmes Einfache endotracheale Intubation Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Sprunggelenkes Knochentransplantation und -transposition Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel Andere partielle Schilddrüsenresektion Endoskopische Operationen an den Gallengängen Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe Entnahme eines Knochentransplantates Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Neurolyse und Dekompression eines Nerven Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt

54 54 Qualitätsbericht Endosonographie der Gallenwege Resektion des Dünndarmes Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums Osteosyntheseverfahren 5-79b 1 Offene Reposition einer Gelenkluxation Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Exzision an Muskel, Sehne und Faszie B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Allgemein- und Unfallsprechstunde Versorgung akuter Erkrankungen und 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Verletzungen 24 Stunden am Tag. (besondere Untersuchungs- und Operationsbereitschaft rund um die Uhr. Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Nachsorge nach Operationen. Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Gelenksprechstunde Abklärung, Diagnostik und Therapie von 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Patienten mit Gelenkschmerzen und (besondere Untersuchungs- und -beschwerden. Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Fußsprechstunde Diagnostik und Therapie von Patienten 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV mit Fußerkrankungen. (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Darmtumorsprechstunde 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)

55 55 AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV Wundsprechstunde (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) AM7 Privatambulanz Privatambulanz Sprechstunde für Privatpatienten AM9 D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz BG-Sprechstunde B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Entfernung von Osteosynthesematerial Arthroskopische Gelenkoperation Neurolyse und Dekompression eines Nerven Arthroskopische Operation an der Synovialis Operationen an Bändern der Hand Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Andere Operationen an Blutgefäßen Offen chirurgische Operation eines Gelenkes Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Verschluss einer Hernia umbilicalis Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese Operationen an Sehnen der Hand Andere Operationen an der Hand Verschluss einer Hernia inguinalis

56 56 Qualitätsbericht Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe von Nerven < 4 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt < 4 Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) < 4 Diagnostische Arthroskopie < 4 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators < 4 Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen 5-41 < 4 Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße < 4 Andere Operationen am Darm < 4 Operative Behandlung von Hämorrhoiden < 4 Verschluss einer Hernia epigastrica 5-78 < 4 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch < 4 Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe < 4 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes 5-81 < 4 Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 5-88 < 4 Arthrodese < 4 Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger < 4 Operation an Gelenken der Hand 5-85 < 4 Inzision an Muskel, Sehne und Faszie < 4 Amputation und Exartikulation Hand B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung:

57 57 Ja B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1 213,6 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4 534,

58 58 Qualitätsbericht 215 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ6 Allgemeinchirurgie AQ1 Orthopädie und Unfallchirurgie AQ13 Viszeralchirurgie B-[2].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3,4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,4 7,26315 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:

59 59 1,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:, Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1,5 1424, Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3 712, Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,15 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,15 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5,15 414,75728 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

60 6 Qualitätsbericht 215 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 PQ7 PQ8 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Operationsdienst Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP5 ZP6 ZP8 ZP9 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik Kontinenzmanagement ZP11 ZP12 ZP13 ZP15 Notaufnahme Praxisanleitung Qualitätsmanagement Stomamanagement ZP16 ZP18 ZP19 ZP21 Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement Rehabilitation B-[2].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

61 61 B-[3] Fachabteilung Gynäkologie und Geburtshilfe B-[3].1 Name [Gynäkologie und Geburtshilfe] Anzahl Betten: 21 Fachabteilungsschlüssel: 24 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Uferstr. 7, Lennestadt Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Josef Lapka Belegarzt 2723 / info@gynaekologenpraxis.de Jaroslaw Priebe Belegarzt 2723 / info@gynaekologenpraxis.de B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

62 62 Qualitätsbericht 215 B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Gynäkologie und Geburtshilfe] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe Kommentar / Erläuterung VG1 Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse VG2 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse VG3 Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse VG4 Kosmetische/Plastische Mammachirurgie VG5 Endoskopische Operationen VG6 Gynäkologische Chirurgie VG7 Inkontinenzchirurgie VG8 Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren VG9 Pränataldiagnostik und -therapie VG1 Betreuung von Risikoschwangerschaften VG11 Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes VG12 Geburtshilfliche Operationen VG13 Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane VG14 Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes VG16 Urogynäkologie VI38 Palliativmedizin Die spezialisierte Versorgung von Palliativpatienten in unserem Krankenhaus erfolgt auf der Palliativstation mit 5 Betten durch ein ärztlich und pflegerisch besetztes Palliativ-Care-Team. Die Palliativstation ist die erste und derzeit einzige im Kreis Olpe. B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit

63 63 [Gynäkologie und Geburtshilfe] trifft nicht zu / entfällt B-[3].5 Fallzahlen [Gynäkologie und Geburtshilfe] Vollstationäre Fallzahl: 1121 Teilstationäre Fallzahl: B-[3].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Z Lebendgeborene nach dem Geburtsort O8 99 Spontangeburt eines Einlings O7 54 Dammriss unter der Geburt O34 46 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane N83 42 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri O63 35 Protrahierte Geburt O2 32 Blutung in der Frühschwangerschaft O21 29 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft D25 26 Leiomyom des Uterus N8 26 Endometriose O6 22 Vorzeitige Wehen und Entbindung O33 21 Betreuung der Mutter bei festgestelltem oder vermutetem Missverhältnis zwischen Fetus und Becken N99 17 Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert O48 17 Übertragene Schwangerschaft

64 64 Qualitätsbericht 215 O65 17 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens O75 15 Sonstige Komplikationen bei Wehentätigkeit und Entbindung, anderenorts nicht klassifiziert N81 14 Genitalprolaps bei der Frau O42 14 Vorzeitiger Blasensprung O47 14 Frustrane Kontraktionen [Unnütze Wehen] O68 13 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress [fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand] O2 12 Sonstige abnorme Konzeptionsprodukte O14 12 Präeklampsie O26 11 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind O72 11 Postpartale Blutung O32 9 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und Einstellungsanomalie des Feten C51 8 Bösartige Neubildung der Vulva N95 8 Klimakterische Störungen O62 8 Abnorme Wehentätigkeit N73 7 Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken N93 7 Sonstige abnorme Uterus- oder Vaginalblutung C54 6 Bösartige Neubildung des Corpus uteri N7 6 Salpingitis und Oophoritis O3 6 Spontanabort O12 6 Gestationsödeme und Gestationsproteinurie [schwangerschaftsinduziert] ohne Hypertonie O36 6 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Feten N39 5 Sonstige Krankheiten des Harnsystems N76 5 Sonstige entzündliche Krankheit der Vagina und Vulva N87 5 Dysplasie der Cervix uteri O64 5 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten P22 5 Atemnot [Respiratory distress] beim Neugeborenen P8 4 Störungen im Zusammenhang mit langer Schwangerschaftsdauer und hohem Geburtsgewicht C5 < 4 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] C53 < 4 Bösartige Neubildung der Cervix uteri D6 < 4 Carcinoma in situ der Cervix uteri D24 < 4 Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] D26 < 4 Sonstige gutartige Neubildungen des Uterus D27 < 4 Gutartige Neubildung des Ovars D39 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der weiblichen Genitalorgane

65 65 D48 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen F7 < 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns I1 < 4 Essentielle (primäre) Hypertonie I44 < 4 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock K25 < 4 Ulcus ventriculi K66 < 4 Sonstige Krankheiten des Peritoneums L2 < 4 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel N32 < 4 Sonstige Krankheiten der Harnblase N61 < 4 Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse] N62 < 4 Hypertrophie der Mamma [Brustdrüse] N92 < 4 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation N97 < 4 Sterilität der Frau O < 4 Extrauteringravidität O4 < 4 Ärztlich eingeleiteter Abort O13 < 4 Gestationshypertonie [schwangerschaftsinduzierte Hypertonie] O22 < 4 Venenkrankheiten und Hämorrhoiden als Komplikationen in der Schwangerschaft O24 < 4 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft O3 < 4 Mehrlingsschwangerschaft O44 < 4 Placenta praevia O45 < 4 Vorzeitige Plazentalösung [Abruptio placentae] O46 < 4 Präpartale Blutung, anderenorts nicht klassifiziert O66 < 4 Sonstiges Geburtshindernis O85 < 4 Puerperalfieber O91 < 4 Infektionen der Mamma [Brustdrüse] im Zusammenhang mit der Gestation O99 < 4 Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren P2 < 4 Schädigung des Feten und Neugeborenen durch Komplikationen von Plazenta, Nabelschnur und Eihäuten P5 < 4 Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung P7 < 4 Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht, anderenorts nicht klassifiziert P13 < 4 Geburtsverletzung des Skeletts P21 < 4 Asphyxie unter der Geburt P59 < 4 Neugeborenenikterus durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen P74 < 4 Sonstige transitorische Störungen des Elektrolythaushaltes und des Stoffwechsels beim Neugeborenen P92 < 4 Ernährungsprobleme beim Neugeborenen P96 < 4 Sonstige Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

66 66 Qualitätsbericht 215 R1 < 4 Bauch- und Beckenschmerzen B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Postnatale Versorgung des Neugeborenen Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Überwachung und Leitung einer normalen Geburt Andere Sectio caesarea Überwachung und Leitung einer Risikogeburt Episiotomie und Naht Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] Uterusexstirpation [Hysterektomie] Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe Sectio caesarea extraperitonealis Klassische Sectio caesarea Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik Komplexe Akutschmerzbehandlung Andere Operationen am Darm Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung Destruktion und Verschluss der Tubae uterinae [Sterilisationsoperation] Zangenentbindung Insufflation der Tubae uterinae Andere Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vulva Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation] Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus Salpingoovariektomie Konisation der Cervix uteri

67 Vulvektomie < 4 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt < 4 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 1-65 < 4 Diagnostische Koloskopie < 4 Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) < 4 Diagnostische perkutane Punktion und Aspiration der Leber < 4 Diagnostische (perkutane) Punktion des Ovars 3-5d < 4 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane 3-2 < 4 Native Computertomographie des Schädels 3-22 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 5-42 < 4 Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) als selbständiger Eingriff 5-46 < 4 Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) im Rahmen einer anderen Operation < 4 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes < 4 Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums 5-55 < 4 Perkutan-transrenale Nephrotomie, Nephrostomie, Steinentfernung, Pyeloplastik und ureterorenoskopische Steinentfernung < 4 Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase 5-65 < 4 Inzision des Ovars < 4 Ovariektomie < 4 Andere Operationen am Ovar < 4 Salpingektomie < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Tuba uterina < 4 Andere Operationen an der Tuba uterina < 4 Andere Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Cervix uteri < 4 Amputation der Cervix uteri < 4 Andere Operationen an der Cervix uteri 5-79 < 4 Andere Operationen an Vagina und Douglasraum < 4 Radikale Vulvektomie < 4 Andere Operationen an der Vulva < 4 Spontane und vaginale operative Entbindung bei Beckenendlage < 4 Operationen bei Extrauteringravidität < 4 Entfernung zurückgebliebener Plazenta (postpartal) < 4 Andere Operationen an der Hand < 4 (Modifizierte radikale) Mastektomie

68 68 Qualitätsbericht < 4 Mammareduktionsplastik < 4 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Temporäre Weichteildeckung < 4 Reoperation 8-2 < 4 Therapeutische Injektion < 4 Wechsel und Entfernung eines Nephrostomiekatheters 8-19 < 4 Spezielle Verbandstechniken 8-56 < 4 Lichttherapie 8-8 < 4 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat < 4 Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 8-93 < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 8-98 < 4 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus Praxissprechstunde B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] < 4 Diagnostische Hysteroskopie

69 < 4 Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie) < 4 Andere Operationen am Darm < 4 Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe < 4 Konisation der Cervix uteri < 4 Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste) B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:

70 7 Qualitätsbericht 215 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 2 56,5 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ14 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-[3].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person:

71 71 11,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 11,35 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:, Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 11,35 98,76651 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4 28,25 Entbindungspfleger und Hebammen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5,5 23,81818 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:

72 72 Qualitätsbericht 215 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP5 ZP6 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement ZP8 ZP9 ZP12 ZP13 Kinästhetik Kontinenzmanagement Praxisanleitung Qualitätsmanagement ZP14 ZP16 ZP18 ZP19 Schmerzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement B-[3].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

73 73 B-[4] Fachabteilung Urologie B-[4].1 Name [Urologie] Anzahl Betten: 2 Fachabteilungsschlüssel: 22 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Uferstr. 7, Lennestadt Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Christian Büscher Belegarzt 2723 / / praxis@urologie-lennestadt.de Dr. med. Joachim Roloff Belegarzt 2723 / / praxis@urologie-lennestadt.de B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

74 74 Qualitätsbericht 215 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Urologie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie Kommentar / Erläuterung VG16 Urogynäkologie VI38 Palliativmedizin Die spezialisierte Versorgung von Palliativpatienten in unserem Krankenhaus erfolgt auf der Palliativstation mit 5 Betten durch ein ärztlich und pflegerisch besetztes Palliativ-Care-Team. Die Palliativstation ist die erste und derzeit einzige im Kreis Olpe. VU1 VU2 Diagnostik und Therapie von tubulointerstitiellen Nierenkrankheiten Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz VU3 VU4 Diagnostik und Therapie von Urolithiasis Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters VU5 VU6 VU7 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems VU8 VU9 VU1 Kinderurologie Neuro-Urologie Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase VU12 VU13 VU18 VU Minimalinvasive endoskopische Operationen Tumorchirurgie Schmerztherapie Inkontinenzdiagnostik und -therapie B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Urologie]

75 75 trifft nicht zu / entfällt B-[4].5 Fallzahlen [Urologie] Vollstationäre Fallzahl: 563 Teilstationäre Fallzahl: B-[4].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: N2 122 Nieren- und Ureterstein N4 88 Prostatahyperplasie C67 73 Bösartige Neubildung der Harnblase C61 6 Bösartige Neubildung der Prostata N13 32 Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie N43 28 Hydrozele und Spermatozele N39 21 Sonstige Krankheiten des Harnsystems K4 12 Hernia inguinalis N31 1 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert N3 9 Zystitis N35 9 Harnröhrenstriktur C64 8 Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken R31 8 Nicht näher bezeichnete Hämaturie C65 6 Bösartige Neubildung des Nierenbeckens R33 6 Harnverhaltung N32 5 Sonstige Krankheiten der Harnblase N41 5 Entzündliche Krankheiten der Prostata

76 76 Qualitätsbericht 215 N44 5 Hodentorsion und Hydatidentorsion N45 5 Orchitis und Epididymitis T81 4 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert T83 4 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Urogenitaltrakt C6 < 4 Bösartige Neubildung des Penis C62 < 4 Bösartige Neubildung des Hodens C78 < 4 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane C83 < 4 Nicht follikuläres Lymphom D9 < 4 Carcinoma in situ sonstiger und nicht näher bezeichneter Lokalisationen D3 < 4 Gutartige Neubildung der Harnorgane D4 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der männlichen Genitalorgane D41 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Harnorgane I2 < 4 Angina pectoris K25 < 4 Ulcus ventriculi K29 < 4 Gastritis und Duodenitis K43 < 4 Hernia ventralis M54 < 4 Rückenschmerzen N1 < 4 Akute tubulointerstitielle Nephritis N17 < 4 Akutes Nierenversagen N18 < 4 Chronische Nierenkrankheit N21 < 4 Stein in den unteren Harnwegen N23 < 4 Nicht näher bezeichnete Nierenkolik N28 < 4 Sonstige Krankheiten der Niere und des Ureters, anderenorts nicht klassifiziert N36 < 4 Sonstige Krankheiten der Harnröhre N47 < 4 Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose N49 < 4 Entzündliche Krankheiten der männlichen Genitalorgane, anderenorts nicht klassifiziert Q53 < 4 Nondescensus testis R1 < 4 Bauch- und Beckenschmerzen R32 < 4 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz R39 < 4 Sonstige Symptome, die das Harnsystem betreffen S6 < 4 Intrakranielle Verletzung S37 < 4 Verletzung der Harnorgane und der Beckenorgane

77 77 B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: 3-13d 13 Urographie Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie [ESWL] von Steinen in den Harnorganen Andere Manipulationen am Harntrakt 3-5c 67 Endosonographie der männlichen Geschlechtsorgane Diagnostische Urethrozystoskopie Transrektale Biopsie an männlichen Geschlechtsorganen Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] Ureterotomie, perkutan-transrenale und transurethrale Steinbehandlung Zystostomie Endoskopische Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Tamponaden der Harnblase Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Urethra Instillation von und lokoregionale Therapie mit zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren Operation einer Hydrocele testis Perkutan-transrenale Nephrotomie, Nephrostomie, Steinentfernung, Pyeloplastik und ureterorenoskopische Steinentfernung Komplexe Akutschmerzbehandlung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Orchidektomie Verschluss einer Hernia inguinalis Andere Operationen an der Harnblase Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters Diagnostische Koloskopie Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation]

78 78 Qualitätsbericht f 7 Zystographie Nephrektomie Operationen am Präputium Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Elektromyographie (EMG) Exzision und Destruktion von Prostatagewebe Exzision im Bereich der Epididymis Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Biopsie am Hoden durch Inzision Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Native Computertomographie des Abdomens Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas 3-13e 4 Miktionszystourethrographie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Orchidopexie Destruktion, Ligatur und Resektion des Ductus deferens Manipulationen an der Harnblase < 4 Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas mit Steuerung durch bildgebende Verfahren < 4 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt 1-46 < 4 Transurethrale Biopsie an Harnorganen und Prostata < 4 Perkutane (Nadel-)Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen < 4 (Perkutane) Biopsie an anderen Organen und Geweben mit Steuerung durch bildgebende Verfahren 1-62 < 4 Diagnostische Tracheobronchoskopie < 4 Diagnostische Urethrozystoskopie einer augmentierten Harnblase < 4 Multidimensionales palliativmedizinisches Screening und Minimalassessment 3-5d < 4 Endosonographie der weiblichen Geschlechtsorgane 3-13g < 4 Urethrographie 3-2 < 4 Native Computertomographie des Schädels 3-23 < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 3-75 < 4 Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems 3-76 < 4 Szintigraphie der Nieren 5-34 < 4 Inzision von Brustwand und Pleura 5-44 < 4 Radikale (systematische) Lymphadenektomie als selbständiger Eingriff 5-47 < 4 Radikale (systematische) Lymphadenektomie im Rahmen einer anderen Operation

79 < 4 Andere Rekonstruktion des Darmes < 4 Operative Behandlung von Hämorrhoiden < 4 Verschluss einer Hernia epigastrica < 4 Offen chirurgische Nephrotomie, Nephrostomie, Pyelotomie und Pyelostomie < 4 Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Niere < 4 Partielle Resektion der Niere < 4 Rekonstruktion der Niere 5-56 < 4 Transurethrale und perkutan-transrenale Erweiterung des Ureters < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Ureters, Ureterresektion und Ureterektomie < 4 Rekonstruktion des Ureters < 4 Partielle Harnblasenresektion < 4 Plastische Meatotomie der Urethra < 4 Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Urethra 5-59 < 4 Inzision und Exzision von retroperitonealem Gewebe 5-6 < 4 Inzision der Prostata 5-69 < 4 Andere Operationen an der Prostata 5-61 < 4 Inzision an Skrotum und Tunica vaginalis testis < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Skrotumgewebe < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Hodens < 4 Rekonstruktion des Funiculus spermaticus < 4 Amputation des Penis 5-69 < 4 Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri] < 4 Andere Inzision an Haut und Unterhaut 5-91a < 4 Andere Operationen an Haut und Unterhaut < 4 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung < 4 Wechsel und Entfernung eines Nephrostomiekatheters < 4 Therapeutische Spülung des Bauchraumes bei liegender Drainage und temporärem Bauchdeckenverschluss < 4 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen < 4 Andere Immuntherapie 8-64 < 4 Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus 8-76 < 4 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung < 4 Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen < 4 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße < 4 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes

80 8 Qualitätsbericht e < 4 Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus Praxissprechstunde B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Operationen am Präputium Orchidopexie Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici Exzision im Bereich der Epididymis 5-53 < 4 Verschluss einer Hernia inguinalis < 4 Zystostomie < 4 Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Urethra < 4 Orchidektomie < 4 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene [Ureterkatheter] B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

81 81 nicht vorhanden B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[4].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

82 82 Qualitätsbericht 215 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 2 281,5 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ6 Urologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF4 ZF25 Andrologie Medikamentöse Tumortherapie ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden B-[4].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 7,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 7,9 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:, Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person:

83 83 7,9 71,26582 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP5 ZP6 ZP9 ZP12 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kontinenzmanagement Praxisanleitung ZP13 ZP14 ZP16 ZP18 Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement ZP19 Sturzmanagement B-[4].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

84 84 Qualitätsbericht 215 B-[5] Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[5].1 Name [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] Anzahl Betten: 8 Fachabteilungsschlüssel: 26 Art der Abteilung: Belegabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Uferstr. 7, Lennestadt Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. (nl) Hendrikus Huisman Belegarzt 2723 / / hno@josefs-hospital.com B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

85 85 B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Kommentar / Erläuterung VH1 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres VH2 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Mittelohres und des Warzenfortsatzes VH3 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Innenohres VH6 Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres VH7 Schwindeldiagnostik/-therapie VH8 Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege VH9 Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege VH1 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen VH12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege VH13 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie VH14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle VH15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen VH16 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes VH17 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea VH18 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich VH19 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren VH2 Interdisziplinäre Tumornachsorge VH21 Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich VH22 Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren VH24 Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen VH25 Schnarchoperationen VI22 Diagnostik und Therapie von Allergien VI38 Palliativmedizin Die spezialisierte Versorgung von Palliativpatienten in unserem Krankenhaus erfolgt auf der Palliativstation mit 5 Betten durch ein ärztlich und pflegerisch besetztes Palliativ-Care-Team. Die Palliativstation ist die erste und derzeit einzige im Kreis Olpe.

86 86 Qualitätsbericht 215 B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] trifft nicht zu / entfällt B-[5].5 Fallzahlen [Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] Vollstationäre Fallzahl: 173 Teilstationäre Fallzahl: B-[5].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: J34 84 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen J32 81 Chronische Sinusitis J1 5 Akute Sinusitis D38 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Mittelohres, der Atmungsorgane und der intrathorakalen Organe B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

87 87 OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Nase Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] Tamponade einer Nasenblutung Operationen an der Kieferhöhle Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums Operation am Siebbein und an der Keilbeinhöhle 5-3 < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM15 Belegarztpraxis am Krankenhaus Praxissprechstunde B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Adenotomie (ohne Tonsillektomie) Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx Parazentese [Myringotomie] Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums Konstruktion und Rekonstruktion des äußeren Gehörganges Reposition einer Nasenfraktur Inzision, Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Zunge

88 88 Qualitätsbericht Inzision an Warzenfortsatz und Mittelohr Operationen an der Kieferhöhle Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis] < 4 Plastische Korrektur abstehender Ohren < 4 Myringoplastik [Tympanoplastik Typ I] 5-26 < 4 Inzision und Schlitzung einer Speicheldrüse und eines Speicheldrüsenausführungsganges < 4 Inzision, Exzision und Destruktion in der Mundhöhle B-[5].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[5].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:

89 89 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 1 173, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ18 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde B-[5].11.2 Pflegepersonal

90 9 Qualitätsbericht 215 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2,3 75,21739 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP5 Entlassungsmanagement ZP6 ZP8 ZP12 ZP13 Ernährungsmanagement Kinästhetik Praxisanleitung Qualitätsmanagement ZP14 ZP16 ZP18 ZP19 Schmerzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement Sturzmanagement B-[5].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie

91 und Psychosomatik 91

92 92 Qualitätsbericht 215 B-[6] Fachabteilung Institut für Anästhesie und Intensivmedizin B-[6].1 Name [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin] Fachabteilungsschlüssel: 36 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Uferstr. 7, Lennestadt Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Dr. med. Reinhard Hunold Chefarzt des Instituts für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie 2723 / / r.hunold@martinus-hospital.de B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen

93 93 B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Institut für Anästhesie und Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung VC71 Notfallmedizin VI2 Intensivmedizin VI38 Palliativmedizin VI4 Schmerztherapie B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin] trifft nicht zu / entfällt B-[6].5 Fallzahlen [Institut für Anästhesie und Intensivmedizin] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: B-[6].6 Diagnosen nach ICD

94 94 Qualitätsbericht 215 trifft nicht zu / entfällt B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach Anästhesiologische Sprechstunde Vorstationäre und ambulante 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV anästhesiologische Untersuchungen zur (besondere Untersuchungs- und Abklärung zur Narkose und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Prämedikationsplanung, Durchführung Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) von Leistungen im Rahmen der Schmerztherapie. B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[6].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der

95 95 Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[6].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 7,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 7,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,3 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person:

96 96 Qualitätsbericht 215 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5,3 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ1 Anästhesiologie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF15 Intensivmedizin ZF28 ZF3 ZF42 Notfallmedizin Palliativmedizin Spezielle Schmerztherapie B-[6].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 18,38 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 18,38 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person:

97 97 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 18,38 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39, Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ4 PQ5 Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP5 ZP6 ZP8 ZP12 Entlassungsmanagement Ernährungsmanagement Kinästhetik Praxisanleitung ZP13 ZP14 ZP16 ZP18 Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement ZP19 ZP2 Sturzmanagement Palliative Care B-[6].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik

98 98 Qualitätsbericht 215 Teil C - Qualitätssicherung C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [keine Angabe] (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch-statistische Bewertung (5) Bundes-durchschnitt (8) Grundgesamtheit/ (12) Ergebnis im Berichtsjahr ( Kommentar/ Erläuterung der auf (3) Indikator mit Bezug zu Infektionen (6) Referenzbereich (bundesweit) Beobachtet/ (13) Vergleich zum vorherigen Bundes- bzw. Landesebene im Krankenhaus (7) Vertrauensbereich (bundesweit) Erwartet Berichtsjahr beauftragten Stellen( Kommentar/ (9) Ergebnis (Einheit) Erläuterung des Krankenhauses (1) Entwicklung Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr (11) Vertrauens-bereich (Kranken-haus) 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messen der Anzahl der Atemzüge 4) gut 5) 95,7 8) 96 / 96 / 96, 12) R1 erworbene Lungenentzündung pro Minute des Patienten bei 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, Aufnahme ins Krankenhaus 7) 95,64 / 95,79 1) unverändert 11) 96,15 / 1, 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1, 8) 97 / 1 / 9, 12) R1 erworbene Lungenentzündung Krankenhausaufenthalts unter 6) <= 1,58 (95. Perzentil, 9) 1,8 Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 1,2 / 1,4 11),6 / 1,89 Bundesdurchschnitt 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 13,2 8) 97 / 1 / 97, 12) N2 erworbene Lungenentzündung Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) 1,31 7) 13,12 / 13,37 1) unverändert 11) 5,7 / 17,95 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messung des Sauerstoffgehalts 4) mäßig 5) 98,2 8) 97 / 97 / 97, 12) R1 erworbene Lungenentzündung im Blut bei Lungenentzündung 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, innerhalb von 8 Stunden nach 7) 98,12 / 98,22 1) unverändert Aufnahme 11) 96,19 / 1,

99 99 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messung des Sauerstoffgehalts 4) mäßig 5) 98,2 8) 96 / 96 / 96, 12) N2 erworbene Lungenentzündung im Blut bei Lungenentzündung 6) Nicht definiert 9) 1, innerhalb von 8 Stunden nach 7) 98,2 / 98,3 1) unverändert Aufnahme (ohne aus einem anderen 11) 96,15 / 1, Krankenhaus zuverlegte Patienten) 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Behandlung der 4) gut 5) 95,5 8) 96 / 93 / 96, 12) R1 erworbene Lungenentzündung Lungenentzündung mit Antibiotika 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) 96,87 innerhalb von 8 Stunden nach 7) 95,47 / 95,63 1) unverändert Aufnahme 11) 91,21 / 98,93 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Ausreichender 4) schwach 5) 97,8 8) 79 / 79 / 79, 12) R1 erworbene Lungenentzündung Gesundheitszustand nach 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, bestimmten Kriterien bei Entlassung 7) 97,76 / 97,9 1) unverändert 11) 95,36 / 1, 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Feststellung des ausreichenden 4) gut 5) 95,2 8) 79 / 79 / 79, 12) R1 erworbene Lungenentzündung Gesundheitszustandes nach 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, bestimmten Kriterien vor Entlassung 7) 95,1 / 95,29 1) unverändert 11) 95,36 / 1, 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Messung des Sauerstoffgehalts 4) mäßig 5) 96,2 8) < 4 / - / - 12) N2 erworbene Lungenentzündung im Blut bei Lungenentzündung 6) Nicht definiert 9) - innerhalb von 8 Stunden nach 7) 95,79 / 96,5 1) unverändert Aufnahme (ausschließlich aus einem 11) - / - anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten) 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Fortlaufende Kontrolle der 4) mäßig 5) 98,7 8) 91 / 9 / 91, 12) R1 erworbene Lungenentzündung Lungenentzündung mittels Erhebung 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 98,9 von Laborwerten (CRP oder PCT) 7) 98,68 / 98,78 1) unverändert während der ersten 5 Tage 11) 94,4 / 99,81 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Frühes Mobilisieren von Patienten 4) gut 5) 93,3 8) 49 / 49 / 49, 12) R1 erworbene Lungenentzündung mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) 1, Stunden nach Aufnahme 7) 93,13 / 93,4 1) unverändert 11) 92,73 / 1, 1) Außerhalb des Krankenhauses 2) Frühes Mobilisieren von Patienten 4) schwach 5) 97,3 8) 19 / 19 / 19, 12) R1 erworbene Lungenentzündung mit geringem Risiko innerhalb von 24 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 1, Stunden nach Aufnahme 7) 97,18 / 97,5 1) unverändert 11) 83,18 / 1, 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Lageveränderung oder 4) mäßig 5) 1,5 8) < 4 / - / - 12) A41 Herzschrittmachers Funktionsstörung der Sonde 6) <= 3, % (Toleranzbereich) 9) - 7) 1,42 / 1,59 1) unverändert 11) - / -

100 1 Qualitätsbericht 215 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Sterblichkeit während des 4) mäßig 5) 1,4 8) 12 / / 12, 12) N2 Herzschrittmachers Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9), 7) 1,3 / 1,46 1) unverändert 11), / 24,25 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Zusammengefasste Bewertung 4) gut 5) 95,3 8) 46 / 45 / 46, 12) R1 Herzschrittmachers der Qualität zur Kontrolle und zur 6) >= 9, % (Toleranzbereich) 9) 97,83 Messung eines ausreichenden 7) 95,26 / 95,42 1) unverändert Signalausschlags der Sonden 11) 88,66 / 99,62 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Komplikationen während oder 4) schwach 5),9 8) 12 / / 12, 12) R1 Herzschrittmachers aufgrund der Operation 6) <= 2, % (Toleranzbereich) 9), 7),81 /,95 1) unverändert 11), / 24,25 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Sterblichkeit während des 4) schwach 5),9 8) 12 / /, 12) R1 Herzschrittmachers Krankenhausaufenthalts unter 6) <= 3,74 (95. Perzentil, 9), Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7),88 /,99 11), / 46,88 Bundesdurchschnitt 1) Erstmaliges Einsetzen eines 2) Dauer der Operation 4) mäßig 5) 86,3 8) 12 / 9 / 12, 12) R1 Herzschrittmachers 6) >= 6, % (Toleranzbereich) 9) 75, 7) 86,1 / 86,59 1) unverändert 11) 46,77 / 91,11 1) Geburtshilfe 2) Kaiserschnittgeburten 4) gut 5) 31,4 8) 373 / 132 / 373, 12) N2 6) Nicht definiert 9) 35,39 7) 31,31 / 31,53 1) unverändert 11) 3,71 / 4,37 1) Geburtshilfe 2) Kaiserschnittgeburten - unter 4) gut 5) 1, 8) 373 / 132 / 113, 12) R1 Berücksichtigung der Schwere aller 6) <= 1,24 (9. Perzentil, 9) 1,17 Krankheitsfälle im Vergleich zum Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Bundesdurchschnitt 7),97 /,98 11) 1,1 / 1,33 1) Geburtshilfe 2) Zeitraum zwischen Entschluss 4) gut 5),5 8) 8 / / 8, 12) R1 zum Notfallkaiserschnitt und Geburt 6) Sentinel-Event 9), des Kindes über 2 Minuten 7),36 /,65 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Kritischer Zustand des 4) schwach 5), 8) 361 / / 361, 12) N2 Neugeborenen 6) Nicht definiert 9), 7),3 /,4 1) unverändert 11), / 1,5 1) Geburtshilfe 2) Anwesenheit eines Kinderarztes 4) gut 5) 95,8 8) < 4 / - / - 12) N1 bei Frühgeburten 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) - 7) 95,6 / 96,9 1) - 11) - / -

101 11 1) Geburtshilfe 2) Bestimmung des Säuregehalts im 4) gut 5) 99,1 8) 367 / 36 / 367, 12) R1 Nabelschnurblut von Neugeborenen 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) 98,9 7) 99,1 / 99,15 1) unverändert 11) 96,12 / 99,7 1) Geburtshilfe 2) Übersäuerung des Blutes bei 4) schwach 5),2 8) < 4 / - / - 12) N2 Neugeborenen 6) Nicht definiert 9) - 7),19 /,21 1) unverändert 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) schwach 5) 1,4 8) < 4 / - / - 12) N2 Spontangeburt 6) Nicht definiert 9) - 7) 1,35 / 1,42 1) unverändert 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) schwach 5) 1,1 8) 153 / / 153, 12) N2 Spontangeburt ohne Dammschnitt 6) Nicht definiert 9), 7) 1,1 / 1,17 1) unverändert 11), / 2,45 1) Geburtshilfe 2) Schwergradiger Dammriss bei 4) gut 5) 1,1 8) < 4 / - / - 12) R1 Spontangeburt unter 6) <= 2,29 (95. Perzentil, 9) - Berücksichtigung der Schwere aller Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 7) 1,3 / 1,8 11) - / - Bundesdurchschnitt 1) Geburtshilfe 2) Übersäuerung des Blutes bei 4) mäßig 5) 1, 8) < 4 / - / - 12) N2 Neugeborenen unter 6) Nicht definiert 9) - Berücksichtigung der Schwere aller 7),97 / 1,8 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Krankheitsfälle im Vergleich zum 11) - / - Bundesdurchschnitt 1) Geburtshilfe 2) Vorbeugende Gabe von 4) gut 5) 98,2 8) 132 / 124 / 132, 12) R1 Antibiotika während des 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) 93,94 Kaiserschnitts 7) 98,16 / 98,27 1) unverändert 3) ja 11) 88,5 / 96,9 1) Geburtshilfe 2) Gabe von Kortison bei drohender 4) mäßig 5) 95,6 8) < 4 / - / - 12) N1 Frühgeburt (bei mindestens 2 Tagen 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) - Krankenhausaufenthalt vor 7) 95,13 / 96,4 1) - Entbindung) 11) - / - 1) Geburtshilfe 2) Zusammengefasste Bewertung 4) gut 5) 1, 8) 368 / 4 / 2, 12) R1 der Qualität der Versorgung 6) <= 2,26 (95. Perzentil, 9) 1,43 Neugeborener in kritischem Zustand Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7),99 / 1,5 11) - / - 1) Gynäkologische Operationen 2) Entfernung der Eierstöcke oder 4) gut 5) 12, 8) 6 / / 6, 12) R1 der Eileiter ohne krankhaften Befund 6) <= 2, % (Toleranzbereich) 9), nach Gewebeuntersuchung 7) 11,55 / 12,55 1) unverändert 11), / 39,3

102 12 Qualitätsbericht 215 1) Gynäkologische Operationen 2) Blasenkatheter länger als 24 4) gut 5) 3,6 8) < 4 / - / - 12) R1 Stunden 6) <= 8,52 % (9. Perzentil, 9) - Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7) 3,47 / 3,7 11) - / - 1) Gynäkologische Operationen 2) Fehlende Gewebeuntersuchung 4) schwach 5) 1,5 8) < 4 / - / - 12) R1 nach Operation an den Eierstöcken 6) <= 5, % (Zielbereich) 9) - 7) 1,41 / 1,66 1) unverändert 11) - / - 1) Gynäkologische Operationen 2) Keine Entfernung des Eierstocks 4) gut 5) 91,3 8) 21 / 19 / 21, 12) R1 bei jüngeren Patientinnen mit 6) >= 78,37 % (5. Perzentil, 9) 9,48 gutartigem Befund nach Toleranzbereich) 1) unverändert Gewebeuntersuchung 7) 91,2 / 91,64 11) 71,9 / 97,35 1) Operation an der Brust 2) Lymphknotenentfernung bei 4) mäßig 5) 11,6 8) < 4 / - / - 12) N1 Brustkrebs im Frühstadium und 6) <= 2,75 % (9. Perzentil, 9) - Behandlung unter Erhalt der Brust Toleranzbereich) 1) - 7) 1,77 / 12,54 11) - / - 1) Operation an der Brust 2) Rate an Patientinnen mit einem 4) gut 5) 13,9 8) < 4 / - / - 12) N2 positiven HER2/neu-Befund 6) Nicht definiert 9) - 7) 13,65 / 14,19 1) - 11) - / - 1) Operation an der Brust 2) Absicherung der Diagnose vor der 4) gut 5) 96,7 8) < 4 / - / - 12) U32 Behandlung mittels 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) - Gewebeuntersuchung 7) 96,62 / 96,88 1) unverändert 11) - / - 1) Operation an der Brust 2) Rate an Patientinnen mit einem 4) gut 5),9 8) < 4 / - / - 12) N2 positiven HER2/neu-Befund - unter 6) Nicht definiert 9) - Berücksichtigung der Schwere aller 7),9 /,93 1) - Krankheitsfälle im Vergleich zum 11) - / - Bundesdurchschnitt 1) Operation an der Brust 2) Röntgen- oder 4) mäßig 5) 97,7 8) < 4 / - / - 12) N1 Ultraschalluntersuchung der 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) - Gewebeprobe während der Operation 7) 97,52 / 97,95 1) - bei Patientinnen mit markiertem 11) - / - Operationsgebiet (Drahtmarkierung) 1) Operation an der Brust 2) Lymphknotenentfernung bei 4) schwach 5),1 8) / /, 12) N1 Brustkrebs im Frühstadium 6) Sentinel-Event 9), 7),8 /,28 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11) - / -

103 13 1) Operation an der Brust 2) Röntgen- oder 4) gut 5) 8,7 8) < 4 / - / - 12) N1 Ultraschalluntersuchung der 6) >= 95, % (Zielbereich) 9) - Gewebeprobe während der Operation 7) 8,13 / 81,19 1) - bei Patientinnen mit markiertem 11) - / - Operationsgebiet (Drahtmarkierung) 1) Operation an der Brust 2) Entscheidung für eine Entfernung 4) mäßig 5) 94,9 8) < 4 / - / - 12) N1 der Wächterlymphknoten 6) >= 9, % (Zielbereich) 9) - 7) 94,67 / 95,14 1) - 11) - / - 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) mäßig 5) 3,2 8) < 4 / - / - 12) A41 Entfernen eines Herzschrittmachers Operation aufgrund eines Problems, 6) <= 6, % (Toleranzbereich) 9) - das im Zusammenhang mit dem 7) 3,9 / 3,32 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Eingriff steht (Problem mit der 11) - / - Schrittmachersonde oder an der Gewebetasche) 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) schwach 5) 1, 8) 14 / / 14, 12) R1 Entfernen eines Herzschrittmachers Operation aufgrund technischer 6) <= 3,7 % (95. Perzentil, 9), Probleme mit dem Herzschrittmacher Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 7),92 / 1,5 11), / 21,53 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Entscheidung zur erneuten 4) schwach 5),3 8) 14 / / 14, 12) R1 Entfernen eines Herzschrittmachers Operation aufgrund einer Infektion 6) <= 1, % (Toleranzbereich) 9), 3) ja 7),24 /,31 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar 11), / 21,53 1) Reparatur, Wechsel oder 2) Lageveränderung oder 4) schwach 5),9 8) < 4 / - / - 12) R1 Entfernen eines Herzschrittmachers Funktionsstörung von angepassten 6) <= 3, % (Toleranzbereich) 9) - oder neu eingesetzten Sonden 7),69 / 1,9 1) unverändert 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Entscheidung zur alleinigen 4) gut 5) 32,2 8) < 4 / - / - 12) N2 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheteruntersuchung: Anteil 6) Nicht definiert 9) - Herzkatheter) ohne krankhaften Befund nach 7) 32, / 32,45 1) unverändert Gewebeuntersuchung 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Strahlenbelastung bei 4) gut 5) 17,3 8) < 4 / - / - 12) N1 der Herzkranzgefäße (mittels Untersuchung und Aufdehnung der 6) <= 4,55 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig-PCI Toleranzbereich) 1) - mit Dosisflächenprodukt über 8. 7) 17,13 / 17,4 11) - / - cgy*cm²) 1) Untersuchung und Behandlung 2) Entscheidung zur alleinigen 4) gut 5) 54,6 8) 6 / 5 / 6, 12) R1 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheteruntersuchung aufgrund 6) >= 24,18 % (5. Perzentil, 9) 83,33 Herzkatheter) von symptomatischen Beschwerden Toleranzbereich) 1) unverändert oder messbaren 7) 54,41 / 54,78 11) 43,65 / 96,99 Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße

104 14 Qualitätsbericht 215 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1, 8) 8 / /, 12) R1 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei alleiniger 6) <= 2,38 (95. Perzentil, 9), Herzkatheter) Herzkatheteruntersuchung unter Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Berücksichtigung der Schwere aller 7) 1,2 / 1,8 11), / 28,37 Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Untersuchung und Behandlung 2) Erfolgreiche Aufdehnung der 4) gut 5) 9,8 8) < 4 / - / - 12) N1 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkranzgefäße bei akutem 6) >= 8,56 % (5. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Herzinfarkt innerhalb von 24 Stunden Toleranzbereich) 1) - nach Diagnose (sog. PCI) 7) 9,56 / 91,9 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Strahlenbelastung bei einer 4) gut 5) 23,7 8) < 4 / - / - 12) N1 der Herzkranzgefäße (mittels Aufdehnung der Herzkranzgefäße 6) <= 51,89 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) (sog. PCI mit Dosisflächenprodukt Toleranzbereich) 1) - über 6. cgy*cm²) 7) 23,25 / 24,17 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Strahlenbelastung bei einer 4) gut 5) 18,2 8) < 4 / - / - 12) R1 der Herzkranzgefäße (mittels Herzkatheteruntersuchung 6) <= 4,38 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) (Dosisflächenprodukt über 3.5 Toleranzbereich) 1) unverändert cgy*cm²) 7) 18,12 / 18,34 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Herzkatheteruntersuchung mit 4) mäßig 5) 7,1 8) < 4 / - / - 12) R1 der Herzkranzgefäße (mittels mehr als 15 ml Kontrastmittel 6) <= 17, % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Toleranzbereich) 1) unverändert 7) 7,4 / 7,19 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Erreichen des Eingriffsziels bei 4) gut 5) 94,9 8) < 4 / - / - 12) N1 der Herzkranzgefäße (mittels allen durchgeführten Aufdehnungen 6) >= 89,75 % (5. Perzentil, 9) - Herzkatheter) (sog. PCI) unter Ausschluss von Toleranzbereich) 1) - Patienten mit Herzinfarkt 7) 94,79 / 94,98 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Untersuchung und Aufdehnung 4) mäßig 5) 15,5 8) < 4 / - / - 12) N1 der Herzkranzgefäße (mittels der Herzkranzgefäße (sog. 6) <= 33,22 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Einzeitig-PCI) mit mehr als 25 ml Toleranzbereich) 1) - Kontrastmittel 7) 15,41 / 15,67 11) - / - 1) Untersuchung und Behandlung 2) Aufdehnung der Herzkranzgefäße 4) mäßig 5) 21,7 8) < 4 / - / - 12) N1 der Herzkranzgefäße (mittels (sog. PCI) mit mehr als 2 ml 6) <= 46,94 % (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Kontrastmittel Toleranzbereich) 1) - 7) 21,3 / 22,19 11) - / -

105 15 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1, 8) < 4 / - / - 12) N1 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei 6) <= 2,5 (95. Perzentil, 9) - Herzkatheter) Patienten mit durchgeführter Toleranzbereich) 1) - Aufdehnung der Herzkranzgefäße 7),98 / 1,2 11) - / - (sog. PCI) unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 1,4 8) 8 / / 8, 12) N2 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei alleiniger 6) Nicht definiert 9), Herzkatheter) Herzkatheteruntersuchung 7) 1,37 / 1,44 1) unverändert 11), / 32,44 1) Untersuchung und Behandlung 2) Sterblichkeit während des 4) gut 5) 3, 8) < 4 / - / - 12) N2 der Herzkranzgefäße (mittels Krankenhausaufenthalts bei 6) Nicht definiert 9) - Herzkatheter) Patienten mit durchgeführter 7) 2,99 / 3,11 1) - Aufdehnung der Herzkranzgefäße 11) - / - (sog. PCI) 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5) 1, 8) 6153 / 61 / 23, 12) A41 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) <= 2,11 (95. Perzentil, 9) 2,57 mindestens ein Druckgeschwür Toleranzbereich) 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar erwarben - unter Berücksichtigung 7),98 /,99 11) - / - der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) mäßig 5), 8) < 4 / - / - 12) S99 besonderer Einzelfall Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Sentinel-Event 9) - mindestens ein Druckgeschwür 4. 7),1 /,1 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Grades/der Kategorie 4 erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5),4 8) 6153 / 61 / 6153, 12) N2 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9),99 mindestens ein Druckgeschwür 7),39 /,4 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5),3 8) 6153 / 59 / 6153, 12) N2 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9),96 mindestens ein Druckgeschwür 2. 7),32 /,33 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Grades/der Kategorie 2 erwarben 11) - / - 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die während 4) gut 5),1 8) < 4 / - / - 12) N2 Druckgeschwürs des Krankenhausaufenthalts 6) Nicht definiert 9) - mindestens ein Druckgeschwür 3. 7),6 /,7 1) eingeschränkt/ nicht vergleichbar Grades/der Kategorie 3 erwarben 11) - / -

106 16 Qualitätsbericht 215 1) Wechsel des Herzschrittmachers 2) Zusammengefasste Bewertung 4) mäßig 5) 96,3 8) 9 / 9 / 9, 12) R1 (ohne Eingriff an den Sonden) der Qualität zur Durchführung der 6) >= 95, % (Toleranzbereich) 9) 1, Kontrolle und der Messung eines 7) 96,18 / 96,45 1) unverändert ausreichenden Signalausschlags der 11) 7,9 / 1, Sonden C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V DMP Kommentar / Erläuterung Brustkrebs Diabetes mellitus Typ 1 Die Frauenklinik am St. Martinus-Hospital ist operativer Standort des Brustzentrums Siegen-Olpe. Seit 25 steht das strukturierte Behandlungsprogramm auch für Typ 1-Diabetiker zur Verfügung. Seit dem Start des Programms nehmen Patienten der Klinik auch an diesem Behandlungsprogramm teil. Diabetes mellitus Typ 2 Seit 23 nehmen Patienten der Klinik am strukturierten Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Versorgungssituation von Typ 2-Diabetikern teil. Ziele des Behandlungsprogramms sind: die Vermeidung von Krankheitssymptomen wie z. B. der übermäßigen Harnausscheidung, dem krankhaft gesteigerten Durstgefühl und Abgeschlagenheit, die Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie schwerer Stoffwechselentgleisungen, die Verringerung des erhöhten Risikos für herzbedingte Erkrankungen. Koronare Herzkrankheit (KHK) Seit 24 nehmen Patienten am strukturierten Behandlungsprogramm zur Versorgung von Versicherten mit KHK der Stufe 1 teil. Das Programm zielt auf eine Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten ab, die maßgeblich durch die Vermeidung von Angina-Pectoris-Beschwerden und dem Erhalt der Belastungsfähigkeit beeinflusst wird. Weitere Ziele: Sicherung und Verbesserung der Qualität der kardiologischen Diagnostik, der Akut- und der Langzeittherapie sowie eine intensive Betreuung.

107 17 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Leistungsbereich: Mindest- menge: Erbrachte Menge: Ausnahmetatbestand: Kommentar/Erläuterung: Kniegelenk-Totalendoprothesen 5 55 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl

108 18 Qualitätsbericht 215 Anzahl 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt 19 Personen 18 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 17 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe

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