Fehlermanagement in der Arztpraxis

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Til Böhler
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1 Fehlermanagement in der Arztpraxis Crashkurs für eine pragmatisch-praktische Umsetzung Dr. med. Johannes Herzog Dr. med. Anouk Siggelkow Seite 1

2 Offenlegung potentieller Interessenkonflikte Dr. med. Johannes Herzog 1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition Internistische Gemeinschaftspraxis Uelzen / Teilhaber Ehrenamtliche Mitarbeit in der Ärztekammer Niedersachsen 2. Beratungstätigkeit keine 3. Aktienbesitz - keine 4. Honorare Aufwandsentschädigungen durch die Ärztekammer Niedersachsen 5. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen - keine 6. Gutachtertätigkeit - keine 7. Andere finanzielle Beziehungen - keine Seite 2

3 Fehler in der Praxis Aus: Gehring K, Schwappach D, Patientensicherheit in der Hausarztpraxis, ZEFQ (2014) 108, Seite 3

4 Patientensicherheit-Definition: (Glossar: Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v.) Abwesenheit unerwünschter Ereignisse in der Gesundheitsversorgung Seite 4

5 Was ist ein unerwünschtes Ereignis? Alle Fehler Alle unerwünschten Ereignisse Beinahe-Schaden Vermeidbare unerwünschte Ereignisse Fahrlässige unerwünschte Ereignisse Unvermeidbare unerwünschte Ereignisse Seite 5

6 Modell der Fehlerentstehung Patientenfaktoren Individuelle Faktoren Unsichere Handlungen Management Organisation Teamfaktoren Arbeitsbedingungen Fehler Schnittstellen Aufgabenfaktoren Verstöße Latente Fehler Fehlerbegünstigende Faktoren Aktive Fehler Versagen von Kontrollbarrieren In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell nach Charles Vincent & James Reason und dem KV-Moderator Modul Patientensicherheit Seite 6

7 Fehlerbegünstigende Faktoren Faktorart Patientenfaktoren Individuelle Faktoren Teamfaktoren Beispiele Zustand (Komplexität/Schweregrad) Sprech-/Kommunikationsfähigkeit Persönlichkeit Familiäres Umfeld Wissen, Fähigkeit, Fertigkeit Gedächtnisleistung/ Wahrnehmung Emotionale/motivationale Faktoren Gesundheit Persönlichkeit Führung (Supervision, Kontrolle ) Kommunikation (mündlich, schriftlich) Koordination/Kooperation Struktur und Beständigkeit des Teams Kognitive BIAS Seite 7

8 Fehlerbegünstigende Faktoren Faktorart Beispiele Arbeitsbedingungen Aufgabenfaktoren Personalbestand, Qualifikationsmix Arbeitsbelastung Physische Umgebung (Lärm, Licht) Ausrüstung des Arbeitsplatzes Eindeutigkeit, Ressourcen Komplexität, Verfügbarkeit von Richtlinien/ Funktionsbeschreibungen/ Entscheidungshilfen Seite 8

9 Fehlerbegünstigende Faktoren Faktorart Beispiele Schnittstellen Management/ Organisation Mündliche und schriftliche Verständigung mit Kooperationspartnern Kontext: Gesetzliche Regelungen Politik Standards und Ziele Unternehmenspolitik/Sicherheitskultur Finanzielle Ressourcen Seite 9

10 Psyche im Überblick Blackbox der Psyche (Strohschneider 2006) Seite 10

11 Wahrnehmung Psyche Verhalten Verzerrung beim Problemlösen systematische, meist unbewusste Tendenzen oder Neigungen beim Wahrnehmen, Erinnern, Denken und Urteilen Seite 11

12 Fehler beim Problemlösen Diagnostische (kognitive) Bias Verfügbarkeitsheuristik Vorschnelles Urteil: Ich wende an, was ich kann Vorzeitiges Festlegen Diese Diagnose will ich auf keinen Fall übersehen Framingeffekt Dominante Präsentation : Mein Bauch tut weh Ankereffekt Erster Eindruck: Das sehe ich doch auf den ersten Blick Blinder Gehorsam Kritiklosigkeit Seite 12

13 Schadensentstehung ist ein komplexer Vorgang! Seite 13

14 Qualitätsmanagement-Richtlinie Welche Instrumente sind zu nutzen? Nachvollziehbare Festlegung Ziel, Umsetzungsmaßnahmen, Überprüfung (PDCA-Zyklus) Teambesprechungen Prozess-, Ablaufbeschreibungen Patientenbefragungen, Beschwerdemanagement Checklisten Risiko-, Fehlermanagement Notfallmanagement Dokumentation von Behandlungsverläufen Seite 14

www.jeder-fehler-zaehlt.de Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen www.aekn.

15 Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen Auszug vom Seite 15

16 Tipps zur Fehlervermeidung Auszug vom Seite 16

17 Material für Niedergelassene - Handlungsempfehlung: Sichere Patientenidentifikation in der ambulanten ärztlichen Versorgung (KV WL) Quelle: Seite 17

18 Material für Niedergelassene Quelle: Seite 18

19 Material für Niedergelassene Praxisleitfaden für Ärztinnen und Ärzte der Grundversorgung Kommunikation nach einem Zwischenfall Probleme oder Bedenken ansprechen Quelle: Seite 19

20 Weiterführende Literatur zum Thema Patientensicherheit Robert M. Wachter: Fokus Patientensicherheit Fehler vermeiden, Risiken managen, Herausgeber der deutschsprachigen Auflage: Joachim Koppenberg, Peter Gausmann, Michael Henninger, ABW- Wissenschaftsverlag, ISBN , Preis 29,95 Robert M. Wachter: Understanding patient safety, McGrawHill Lange Textbooks, ISBN: / , Preis 41 $ Charles Vincent: Das ABC der Patientensicherheit **Englisch: Essentials of patient safety]]. Zürich; (Stiftung Patientensicherheit, Schriftenreihe; vol 4) Charles Vincent, Rene Amalberti: Safer Healthcare-Strategies for the real world - SpringerOpen Seite 20

21 Modell des Fehlermanagements Analyse + Korrektur von Risikofaktoren effektive Kontrollbarrieren Management Organisation Patientenfaktoren Individuelle Faktoren Teamfaktoren Arbeitsbedingungen Schnittstellen Aufgabenfaktoren Unsichere Handlungen Fehler Verstöße Latente Fehler Fehlerbeeinflussende Faktoren Aktive Fehler Versagen der Kontrollbarrieren In Anlehnung an das organisationale Unfallmodell nach Charles Vincent & James Reason und dem KV-Moderator Modul Patientensicherheit Seite 21

22 Systematische Analyse - chronologischer Ablauf und beitragende Faktoren Ablauf der Ereignisse Zeitpunkt/ggf. Tag, Uhrzeit unsichere Handlungen (Fehler) beitragende Faktoren Patient Individuelle Faktoren Team Arbeitsbedingungen Organisation / Management Schnittstellen Aufgabe evtl. vorhandene Sicherheitsbarrieren Empfehlungen des Teams Nach Rohe et al. (2013) Moderatorenfortbildung. In: KBV (Hrsg.) Handbuch Qualitätszirkel. 3.Auflage; überarbeitet von Her/Sk 05/2016 Basierend auf Woloshynowych et al. (2005) The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technol Assess 2005; 9 (19): Seite 22

23 Fall 2 w. 78J Anämie telef. Terminvergabe Kapselendoskopie Vorgespräch ÜW Kapselendoskopie E-Brief Klinikum > EW wg. Anämie und Gewichtabnahme 15 kg in 6 Monaten. Gastroskopie, Koloskopie und Sono ohne erklärenden Befund > Kapselendoskopie zur Klärung der Anämie empfohlen Laborwerte liegen nicht vor Blutentnahme in der Praxis :30h > Kapselendoskopie Sonografie und Gastroskopie bei fehlendem Übertritt der Kapsel nach 90 Minuten und vorheriger Gabe von MCP Seite 23

24 Fall 2 w. 78J Anämie :00 > MFA : Die Laborwerte hast Du doch schon gesehen, die können weg? Ges. Eiweiß 158g/d (Norm 60-80) l, HB 8,1 g/dl, (Norm > 12) MCV 100 (Norm<90), Ferritin 430 (Norm <100), Eisen :00 Immun-E-Phorese und Urinuntersuchung wird nachgefordert Seite 24

25 Fall 2 w. 78J Anämie Laborbefunde liegen vor Ges. Eiweiß 158g/dl, HB 8,1 g/dl, MCV 100, Ferritin 430, Eisen 34, Immun-E-Phorese> M Gradient in der Gammafraktion Urin > Bence-Jones Proteine hochgradiger Verdacht auf Plasmozytom Terminvereinbarung Onkologe, (vorher tel. nicht erreichbar) und Befundübermittlung > Sprechstunde Tel. Onkologe > Pat. eingewiesen Seite 25

26 Basierend auf Woloshynowych et al. (2005) The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technol Assess 2005; 9 (19): Seite 26

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