Von der ärztlichen Leistung zur Vergütung. Der lange Weg einer Rechnung. Herzlich Willkommen!

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1 Von der ärztlichen Leistung zur Vergütung Der lange Weg einer Rechnung Herzlich Willkommen! FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

2 Ihre Referenten heute Anton Prantl Genossenschaft Ärztekasse, Direktionspräsident Sonja Aerne Helsana Versicherungen AG, Leiterin Fachführung Ambulant Wolfram Strüwe Helsana Versicherungen AG, Leiter Gesundheitspolitik Roger Scherrer FMH, Abteilungsleiter Ambulante Tarife und Verträge Schweiz FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

3 Im Publikum Judith Wagner FMH, Abteilungsleiterin e-health Gabriela Lang Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer FMH, Stv. Abteilungsleiterin Rechtsdienst FMH FMH

4 Programm Einführung: Wer bestimmt eigentlich, was wo auf der Rechnung steht? Das Forum Datenaustausch Wissen Sie, was genau auf der Rechnung steht? Ein kurzer Wissenstest Abrechnung in der Arztpraxis - Die Rechnung bei der Ärztekasse Die Rechnung beim Krankenversicherer am Beispiel der Helsana Versicherungen AG Was tun bei Unstimmigkeiten zwischen den Parteien? Fragen und Diskussion FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

5 Wer bestimmt eigentlich, was auf der Rechnung steht? 2 Folien Forum Datenaustausch FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

6 Kurzes Quiz zum Einstieg: Wissen Sie, was genau auf der Rechnung steht? Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen auf dem Fragebogen: Als Zeitrahmen stehen Ihnen ca. 10 Minuten zur Verfügung. FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

7 Wissen Sie, was genau auf der Rechnung steht? - Lösungen Frage 1: GLN = Global Location Number Frage 2: Tessiner-Code Frage 3: Alle verantwortlichen / ausführenden Ärzte FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

8 Wissen Sie, was genau auf der Rechnung steht? - Lösungen Frage 4: 001: TARMED 311: Physiotherapie-Tarif 317: Eidg. Analysenliste (EAL) (Neu ab ) 400: Medikamenten-Katalog Pharmacode 402: Medikamenten-Katalog EAN FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

9 Wissen Sie, was genau auf der Rechnung steht? - Lösungen Frage 5: Si: Sitzungsnummer St: Betroffene Körperhälfte Frage 6: Nicht relevant, Linke Körperhälfte (L), Rechte Körperhälfte (R) A: Ausführender Arzt V: Verantwortlicher Arzt P: Pflichtleistungscode M: MWST-Code FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

10 Die Rechnung in der Arztpraxis Anton Prantl FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

11 Abrechnen in der Arztpraxis

12 Möglichkeiten der Leistungserfassung Varianten Online (ASP-Lösung) Software «CB» (x86 basiert) Fremdsoftware via Schnittstelle Chrüzliblatt Helper Picklisten Gruppen/Blöcke/Szenarien (Ableitung aus KG) Barcodes Validatoren

13 Leistungserfassung I Woher kennt der Arzt seine Leistungspositionen? Er weis es halt! Software-Haus Kollege(n) / MPA / Kurs Für mich ein Mirakel.. TM-Browser der FMH Nächste tm-generation Wovon sprechen wir überhaupt? > tm-positionen!! Bundesratsrelevante Menge!! > Medi > AL-Positionen Validatoren (kann man ausschalten).

14 Die Arztrechnung? Header >9 Rechnungsargumente >14 Behandlungsargumente Rumpf 9.4 Zeilen. Davon: 6.4 Zeilen Tarmed 1.8 Zeilen Analyse-Liste 1.1 Zeilen Medi/Mat 0.1 Zeilen nicht tarifarische Leistung

15 Die Rechnung > TG/TP In der Arzt-Software integriert Klare Hierarchie Kantonaler Anschlussvertrag Wunsch Arzt Generell Bei diesem Patienten Bei dieser Behandlung Wunsch Patient Generell Bei dieser Behandlung TS (!)

16 Rechnungsversand TP TP (1,6 Mio Rechnungen) TPe: 1,4 Mio Rechnungen -> 88% elektronisch verarbeitet TPe: 50% via medidata, 50% Direktanbindungen Inhibitoren: Beilagen, Zessionen Sehr inhomogene Ansprüche und Sichten der Versicherer 9 Kassen verweigern den elektronischen Datenaustausch vollständig «TP in TG-Kantonen» Niemals Nur TS Nur gegen individuellen Vertrag Beilagen Erst XML 4.3 erlaubt Beilagen» 2 Verfahren» Nur 20 Kassen können 4.3 verarbeiten» Teils «Einzel-Verträge» notwendig

17 Rechnungsversand TG TG (6,4 Mio Rechnungen) Sehr einfache Handhabung (im Vergleich zu TPe) Rechnungskopie sauber geregelt 1,5 % der Rechnungsadressen sind ungültig Ohne striktes Mahnen geht es nicht «Publikumsverkehr» Jede 12. Rechnung provoziert Intervention Rechnung «verloren» Mahnung erhalten und «doch gerade gestern bezahlt» Teilzahlungsmöglichkeiten

18 Delkredere/Mahnen Möglichkeiten Versichertenkarte/Bonitätskontrolle Rechnungsstellung zeitnah 1 bis n Mahnungen Eingeschriebene Mahnung Telefonische Mahnung Vorrechtliches Inkasso Inkasso Faustregeln Pro Mahnstufe werden 2/3 der Forderungen bezahlt Jede 8. oder 9. Mahnung muss 1 oder mehrere Male gemahnt werden Konstant und frühzeitig mahnen bringts! Delkredere: statistisch < 1,5% über die ganze Schweiz «Selber» (mit ebanking ) zahlen ist chic! Ca 3% der Rechnungen werden doppelt bezahlt (Rekord 23 mal) Um Kommastellen verschobene Zahlungen (Rekord )

19 Grösste Probleme «Individualisierung» des TPe Der GAU: TPe an Helsana; Patient inzwischen jedoch bei Assura versichert. TS-Manie (Zessionen) in der Romandie Fluktuation in der Arztpraxis Viele Aerzte verlassen sich beim Abrechnen sehr stark auf die MPA Gezogene Medi/Material

20 Aktuelle Projekte ehealth für jedermann 80% unserer Aerzte benutzen mehr als die Abrechnungstools Qualitätsverbesserung Spannende Arbeitsgruppe mit Helsana Patient/Versicherung (Einsatz der VEKA) Gezogene Mat/Medi Neue Anbindungen Fokus Debitor/Patient

21 Die Rechnung beim Krankenversicherer Sonja Aerne, Helsana Wolfram Strüwe, Helsana FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

22 Von der ärztlichen Leistung zur Rechnung FMH Tarifdelegierten-Tag, 12. November 2014 in Bern Sonja Aerne und Wolfram Strüwe, Helsana Versicherungen AG

23 Agenda a) Die vielen Rechnungen b) Rechnungsverarbeitung bei Helsana c) Rechnungsauslenkungen d) Ein Beispiel: Mutterschaft Meldung 13. Schwangerschaftswoche 23

24 Die vielen Rechnungen

25 Ganze CH: Über 14 Mio. Rechnungen kontrolliert, abgerechnet und ausbezahlt Verarbeitete Rechnungen 16 Anzahl Rechnungen in Mio manuelle Verarbeitung automatische Verarbeitung Menge der verarbeiteten Rechnungen steigend Mengenproblem = Grossversichererproblem = Automatisierung 25

26 Ganze CH: Rechnungsverarbeitung Anzahl Obergruppe Arzt ( ) Mio Mio Mio Anzahl Rechnungen pro Jahr Obergruppe Arzt (Belege) 4.58 Mio Mio Mio. Menge der verarbeiteten Rechnungen steigend Mengenproblem = Grossversichererproblem = Automatisierung 26

27 Verteilung der Leistungskosten im Jahr 2013 (ganze CH, Gesamtvolumen rund 5 Mia.) Verteilung der Leistungskosten Physiotherapie; 2% Pflege; 9% Übrige; 8% Ärztliche Behandlungen; 20% Laboranalysen; 4% Spitalbehandlungen ambulant; 16% Medikamente; 17% Spitalbehandlungen stationär; 24% "Sorgenkinder": Arztkosten und ambulante Spitalkosten 27

28 Kostenentwicklung ganze CH Versicherungsleistungen pro Versicherter und Monat nach Kostenarten (CHF) % 4.9% -2.9% + 3.4% + 3.4% + 3.4% 11.7% -6.5% Übrige Mengenausweitung: Spitex, Physiotherapie, Labor Pflegeheim Langzeitpflege rückläufig, mit Verlagerungen % 0.7% * Spital stationär +/- stabil nach Systemumstellung % 5.4% Spital ambulant weiterhin sehr starkes Wachstum % 0.3% Medikamente Preissenkungen bringen weniger als erwartet % 8.3% Arzt Sehr hohe Steigerungen * Abrechnungsrückstand Spital stationär "Sorgenkinder": Arztkosten und spitalambulante Kosten 28

29 Rechnungsverarbeitung bei Helsana

30 Vorher 30

31 Nachher 31

32 Der "Rechnungsweg" physische Rechnung elektronische Rechnung 14.3 Mio. Der "Weg" zur Leistungsabrechnung 32

33 Realität im Zeitalter des elektronischen Datenaustausches tägliche Post Helsana Scanning Pro Tag: 25'000 Pro Jahr: ~ 40 % ~ 5.6 Mio Rechnungen Elektronisch Pro Tag: 36'000 Pro Jahr: ~ 57 % ~ 8 Mio Rechnungen Total Papier, Scanning, Elektronisch Pro Tag: 63'000 Pro Jahr: >14 Mio Rechnungen Papier (manuell) Pro Tag: 2'000 Pro Jahr: ~ 3 % ~ 0.4 Mio Rechnungen 33

34 Ganze CH 2013: Über 14 Mio. Rechnungen kontrolliert, abgerechnet und ausbezahlt Entwicklungen Kennzahlen Leistungsabrechnung (%) % Rechnungen automatisch verarbeitet (10.5 Mio.*) % % Total Rechnungen abgerechnet (14 Mio.*) 90-18% Betriebsaufwand für die Leistungsabwicklung Automatisierungsgrad kontinuierlich gesteigert 34

35 Belegprüfung Komponenten & Rahmenbedingungen Patienten Patienten Gesetze Verträge Versicherungsprodukte Rechnung Kostengutsprachen, Verordnungen Prüfung & Abwicklung Versicherungsvertrag Tarife Datenschutz Leistungserbringer Leistungserbringer 35

36 Leistungsabwicklung ganz einfach? Anforderungen an Leistungsabwicklungssysteme bei so grossen Volumina wie z.b. bei Helsana Rechnungen 700 Mitarbeiter in der Leistungsabwicklung Über 1.7 Mio. direkte Kunden- und Leistungserbringerkontakte 1.5 Mio. Briefe an unsere Kunden 500'000 Individualkorrespondenzen 14 Millionen Prüf- und Abwicklungssystem 150 Mio. Einzelpositionen 3 Millionen Mio. Einzelpositionen Kostengutsprachen, Verordnungen etc. Mitarbeiter im Kundendienst Über 1,85 Mio. direkte Kundenkontakte Bi-temporale Datenhaltung: 2 Mio Versicherte mit KVG Deckungen, VVG-Deckungen, med. Indikationen * 5 Jahre LERB mit Verträgen * 5 Jahre 90 Tarife mit Leistungspositionen * 5 Jahre Regeln aus den Tarifen und Verträgen * 5 Jahre Datenbank 5 Jahre * 15 Mio Rechnungen 5 Jahre * 150 Mio Einzelleistungen 5 Jahre * 6 Mio Leistungsermächtigungen 5 Jahre * 10 Mio Einzelleistungen 5 Jahre * 7 Mio gescannte Originalrechnungen 36

37 Ein Grund für Effizienzgewinn: Datenstrukturen für Rechnungsübermittlung Papierrechnung Elektronischer Datenaustausch Kopfdaten Versicherter, Leistungserbringer, Rechnungssteller, Auftraggeber, Kostenträger, ESR-Informationen, Erbringungsort, Diagnosen, Gesetz Detaildaten Leistungspositionen gemäss Vertragsvereinbarungen, bestehend aus Tarif, Tarifposition, Anzahl, Betrag 37

38 Rechnungsauslenkung

39 Gründe Belegauslenkung Nach Häufigkeit aufgeführt (unabhängig von Belegart) 1) Versicherter nicht vorhanden oder nicht eindeutig 2) Tarifpositionen falsch angewendet 3) Positions- und/oder Rechnungsbeträge falsch berechnet 4) Taxpunkte falsch angewendet 5) Medikamentenpreise falsch / zu hoch verrechnet 6) Doppelzahlungen erhalten Häufigste Auslenkung -> Kunde nicht eindeutig (und das im 21. Jahrhundert ) 39

40 Auslenkquote Jahr Auslenkquote vor Syrius ~20% 2011 (31 Wochen) 17.21% 2012 (52 Wochen) 14.33% 2013 (52 Wochen) 12.87% 2014 (44 Wochen) 12.79% Weitere Fortschritte bei der Automatisierung sind wesentlich abhängig von der Datenqualität! 40

41 Fazit: Aus Sicht Helsana ist nicht die entscheidende Frage, ob im Tiers garant oder Tiers payant Rechnung gestellt wird, sondern entscheidenden ist die Datenqualität, mit der die Rechnung bei uns eintreffen. Wie können Sie bei sich die Datenqualität steigern? 41

42 Meldung 13. Schwangerschaftswoche

43 Meldung 13. Schwangerschaftswoche (Art. 105 KVV) Neue Krankenversicherungsverordnung (KVV) ab 1. März 2014 über die Befreiung der Kostenbeteiligung während der Schwangerschaft. Ab 13. Schwangerschaftswoche bis und mit 8 Wochen nach Geburt darf keine Kostenbeteiligung erhoben werden. Mit Ausnahmen: Prävention, Unfall, zahnärztliche Behandlungen, Geburtsgebrechen Wie muss ich das Datum auf der Rechnung vermerken (Art. 105 KVV)? Es gibt 2 Möglichkeiten, das Datum der 13. Schwangerschaftswoche auf der Rechnung zu vermerken: Feld Fall- bzw. Unfalldatum Je nach Softwarelieferant heisst das Feld Falldatum oder Unfalldatum. Feld Bemerkungen Sollte der Softwarelieferant kein Feld Fall- bzw. Unfalldatum bereitstellen, können Sie das Datum im Feld Bemerkungen erfassen. 43

44 Meldung 13. Schwangerschaftswoche (Art. 105 KVV) WICHTIG: Im Feld Bemerkungen das Datum erfassen: #13SW#tt.mm.jjjj (tt steht für Tag, mm für Monat, jjjj für Jahr) Beispiel einer korrekten Eingabe: #13SW# # Das hilft uns füllen Sie das bitte aus. 44

45 Vielen Dank! Sonja Aerne Leiterin Fachführung Ambulant Wolfram Strüwe Leiter Gesundheitspolitik

46 Was tun bei Unstimmigkeiten zwischen den Parteien? Arzt Krankenkasse FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

47 Was tun bei Unstimmigkeiten zwischen den Parteien? Leistungserbringer vs. Krankenkasse ev. Gespräch mit VA suchen Schlichtungsantrag bei der kantonalen PVK stellen (Art. 17 RV Tarmed) Klage beim kantonalen Schiedsgericht (KVG 89 I) Beschwerde beim Bundesgericht in Luzern (KVG 91 i.v.m. BGG 82 ff.) FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

48 Was tun bei Unstimmigkeiten zwischen den Parteien? Patient Krankenkasse FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

49 Was tun bei Unstimmigkeiten zwischen den Parteien? Patient vs. Krankenkasse schriftliche Verfügung verlangen KK hat sie innerhalb von 30 Tagen zu erlassen (ATSG 51 II i.v.m. KVV 127) Einsprache bei der KK innert 30 Tagen seit Zustellung der Verfügung (ATSG 52 I) Beschwerde beim kant. Versicherungsgericht innert 30 Tagen seit Zustellung des Einspracheentscheides (ATSG 56 ff.) Beschwerde beim Bundesgericht in Luzern innert 30 Tagen seit Zustellung des Entscheides des kant. Versicherungsgerichts (ATSG 62 I i.v.m. BGG 82 ff.) FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

50 PIK Bei Interpretationsstreitigkeiten im TARMED gibt es im Rahmen der TARMED Suisse die Paritätische Interpretationskommission PIK. FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

51 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer

52 Fragen / Diskussion FMH Tarifdelegierten-Tag Der lange Weg einer Rechnung Roger Scherrer