Funktionelle Ergebnisse nach unterschiedlicher Rekonstruktion des Gastrointestinaltraktes nach Pankreaskopfresektion

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1 Universitätsklinikum Ulm Zentrum für Chirurgie Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie Ärztliche Direktorin: Prof. Dr. med. Doris Henne-Bruns Funktionelle Ergebnisse nach unterschiedlicher Rekonstruktion des Gastrointestinaltraktes Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm Vorgelegt von Christian Bialas aus München 2010

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Doris Henne-Bruns 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Hubert Schelzig Tag der Promotion: 10. November. 2011

3 Meinen Eltern

4 Inhaltsverzeichnis Liste der verwendeten Abkürzungen... III 1 Einleitung Die partielle Pankreatikoduodenektomie Entwicklung der Pankreaschirurgie Indikationen zur Pankreaskopfresektion Prognose nach Pankreatikoduodenektomie Folgezustände nach Pankreasteilresektion Zielsetzung der Arbeit Material und Methode Allgemeines Studiendesign Studienform Beobachtungszeitraum Patientenkollektiv Untersuchungsgruppen Unterschied im Operationsverfahren der PPPD und SSPPD Datenerhebung und Statistik Analysierte Parameter Funktionelles Ergebnis Überlebensanalyse Kaplan-Meier-Methode Log-Rank-Test Ergebnisse: Auswahl und Charakterisierung des Patientenkollektivs Ausgeschlossene Patienten In die Untersuchung eingeschlossenes Patientenkollektiv Perioperative Parameter: Histopathologische Diagnosen Charakterisierung der gebildeten Patientengruppen Präoperative Parameter der Patientengruppen Perioperative Parameter Operationsdauer Intraoperativer Blutverlust Krankenhausaufenthalt Indikationen zur Pankreaskopfresektion Klinische Ergebnisse der Patientenkollektive hinsichtlich Mortalität und Morbidität Mortalität Morbidität Christian Bialas Seite I

5 3.7 Postoperative Magenentleerung Kostaufbau Magendarmpassage MDP Tumor Klassifikation und Resektionsergebnis UICC Klassifikation Grading der Tumore Resektions-Ergebnis Diskussion Methodenkritik Vergleichbarkeit des Patientenkollektivs PPPD vs. SSPPD hinsichtlich der Mortalität Überlebensanalyse TNM-Klassifikation /UICC-Stadien und Tumor Klassifikation Grading Resektionsausmaß bzw. Radikalität Ungenauigkeit der Kaplan-Meier Abschätzung Wirtschaftliche Aspekte Operationsdauer intraoperativer Blutverlust Dauer des stationären Aufenthaltes Mortalität Morbidität Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung Lebenslauf Christian Bialas Seite II

6 Liste der verwendeten Abkürzungen DGE ELND GE IPMN MDP PanIN PPPD SSPPD TUNA UICC Delayed Gastric Emptying Extended Lymphnode Dissection Gastroenterostomie Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie Magen-Darm-Passage Pankreatische intraepitheliale Neoplasie Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie Tumornachsorge Union internationale contre le cancer Christian Bialas Seite III

7 1 Einleitung 1.1 Die partielle Pankreatikoduodenektomie Entwicklung der Pankreaschirurgie Die erste erfolgreiche Operation eines Pankreaskarzinoms durch Resektion mit kurativem Ansatz wurde 1898 von Codivilla in Bologna durchgeführt (48). Hierbei wurden Pankreaskopf, Duodenum und distaler Choledochus reseziert. Die Rekonstruktion erfolgte mittels antecolisch hochgezogener Jejunalschlinge. Anastomosiert wurde der antrumresezierte Magenrest End-zu-Seit mit dem proximalen Jejunum. Die Anastomose am Choledochus erfolgte ebenfalls Seit-zu-End mit dem Jejunum. Die Gallenblase wurde belassen und der Pankreasschwanz wurde blind verschlossen. Zusätzlich wurde eine Braunsche Fußpunktanastomose angelegt (23). Abb.1: Rekonstruktionsmethode, die von Codvilla 1898 vorgestellt wurde, mit blind verschlossenem Restpankreas. Kraft-Kinz J and Prexl HJ: [Carcinoma of the pancreas: curative operations (author`s transl)]. Lagenbecks Arch Chir 1975, 339: (23). Christian Bialas Seite 1

8 In den darauf folgenden Jahren wurde durch Walter Kausch ein zweizeitiges Operationsverfahren entwickelt und 1909 vorgestellt (19). Ein zweizeitiges Vorgehen war damals erforderlich, da die Patienten meistens durch einen Ikterus klinisch auffällig wurden und im Rahmen der Cholestase das Gerinnungssystem derart beeinträchtigt war, dass ein einzeitiges Operationsverfahren mit einer sehr hohen Mortalität verbunden war. Somit musste im ersten Schritt die Cholestase behoben werden, um die Leberfunktion zu verbessern und dadurch eine Verbesserung der Blutgerinnung zu erreichen. In einem zweiten Schritt wurde dann die definitive Operation durchgeführt. Im Jahr 1935, fast 30 Jahre später, veröffentlichten Whipple, Parsons und Mullins, nach einer bis dahin üblichen transduodenalen Papillenresektion bei Papillenkarzinom, die eine hohe Komplikationsrate hatte und in diesem Fall letal endete, ein alternatives Operationsverfahren (45). Bei diesem Operationsverfahren erfolgte ebenfalls zuerst eine Ableitung der Gallenwege durch Cholezystogastrostomie und eine Wiederherstellung der Magendarmpassage durch Seit-zu-Seit Gastro- Jejunostomie. Im zweiten Schritt wurde die Pankreaskopf- und Duodenalresektion sowie die Resektion des distalen Choledochus durchgeführt. Bei dieser zweizeitigen Operation erfolgte noch ein Blindverschluss des Restpankreas. Nach weiteren Verbesserungen des perioperativen Managements, insbesondere der Beurteilbarkeit der Lebersyntheseleistung und daraus resultierend die Möglichkeit der Verbesserung der Gerinnungssituation stellte Allen Oldfather Whipple 1943 eine einzeitige Operationsmethode vor (44). Nun erfolgte zusätzlich zu den Anastomosen von Magen und Choledochus die Ableitung des restlichen Pankreasgewebes mittels einer End-zu-Seit Pankreatikojejunostomie (23). Christian Bialas Seite 2

9 Abb.2: Rekonstruktionsmethode, die von A.O.Whipple 1943 vorgestellt wurde, mit Anastomose zwischen Jejunum und Restpankreas Kraft-Kinz J and Prexl HJ: [Carcinoma of the pancreas: curative operations (author`s transl)]. Lagenbecks Arch Chir 1975, 339: (23). Dieses Verfahren wird zu Ehren dieses Chirurgen, der zu Lebzeiten 37 Pankreatikoduodenektomien durchführte, als Whipplesche Operation bzw. als Kausch/Whipple Operation bezeichnet. Aufgrund der damals hohen perioperativen Mortalität des Eingriffs von über 25 % sowie einer hohen Komplikationsrate, bedingt durch Anastomosenleckagen, Passageproblemen sowie postoperativen Blutungen, erfolgten in den weiteren Jahren zahlreiche weitere kleinere Modifikationen des Operationsverfahrens, die der Radikalität einerseits und der Funktion andererseits Rechnung trugen (z.b. Dennis u. Varco 1944, Nuboer 1948 und Hess 1957). Das Ausmaß der Magenteilresektion mit Entfernung des Antrum blieb aber bei allen Verfahren traditionell gleich. Child führte 1943 als erster eine Einschlingenrekonstruktion durch mit einer Endzu-End Anastomose am Restpankreas und einer End-zu-Seit Anastomose am Choledochus. Zuletzt wurde der Magen End-zu-Seit an die Jejunalschlinge a- nastomosiert (23). geblieben (8). Christian Bialas Seite 3

10 Abb.3: Eine der alternativen Rekonstruktionsmethoden, die von Child 1943 vorgestellt wurde Kraft-Kinz J and Prexl HJ: [Carcinoma of the pancreas: curative operations (author`s transl)]. Lagenbecks Arch Chir 1975, 339: (23). Die Whipplesche Operation wurde in den darauf folgenden Jahren in weiteren Nuancen modifiziert. Die Operation nach Whipple ist vom Prinzip bis heute eines der Standardverfahren zur Pankreaskopfresektion Aus der Erfahrung heraus, dass bei Malignomen der Papille sowie kleinen Tumoren des Pankreaskopfes die Resektion des Magenanteils bezüglich der Überlebensrate keinen Vorteil darstellte, wurde ein alternatives Operationsverfahren zur klassischen Whipple-Operation entwickelt: Die pyloruserhaltende partielle Pankreatikoduodenektomie PPPD. Im Unterschied zur OP nach Whipple erfolgte bei der PPPD eine Einschlingen-Rekonstruktion, bei der zunächst der Pankreasschwanz anastomosiert wurde, danach der Ductus Choledochus und zuletzt der distal des Pylorus abgesetzte Magen. So sollte eine möglichst physiologische Funktion des Magens erhalten werden. Dieses Operationsverfahren wurde erstmals 1942 durch Kenneth Watson, einem englischen Chirurgen, bei einem Patienten mit einem Ampullenkarzinom durchgeführt (43). Durch die Reihenfolge der Anastomosen und Ableitung der Gallenwege in die Jejunalschlinge proximal der Gastrojejunostomie wurde eine Säurereduktion durch Resektion des Magen-Antrums überflüssig, da die Säurebelastung der abführenden Jejunalschlinge durch das alkalische Gallensekret abgepuffert wurde. Im Jahr Christian Bialas Seite 4

11 1978, ca. 35 Jahre später, wurde die Idee der pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion von Traverso und Longmire erneut aufgegriffen und veröffentlicht (40). Auf Grund der von Traverso und Longmire publizierten Erfahrungen wurde die PPPD zu einem in der Folgezeit häufig eingesetzten Operationsverfahren bei Patienten mit periampullären Karzinomen sowie benignen Erkrankungen wie z.b. der chronischen Pankreaskopfpankreatitis (10;42;50). Bei Malignomen, die nicht rein periampullär lagen oder eine gewisse Größe überschritten, war es aus Radikalitätsgründen zur Einhaltung des Sicherheitsabstandes zum Tumor sowie zur ausgedehnten Lymphadenektomie nicht immer möglich, den Pylorus zu erhalten. Um dennoch eine möglichst gute Organfunktion des Magens zu erhalten, entstand das Konzept der Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomy (SSPPD). Der Unterschied zwischen der SSPPD und PPPD bestand somit lediglich in der Resektion der Pylorusregion, d.h. bei der PPPD erfolgte die Absetzung des Magens 2-3 cm distal des Pylorus, bei der SSPPD 2-3 cm proximal des Pylorus. Auch hier erfolgte die Rekonstruktion mittels einer Einschlingenrekonstruktion, wodurch ebenfalls eine Pufferung der Magensäure in der Jejunalschlinge durch das alkalisierende Gallensekret erreicht wurde. Die bis jetzt vorliegenden vergleichenden Studien betrafen vor allem einen Vergleich zwischen der PPPD und der klassischen Whipple-Operation hinsichtlich Mortalität und Morbidität (21;33). Untersucht wurden hierbei die Risiken und Komplikationen der Operationsverfahren wie das Auftreten von Pankreas- und Gallenfisteln durch Anastomoseninsuffizienzen, postoperative Blutungen sowie Verhalte, Abszesse und Infektionen. Des Weiteren wurden die beiden Gastroenterostomieverfahren bei PPPD und Pyloruserhalt und 2/3 Magenresektion bei der Whippleschen Operation hinsichtlich der frühfunktionell auftretenden Funktionsstörung der Delayed Gastric Emptying (DGE) untersucht. Ebenfalls wurden beide Operationsverfahren bezüglich des Auftretens von Spätkomplikationen wie Dumping- Syndrom hinsichtlich der Lebensqualität verglichen. Christian Bialas Seite 5

12 1.2 Indikationen zur Pankreaskopfresektion Die häufigsten Indikationen zur Pankreaskopfresektion sind das Pankreaskopfkarzinom, das periampuläre Karzinom und die chronische Pankreatitis. Heute besteht die Indikation zur partiellen Pankreatikoduodenektomie im Prinzip bei allen malignen Tumoren ohne Fernmetastasierung. Weitere Indikationen zur Pankreasteilresektion sind duodenale Tumore, intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN), neuroendokrine Tumoren, cholangiozelluläre Tumore sowie die Pankreatische intraepitheliale Neoplasie PanIN, die ab dem Stadium III entsprechend der WHO Terminologie als Veränderung mit hohem Malignitätspotential angesehen wird. Im Besonderen besteht bei Verdacht eines malignen Tumors im Bereich des Pankreaskopfes, der anhand der durchgeführten Bildgebung resektabel erscheint, die Indikation zur primären Operation ohne vorherige histologischen Abklärung (14;15). Über eine kurative Intention hinaus besteht aktuell die Diskussion über die Wertigkeit der palliativen Resektion (2). Eine Kontraindikation zur Resektion besteht momentan bei Fernmetastasierung, komplexer Gefäßbeteiligung mit Verschluss bzw. subtotaler Stenose arterieller Gefäße wie der Arteria Hepatica und der Arteria Mesenterica superior. Des Weiteren stellte die lokal ausgedehnte Infiltration der Umgebung ebenfalls eine Kontraindikation dar. Bei den gutartigen Erkrankungen ist die häufigste Indikation, die zu resezierenden Maßnahmen führt, die chronische Pankreatitis. Hauptindikation zur Operation bei der chronischen Pankreatitis ist das medikamentös nur schwer beeinflussbare chronische Schmerzsyndrom, wodurch es zu einer Operationsindikationsstellung in etwa 50 % der Fälle kommt (22). Weitere Komplikationen der chronischen Pankreatitis, die zur Operation führen, sind die duodenale Obstruktion, die Magenausgangsstenose und die Cholestase durch Obstruktion der Gallenabflusswege. Christian Bialas Seite 6

13 1.3 Prognose nach Pankreatikoduodenektomie Während der Anfangszeit der Pankreaschirurgie wurden Modifikationen im operativen Vorgehen zur Senkung der hohen perioperativen Mortalität, die anfänglich bei bis zu 25 % lag, durchgeführt. Seit den neunziger Jahren wurden in Zentren jedoch perioperative Mortalitätsraten von unter 5 % erreicht (41;46;49). Trotz der Modifikationen des Operationsverfahrens an sich blieb die Prognose des Pankreaskopfkarzinoms schlecht. Das 5-Jahres-Überleben wurde in den 60er Jahren mit % (29;38) angegeben. Im weiteren Verlauf wurde versucht die Prognose des operierten Pankreaskarzinoms, bei rückläufiger perioperativer Mortalität, durch größere Radikalität und Ausdehnung der Lymphadenektomie ELND (Extended Lymphnode Dissection) zu verbessern. In manchen Arbeiten wurde für die Patienten, bei denen im Rahmen der Resektion eine ELND durchgeführt wurde, ein Überlebensvorteil nachgewiesen (16). Bis heute wird der Benefit einer ausgedehnteren Lymphknotendissektion kontrovers diskutiert. In neueren Arbeiten konnte kein Überlebensvorteil bei ELND nachgewiesen werden, jedoch eine erhöhte Mortalität bzgl. erhöhter Rate an gastrointestinalen Motilitätsproblemen wie anhaltende Durchfälle (32). In den letzten zwei Jahrzehnten haben sich die relativen 5-Jahres- Überlebensraten für alle Patienten mit einem Pankreaskarzinom nur geringfügig auf zuletzt 6 % für Männer und 8 % für Frauen verbessert (4). Ursächlich hierfür ist die nach wie vor späte Feststellung des Tumorleidens auf Grund fehlender Symptomatik, so dass zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nur bei ca. 20 % der Patienten Resektabilität besteht. Beim duktalen Adenokarzinom des Pankreas stellt das T1 Karzinom (Durchmesser kleiner als 2 cm mit Begrenzung auf das Pankreas) bei Erstdiagnosestellung mit 3-5 % die Ausnahme dar. Da die meisten Tumore erst in einem höheren Tumorstadium festgestellt werden, sind die therapeutischen Optionen mit kurativem Ansatz nach wie vor limitiert, obwohl die Entwicklungen der letzten Jahre die Prognose bei Patienten in einem operablen Stadium verbessert haben. Die 5-Jahres-Überlebensrate aller T-Stadien nach R0 Resektion des duktalen Pankreaskarzinoms wird momentan mit ca. 20 % (3;5) angegeben. Bei einem Tu- Christian Bialas Seite 7

14 morstadium ohne Lymphknotenbefall (N0) und einer vollständigen Resektion (R0) verdoppelt sich die 5-Jahres-Überlebensrate auf circa 40 %. Allerdings liegt wie bereits erwähnt nur bei einem kleinen Prozentsatz (3-5 %) der Patienten diese Konstellation vor (5). 1.4 Folgezustände nach Pankreasteilresektion Die in Folge einer Pankreasteilresektion auftretenden Symptome sind vielfältig. Die funktionellen Störungen lassen sich in früh- und spätfunktionelle Symptome unterteilen. Die auftretenden Probleme sind im weitesten Sinne unter dem Begriff der gastrointestinalen Funktionsstörung zu subsummieren. In der frühen postoperativen Phase kommt es besonders zur Magenentleerungsstörung bzw. DGE (Delayed Gastric Emptying) und zu Passagestörungen im oberen Gastrointestinaltrakt. In der späteren postoperativen Phase können anhaltende Diarrhöen auftreten. Beide Funktionsstörungen sind Folgen einer resektionsbedingten Denervation durch die Operation. Der Pylorus wird über drei verschiedene Nervenbahnen innerviert. Die wichtigste ist die des Nervengeflechtes entlang der Arteria gastrica dextra (51). In Folge der Dissektion/Resektion dieser Nervenfasern entlang der Arteria gastrica dextra bei der PPPD kommt es postoperativ zu einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Funktionsstörung des Pylorus und bis zu mehreren Wochen postoperativ anhaltenden Magenentleerungsstörung (DGE). Die spätfunktionelle Motilitätsstörung tritt besonders nach erweiterter Lymphknoten-Dissektion auf, verbunden mit teilweise über ein Jahr anhaltenden Diarrhöen (32) und in deren Folge Maldigestions- und Malnutritions-Syndrome. Weitere Folgen der Pankreaskopfresektion sind die partielle exokrine und endokrine Insuffizienz, welche jedoch medikamentös kompensierbar sind. Christian Bialas Seite 8

15 1.5 Zielsetzung der Arbeit In der viszeralchirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Ulm wurde seit Oktober 2001 eine Modifikation der Resektionsmethode PPPD (Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie) durchgeführt, welche in der zusätzlichen Entfernung des Pylorus bestand und als SSPPD (Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) bezeichnet wird. In der vorliegenden Arbeit sollen nun die beiden Operationsverfahren PPPD und SSPPD hinsichtlich folgender Fragen untersucht werden: 1. Unterscheiden sich die Operationsverfahren hinsichtlich des Auftretens frühfunktioneller Probleme im Rahmen des Kostaufbaus? 2. Zeigen sich Unterschiede in der Überlebenszeit in Abhängigkeit vom gewählten Resektionsverfahren bei Patienten mit Pankreaskarzinomen? 3. Sind die beiden Operationsverfahren hinsichtlich der perioperativen Mortalität vergleichbar? 4. Unterscheiden sich die Operationsverfahren im Hinblick auf die perioperative und postoperative Morbidität, insbesondere in Bezug auf die Magenentleerungsstörung? 5. Treten Unterschiede im Verlauf des stationären Krankenhausaufenthaltes in Bezug auf Dauer, Operationsdauer und Blutverlust auf? Christian Bialas Seite 9

16 2 Material und Methode 2.1 Allgemeines Studiendesign Studienform Bei der Studie handelt es sich um die explorative Datenanalyse in einer historischen Kohorte von Patienten mit Pankreatikoduodenektomie. Als Datengrundlage dienten die digitalisierten Patientenakten und Befunde der Patienten. Die Universitätsklinik Ulm verfügt über das Patientenverwaltungsprogramm Guide von SAP, mit dem gezielt nach Patienten mit bestimmten Merkmalen gesucht werden kann Beobachtungszeitraum Ausgewertet wurden alle Pankreatikoduodenektomien im Zeitraum vom bis Maßgeblich für die Berücksichtigung in der Studie war der Zeitpunkt der stationären Aufnahme. Da zum die Leitung der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums wechselte und danach Operationsverfahren modifiziert wurden, wurde zur besseren Vergleichbarkeit der Startpunkt der Untersuchung auf den gelegt. Anhand der Daten aus der ambulanten Nachbetreuung von Tumorpatienten in der viszeralchirurgischen Sprechstunde als auch der Sterbedaten aus der Tumornachsorge am Universitätsklinikum Ulm (TUNA) wurden die Überlebenszeiten der Tumorpatienten ermittelt. Falls kein Sterbedatum bekannt war, wurden die Patienten zum Zeitpunkt des letzten erfassten Kontakts in den Sterbekurven nach Kaplan-Meier zensiert. Christian Bialas Seite 10

17 2.1.3 Patientenkollektiv Eingeschlossen wurden alle Patienten, bei denen im untersuchten Zeitraum am Universitätsklinikum Ulm in der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie eine Pankreatikoduodenektomie, im Rahmen einer benignen oder malignen Erkrankung, durchgeführt wurde. Da in dieser Arbeit das frühfunktionelle Ergebnis der Gastrojejunostomie in Abhängigkeit vom Operationsverfahren mit oder ohne Pyloruserhalt zu untersuchen war, wurden alle die Patienten ausgeschlossen, bei denen der Pylorus im Rahmen einer Voroperation, wie z.b. Billroth II Resektion des Magens, schon entfernt worden war. Außerdem wurden Patienten mit Voroperation am Pankreas selbst, bei unklarer Voroperation sowie intraoperativ modifiziertem Operationsverfahren, wie z.b. einer Zweischlingen-Rekonstruktion, ebenfalls ausgeschlossen. Im betrachteten Zeitraum wurden 263 Pankreatikoduodenektomien durchgeführt. 37 der Patienten, bei denen eine Pankreatikoduodenektomie durchgeführt worden war, die Rekonstruktion aber keinem der beiden Operationsverfahren zugeordnet werden konnte, wurden von der Studie ausgeschlossen. Somit wurden insgesamt 226 Patienten in die Auswertung aufgenommen. Davon waren 47 % Frauen und 53 % Männer. Der Altersdurchschnitt aller Patienten lag bei 62 Jahren mit einer Spannweite von 35 bis 86 Jahren. Die Einteilung der Tumorstadien erfolgte nach der UICC Klassifikation 2002 (34;47) Untersuchungsgruppen Das Patientenkollektiv wurde anhand der durchgeführten Operation (PPPD oder SSPPD) in zwei Gruppen unterteilt. Diese beiden Gruppen wurden jeweils in Abhängigkeit der Dignität der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. der Operationsindikation (maligne oder benigne Erkrankung) in zwei Untergruppen unterteilt. Christian Bialas Seite 11

18 Somit wurde das Gesamtkollektiv in vier Gruppen unterteilt: Patientengruppe 1 PPPD bei maligner Grunderkrankung Patientengruppe 2 SSPPD bei maligner Grunderkrankung Patientengruppe 3 PPPD bei benigner Grunderkrankung Patientengruppe 4 SSPPD bei benigner Grunderkrankung Unterschied im Operationsverfahren der PPPD und SSPPD Bei der PPPD wurde das Restpankreas durch eine Warren-Catell Anastomose mit der Jejunalschlinge verbunden. An der gleichen Schlinge wurde dann der Choledochus durch eine End-zu-Seit Anastomose in fortlaufender Nahttechnik anastomosiert. Der Magen wurde ca. 2 cm distal des Pylorus abgesetzt und eine Endzu-Seit Anastomose zwischen Duodenum und Jejunum hergestellt. Die Entfernung der Gallenblase erfolgte obligat. Bei maligner Grunderkrankung erfolgte eine Lymphknotendissektion mit Entfernung der Lymphknoten am Pylorus, Pankreaskopf, Ductus Choledochus, vordere und hintere pankreatikoduodenal Region, distal des Pankreaskopfes und an den oberen Mesenterialgefäßen. Bei der SSPPD erfolgte die Rekonstruktion sowie die Lymphknoten Dissektion in gleicher Technik und Ausdehnung. Der Unterschied bestand lediglich in der Mitresektion des Pylorus und somit der Absetzung des Magens 2-3 cm oberhalb des Pylorus Datenerhebung und Statistik Die Daten wurden mittels Datenbank (Excel 97, Microsoft Corporation, One Microsoft Way, Redmond, Washington USA) archiviert und anonymisiert ausgewertet. Zur Vervollständigung der gespeicherten Daten des stationären Aufenthalts dienten die im Tumornachsorgesekretariat geführten Akten. Die Daten wurden deskriptiv als Median, Mittelwert und Standardabweichung dargestellt. Christian Bialas Seite 12

19 Die Überlebensdaten wurden nach Kaplan-Meier dargestellt (18) und mittels Log- Rank-Test auf Signifikanz überprüft. Mittels Chi-Quadrat-Test wurden die Prävalenzen und Inzidenzen auf signifikante Unterschiede (5 % Signifikanzniveau) ü- berprüft. Stetige Merkmale der Gruppen wurden mit dem t-test verglichen. Die statistische Auswertung und Interpretation der Daten erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie an der Universität Ulm. 2.2 Analysierte Parameter Zur Charakterisierung des Patientengutes und zur Abschätzbarkeit der Vergleichbarkeit der gebildeten Patientengruppen wurden folgende präoperativen Parameter untersucht: - Alter - Geschlecht - Erstsymptome: Ikterus, Schmerzen, Gewichtsabnahme - BMI Neben dem Operationsverfahren gingen in die Analyse ein: - Operationsdauer - intraoperativer Blutverlust Im postoperativen Verlauf wurden folgende Daten evaluiert: - perioperative Mortalität (Innerhalb der ersten 30 Tage postoperativ (16)) - Dauer des Krankenhausaufenthaltes - Morbidität, die zu einer Reoperation führte - Überlebensdauer (nur in den beiden Gruppen mit maligner Grunderkrankung) - Tumor-Klassifikation anhand der UICC Klassifikation Christian Bialas Seite 13

20 Tab. 1: TNM-Klassifikation des Pankreaskarzinoms T-Primärtumor Tis T1 T2 T3 T4 N-regionäre Lymphknoten N0 N1 M-Fernmetastasen M0 M1 Carcinoma in situ Tumor beschränkt sich auf das Pankreas, 2cm oder weniger im Durchmesser Tumor beschränkt sich auf das Pankreas, >2cm oder weniger im Durchmesser Tumor dehnt sich über das Pankreas hinaus aus, aber keine Infiltration des Truncus coeliacus oder der A. mesenterica superior Tumor infiltriert den Truncus coeliacus oder die A. mesenterica superior Keine regionären Lymphknotenmetastasen Regionäre Lymphknotenmetastasen Keine Fernmetastasen Fernmetastasen Tab. 2: TNM-Klassifikation des Papillenkarzinoms T-Primärtumor Tis T1 T2 T3 T4 N-regionäre Lymphknoten N0 N1 M-Fernmetastasen M0 M1 Carcinoma in situ Tumor begrenzt auf die Ampulla Vateri oder den Sphinkter Oddi Tumor infiltriert die Duodenalwand Tumor infiltriert das Pankreas Tumor infiltriert das peripankreatische Weichteilgewebe oder andere angrenzende Strukturen Keine regionären Lymphknotenmetastasen Regionäre Lymphknotenmetastasen Keine Fernmetastasen Fernmetastasen Christian Bialas Seite 14

21 Tab. 3: Stadiengruppierung des Pankreaskarzinoms und des Papillenkarzinoms (UICC (Union internationale contre le cancer) 2002) Stadium Primärtumor Regionäre Lymphknoten Fernmetastasen 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1,T2,T3 N1 M0 III T4 jedes N M0 IV jedes T jedes N M1 - Resektionsergebnis bzw. Radikalität (R0-R2) Für jeden resezierten Patienten wurde das Resektionsausmaß erfasst. Die R- Klassifikation wurde folgendermaßen unterteilt: RX: Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden R0: Kein residueller Tumor (mikroskopisch und makroskopisch tumorfrei) R1: Mikroskopischer residueller Tumor (Schnittränder nicht tumorfrei) R2: Makroskopischer residueller Tumor - Grading der Tumoren (G1-G4) Das histopathologische Grading wurde in die Stadien 1 bis 4 nach WHO- Klassifikation eingeteilt: Grading X: Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden Grading 1: Gut differenziertes Karzinom Grading 2: Mäßig differenziertes Karzinom Grading 3: Schlecht differenziertes Karzinom Grading 4: Undifferenziert Christian Bialas Seite 15

22 Wenn im histopathologischen Befund verschiedene Differenzierungsgrade, z.b. G1-Patientengruppe 3 (PPPD benigne), feststellbar waren, wurde die höchste angegebene Grading Stufe berücksichtigt. 2.3 Funktionelles Ergebnis Zum Vergleich des funktionellen Ergebnisses der beiden Operationsmethoden wurden der Zeitpunkt des Kostaufbaus und der radiologische Befund der Magen- Darm-Passage erfasst. 2.4 Überlebensanalyse Als perioperative Mortalität wurde das Versterben innerhalb der ersten 30 Tage nach der Operation definiert Kaplan-Meier-Methode Zur Überlebenszeitanalyse wurde die Kaplan-Meier-Methode angewandt. Diese Methode findet dann Anwendung, wenn nicht alle Individuen der gesamten Testdauer ausgesetzt waren. Das Wesentliche der Kaplan-Meier-Methode ist, dass man die Grenzen der Beobachtungsintervalle an diejenigen Zeitpunkte legt, an denen mindestens ein interessierendes Ereignis stattgefunden hat. Es ergeben sich somit Intervalle unterschiedlicher Länge. Bei den aus nicht interessierenden Gründen ausgefallenen Individuen wird angenommen, dass sie bis zum Ende des Intervalls überlebt hätten. Vorraussetzungen zur Anwendung der Kaplan-Meier-Methode sind: - Alle Individuen sind unabhängig und folgen derselben Verteilungsfunktion. Diese braucht nicht bekannt zu sein. Es handelt sich somit um eine parameterfreie Methode. - Zensierte Individuen (also diejenigen, die aus eigentlich nicht interessierenden Gründen ausfallen) sind zufällig verteilt. Christian Bialas Seite 16

23 2.4.2 Log-Rank-Test Der Log-Rank-Test ist das Standardverfahren in der Überlebenszeitanalyse für einfache Gruppenvergleiche in klinisch-therapeutischen Studien. Mit diesem nicht parametrischen Test lässt sich statistisch überprüfen, ob das Mortalitätsrisiko in zwei oder mehr Gruppen verschieden ist. Christian Bialas Seite 17

24 3 Ergebnisse: 3.1 Auswahl und Charakterisierung des Patientenkollektivs Im untersuchten Zeitraum wurde an der Universitätsklinik Ulm bei 263 Patienten eine Pankreatikoduodenektomie durchgeführt Ausgeschlossene Patienten 37 Patienten wurden von der Untersuchung ausgeschlossen, da - bei diesen im Rahmen einer Voroperation der Pylorus reseziert worden war (Zustand nach Billroth II Resektion n=10) - sie am Pankreas voroperiert worden war (n=6) - eine klassische Operation nach Whipple/Kausch mit 2/3 Magenresektion erfolgte (n=11) - keine eindeutige Zuordnung der Operation an Pankreas oder Magen erfolgen konnte (n=4) - aufgrund des intraoperativen Situs vom Standardverfahren abgewichen werden musste (n=6) n = 11 n = 10 n = 6 n = 6 n = 4 Patienten mit Z.n. BII-Resektion Z.n. Operationen am Pankreas Whipple OP unbekannte Voroperation wegen Op-Situs modifiziertes OP-Verfahren Abb. 4: Zusammensetzung des Patientenkollektivs, welches vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurde, aber aufgrund einer Voroperation oder eines anderen Operationsverfahrens als der PPPD (Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie) oder SSPPD (Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) von der Untersuchung ausgeschlossen wurde. Christian Bialas Seite 18

25 3.1.2 In die Untersuchung eingeschlossenes Patientenkollektiv 226 Patienten wurden in die Auswertung eingeschlossen. Von diesen Patienten waren 120 Männer und 106 Frauen. Der Altersmedian lag bei 64 Jahren, der jüngste Patient war 35 Jahre, der älteste 86 Jahre alt. Das Erstsymptom, welches am häufigsten auftrat und damit den Zeitpunkt der Diagnosestellung markierte, waren mit einer Prävalenz von 50 % die unklaren Bauchschmerzen. Fast genauso häufig, mit einer Prävalenz von 49 %, trat als Erstsymptom ein Ikterus auf. Eine unklare Gewichtsabnahme wurde in 42 % der Fälle beobachtet. Nur in 2 % der Fälle traten vor der Diagnosestellung keine Symptome auf. Bei diesen Patienten wurde die Verdachtsdiagnose durch eine Bildgebung, die aus anderen Gründen durchgeführt wurde, gestellt. Der BMI lag im Median bei 25, wobei der niedrigste Wert 15 und der höchste 41 war. Tab. 4: Präoperative Parameter des Patientenkollektivs, welches vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurde und in der Untersuchung berücksichtigt wurde. Patienten Gesamtkollektiv absolut in Prozent Präoperative Parameter Anzahl 226 Alter Median / Range(min/max) 64 / (35/86) Geschlecht männlich/weiblich 120/106 53%/47% Ikterus % Gewichtsabnahme 94 42% Schmerzen % keine Symptome 5 2% BMI Median / Range (min/max) 25 / (15/41) Christian Bialas Seite 19

26 3.1.3 Perioperative Parameter: In 176 Fällen erfolgte die Resektion als PPPD und in 50 Fällen als SSPPD. Der intraoperative Blutverlust lag im Median bei 350 ml, wobei der geringste Verlust bei 50 ml lag und der maximale bei 3200 ml. Die Operationsdauer betrug im Median 405 Minuten. Die Operationsdauer lag zwischen 162 Minuten minimal und 785 Minuten maximal. Der Kostaufbau wurde im Median am 5. postoperativen Tag begonnen. Der Minimalwert lag hier bei 2 Tagen, der Maximalwert bei 53 Tagen. Im Median lag die Dauer des Krankenhausaufenthaltes bei 25 Tagen. Hier waren 10 Tage der kürzeste Aufenthalt und 115 Tage der längste. Die während des stationären Aufenthaltes verstorbenen Patienten n=10 wurden bei der Berechnung der Aufenthaltsdauer nicht berücksichtigt. Tab. 5: Perioperative Parameter des Patientenkollektivs, welches vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurde. Häufigkeit der beiden Operationsverfahren PPPD (Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie) oder SSPPD (Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie). Patienten Gesamtkollektiv perioperative Parameter absolut in Prozent PPPD ,9% SSPPD 50 22,1% Blutverlust / Range (min/max) 350 / (50/3200) Operationsdauer / Range (min/max) 405 / (162/785) Krankenhausaufenthalt Median / Range 25 / (10/115) (min/max) Kostaufbau Median / Range (min/max) 5 / (2/53) Christian Bialas Seite 20

27 3.1.4 Histopathologische Diagnosen Die beiden häufigsten Indikationen zur Pankreatikoduodenektomie waren das Pankreaskopfkarzinom mit 46 % und die chronische Pankreatitis mit 29 %. Ein diagnostiziertes Karzinom der Papilla Vateri war in 9% der Fälle die Indikation zur Operation. In 8% der Fälle bestand ein Karzinom des distalen Choledochus. Die anderen histopathologischen Entitäten lagen maximal bei 3 % und wurden in der Gruppe andere Tumore zusammengefasst. Insgesamt lag bei 147 Patienten eine maligne Erkrankung als Indikation zur Operation vor. Bei 79 Patienten führte eine benigne Erkrankung zur Operationsindikationsstellung. Tab. 6: Histopathologische Diagnosen des Patientenkollektivs, welches vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurde. Patienten Gesamtkollektiv Histologie absolut in Prozent Pankreas Karzinom ,6% Karzinom der Papilla Vateri 20 8,8% Karzinom des D. choledochus 17 7,5% neuroendokrines Tumor 5 2,3% andere Tumoren 6 2,7% Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie 3 1,3% (IPMN) chronische Pankreatitis 65 28,8% Papillenadenom 7 3,1% Dignität Läsion maligne `% Läsion benigne 79 35% Christian Bialas Seite 21

28 3.2 Charakterisierung der gebildeten Patientengruppen Aus dem Patientenkollektiv wurden vier Patientengruppen gebildet, die nach dem Operationsverfahren SSPPD und PPPD sowie der Operationsindikation, d.h. ob eine maligne oder benigne Erkrankung zu Grunde lag, unterschieden wurden. Die größte Gruppe mit n=106 war die Patientengruppe mit maligner Grunderkrankung und durchgeführter PPPD. Alternativ zur PPPD, als etabliertes Standardverfahren, fand bei Patienten mit Malignom auch die SSPPD Anwendung (n=41). Bei etwas weniger als einem Drittel der Patienten (n=70) wurde eine PPPD wegen einer gutartigen Erkrankung durchgeführt. Bei 9 Patienten erfolgte eine SSPPD bei benigner Grunderkrankung. Die Gruppe der Patienten mit SSPPD und benigner Grunderkrankung war zu klein, um eine statistische Berechnung durchzuführen. Die Gruppe wird im weiteren Verlauf der Vollständigkeit halber mit aufgeführt werden, aber nicht in die statistische Berechnung mit einfließen. Patienten mit Pankreaskopfresektion n=226 Patienten mit PPPD n=176 Patienten mit SSPPD n=50 Grruppe 1 Patienten mit PPPD und maligner Erkrankung n=106 Gruppe 3 Patientenmit PPPD und benigner Erkrankung n=70 Gruppe 2 Patienten mit SSPPD und benigner Erkrankung n=9 Gruppe 4 Patienten mit SSPPD und maligner Erkrankung n=41 Abb.5: Aufteilung des Patientenkollektivs, welches vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurde, in die 4 Untergruppen. Gruppe 1 (Operationsverfahren PPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 2 (Operationsverfahren SSPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 3 (Operationsverfahren PPPD und benigner Erkrankung), Gruppe 4 (Operationsverfahren SSPPD und benigner Erkrankung. (PPPD = Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie und SSPPD = Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) Christian Bialas Seite 22

29 3.3 Präoperative Parameter der Patientengruppen Die in den vier Gruppen zusammengefassten Patienten wurden hinsichtlich ihrer präoperativen Parameter untersucht. In der Altersverteilung der vier Gruppen war die Patientengruppe 2 (SSPPD maligne) signifikant älter als die Patientengruppe 1 (PPPD maligne), auch Patientengruppe 4 (SSPPD benigne) war älter als Patientengruppe 3 (PPPD benigne), aufgrund der geringen Patientenzahl in Gruppe 4 ließ sich hier keine statistische Aussage bzgl. der Signifikanz treffen. In der zusammengefassten Gruppe mit Malignom (Patientengruppe 1 und 2) waren beide Geschlechter gleich häufig vertreten, während in der zusammengefassten Gruppe mit benigner Erkrankung (Patientengruppe 3 und 4) doppelt so viele Männer wie Frauen erfasst wurden. In der Patientengruppe mit Malignom war der präoperative Ikterus das häufigste Erstsymptom, welches zur Diagnose bzw. zur Indikationsstellung führte, während in der Patientengruppe mit benigner Erkrankung die unklaren Bauchschmerzen das häufigste Symptom darstellten. Bei den präoperativen Parametern Gewichtsabnahme und präoperativer BMI bestanden nur geringe Unterschiede zwischen den einzelnen Patientengruppen. In dem Vergleich von Patientengruppe 1 (PPPD maligne) und der Patientengruppe 2 (SSPPD maligne) sowie im Vergleich von Patientengruppe 3 (PPPD benigne) und Patientengruppe 4 (SSPPD benigne) ließen sich hinsichtlich der Prävalenz der präoperativen Parameter Ikterus, Gewichtsabnahme, unklare Bauchschmerzen, keine Symptome und BMI nur gering unterschiedliche Werte ermitteln. Ein statistisch signifikanter Unterschied in den vier Gruppen konnte nicht nachgewiesen werden. Christian Bialas Seite 23

30 Tab. 7: Präoperative Parameter der 4 Patientengruppen (Gruppe 1 (Operationsverfahren PPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 2 (Operationsverfahren SSPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 3 (Operationsverfahren PPPD und benigner Erkrankung), Gruppe 4 (Operationsverfahren SSPPD und benigner Erkrankung)), die vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurden. (PPPD = Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie, SSPPD = Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) Patienten Gruppen PPPD maligne SSPPD maligne PPPD benigne SSPPD benigne Präoperative Parameter Anzahl Alter Median / 65 (35/82) 70 (43/86) 56 (35/83) 63 ( 41/81) Range(min/max) Geschlecht 43:63 24:17 46:24 7:2 männlich : weiblich Ikterus Gewichtsabnahme Schmerzen keine Symptome BMI Median / Range (min/max) 25 (17/41) 25 (19/36) 24 (15/39) 23 (18/26) 3.4 Perioperative Parameter Operationsdauer Von den 226 untersuchten Patienten wurde bei 176 Patienten eine PPPD durchgeführt und bei 50 Patienten eine SSPPD. Die beiden Operationsverfahren PPPD und SSPPD wurden hinsichtlich des intraoperativen Blutverlustes, der Operationsdauer und des Krankenhausaufenthaltes verglichen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass bei malignen Erkrankungen eine zusätzliche Lymphknotendissektion standardmäßig erfolgte. Christian Bialas Seite 24

31 , Gruppe 1 (PPPD maligne) n=106 Gruppe 2 (SSPPD maligne) n=41 Gruppe 3 (PPPD benigne) n=70 Gruppe 4 (SSPPD benigne) n=9 Median OP-Dauer in Minuten Abb. 6: Median der Operationsdauer der 4 Patientengruppen (Gruppe 1 (Operationsverfahren PPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 2 (Operationsverfahren SSPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 3 (Operationsverfahren PPPD und benigner Erkrankung), Gruppe 4 (Operationsverfahren SSPPD und benigner Erkrankung)), die vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurden. (PPPD = Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie, SSPPD = Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) Die Operationsdauer war in der Patientengruppe 2 (SSPPD maligne) mit 334 Minuten im Median am kürzesten und in Patientengruppe 1 (PPPD maligne) mit 450 Minuten im Median am längsten. Die beiden Patientengruppen 3 und 4 (PPPD und SSPPD benigne) unterschieden sich bzgl. der Operationszeiten nur geringfügig. Ein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Operationszeiten ließ sich nicht nachweisen Intraoperativer Blutverlust Der intraoperative Blutverlust in den einzelnen Patientengruppen lag im Median zwischen 300 ml und 450 ml und war in Patientengruppe 1 (PPPD maligne) am Christian Bialas Seite 25

32 höchsten. In den anderen drei Patientengruppen (2, 3 und 4) war der Blutverlust nahezu identisch. Statistisch signifikante Unterschiede ließen sich nicht nachweisen Gruppe 1 (PPPD maligne) n= Gruppe 2 (SSPPD maligne) n=41 Gruppe 3 (PPPD benigne) n= Gruppe 4 (SSPPD benigne) n=9 Median Blutverlust in Millilitern Abb. 7: Median des intraoperativen Blutverlust in den 4 Patientengruppen (Gruppe 1 (Operationsverfahren PPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 2 (Operationsverfahren SSPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 3 (Operationsverfahren PPPD und benigner Erkrankung), Gruppe 4 (Operationsverfahren SSPPD und benigner Erkrankung)), die vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurden. (PPPD = Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie, SSPPD = Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) Krankenhausaufenthalt Der mediane Krankenhausaufenthalt lag zwischen 22 und 28 Tagen. Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes war in Patientengruppe 2 (SSPPD maligne) und Patientengruppe 4 (SSPPD benigne) etwas höher als in Patientengruppe 1 (PPPD maligne) und Patientengruppe 3 (PPPD benigne). Ein signifikanter Unterschied zwischen den einzelnen Patientengruppen ließ sich nicht nachweisen. Christian Bialas Seite 26

33 Gruppe 1 (PPPD maligne) n=106 Gruppe 2 (SSPPD maligne) n=41 Gruppe 3 (PPPD benigne) n=70 Gruppe 4 (SSPPD benigne) n=9 Median Krankenhausaufenthalt in Tagen Abb. 8: Median der Dauer des Krankenhausaufenthalts der 4 Patientengruppen (Gruppe 1 (Operationsverfahren PPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 2 (Operationsverfahren SSPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 3 (Operationsverfahren PPPD und benigner Erkrankung), Gruppe 4 (Operationsverfahren SSPPD und benigner Erkrankung)), die vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurden. (PPPD = Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie, SSPPD = Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) 3.5 Indikationen zur Pankreaskopfresektion Häufigste Indikation zur Pankreatikoduodenektomie war in beiden Patientengruppen das Pankreaskopfkarzinom. Zusammen mit der zweithäufigsten Indikation, der chronischen Pankreatitis, umfasste diese Gruppe ca. 70 % des Patientenkollektives. Die restlichen 30 % verteilten sich auf seltenere Diagnosen. In der Patientengruppe der neuroendokrinen Tumoren wurden vier Karzinome und ein benigner Tumor zusammengefasst. In der Patientengruppe der anderen Tumore sind seltene Tumorentitäten zusammengefasst, wobei jeweils drei maligne (neuroepitheliales Karzinom, zwei Duodenalkarzinome) und drei benigne (Teratom, GIST, seröses Zystadenom) Tumoren vorlagen. Christian Bialas Seite 27

34 Pankreaskopf Karzinom chronische Pankreatitis Papillenkarzinom Choledochus Karzinom andere Tumoren Papillenadenom neuroendokriner Tumor IPMN (Intraduktale papillärmuzinöse PPPD (Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie) SSPPD (Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) Abb. 9: Häufigkeit des angewandten Operationsverfahrens in Abhängigkeit der zugrunde liegenden Diagnose der Patienten, die vom in der Chirurgie I der Universität Ulm pankreatikoduodenektomiert wurden. Im Rahmen der chronischen Pankreatitis auftretende PanIN IA bis II wurden zu den benignen Veränderungen gezählt, da solche Veränderungen sehr häufig (30 %) auch in gesundem Pankreasgewebe nachgewiesen werden können. Tab. 8: Histopathologische Ergebnisse der 4 Patientengruppen Gruppe 1 (Operationsverfahren PPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 2 (Operationsverfahren SSPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 3 (Operationsverfahren PPPD und benigner Erkrankung), Gruppe 4 (Operationsverfahren SSPPD und benigner Erkrankung)), die vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurden. (PPPD = Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie, SSPPD = Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie, IPMN = Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie) Patientengruppe PPPD maligne SSPPD maligne PPPD benigne SSPPD benigne Histologie Pankreas Karzinom Karzinom der Papilla Vateri Karzinom des D. choledochus neuroendokrines Tumor andere Tumoren IPMN chronische Pankreatitis Papillenadenom Christian Bialas Seite 28

35 In der Überlebensanalyse in Abhängigkeit der Tumorentität zeigt sich ein signifikanter Unterschied. Von den Patienten, die an einem Pankreaskarzinom operiert wurden (n= 103), gingen 101 Patienten in die Analyse ein. In der anderen Patientengruppe wurde die Gruppe mit Papillenkarzinom (n=20) und Karzinom des Ductus choledochus (n=17) zusammengefasst. In der Patientengruppe mit Pankreaskarzinom überlebten 50 % 1,5 Jahre. In der Patientengruppe mit anderen Karzinomen war die Zeitspanne, die 50 % der Patienten überlebte, mit ca. 3 Jahren doppelt so lang. In der Patientengruppe mit Pankreaskarzinom (n=101) starben 70 Patienten im Beobachtungszeitraum, 31 Patienten wurden zensiert. In der zusammengefassten Patientengruppe (Papillenkarzinom/Karzinom des distalen Ductus Choledochus (n=37)) starben 19 Patienten und 18 wurden zensiert. In der Patientengruppe mit Pankreaskarzinom überlebte nur ein Patient 5 Jahre nach Operation. In der anderen Patientengruppe wurden ab dem 4. Jahr nach der Operation alle Patienten zensiert, sodass hier keine genaue Aussage über den weiteren Verlauf abgegeben werden konnte. Nachweislich überlebten 5 Patienten länger als 5 Jahre postoperativ. Christian Bialas Seite 29

36 Abb.10: Überlebensanalyse nach Kaplan-Meier in Abhängigkeit der histopathologischen Untersuchung der Malignome in den Patientengruppen (Operationsverfahren PPPD und maligner Erkrankung) + (Operationsverfahren SSPPD und maligner Erkrankung), die vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurden, in Prozent. (PPPD = Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie SSPPD = Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) 3.6 Klinische Ergebnisse der Patientenkollektive hinsichtlich Mortalität und Morbidität Mortalität Die perioperative Mortalität wurde definiert als Mortalität in den ersten 30 Tagen nach Operation. Christian Bialas Seite 30

37 In der Patientengruppe mit maligner Erkrankung starben 6 Patienten innerhalb von 30 Tagen postoperativ. 3 weitere Patienten in dieser Gruppe verstarben im weiteren stationären Aufenthalt nach dem 30. Tag postoperativ. In der Patientengruppe mit benigner Erkrankung starb kein Patient innerhalb der ersten 30 Tage postoperativ. 1 Patient verstarb im weiteren stationären Verlauf. Im Gesamtkollektiv starben somit 6 Patienten perioperativ (innerhalb von 30 Tagen postoperativ) und 4 Patienten im weiteren stationären Aufenthalt Anzahl Gruppe 1 PPPD maligne (n=106) Gruppe 2 SSPPD maligne (n=41) Gruppe 3 PPPD benigne (n=70) Gruppe 4 SSPPD benigne (n=9) 216 Gesamt (n=226) Mortalität nach dem 30. postoperativen Tag innerhalb des stationären Aufenthaltes perioperative Mortalität (bis zum dem 30. postoperativen Tag) keine Mortalität im stationären Aufenthalt Abb.11: Mortalität bis zum 30. postoperativen Tag bzw. im weiteren stationären Verlauf bei den 4 Patientengruppen (Gruppe 1 (Operationsverfahren PPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 2 (Operationsverfahren SSPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 3 (Operationsverfahren PPPD und benigner Erkrankung), Gruppe 4 (Operationsverfahren SSPPD und benigner Erkrankung)), die vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurden. (PPPD = Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie SSPPD = Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) Somit resultierte über alle Patientengruppen eine gesamt perioperative Mortalität (innerhalb 30 Tage postoperativ) von 2,7 % und für den weiteren stationären Aufenthalt eine Mortalität von 1,8 %. Christian Bialas Seite 31

38 Somit bestand für das gesamte Patientenkollektiv für die Pankreatikoduodenektomie eine Mortalität von 4,5 % während des stationären Aufenthaltes. Das Risiko im Rahmen einer PPPD oder SSPPD zu versterben, war in der Patientengruppe mit malignen Erkrankungen mit 6,1 % deutlich höher als in der Patientengruppe mit benignen Erkrankungen, in der die Gesamtmortalität bei 1,3 % lag. Prozent ,1 1,3 0 1,8 2,7 Gruppe 1+2 (PPPD maligne +SSPPD maligne) Gruppe 3+4 (PPPD benigne +SSPPD benigne) Gesamt Patientenkollektiv Mortalität nach dem 30. postoperativen Tag innerhalb des stationären Aufenthaltes perioperative Mortalität (bis zum 30. postoperativen Tag) Abb.12: Prozentuale Mortalität innerhalb von 30 Tagen postoperativ und im weiteren stationären Aufenthalt der Patientengruppen 1+2 und 3+4 (Gruppe 1 (Operationsverfahren PPPD und maligner Erkrankung) + Gruppe 2 (Operationsverfahren SSPPD und maligner Erkrankung), Gruppe 3 (Operationsverfahren PPPD und benigner Erkrankung) + Gruppe 4 (Operationsverfahren SSPPD und benigner Erkrankung)), die vom in der Chirurgie I der Universität Ulm partiell pankreatikoduodenektomiert wurden. (PPPD = Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomie SSPPD = Subtotal Stomach Preserving Pancreaticoduodenectomie) Im Vergleich der beiden Operationsverfahren PPPD und SSPPD, unabhängig von der Indikation, die zur Operation geführt hatte, zeigte sich in der Patientengruppe, in der eine SSPPD durchgeführt wurde, eine mit 6 % höhere perioperative Mortalität (innerhalb der ersten 30 postoperativen Tage). Absolut gesehen waren es in beiden Patientengruppen 3 Patienten, die innerhalb der ersten 30 postopera- Christian Bialas Seite 32