Stoßwellenlithotripsie in Deutschland

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1 Urologe 2015 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 M.J. Schnabel 1 W. Brummeisl 1 M. Burger 1 J.J. Rassweiler 2 T. Knoll 3 A. Neisius 4 C.G. Chaussy 1 H.M. Fritsche 1 1 Klinik für Urologie, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Universität Regensburg, Regensburg 2 Klinik für Urologie, Klinikum Heilbronn, Heilbronn 3 Klinik für Urologie, Klinikum Sindelfingen-Böblingen, Sindelfingen 4 Klinik für Urologie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz Stoßwellenlithotripsie in Deutschland Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage Abkürzungen ASS AUG CT EAU ESWL HA PNL URS UK Acetylsalicylsäure Ausscheidungsurographie Computertomographie European Association of Urology extrakorporale Stoßwellenlithotripsie Klinik mit urologischer Hauptabteilung perkutane Nephrolitholapaxie Ureterorenoskopie urologische Abteilung einer Universitätsklinik Hintergrund und Fragestellung Mit ihrer Einführung in den 1980er Jahren revolutionierte die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) die Behandlung der Urolithiasis [3]. In den Leitlinien von European Association of Urology (EAU) und Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) stellt sie den Goldstandard zur Behandlung der meisten Nierenund Uretersteine dar [10, 22]. Durch die technischen Errungenschaften der letzten Dekade und dem damit verbundenen Aufschwung endoskopischer Therapieverfahren scheint die ESWL ihren Stellenwert zu verlieren [12]. Die zunehmende Miniaturisierung und Entwicklung flexibler Ureterorenoskope erhöhte die Steinfreiheitsraten der Ureterorenoskopie (URS) und erweiterte die Anwendung vom kleinen Ureterstein bis zum größeren Nierenstein [4]. Die Weiterentwicklung der perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL) zur Mini-PNL und der damit verbundenen Verminderung deren Invasivität führt zur Ausweitung dieser Operationsindikation auf kleinere Nierensteine [15]. Andererseits führten technische Weiterentwicklungen zu einer Verbesserung der Praktikabilität der ESWL, Therapieparameter wurden optimiert [13]. Eine zwischenzeitlich festgestellte abnehmende Effizienz der 2. ESWL-Generation konnte im weiteren zeitlichen Verlauf durch die 3. ESWL-Generation egalisiert werden [11]. Unabhängig von der rein medizinisch basierten Indikationsstellung hat die Erlössituation in Deutschland das Potential die Wahl des Therapieverfahrens entscheidend zu beeinflussen [7, 8]. So differiert die Vergütung für die Harnsteintherapie je nach Verfahren und Behandlungsart zwischen ca. 500 und 6200 (. Tab. 1). Anhand der vorliegenden Arbeit soll nun überprüft werden, ob dieser Anschein der Ablösung des Goldstandards ESWL auch der reellen Versorgungssituation in Deutschland entspricht. Hierzu wird einerseits die Verfügbarkeit unterschiedlicher Therapieoptionen an deutschen Kliniken, andererseits die jeweilige therapeutische Präferenz sowie individuelle Einschätzung der künftigen Bedeutung der ESWL erfasst. Weiterhin soll die vorliegende Arbeit die Qualität der ESWL-Behandlung an deutschen Kliniken überprüfen. Studiendesign und Untersuchungsmethoden Unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Stoßwellenlithotripsie (DGSWL) wurde ein Fragebogen mit 25 einzelnen Fragen zu medizinischen, technischen und organisatorischen Aspekten in der Diagnostik und Therapie von Nieren- und Harnleitersteinen erstellt (detaillierter Fragebogen auf DGSWL-Homepage: Ziel war eine Erfassung der Adhärenz der ESWL- Behandlung an den von Herstellern und Fachgesellschaften empfohlenen Behandlungsstandards. Die Konfiguration der ESWL während der Therapie und deren technischer Entwicklungsstand dienten als Vergleichswerte. Desintegrationsergebnisse und Komplikationsraten waren nicht Bestandteil der Überprüfung, da unter optimaler Einhaltung allgemein empfohlener Behandlungsstandards ein optimiertes Desintegrations- und Nebenwirkungsprofil erwartet werden kann. Der Fragebogen wurde an die Chefärzte von 306 urologische Kliniken (Universitäts-, Haupt- und Belegabteilungen) in Deutschland verschickt, wobei abschließend nicht abgeleitet werden kann, wer innerhalb der jeweiligen Kliniken den Fragebogen beantwortete. Eine Delegie- Der Urologe

2 Tab. 1 Vergütungsbeispiele für die Harnsteintherapie bei angenommener normaler Fallschwere (Erlös gerundet). Als Berechnungsbasis dienen der DRG 2014 (Basiswert 3000 ) sowie der EBM 2014 (Punktwert 3,5 Cent) Verfahren Erlös (Euro) Konservativ stationär Konservativ + Doppel-J ESWL ambulant 500 ESWL stationär ESWL + Doppel-J stationär URS Harnleiter stationär URS Niere/Laser URS + ESWL PNL PNL + ESWL Marktanteil (in %) der ESWL-Her- Tab. 2 steller rung der Beantwortung innerhalb der Abteilung war möglich. Eine mehrfache Antwort durch eine Klinik wurde technisch ausgeschlossen. Die Beantwortung erfolgte anonymisiert über ein hierfür vorbereitetes Onlineformular ( Anschließend wurden die einzelnen Items des Fragebogens einer detaillierten deskriptiven Analyse unterzogen. Ergebnisse Siemens 30 Dornier 20 Wolf 17 Storz 11 Phillips 8 EDAP 5 AST 3 Andere 5 Charakterisierung der antwortenden Kliniken Von 306 versandten Fragenbögen wurden in 2 Abfragerunden 99 (33%) beantwortet, was die Aussagekraft der Ergebnisse limitiert. Von den antwortenden Kliniken entfielen 25% (n=25) auf universitäre (UK) und 75% (n=74) auf Kliniken mit urologischer Hauptabteilung (HA). Die Rücklaufquote der UK betrug 68%. Im Median bestehen die Abteilungen aus 11 ärztlichen Mitarbeitern, wobei UK über die nahezu doppelte Teamstärke verfügen (UK: 16, HA: 9). Zur Therapie einer Urolithiasis steht den UK und HA deutschlandweit nahezu das gesamte interventionelle Spektrum zur Verfügung (ESWL 99%, URS 98%, PNL 96%, Holmiumlaser 99%, Mini-PNL 79%). Fast alle antwortenden Abteilungen verfügen über eine fest installierte ESWL (89%). Diese ist im Durchschnitt ein ca. 8 Jahre altes Gerät der 3. Generation (80%, Verteilung der Hersteller s.. Tab. 2). Während mehr als die Hälfte der UK (56%) den ESWL-Arbeitsplatz auch für anderweitige endourologische Maßnahmen nutzen, ist dies überraschenderweise nur bei einem Drittel der HA der Fall (34%). Die Kliniken gaben an, ein durchschnittliches Kollektiv von ca. 600 Patienten jährlich aufgrund einer Urolithiasis zu behandeln ( ). 37% werden dabei nach Angaben der Kliniken konservativ therapiert, wobei HA (80%) eher zur Intervention tendieren als UK (65%). Die ESWL stellt hierbei in nur 22% die präferierte Methode zur Steintherapie dar. Eine UK gab an, keine ESWL mehr durchzuführen. Während an 50% der UK die ESWL primär stationär erfolgt, ist dies bei HA häufiger der Fall (64%). Rahmenbedingungen der ESWL Die Notwendigkeit einer schriftlichen Aufklärung vor ESWL wird einheitlich bestätigt (100%). Als obligate präinterventionelle Bildgebung sehen 95% die Sonographie, 54% eine Abdomen/Becken Röntgenübersichtsaufnahme, 56% eine Ausscheidungsurographie (AUG) und nur 18% eine Computertomographie (CT) an. Unabhängig von der Anamnese gilt für 85% der Kliniken die Bestimmung der Gerinnung als notwendige Diagnostik vor ESWL. Gleiches gilt für die Urinkultur, welche in 29% der Kliniken immer durchgeführt wird. 69% begnügen sich mit einem Urinteststreifen, 48% nutzen das Urinsediment und 5% verzichten auf jegliche Urindiagnostik vor ESWL. Abhängig von der Steinlokalisation werden gerinnungshemmende Medikamente unterschiedlich gehandhabt. Bei der Therapie von Nierensteinen pausieren 24% der Kliniken Heparin in prophylaktischer Dosierung, 71% ASS 100 mg, sowie 100% alle weiteren abgefragten Gerinnungshemmer. Bei Uretersteinen zeigte sich insgesamt ein offensiveres Herangehen: 41% der Kliniken pausieren ASS 100 mg, 82% ASS 500 mg, 94% Marcumar, 86% Clopidogrel, 88% Pradaxa/Xarelto/Eliquis und nur 14% Heparin in prophylaktischer Dosierung (. Abb. 1). Durchführung der ESWL Das power ramping zur schrittweisen Steigerung der Energieintensität der Stoßwellen wird von allen Kliniken angewandt (100%). Zwei Drittel verwenden eine Frequenz von maximal 90 Schuss/min. Eine Überschreitung der Herstellerangaben in Bezug auf die maximal verwendete Energieintensität führen nur die wenigsten Kliniken durch (7%). Die Fixierung des Patienten auf dem Behandlungstisch durch einen Gurt wenden nur 19% der Kliniken an. Die Möglichkeiten zur periinterventionellen Schmerztherapie sind vielfältig. Eine Analgosedierung oder Narkose während der ESWL ist Standard in deutschen Kliniken (99%). Die Option zur Behandlung in Vollnarkose bieten 7% der Kliniken an. Eine i.v.-analgosedierung erfolgt beim Ureterstein in 87%, beim Nierenstein in 96% der Fälle und wird in der Regel vom Urologen geführt (91% UK, 75% HA). Gelegentliche zusätzliche oder vollständig orale Analgosedierung findet in 14% beim Ureter- und 17% beim Nierenstein Anwendung. Therapieintervall und Nachsorge Das von den Kliniken angegebene minimal erforderliche Intervall zwischen zwei ESWL-Sitzungen variiert zwischen einem Tag (7%) und mehr als einer Woche (26%). 39% halten 2 Tage für ausreichend, 16% warten 3 7 Tage und 10% führen keine zweite ESWL-Sitzung durch. Die maximal festgesetzte Anzahl an ESWL-Behandlungen variiert ebenso zwischen einer (7%), zwei (31%) und drei (44%). 18% gaben an die Behandlungsanzahl nicht zu limitieren. UK und HA unterschieden sich in den Antworten nicht wesentlich. 2 Der Urologe 2015

3 Zusammenfassung Abstract Alle antwortenden Kliniken bestätigten die grundsätzliche Notwendigkeit routinemäßiger Nachkontrollen. Für 63% der Abteilungen sollte dies innerhalb der ersten 3 Tage nach ESWL und für 18% innerhalb einer Woche erfolgen. Weitere 20% halten einen Zeitraum von 1 3 Monaten für ausreichend. Die Zukunft der ESWL In der Einschätzung des zukünftigen Stellenwertes der ESWL unterscheiden sich UK und HA geringfügig, wobei UK eine tendenziell negativere Prognose geben. Dennoch erwartet die Mehrheit (68%) keine Änderung des aktuell hohen Stellenwertes der ESWL für die Zukunft (50% UK, 74% HA). Nur 27% gehen von einer schwindenden Relevanz aus (42% UK, 22% HA), 5% sagen einen Zugewinn der ESWL voraus (8% UK, 4% HA). Diskussion Aktuelle Versorgungslage und mutmaßlicher Paradigmenwechsel Urologe 2015 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 M.J. Schnabel W. Brummeisl M. Burger J.J. Rassweiler T. Knoll A. Neisius C.G. Chaussy H.M. Fritsche Stoßwellenlithotripsie in Deutschland. Ergebnisse einer deutschlandweiten Umfrage Zusammenfassung Hintergrund. Nach ihrer Einführung in den 1980er Jahren entwickelte sich die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) zum Goldstandard der Behandlung von Nierenund Uretersteinen. Die zum Thema Steintherapie innerhalb der letzten Dekade publizierten wissenschaftlichen Arbeiten suggerieren einen Paradigmenwechsel hin zu endourologischen Techniken. Fragestellung. Anhand der vorliegenden Arbeit soll überprüft werden, ob dieser Anschein der Ablösung des Goldstandards ESWL auch der reellen Versorgungssituation in Deutschland entspricht. Weiterhin soll die Behandlungsqualität der ESWL in deutschen Kliniken erfasst werden. Material und Methoden. Unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Stoßwellenlithotripsie (DGSWL) wurde ein Fragebogen an 306 urologische Kliniken in Deutschland verschickt. Der Fragebogen umfasst medizinische, technische und organisatorische Themenbereiche der Therapie von Nieren- und Uretersteinen. 99 Fragebögen (33%) wurden beantwortet zurückgesandt. Schlussfolgerung. Mit Ausnahme weniger Kliniken spielt die nicht-invasive ESWL weiterhin eine bedeutende Rolle im therapeutischen Spektrum, eine Ablösung als Goldstandard ist nicht in Sicht. Die ESWL wird an deutschen Kliniken mit hoher Qualität praktiziert, für deren Sicherung und weiteren Optimierung es einer Einhaltung von ESWL-Behandlungsstandards sowie einer strukturierten ESWL-Ausbildung bedarf. Schlüsselwörter Urolithiasis Nierensteine Uretersteine Nephrolitholapaxie Ureterorenoskopie Shock wave lithotripsy in Germany. Results of a nationwide survey Abstract Background. Following its introduction in the 1980s extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL) became the gold standard for therapy of ureteral and renal calculi. The research data published during the last decade suggest a paradigm shift to endourological techniques. Objectives. The purpose of this study was to compare whether the suggested loss of status for SWL corresponds with actual real-life treatment in Germany. A further aim was to assess the quality of SWL therapy in German hospitals. Materials and methods. The board of the German Society for Shock Wave Lithotripsy (DGSWL) sent a questionnaire to 306 urological departments in Germany, which encompassed medical, technical and organizational topics in the therapy of ureteral and renal calculi. A total of 99 (33%) questionnaires were returned. Conclusion. With the exception of a few departments, non-invasive SWL still plays a major role in the treatment of urolithiasis and a loss of the gold standard status is not in sight. The performance of SWL in German hospitals is carried out at a high level of quality. To maintain and optimize this status a structured SWL training and adherence to clinical practice guidelines are needed. Keywords Urolithiasis Kidney stones Ureteral calculi Nephrolithopaxy Ureterorenoscopy Die nicht-invasive ESWL ist 34 Jahre nach ihrer Einführung in Deutschland weiterhin in nahezu allen urologischen Kliniken verfügbar. URS und PNL als invasive endourologische Therapieoptionen haben ebenso eine nahezu flächendeckende Verbreitung erlangt. Allerdings ist bekannt, dass die Wahl der Therapieform leider nicht von Stein- oder Patientencharakteristika abhängt, als vielmehr vom Krankenhaus, in dem sich der Patient der Therapie unterzieht [23]. Um die Gewichtung und Indikationsstellung der einzelnen Therapieoptionen entbrannte in den letzten Jahren eine eifrige Diskussion, die ein zunehmendes Verschwimmen der Indikationsgrenzen zur Folge hatte. Die URS wird für kleine und zunehmend größere Konkremente in Harnleiter und Niere eingesetzt [4]. Die Mini-PNL findet mittlerweile bereits bei kleineren Nierensteinen Anwendung [5]. Der ESWL wurde prognostiziert, dass sie ihren festen Platz als Goldstandard einbüßen wird [12]. Eine Einschätzung, die von etwa einem Viertel der deutschen Kliniken geteilt wird. Tatsächlich ist nur bei 23% der Kliniken in Deutschland die ESWL noch die am häufigsten eingesetzte Therapieoption. Diese Zahlen werden durch die aktuelle IN- FAS-Studie zum Thema Urolithiasis etwas relativiert [21]. Von telefonisch befragten Patienten gaben 35% an, dass die Steinsanierung in ihrem Fall mittels ESWL erfolgte. Weniger als 25% erhielten eine URS. Noch seltener erfolgte eine PNL mit ca. 10%. Der Anteil der offenen oder laparoskopischen Steintherapie war überraschenderweise mit 20% relativ hoch. Dies deutet eine Limitation der Studie an, welche sich auf die Lebenszeitprävalenz bezog und daher die tatsächliche aktuelle Situation nur ungenau abbildet [21]. Die Abrechnungsdaten des DRG-Systems gewähren einen weiteren aktuellen Einblick. Während die PNL und URS zwischen 2005 und 2013 ein Wachstum von ca. 130% verzeichneten, sank die Anzahl der abgerechneten stationären ESWL-Be- Der Urologe

4 Heparin (prophylaktisch) Pradaxa, Xarelto, Eliquis Clopidogrel Marcumar ASS 500mg ASS 100mg 0% handlungen um 40%. Ob der Rückgang der stationären ESWL durch eine Verschiebung in den ambulanten Sektor bedingt ist bleibt jedoch unklar [2]. Die aktuelle Übersichtsarbeit der Cochrane-Gesellschaft vom November 2014 zeichnet ein unverändertes Bild und lässt nicht auf einen Paradigmenwechsel in der Urolithiasistherapie schließen. Die effektivste Methode zur Behandlung von Nierensteinen stellt die PNL dar. ESWL und URS werden als gleichwertig angesehen, wobei die ESWL infolge der Nicht- Invasivität mit der kürzeren Hospitalisationszeit und Behandlungsdauer assoziiert ist [20]. Auch die EAU-Leitlinien zur Harnsteintherapie haben sich bezüglich der Indikationsstellung mit der Aktualisierung 2014 nicht verändert. URS und ESWL gelten in den meisten Situationen als gleichwertige, da äquieffektive Therapieoptionen [22]. Da die aktuelle Evidenzlage eine Indifferenz der Therapiewahl widerspiegelt, sollte sich die Indikationsstellung in Zeiten verschwimmender Grenzen an zwei Grundsätzen orientieren: 1. Vorzug sollte das Verfahren mit der minimalsten Invasivität erhalten, solange hiermit eine vergleichbare Erfolgsaussicht besteht. 2. Der Patientenpräferenz kommt bei gleichwertigen Therapieverfahren, im Sinne des shared decision making, eine tragende Rolle zu. Gerinnungshemmer vor ESWL Ureter Niere 20% 40% 60% 80% 100% Abb. 1 8 Management von Gerinnungshemmern vor ESWL: pausieren des jeweiligen Medikaments vor ESWL (in %) Für beide Grundsätze besteht ein Vorteil für die nicht-invasive ESWL, die zudem im Vergleich mit der URS in der Behandlung von Nierensteinen eine höhere Patientenpräferenz aufweist [16]. Und so gehen auch zwei Drittel der deutschen Klinken zukünftig von einem unveränderten Stellenwert der ESWL aus. Beeinflusst das deutsche DRG-System die Indikationsstellung zur ESWL? Eine US-amerikanische Studie konnte zeigen, dass nicht-klinische Faktoren die entscheidende Rolle bei der Wahl der Therapieoption bei Harnsteinen spielen, wie z. B. Präferenz und Erfahrung des Operateurs [17]. Zudem ist bekannt, dass ein finanzieller Anreiz einen bedenklichen Einfluss auf die Therapieentscheidung haben kann. So wurde in einer weiteren amerikanischen Arbeit der ESWL mit 11% im Vergleich zur URS mit 0,3% eine höhere Rate an operativen Reinterventionen für Nierensteine bescheinigt. Da sich u. a. die private Krankenversicherung als Risikofaktor herausstellte, wurde eine falsche Indikationsstellung als mögliche Ursache diskutiert [18]. Das aktuelle DRG-System wird der Komplexität der Therapie von Nierenund Uretersteinen nur eingeschränkt gerecht. Grundsätzlich gilt, dass komplexere und stationäre Eingriffe in der Regel finanziell attraktiver sind, sofern sie stationär durchgeführt werden dürfen. Die einfache PNL stellt mit aktuell ca einen gut vergüteten Eingriff dar. Die URS zur Bergung eines Harnleiterstein wird mit ca hingegen deutlich schlechter vergütet. Die Kombination mit einer Laserlithotripsie oder die Sanierung eines Nierensteins erhöhen den Erlös bereits auf ca. 2700, wobei die Verweildauer den endgültigen Erlös in den meisten Fällen nochmals deutlich reduziert. Die zusätzliche ESWL erwirkt eine Steigerung der Vergütung auf ca Die alleinige ESWL (ca ) erscheint gleichwertig der URS finanziert und wird durch eine Doppel-J-Einlage auf ca gesteigert [7]. Seit einigen Jahren besteht der zunehmende Druck, die ESWL als ambulante Therapie durchzuführen, womit der Vorteil der Nicht-Invasivität zu einem Nachteil verkommt. Die ambulante ESWL, vergütet nach dem EBM, ergibt jedoch nur einen Erlös von ca. 500 [8]. Hier liegt eine deutliche finanzielle Diskrepanz zur stationären URS als vergleichbares Therapieverfahren vor. Erschwerend kommt hinzu, dass die ambulante Abrechnung der ESWL nach EBM eine Genehmigung der kassenärztlichen Vereinigung voraussetzt, die in einigen Bundesländern nur erschwert zu erlangen ist. Zudem wird urologischen Hauptabteilungen in Deutschland üblicherweise keine ambulante ES- WL-Durchführung und -Abrechnung zugestanden. Das resultierende Dilemma aus nicht notwendiger stationärer ESWL- Behandlung und nicht möglicher ambulanter ESWL-Behandlung ist vielerorts nicht zu lösen. Weiterhin verschlechtert sich die relative Vergütung der ESWL dadurch, dass die ESWL mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der Mehrfachbehandlung vergesellschaftet ist aber nur eine ambulante ESWL-Behandlung pro Quartal je Seite vergütet wird. [1]. Eine Tatsache die von Kliniken mit höherer Affinität zur ESWL im Vergleich länger toleriert wird, jedoch im DRG-System nicht abgebildet ist. Behandlungsqualität der ESWL Die aktuelle Umfrage soll zudem die Behandlungsqualität der ESWL in Deutschland auf Basis nationaler und internationaler Leitlinien erfassen [10, 14, 22]. Bildgebung Als obligate Bildgebung vor einer ESWL sollte mindestens eine Sonographie erfolgen [10]. 95% der Studienteilnehmer unterstützen dieses Vorgehen. Das AUG (56%) und das CT (18%) werden nur als erweiterte, jedoch nicht obligate Bildge- 4 Der Urologe 2015

5 bung eingestuft. Die Röntgenübersichtsaufnahme von Abdomen und Becken (54%) wird zumindest als Verlaufsparameter und zur Einschätzung der Röntgendichte empfohlen, solange kein CT geplant ist [22]. Ob aus diesen Daten eine zu häufige Anwendung röntgenstrahlenabhängiger Verfahren abgeleitet werden kann bleibt hypothetisch. Urinlabor Harnwegsinfektionen (HWI) können die Entstehung einer Urolithiasis begünstigen. Die ESWL birgt ein Risiko von 1 2% für die Entwicklung einer Urosepsis, in der Regel basierend auf einer aktiven HWI oder einer bakteriellen Besiedlung des zu behandelnden Konkrements. Daher gilt eine präinterventionelle Urindiagnostik als obligat [10, 14, 22]. Erfreulich ist, dass 95% der Kliniken eine solche Urindiagnostik als zwingend erforderlich ansehen, wobei die Methode hierfür variiert. 69% nutzen einen Urinteststreifen, welcher jedoch einen unzureichenden Prädiktor zum Ausschluss einer HWI darstellt [9]. Es wird daher die Kombination mit dem Urinsediment empfohlen (von 48% der Kliniken durchgeführt). Im Verdachtsfall einer HWI sollte ergänzend eine Urinkultur erfolgen, die sogar von 29% der Kliniken als obligat erachtet wird [14, 22]. Management von Antikoagulantien Leitlinienkonform sehen 85% der antwortenden Kliniken die Bestimmung der Gerinnungsparameter (INR, PTT) vor ESWL als zwingende Notwendigkeit an [10, 22]. Beim Umgang mit gerinnungshemmenden Medikamenten differiert das klinische Management teilweise von den Vorgaben der Leitlinien (. Abb. 1). Über das Absetzen von Marcumar, den neuen oralen Antikoagulanzien und dem Thrombozytenhemmer Clopidogrel vor Durchführung einer ESWL bei Nierensteinen herrscht weitgehende Einigkeit. Bei der Handhabung von ASS gehen die Meinungen jedoch weit auseinander. Während ein beachtlicher Anteil eine begleitende tägliche Medikation mit ASS 100 mg als unproblematisch ansieht, besteht bei ASS 500 mg größere Zurückhaltung. Evidenz für ein solches Vorgehen gibt es nicht. Die Plättchenaggregationshemmung ist bereits unter ASS 100 mg nahezu vollständig ausgeprägt und ändert sich auch in höherer Dosierung nicht wesentlich. Die höhere Dosis des ASS führt lediglich zu analgetischen und antiphlogistischen Effekten [6]. Diese Ergebnisse spiegeln die Unsicherheit und den Bedarf nach Studien zu diesem Themenkomplex wider. Die aktuelle Evidenzlage ist hierzu sehr schwach [19]. So ist es nicht verwunderlich, dass auch die Leitlinien in Bezug auf Gerinnungshemmer pauschal zur Zurückhaltung raten [10, 22]. Durchführung der ESWL Zur Durchführung der ESWL existieren dezidierte Leitlinien- und Herstellervorgaben. Power-Ramping wird von allen Kliniken angewandt (100%), die empfohlene Stoßwellenfrequenz von 1,0 1,5 Hz wird von 66% nicht überschritten [10, 22]. Die maximal eingesetzte Energie wird vom Hersteller gerätespezifisch vorgegeben und in der Regel eingehalten (93%). Die Positionierung des Patienten während der ESWL stellt einen essentiellen Therapiebestandteil dar, eine Fixierung mittels Bauchgurt wird jedoch nur von 19% der Kliniken durchgeführt. Nachsorge Die Notwendigkeit einer Verlaufskontrolle nach ESWL wird von allen teilnehmenden Kliniken bestätigt. Das seitens der EAU empfohlene Intervall von maximal 14 Tagen wird von 81% der Kliniken eingehalten [22]. Schlussfolgerung Trotz des Vormarschs der endourologischen therapeutischen Verfahren spielt die ESWL weiterhin eine gewichtige Rolle und wird dies auch zukünftig tun. Gründe hierfür sind neben der Nicht-Invasivität, die Patientenpräferenz und unverändert hohe Akzeptanz in den urologischen Kliniken Deutschlands. Um die therapeutische Vielfalt auch zukünftig zu wahren, muss die Bedienung der ESWL Bestandteil der Facharztausbildung bleiben. Um die allgemeine Akzeptanz zu stärken, muss zudem die Vergütung von ESWL und URS überdacht werden. Denn nicht die DRG sondern der klinische Nutzen muss das Entscheidungskriterium zur Durchführung einer therapeutischen Maßnahme bleiben. Die ES- WL wird an deutschen Kliniken mit hoher Qualität praktiziert, für deren Sicherung und weiteren Optimierung es einer Einhaltung von ESWL-Behandlungsstandards sowie einer strukturierten ESWL- Ausbildung bedarf. Fazit für die Praxis In Deutschland steht das gesamte Spektrum zur Therapie der Urolithiasis flächendeckend zur Verfügung; dennoch werden Therapieentscheidungen weniger nach Stein- und Patientencharakteristika, als vielmehr auf Basis persönlicher Präferenzen und Erfahrungen des Operateurs entschieden. Die nicht-invasive ESWL besitzt unverändert einen hohen Stellenwert in der Therapie der Urolithiasis und wird diesen auch zukünftig behaupten. Die Qualität der ESWL in Deutschland ist hoch und entspricht weitestgehend den Leitlinienvorgaben. Das DRG-System birgt aktuell die Gefahr die Wahl der Verfahren zur Behandlung der Urolithiasis in Richtung einer höheren Invasivität zu beeinflussen. Zur Sicherung und weiteren Optimierung der Qualität der ESWL-Behandlung bedarf es der Einhaltung von Behandlungsstandards sowie einer strukturierten ESWL-Ausbildung. Korrespondenzadresse PD Dr. H.M. Fritsche Klinik für Urologie, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Universität Regensburg Landshuter Straße 65, Regensburg hans-martin.fritsche@ukr.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M.J. Schnabel, W. Brummeisl, M. Burger, J.J. Rassweiler, T. Knoll, A. Neisius, C.G. Chaussy und H.M. Fritsche geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Der Urologe

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