Einjahresergebnisse nach LASEK

Transkript

1 Originalien Ophthalmologe : DOI /s y Online publiziert: 2. Dezember 2004 Springer Medizin Verlag 2004 S. Taneri 1, 2 D. T. Azar 1, 2 1 Department of Ophthalmology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, MA, USA 2 Schepens Eye Research Institute, Harvard Medical School, Boston, MA, USA Einjahresergebnisse nach LASEK Retrospektive Analyse mit Hilfe der Refraktionsmatrix bei der Korrektur von mittlerer Myopie und myopem Astigmatismus Bei der laserassistierten subepithelialen Keratomileusis (LASEK) wird das oberflächliche Hornhautstroma mit einem 193- nm-excimerlaser wie bei der photorefraktiven Keratektomie (PRK) abladiert, nachdem in Analogie zum Flap bei der Laserin-situ-Keratomileusis (LASIK) ein Epithellappen angelegt wurde. Durch die Kombination von vorteilhaften Elementen dieser etablierten Verfahren, könnten mit LASEK möglicherweise die schnitt- bzw. flapbezogenen Komplika- Tabelle 1 tionen der LASIK vermieden werden und trotzdem eine geringere Wundheilungsreaktion und damit schnellere visuelle Rehabilitation als bei der PRK sichergestellt werden. Obwohl LASEK zunehmende Anwendung findet, gibt es wenig Evidenz in der Literatur, welche diesen Trend begründet [2, 3, 4, 9, 10, 13, 18, 19, 20, 28, 29, 30, 34]. Die ersten in dieser Studie berichteten Augen wurden 1996 von einem der Autoren (DTA) behandelt, bevor der Begriff LA- Demografische Daten von 54 mit LASEK behandelten Augen Alter (Jahre) Mittelwert 36, Median 38, Spannweite Augen 29 rechte, 25 linke Manifester Refraktionsfehler Mittelwert 2,73 0,32/1 Sphärisches Äquivalent bis 1,00 1,13 bis 1,88 2,00 bis 2,88 3,00 bis 3,88 4,00 bis 4,88 5,00 bis 5,88 6,00 bis 6,38 Sphäre ±SD (dpt) 2,41±1,32 ( 0,75 bis 6,25) Zylinder ±SD (dpt) 0,89±0,61 (0 bis 2,75) Unkorrigierter Visus Median 0,1 (0,025 bis 0,63) Bestkorrigierter Visus Median 1,0 (0,63 bis 1,25) 2 Augen 13 Augen 19 Augen 8 Augen 7 Augen 3 Augen 2 Augen SEK 1999 durch Camellin geprägt und die Methode bekannt gemacht wurde [7, 8]. Solange die Vor- und Nachteile der LA- SEK nicht gesichert sind, bleibt LASIK die Methode der ersten Wahl für die meisten unserer Patienten. Die Präparation des Epithellappens bei der LASEK kommt ohne Mikrokeratomschnitt und damit ohne Durchtrennung stromalen Hornhautgewebes aus, welches dann nicht mehr zur biomechanischen Stabilität der Hornhaut beitragen würde. Mit zunehmender Genauigkeit der refraktiven Laserchirurgie und dem Trend zur individualisierten Hornhautablation anhand von präoperativ ermittelten Wellenfrontbestimmungen oder Topografien fallen die durch den Mikrokeratomschnitt bei der LASIK verursachten Veränderungen stärker ins Gewicht [11, 24, 25, 26, 27]. Ziel der vorliegenden retrospektiven Studie war es, zu untersuchen, ob das Fehlen von durch den Mikrokeratomschnitt bedingten Veränderungen der Hornhaut potenziell besser vorhersagbare Ergebnisse liefern könnte. Dazu untersuchten wir die Ergebnisse der LASEK zur Korrektur Förderung: New England Corneal Transplant Fund, Research to Prevent Blindness Lew R. Wasserman Merit Award und Massachusetts Lions Eye Research Award (DTA). Der Ophthalmologe

2 Originalien privaten oder beruflichen Gründen eine refraktive Behandlung. Sämtliche Patienten wurden ausführlich über mögliche Risiken, Vorteile und Alternativen der LASEK aufgeklärt und haben danach eine Einwilligungserklärung zur Operation unterzeichnet. Operationstechnik Abb. 1 8 Unsere Operationstechnik: a Alkoholapplikation, b Präparation der Epithellappenkante, c Beiseitestreifen des Epithellappens nach 12 Uhr, d Laseranwendung unter Schutz des Epithellappens, e Reposition des Epithellappens unter Spülung, f Einsetzen einer Kontaktlinse der mittleren Myopie und des myopen Astigmatismus mit Hilfe der Refraktionsmatrix nach Kaye [14, 15, 16]. Patienten und Methode In diese retrospektive Analyse wurden 54 myope Augen (29 rechte und 25 linke) eingeschlossen, die mit LASEK behandelt und mindestens ein Jahr nachbeobachtet wurden. Dies entspricht einer negativen Auswahl, da im gleichen Zeitraum zufriedenstellend behandelte Augen in der Regel nicht so lange nachbeobachtet wurden. Ausschlusskriterien umfassten neben bekannten Kollagenosen und Schwangerschaft auch chronisch progressive Hornhautverdünnungen, aktive Hornhauterkrankungen, vorangegangene Operationen an der Hornhaut und retinale Veränderungen, die den Visus deutlich reduzierten. Das sphärische Äquivalent (SÄ) reichte vor der Operation von 1,0 bis 6,38 dpt mit einer mittleren manifesten Refraktion von 2,73 0,32/1. Die unkorrigierte Sehschärfe vor der Behandlung betrug 0,025 bis 0,63. Das bestkorrigierte Sehvermögen lag bei 0,63 bis 1,25, der Median bei 1,0. Die weiteren demografischen Daten sind. Tabelle 1 zu entnehmen. Vor der Behandlung wurden die unkorrigierte Sehschärfe (UKSS), die bestkorrigierte Sehschärfe (BKSS) und die manifeste und zykloplegische Refraktion geprüft. Die Keratometerwerte und der Augeninnendruck wurden bestimmt, eine zentrale Hornhautpachymetrie (mit Ultraschall) und eine computergesteuerte Videokeratografie wurden durchgeführt. In allen Fällen wurde eine Spaltlampenuntersuchung und eine Funduskopie in Mydriasis vollzogen. Die Infrarotpupillografie wurde 1999 in die Routine aufgenommen. Alle Patienten hatten regelrechte Augenvorderabschnitte, litten unter relativer Kontaktlinsenunverträglichkeit oder wünschten aus Unsere Operationstechnik ist aus der PRK nach Epithelentfernung mittels Alkohol entstanden und hat sich im Laufe der Studiendauer fortentwickelt [4, 5, 6]. Nach Applikation von 0,05%igen Proparakain-AT (Ophthetic ; Allergan Inc., Irvine, CA) und/oder 4%igem Tetracain (Massachusetts Eye and Ear Infirmary pharmacy) wurde ein Lidsperrer eingesetzt (. Abb. 1). Dann wurde die Hornhaut in der Peripherie markiert. Alkohol wurde in einem modifizierten halbscharfen 7- oder 9-mm-Hornhautmarkeur (ASICO, Westmont, IL, USA), der über einen kanülenartigen Ansatz mit einer 2-ml-Spritze verbunden war, mit dem Epithel in Kontakt gebracht. Die Spritze enthielt Ethanol (20%) in einer Salzlösung (BSS ). Anfänglich wurde ein handelsüblicher Markeur benutzt und der Alkohol in diesen eingeträufelt. Nach 25 bis 35 s wurde die Alkohollösung aspiriert oder mit einem Keiltupfer aufgesogen (Weck-cel oder Merocel). Falls sich das Epithel nicht lösen ließ, wurde erneut für 10 bis 15 s Alkohol aufgebracht. Mit der Zeit wurde die Präparation des Epithellappens modifiziert. Ursprünglich wurde die Spitze einer Seite einer handelsüblichen Kolibripinzette dazu benutzt, den Epithellappen kreisförmig vom peripheren Epithel zu trennen, wobei 2 bis 3 Uhrzeitstunden vorzugsweise in der 12-Uhr-Position ausgespart wurden. Der Epithellappen wurde dann mit einem trockenen Keiltupfer in die 12-Uhr-Position geschoben. Später präparierten wir den Epithellappen mit einer Vannas-Schere (ASICO), deren einer Schenkel abgerundet worden war. Nachdem der Epithellappen beiseite geschoben war, wurde das darunterliegende Stroma mit einem VISX-Star-S2-Laser (VISX Inc., Santa Clara, CA, USA) behandelt. Ein Summit-Apex-SVS-Excimerlaser (Summit Inc., Waltham, MA, USA) wurde bei den ersten Behandlungen eingesetzt. 236 Der Ophthalmologe

3 Zusammenfassung Abstract Nach der Ablation wurde das Stroma hydriert und der Epithellappen mit BSS in seine ursprüngliche Position zurückgespült. Die genaue Adaptation der Epithelränder erfolgte unter intermittierender Spülung. Anschließend wurde 2 bis 5 min gewartet, damit der Epithellappen etwas trocknen konnte. Dann wurde je ein Tropfen von antibiotischen, kortisonhaltigen und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Augentropfen appliziert, bevor eine Kontaktlinse (Soflens 66 ; Bausch & Lomb) eingesetzt wurde. Die Linse wurde nach vollständigem Epithelschluss, im allgemeinen am dritten oder vierten postoperativen Tag, entfernt. Ein verfrühtes Entfernen der Linse riskiert, den Epithellappen zu beschädigen. Orale Analgetika nach Bedarf wurden verschrieben. Die postoperative Lokaltherapie bestand aus antibiotischen Tropfen bis zum vollständigen Epithelschluss und kortisonhaltigen Tropfen über mehrere Wochen. Aufgrund einer anfänglich beobachteten Tendenz zur Überkorrektur mit unseren PRK-Nomogrammen wurden danach für jeden Laser konservativere LASIK-Nomogramme eingesetzt [12]. Postoperative Untersuchung und Auswertung Kontrollen zur Überprüfung eines regelrechten Heilverlaufs erfolgten nach einem, 3 und/oder 4 bzw. 7 Tagen und nach einem, 3, 6 und 12 Monaten postoperativ. Untersucht wurden neben dem Spaltlampenbefund der unkorrigierte und der bestkorrigierte Visus. Die Nachbehandlungsrate und Komplikationen wurden erfasst. Die manifeste Refraktion wurde mit einer Tabellenkalkulation (Microsoft Excel) nach der Matrixmethode nach Kaye ausgewertet ([14, 15, 16]; Bei Stephen B. Kaye ist mittlerweile eine korrigierte Version eines Spreadsheets erhältlich, das eine komfortable Eingabe und Auswertung der Daten erlaubt). Diese Methode lässt sich in Kürze wie folgt darstellen: Zunächst werden die Refraktionswerte aus der klinisch üblichen Notation Sph- Zyl/ Ax in eine Matrix überführt, die Long entwickelt hat [22]. Ophthalmologe : DOI /s y Springer Medizin Verlag 2004 S. Taneri D. T. Azar Einjahresergebnisse nach LASEK. Retrospektive Analyse mit Hilfe der Refraktionsmatrix bei der Korrektur von mittlerer Myopie und myopem Astigmatismus Zusammenfassung Hintergrund. Es wurden Ergebnisse der LASEK zur Korrektur von mittlerer Myopie und myopem Astigmatismus mit Hilfe der Refraktionsmatrix untersucht. Patienten und Methode. In diese retrospektive Analyse wurden 54 myope Augen eingeschlossen, die mit LASEK behandelt und mindestens ein Jahr nachbeobachtet wurden. Durch s lange Exposition der Hornhaut mit 20%igem Ethanol wurde ein Epithellappen mit superiorem Hinge präpariert. Die Stromaoberfläche wurde mit 2 verschiedenen Excimerlasern abladiert. Der Epithellappen wurde reponiert und eine Verbandslinse appliziert. Untersucht wurden die manifeste Refraktion mit der Matrixmethode nach Kaye, der unkorrigierte und der bestkorrigierte Visus und die Nachbehandlungsrate. Ergebnisse. Die mittlere manifeste Refraktion zu den verschiedenen Zeitpunkten ist Abstract Purpose. The aim of this study was to assess astigmatism magnitude and axis changes based on the dioptric power matrix in low to moderate levels of myopia and astigmatism treated with LASEK. Patients and methods. This retrospective analysis included 54 myopic eyes treated with LASEK with a minimum follow-up of 12 months. An epithelial flap was created by s of 20% alcohol exposure. The corneal surface was ablated using two different excimer lasers and nomogram adjustment. The flap was repositioned and a bandage applied to the contact lens. Main outcome measures were manifest refraction as calculated with the dioptric power matrix, UCVA, BSVCA, and retreatment rate. in. Tabelle 2 dargestellt. Die unkorrigierte Sehschärfe betrug nach einer Woche in 33% der Augen und in der Zeit zwischen 3 Monaten und einem Jahr postoperativ in mehr als 53% der Fälle 1,0. Der Sicherheitsindex blieb mindestens bei 0,98 bei den Kontrollen nach einem Monat im ersten postoperativen Jahr. Der Effektivitätsindex im selben Zeitraum schwankte zwischen 0,91 und 0,98. Schlussfolgerung. LASEK zur Korrektur der mittleren Myopie und des myopen Astigmatismus scheint eine sichere und effiziente Option zu sein. Schlüsselwörter Refraktive Chirurgie Laserassistierte Keratomileusis (LASEK) Myopie Astigmatismus Refraktionsmatrix LASEK: results after 1 year. Retrospective analysis based on the dioptric power matrix for moderate myopic and astigmatic correction Results. Mean manifest refraction is shown in table 2 (. Tabelle 2). UCVAs of 20/20 or better were found in 33% of eyes at 1 week and in more than 53% at 3 months to 1 year. The safety index remained 0.98 after postoperative week 4. The efficacy index varied between 0.91 and 0.98 after 1 month. Conclusion. LASEK for correction of low to moderate myopia and astigmatism seems to be a safe, effective, and stable option. Keywords Refractive surgery Laser-assisted keratomileusis (LASEK) Myopia Astigmatism Dioptric power matrix Der Ophthalmologe

4 Originalien Abb. 3 8 Zeitlicher Verlauf des Wirksamkeitsindex Abb. 2 8 Zeitlicher Verlauf des Sicherheitsindex Die einzelnen Komponenten werden wie folgt berechnet: Die Matrixelemente können nebeneinander in einer Tabelle eingetragen und mit einem Tabellenkalkulationsprogamm weiterverarbeitet werden, um z. B. mit der Prozedur nach Keating Mittelwerte zu ermitteln oder statistische Analysen zu ermöglichen. Der chirurgisch induzierte Effekt beispielsweise kann einfach durch Subtraktion der postoperativen von der präoperativen Refraktionsmatrix bestimmt werden. Anschließend kann wieder in die gewohnte Schreibweise konvertiert werden. Dieses Verfahren erlaubt es, auch die Achslage bei der Betrachtung der Ergebnisse zu berücksichtigen, was bisher in den veröffentlichten LASEK-Studien vernachlässigt wurde. Ergebnisse In dieser retrospektiven Studie wurden nach einem Monat 41, nach 3 Monaten 36, nach 6 Monaten 41 und nach einem Jahr 54 Augen ausgewertet. Zum Teil wurden Ergebnisse wie der Verlauf von unkorrigierter und bestkorrigierter Sehschärfe andernorts diskutiert [32]. Diese sind hier aber wieder aufgeführt, weil sie für eine Betrachtung der Refraktionsstabilität unabdingbar sind. Sicherheit Die Anzahl der Augen mit Verlust von mehr als einer Visuszeile betrug jeweils 1 nach einem Monat, 3 Monaten und nach 6 Monaten. Innerhalb des ersten Monats nach der Behandlung deuten höhere Werte auf einen andauernden Wundheilungsprozess des Epithels hin. Nach 3 und nach 6 Monaten hatte je ein Auge aufgrund von Hazeentwicklung mehr als eine Visusstufe verloren. Diese Trübungen lösten sich ohne chirurgische Intervention im weiteren Verlauf auf, sodass kein Auge dauerhaft mehr als eine Visuszeile verlor. Dieser Trend spiegelt sich auch im Verlauf des Sicherheitsindex wider (. Abb. 2). Dieser ist definiert als das Verhältnis von mittlerem postoperativem bestkorrigiertem Visus zu mittlerem präoperativem bestkorrigiertem Visus. Der Sicherheitsindex stieg von 0,78 nach einer halben Woche auf 1,0 nach einem Monat und blieb die gesamte Nachbeobachtungszeit über relativ konstant. Wirksamkeit Der Wirksamkeitsindex, also das Verhältnis von mittlerem unkorrigiertem Visus nach der Operation zum mittleren bestkorrigierten Visus vor der Behandlung, pendelte sich nach einem Monat bei ungefähr 0,9 ein (. Abb. 3). Stabilität Nur bei einem Auge änderte sich das manifeste SÄ um 1 dpt zwischen dem 6. und 12. Monat (von +0,25 1,0/165 auf 1,0 0,5/15 ). Bei allen anderen Augen waren die Änderungen auch zwischen dem 3. und dem 12. Monat geringer. Vorhersagbarkeit Sphärisches Äquivalent Mehr als 56% der Augen hatten ein SÄ von ±0,5 dpt nach einer Woche und und mehr als 68% nach einem Monat und einem Tabelle 2 Die postoperative manifeste Refraktion und die Änderung der Zylinderachse Nachbeobachtungszeit Postoperative Refraktion Follow-up Präoperative Refraktion Änderung (Monate) Sphäre (dpt) Zylinder (dpt) Achse ( ) (Augen) Sphäre (dpt) Zylinder (dpt) Achse ( ) der Achse ( ) 1 0,11 0, ,65 0, ,10 0, ,61 0, ,04 0, ,67 0, ,13 0, ,73 0, Die Daten wurden nach der Methode von Kaye (jeweils bezogen auf das nachbeobachtete Kollektiv) berechnet [14,16]. 238 Der Ophthalmologe

5 Jahr nach der Behandlung. Mehr als 89% hatten ein SÄ von ±1 dpt nach einer Woche und ungefähr 95% von einem Monat bis zu einem Jahr postoperativ. Nur ein Auge wurde mehr als 1 dpt überkorrigiert. Zylinder Die postoperative manifeste Refraktion und die Änderung der Zylinderachse berechnet nach der Methode von Kaye (jeweils bezogen auf das nachbeobachtete Kollektiv) ist in. Tabelle 2 zu verschiedenen Zeitpunkten aufgeführt. Bemerkenswert ist, dass der chirurgische Effekt im Mittel nach einem Monat praktisch über ein Jahr stabil bleibt. Dabei kommt es auch zu keiner nennenswerten Verschiebung der Zylinderachse. Nachbehandlung Innerhalb des ersten Jahres wurden 3 Augen (5,5%) nachbehandelt. Die Re-LASEK erfolgte im frühesten Fall nach einer Überkorrektur von +1 dpt nach 6 Monaten. Ein Auge wurde zweimal nachbehandelt. Damit konnten die Patienten zufrieden gestellt werden. Die Auswertung enthält die nachbehandelten Augen, wobei die Nachbeobachtungsdauer beginnend bei der primären LASEK berechnet wurde. Komplikationen Es wurden keine visusbedrohenden Komplikationen einschließlich Infektionen, störenden Dezentrierungen, Stromaeinschmelzungen, persistierenden Epitheldefekten, Narbenbildung und Keratektasie beobachtet. Diskussion Es wurden die Behandlungsergebnisse von mittels LASEK behandelten Augen mit mittlerer Myopie und Astigmatismus unter Anwendung der Refraktionsmatrixmethode nach Kaye analysiert. Die Verwendung der Refraktionsmatrix erlaubt es, auch Aussagen über die Achslage und nicht nur den Betrag des gemittelten chirurgisch induzierten oder resultierenden Astigmatismus zu treffen. Diese wichtige Information geht verloren, wenn die Refraktionsergebnisse getrennt nach Mittelwert von Sphäre, Zylinder und sphärischem Äquivalent (SÄ) betrachtet werden. Es sollte untersucht werden, ob das Fehlen von durch den Mikrokeratomschnitt bedingten Veränderungen der Hornhaut potenziell besser vorhersagbare Ergebnisse liefern könnte [11, 24, 25, 26, 27]. Es ist zu berücksichtigen, dass das Kollektiv eine Negativauswahl darstellt, da im gleichen Zeitraum zufriedenstellend behandelte Patienten tendenziell nicht regelmäßig zu der 1-Jahres-Kontrolle kamen und daher ausgeschlossen wurden. Aufgrund der geringen Nachbehandlungsrate von 5,5% nach einem Jahr und dem Fehlen visusbedrohender Komplikationen scheint LASEK zur Korrektur der mittleren Myopie und des myopen Astigmatismus eine sehr sichere und effiziente Option zu sein. Unvollständige Nachbeobachtung und zahlreiche variable Faktoren (wie beispielsweise der Einsatz zweier Laser) in dieser retrospektiven Studie erlauben keine fundierte Aussage zur genauen Stabilität von Sphäre und Zylinderstärke. Trotzdem kann festgestellt werden, dass die mittlere Zylinderachse durch die Behandlung unverändert blieb, was durch den fehlenden Mikrokeratomschnitt im Gegensatz zur LASIK zu erklären sein kann. Nach rein sphärischer Lasik ist eine Achslage des chirurgisch induzierten Astigmatismusvektors von 98,86 nach 3 Monaten und 113,9 nach 6 Monaten beschrieben [31]. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass es sich hierbei um eine andere Methode handelt und die Ergebnisse daher nicht direkt mit den Ergebnissen der Refraktionsmatrixanalyse zu vergleichen sind. > Die mittlere Zylinderachse blieb durch die Behandlung unverändert, was durch den fehlenden Mikrokeratomschnitt im Gegensatz zur LASIK erklärt werden kann Das Fehlen von durch den Mikrokeratomschnitt induzierten Aberrationen höherer Ordnung hat manche Autoren zu der Spekulation veranlasst, LASEK sei möglicherweise besser für wellenfrontgestützte Ablationen geeignet als LASIK [9, 30, 33]. Dies wird gestützt durch die hier dargestellte Konstanz in der Zylinderachse, also durch das Fehlen einer durch den Keratomschnitt bedingten Astigmatismusinduktion. Andererseits wird dieser Vorteil möglicherweise durch die oben beschrie- Hier steht eine Anzeige This is an advertisement

6 bene stärkere Wundheilungsreaktion im Vergleich zur LASIK negiert. Verschiedene Faktoren erschweren die umfassende Beurteilung der LASEK als jüngstes lasergestütztes ablatives Verfahren in den verschiedenen Studien, was konträre Schlussfolgerungen auch in rezenten Publikationen erklären mag [1, 3, 13, 17, 21, 28, 34]. Zu diesen Einflussgrössen zählt an erster Stelle die sich noch in Entwicklung befindliche Operationstechnik und hier ganz entscheidend die Dauer der Alkoholexposition der Hornhaut. Je länger die Einwirkzeit, desto einfacher lässt sich ein Epithellappen präparieren und manipulieren, desto geringer wird aber die Vitalität der Epithelzellen. Wichtig für Schlüsse, die aus diesen Untersuchungen gezogen werden, sind auch die Frequenz der Nachbeobachtungszeitpunkte und die Länge des Follow-up. Der klinische Heilverlauf scheint anfangs mehr der PRK zu ähneln [23], aber im weiteren Verlauf genauso wenig Regression des Effekts zu zeigen wie die LASIK [3, 23]. Fazit für die Praxis LASEK zur Korrektur der mittleren Myopie und des myopen Astigmatismus scheint eine sehr sichere und effiziente Option zu sein. Diese vielversprechenden Ergebnisse lassen sich möglicherweise nicht auf höhere Myopien und auf Hyperopien extrapolieren. Hier sind weitere Studien nötig. Das Fehlen eines Mikrokeratomschnitts im Gegensatz zur LASIK mag erklären, dass die mittlere Zylinderachse durch die Behandlung praktisch unverändert blieb. Dies könnte vorteilhaft sein, wenn es darum geht, die Vorhersagbarkeit des refraktiven Effekts weiter zu optimieren, wie es besonders bei individuellen wellenfrontgestützten Ablationen wünschenswert ist. Korrespondierender Autor S. Taneri Zentrum für Refraktive Chirurgie Münster, Hohenzollernklinik, Hohenzollernring 57, Münster Originalien Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Literatur 1. Ambrosio R, Wilson S (2003) LASIK vs LASEK vs PRK: advantages and indications. Semin Ophthalmol 18: Anderson N, Beran R, Schneider T (2002) Epi-LASEK for the correction of myopia and myopic astigmatism. J Cataract Refract Surg 28: Autrata R, Rehurek J (2003) Laser-assisted subepithelial keratectomy for myopia: two-year followup. J Cataract Refract Surg 29: Azar DT et al (2001) Laser subepithelial keratomileusis: electron microscopy and visual outcomes of flap photorefractive keratectomy. Curr Opin Ophthalmol 12: Azar DT, Ang RT (2002) Laser subepithelial keratomileusis: evolution of alcohol assisted flap surface ablation. Int Ophthalmol Clin 42: Azar DT, Taneri S, Chen CC (2002) Laser sub-epithelial keratomileusis (LASEK) review and clinicopathological correlations. Middle East J Ophthalmol 10: Camellin M (1999) LASEK may offer the advantages of both LASIK and PRK. Ocular Surgery News International Edition 8. Camellin M (2000) LASEK technique promising after 1 year of experience. Ocul Surg News 14: Claringbold TV (2002) Laser-assisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia. J Cataract Refract Surg 28: Condon P (2002) LASEK performs better than LA- SIK in selected cases. Ocul Surg News 11. Dupps WJ, Roberts C (2001) Effect of acute biomechanical changes on corneal curvature after photokeratectomy. J Refract Surg 17: Feit R, Taneri S, Azar DT, Chen CC, Ang RT (2003) LASEK results. Ophthalmol Clin North Am 16: Gabler B et al. (2003) Laser-assisted subepithelial keratectomy enhancement of residual myopia after primary myopic LASEK: six-month results in 10 eyes. J Cataract Refract Surg 29: Kaye SB, Harris WF (2002) Analyzing refractive data. J Cataract Refract Surg 28: Kaye SB (2003) Actual and intended refraction after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 29: Kaye SB, Patterson A (2001) Analyzing refractive changes after anterior segment surgery. J Cataract Refract Surg 27: Leccisotti A (2003) Laser-assisted subepithelial keratectomy (LASEK) without alcohol versus photorefractive keratectomy (PRK). Eur J Ophthalmol 13: Lee JB et al. (2001) Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg 27: Lee JB et al. (2002) Laser subepithelial keratomileusis for low to moderate myopia. 6-month followup. Jpn J Ophthalmol 46: Lohmann CP et al. (2002) Excimer laser subepithelial ablation (ELSA) or laser epithelial keratomileusis (LASEK) a new keratorefractive procedure for myopia. Surgical technique and first clinical results on 24 eyes and 3 months follow-up. Klin Monatsbl Augenheilkd 219: Lohmann CP et al. (2003) Elliptical ELSA (LASEK) instruments for the treatment of astigmatism. J Cataract Refract Surg 29: Long W (1976) A matrix formalism for decentration problems. Am J Optom Physiol Opt 53: Pirouzian A, Thornton JA, Ngo S (2004) A randomized prospective clinical trial comparing laser subepithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol 122: Roberts C (2000) Future challenges to aberrationfree ablative procedures. J Refract Surg 16: Roberts C (2000) The cornea is not a piece of plastic. J Refract Surg 16: Roberts C (2002) Biomechanics of the cornea and wavefront-guided laser refractive surgery. J Refract Surg 18: Schwiegerling J, Snyder RW, Lee JH (2002) Wavefront and topography: keratome-induced corneal changes demonstrate that both are needed for custom ablation. J Refract Surg 18: Sekundo W, Tietjen A (2003) Laser-assisted subepithelial keratectomy (LasEk). Review of the current state of knowledge. Ophthalmologe 100: Shah S et al. (2001) The epithelial flap for photorefractive keratectomy. Br J Ophthalmol 85: Shahinian L (2002) Laser-assisted subepithelial keratectomy for low to high myopia and astigmatism. J Cataract Refract Surg 28: Sharma N et al. (2002) Surgically induced astigmatism after laser in situ keratomileusis for spherical myopia. J Refract Surg 18: Taneri S, Feit R, Azar DT (2004) Safety, efficacy, and stability indices of LASEK correction in moderate myopia and astigmatism. J Cataract Refract Surg, im Druck 33. Vinciguerra P, Camesasca FI (2001) Butterfly laser epithelial keratomileusis for myopia. J Refract Surg 18 [Suppl]: Winkler von Mohrenfels C, Gabler B, Lohmann CP (2003) Optical biometry before and after excimer laser epithelial keratomileusis (LASEK) for myopia. Eur J Ophthalmol 13: Der Ophthalmologe