Kryptoglanduläre Analfisteln Andreas Ommer, Alexander Herold, Eugen Berg, Alois Fürst, Marco Sailer, Thomas Schiedeck

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1 KLINISCHE LEITLINIE Kryptoglanduläre Analfisteln Andreas Ommer, Alexander Herold, Eugen Berg, Alois Fürst, Marco Sailer, Thomas Schiedeck ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Kryptoglanduläre Analfisteln sind mit 2 pro Einwohner/Jahr eine häufige Erkrankung. Meistens sind junge männliche Erwachsene betroffen. Die fehlerhafte Behandlung kann zu einer Beeinträchtigung der Stuhlkontinenz führen, die die Lebensqualität verschlechtert. Methode: systematische Literaturrecherche Ergebnisse: Relevante randomisierte Studien sind selten, so dass der Evidenzlevel insgesamt niedrig ist. Die Klassifikation der Analfisteln orientiert sich nach der Beziehung des Fistelganges zum Schließmuskel. Für die Operationsindikation sind Anamnese und klinische Untersuchung ausreichend. Zusätzlich sollten intraoperativ eine Sondierung und/oder Anfärbung des Fistelganges erfolgen. Endosonographie und Magnetresonanztomographie sind in ihrer Aussage gleichwertig und können bei komplexen Fisteln als ergänzende Untersuchungen eingesetzt werden. Als Therapie der Analfistel stehen folgende operative Verfahren zur Verfügung: Fistelspaltung, Fadendrainage, plastische Rekonstruktion mit Sphinkternaht sowie Okklusion mit Biomaterialien. Eine Spaltung sollte nur bei oberflächlichen Fisteln erfolgen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstörung steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Bei allen hohen Analfisteln soll ein schließmuskelschonendes Verfahren zur Anwendung kommen. Die Ergebnisse der verschiedenen Techniken zur plastischen Rekonstruktion sind weitgehend identisch. Für die Okklusion durch Biomaterialien ist insgesamt eine geringere Heilungsrate zu konstatieren. Schlussfolgerungen: In dieser S3-Leitlinie werden erstmals im deutschen Raum evidenzbasierte Richtlinien für die Diagnostik und Therapie der kryptoglandulären Analfisteln zusammengestellt. Zitierweise Ommer A, Herold A, Berg E, Fürst A, Sailer M, Schiedeck T: Clinical practice guideline: Cryptoglandular anal fistula. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(42): DOI: /arztebl End- und Dickdarmpraxis Essen: Dr. med. Ommer End- und Dickdarmzentrum Mannheim: Prof. Dr. med. Herold Prosper Hospital Recklinghausen: Dr. med. Berg Caritas Krankenhaus Regensburg: Prof. Dr. med. Fürst Bethesda-Krankenhaus Hamburg: Prof. Dr. med. Sailer Klinikum Ludwigsburg: Prof. Dr. med. Schiedeck Mit einer Inzidenz von etwa 2 auf Einwohner/Jahr ist das anale Fistelleiden ein häufiges Krankheitsbild und tritt gehäuft zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf (1). Männer sind häufiger als Frauen betroffen (2). Methodik Der Inhalt der vorliegenden Leitlinie basiert auf einem umfangreichen Review der Literatur (Grafik 1). Definitionen von Evidenzstärke, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke wurden festgelegt (e1, e2) (Tabelle 1, 2). Von der Leitliniengruppe (Kasten 1) wurde auf zwei Konsensuskonferenzen der Text verabschiedet. Klassifikation Kryptoglanduläre Analfisteln entstehen aus einer Entzündung der beim Menschen nur rudimentär angelegten Proktodealdrüsen im Intersphinktärraum (e3). Es entsteht eine Verbindung zwischen einer Öffnung auf Höhe der Linea dentata und einer in der Perianalregion. In der klinischen Routine hat sich die Einteilung nach der Beziehung zum Analsphinkter bewährt (3) (Grafik 2). Die Typen 4 und 5 sind keine kryptoglandulären Fisteln. In der klinischen Routine werden die intersphinkteren und distalen transsphinkteren Fisteln als tiefe und die proximalen transsphinkteren und suprasphinkteren als hohe Fisteln bezeichnet. Am häufigsten sind unkomplizierte distale Fistelverläufe (e4) (Evidenzlevel: 4, Empfehlungsgrad: 0, Konsensusstärke: starker Konsens). Symptomatik und Diagnostik Die typischen Symptome der Analfistel bestehen in der Absonderung von Sekret aus einer perianal gelegenen Öffnung. Als diagnostische Maßnahmen sind die digitale Untersuchung und die Sondierung präoperativ ausreichend (4). Intraoperativ in Narkose kann der Verlauf des Ganges und seine Beziehung zum Schließmuskel durch Sondierung und/oder Anfärbung beurteilt werden (5, e5). Bei entsprechenden Verdachtsmomenten in der Anamnese sollte perioperativ der Ausschluss einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung erfolgen. Die Schließmuskelfunktion sollte vor einer operati- Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft Oktober

2 GRAFIK 1 Methodisches Vorgehen bei der Literaturrecherche ven Intervention anhand der Anamnese und gegebenenfalls eines Inkontinenzscores eingeschätzt werden (Evidenzlevel: 4, Empfehlungsgrad: B, Konsensusstärke: starker Konsens). Bildgebende Verfahren sollten bei komplexen und rezidivierenden Analfisteln in Erwägung gezogen werden (6, e6). Die Darstellung der Fistel mit Kontrastmittel (e7) und die Computertomographie sind wegen der Strahlenbelastung als obsolet anzusehen. Als technisch einfaches und kostengünstiges Verfahren steht die Endosonographie zur Verfügung, deren Aussagekraft durch die Kontrastierung zum Beispiel mit Wasserstoffperoxid verbessert werden kann. Die Korrelation zwischen endoanalem Ultraschall und der intraoperativen klinischen Untersuchung liegt bei über 90 % (6, e8 e10). Der Vorteil der Endosonographie liegt in der problemlosen und kostengünstigeren Anwendung, ist jedoch in hohem Maße von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Die Magnetresonanztomographie kann entweder als externe Untersuchung mit oder ohne Kontrastmittel oder mit Hilfe einer endorektalen Spule durchgeführt werden (7, e11). Die Magnetresonanztomographie ist dagegen kostenintensiv, nicht immer verfügbar und in ihrer Aussagekraft von den technischen Voraussetzungen abhängig, jedoch bei analfernen Läsionen der Endosonographie vorzuziehen. Der Vorteil der MRT ist ferner eine schmerzfreie Bildakquisition, welche Untersucher unabhängig ausgewertet werden kann (Evidenzlevel: 1a, Empfehlungsgrad: A, Konsensusstärke: starker Konsens). Therapieverfahren Die Diagnose einer Analfistel stellt meist eine Operationsindikation dar und dient der Vorbeugung eines rezidivierenden septischen Prozesses. Die Wahl des operativen Therapieverfahrens richtet sich nach dem Fistelverlauf und seinem Verhältnis zum Analsphinkter. Die Literatur zur Behandlung der Analfisteln wurde in mehreren Reviews (8 10) und einer Cochrane-Analyse (11) aufgearbeitet. Leider existieren nur insgesamt zehn randomisierte Studien, die auch jeweils nur Teilaspekte der Fisteltherapie vergleichen. Die übrigen Arbeiten stellen Beobachtungsstudien aus verschiedenen Kliniken mit inhomogenen Patientengruppen dar. Insofern sind die Schlussfolgerungen der Reviews überwiegend allgemeiner Natur. Die publizierten Leitlinien anderer Fachgesellschaften (12, 13) sind zum Teil nicht mehr aktuell, da zum Beispiel die Plug-Technik nicht berücksichtigt wird. Für die vorliegenden Leitlinien wurde die verfügbare Literatur erneut ausgewertet und die Ergebnisse in Evidenztabellen erfasst. Diese können im Internet unter html eingesehen werden. Fistelspaltung Das am häufigsten angewandte Operationsverfahren stellt die Spaltung, das heißt die Durchtrennung des zwischen Fistelgang und dem Analkanal gelegenen Gewebes dar. Für diese Therapie konnten 28 überwiegend retrospektive Beobachtungsstudien identifiziert werden. Die Heilungsraten liegen zwischen 74 und 100 %. Die Rate an Kontinenzstörungen differiert zwischen 0 und 45 % (14 16, e12 e18). Bei oberflächlichen Fisteln kann dabei eine fast 100-prozentige Heilungsrate erzielt werden. Die postoperativen Inkontinenzraten werden in der Literatur als relativ niedrig beschrieben, stellen jedoch eine ernstzunehmende Folgeerscheinung dar. In jedem Fall steigt die Inkontinenzrate mit der Masse an durchtrenntem Sphinkteranteil. Eine großzügige Spaltung sollte in jedem Fall vermieden werden (Evidenzlevel 2b, Empfehlungsgrad B, Konsensusstärke: starker Konsens). Fadendrainage Die Anlage einer Fadendrainage zählt ebenfalls zu den häufig angewandten Verfahren in der Analfistelchirurgie. Als Material kommt entweder ein kräftiger geflochtener nicht resorbierbarer Faden oder ein Kunststoffzügel in Frage. Es kann zwischen drei Techniken unterschieden werden. 708 Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft Oktober 2011

3 Die lockere Fadendrainage (Faden als Drainage, engl.: Loose Seton ) Ziel dieses Verfahrens ist eine Langzeitdrainage der Abszesshöhle. Diese dient der Verhinderung des frühzeitigen Verschlusses der äußeren Fistelöffnung. Später wird der Faden entfernt, um eine spontane Abheilung der Fistel zu ermöglichen. Die Heilungsrate der vorliegenden retrospektiven Beobachtungsstudien differiert zwischen 33 und 100 %. Die Kontinenzstörungen werden mit einer Häufigkeit von 0 bis 62 % angegeben (12, 17, e19 e22). Diese Daten sind darauf zurückzuführen, dass zusätzliche Eingriffe zur Fadeneinlage nicht immer klar definiert werden. Zurzeit sind keine randomisierte Studien zu diesem Thema vorhanden. Eine definitive Heilung von kryptoglandulären Analfistel, auch im Langzeitverlauf durch passagere Fadeneinlage, dürfte nur in äußerst seltenen Fällen zu erzielen sein. In der Regel ist ein weiterer Eingriff erforderlich. Der fibrosierende Faden Die Anlage eines fibrosierenden Fadens erfolgt in der Regel entweder primär oder auch sekundär im Rahmen der Behandlung einer akuten oder persistierenden Entzündung. Ziel ist die Fibrosierung des Fistelganges vor weiteren operativen Maßnahmen. In der Literatur wird dabei am häufigsten eine sekundäre Spaltung der Restfistel beschrieben. Die identifizierten Beobachtungsstudien berichten über Heilungsraten von nahezu 100 % (e12, e23 e25). Verbunden ist dies jedoch mit einer hohen Rate an Kontinenzstörungen. Insgesamt schwanken diese Angaben in der Literatur zwischen 0 und 70 %. In Deutschland kommt der fibrosierende Faden hauptsächlich bei hohen Fisteln vor definitiver plastischer Rekonstruktion zur Anwendung. Ob der Erfolg eines plastischen Verfahrens durch die Fadeneinlage jedoch begünstigt wird, ist ungeklärt. TABELLE 1 Definition von Evidenzlevel und Empfehlungsgrad* 1 Empfehlungsgrad A ( soll ) B ( sollte ) 0 ( kann ) 0 ( kann ) 0 ( kann ) Evidenzlevel 1a 1b 1c 2a 2b 3a 3b 4 5 Typen von Therapiestudien systematisches Review randomisierter kontrollierter Studien (RCT) eine geeignete geplante RCT Alles-oder-nichts-Prinzip systematisches Review gut geplanter Kohortenstudien eine gut geplante Kohortenstudie, einschließlich RCT mit mäßigem Follow-up (< 80 %) systematisches Review von gut geplanten Fall-Kontroll-Studien eine gut geplante Fall-Kontroll-Studie Fallserien, einschließlich schlechter Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien Meinungen ohne explizite kritische Bewertung, physiologische Modelle, Vergleiche oder Grundsätze * 1 in Anlehnung an Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford Der schneidende Faden (engl.: Cutting Seton ) Ziel dieses Verfahrens ist eine sukzessive Durchtrennung der von dem Fistelgang umschlossenen Sphinkteranteile nach Ausräumung des entzündlichen Areales. Es kommen verschiedene Materialien als Faden zur Anwendung. Entweder handelt es sich um elastische Fäden, die sukzessive durchschneiden, oder es ist eine regelmäßige Nachspannung des Fadens erforderlich. Ein Sonderfall stellt der sogenannte chemische Faden dar. Das Prinzip besteht in der lockeren Einlage eines Fadens (Ksharasootra), der in der indischen Ayurvedatherapie zum Einsatz kommt. Dieser muss wöchentlich gewechselt werden. Ziel der Behandlung ist der spontane Fadenverlust nach chemischer Durchtrennung des durchbohrten Fistelgewebes (17). Es konnten 35 überwiegend retrospektive Beobachtungsstudien identifiziert werden, die ein gemischtes Krankengut mit Einschluss nahezu aller Fisteltypen zeigten. Die Heilungsraten werden zwischen 80 und 100 % beschrieben (e13, e15, e21, e26 e31). Die übermittelten Raten an Kontinenzstörungen lagen zwischen 0 und 92 %. Aktuelle Reviews (18, e32) verweisen auf eine inakzeptabel hohe Inkontinenzrate nach Anwendung des schneidenden Fadens. Eine Empfehlung für dieses Verfahren wie in anderen Richtlinien (12, 13) sollte unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur nicht aufrechterhalten werden. Aus Sicht der Autoren liegt die wichtigste Funktion der Fadendrainage in der Vorbereitung einer späteren definitiven Sanierung bei im Rahmen einer Abszessdrainage nachgewiesenen hohen Analfisteln (Evidenzlevel 2a, Empfehlungsgrad B, Konsensusstärke: starker Konsens). Plastischer Verschluss Ziel der verschiedenen Verfahren ist die Exzision der Fistel und des kryptoglandulären Infektionsherdes mit Verschluss des inneren Fistelostiums. Es wurden fünf verschiedene Techniken unterschieden: Direkte Naht ohne Verschiebelappen Einige Studien verzichten auf die Deckung des inneren Fistelostiums nach direkter Naht des Schließmuskels bei Heilungsraten zwischen 56 und 100 % (e33, e34). Mukosa-(Submukosa-)Verschiebelappen (Mukosa Flap) Alternativ kann ein Schutz der Sphinkternaht durch Deckung mit einem Verschiebelappen erfolgen. Dieser Lappen kann zum einen aus Mukosa, Submukosa und oberflächlichen Anteilen des Internus (Mukosa-Submucosa-Flap) gewonnen werden. Die 30 identifizierten Beobachtungsstudien zeigen Heilungsraten zwischen 12 und 100 % (15, e34 e45). Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft Oktober

4 TABELLE 2 Definition der Konsensusstärke Konsensus starker Konsens Konsens mehrheitliche Zustimmung kein Konsens KASTEN 1 Dfinition Zustimmung von > 95 % der Teilnehmer Zustimmung von % der Teilnehmer Zustimmung von % der Teilnehmer Zustimmung von < 50 % der Teilnehmer Leitliniengruppe für die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie Dr. med. Andreas Ommer, Essen Prof. Dr. med. Alexander Herold, Mannheim Dr. med. Eugen Berg, Recklinghausen PD Dr. med. Stefan Farke, Berlin Prof. Dr. med. Alois Fürst, Regensburg PD Dr. med. Franc Hetzer, Schaffhausen, Schweiz Dr. med. Andreas Köhler, Duisburg Prof. Dr. med. Stefan Post, Mannheim Dr. med. Reinhard Ruppert, München Prof. Dr. med. Marco Sailer, Hamburg Prof. Dr. med. Thomas Schiedeck, Ludwigsburg Dr. med. Bernhard Strittmatter, Freiburg Neben der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) waren folgende chirurgischen Fachgesellschaften an der Erstellung der Leitlinie beteiligt: Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie (CACP), Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) und Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands (BCD). für die Deutsche Dermatologische Gesellschaft Dr. med. Dipl.-Psych. Bernhard H. Lenhard, Heidelberg für die Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Prof. Dr. med. Werner Bader, Hannover für die Deutsche Gesellschaft für Urologie Prof. Dr. med. Jürgen E. Gschwend, München für die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Prof. Dr. med. Heiner Krammer, Mannheim Prof. Dr. med. Eduard F. Stange, Stuttgart Vollständiger Leitlinientext 003l_S3_Kryp toglandul%c3%a4re_analfisteln_2011_07 20_01.pdf Rektumvollwand-Verschiebelappen (Rectal advancement Flap) Alternativ kann die plastische Deckung mit einem Rektumvollwandlappen erfolgen. Die Ergebnisse der 17 identifizierten Studien entsprechen weitgehend denen des Mukosa-Submukosa-Lappens mit Heilungsraten zwischen 33 und 100 % sowie Inkontinenzraten zwischen 0 und 71 % (19, e34, e39, e46 e49). Es liegen vier randomisierte Studien vor (19, e48 e50). Der Vergleich zwischen Vollwandlappen und Fistelexzision mit primärer Sphinkterrekonstruktion ergab gleiche Ergebnisse in Bezug auf Heilung und Kontinenz. Zwei weitere Studien, die gegenüber dem Anal-Fistel-Plug randomisierten, wiesen für den plastischen Verschluss signifikant höhere Heilungsraten bei gleichzeitig größerer Gefahr einer Kontinenzstörung nach. Anodermaler Verschiebelappen (Anoderm Flap) Eine weitere Möglichkeit der plastischen Deckung des inneren Fistelostiums stellt der anodermale Verschiebelappen dar. Hier erfolgt die Deckung mit einer plastischen Verschiebung von Anodermgewebe. Ein Vorteil des Anoderm-Flaps besteht insbesondere bei Patienten mit engem Analkanal (zum Beispiel narbige Veränderungen nach Voroperationen), der eine komplette Exploration und proximale Flap-Bildung möglicherweise verhindert. Die Heilungsraten der zehn Beobachtungsstudien variieren zwischen 46 und 95 %, die Rate der Kontinenzstörungen zwischen 0 und 30 % (e34, e51 e54). Fistelexzision mit direkter Sphinkterrekonstruktion Bei der Fistelexzision mit primärer Rekonstruktion des Schließmuskels wird nach der kompletten Exzision der Fistel und des dazugehörigen entzündlichen Gewebes eine primäre Readaption des durchtrennten Sphinkterapparates durchgeführt. Die identifizierten acht Beobachtungsstudien beinhalten in der Regel hohe Fisteln. Die Heilungsrate wird mit 54 bis 97 % angegeben, Kontinenzstörungen werden mit einer Häufigkeit von 4 bis 32 % beobachtet (e55 e58). Insbesondere bei hohen Fisteln ist die Nahtdehiszenz nach Spaltung und Rekonstruktion mit einer großen Gefahr der Inkontinenz verbunden. Insgesamt ist die Datenlage bei dieser Technik noch relativ schmal. Insbesondere der Stellenwert der Rekonstruktion auch kleinerer Sphinkterdefekte ist derzeit unklar. Zusammenfassend stellt die plastische Rekonstruktion ein etabliertes Verfahren mit Heilungsraten zwischen 60 und 80 % dar, wobei kein relevanter Unterschied zwischen den verschiedenen Techniken zu beobachten ist. Eine Beeinträchtigung der Kontinenz wird mit unterschiedlicher Häufigkeit beschrieben und muss Bestandteil der Aufklärung sein (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad A, Konsensusstärke: starker Konsens). 710 Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft Oktober 2011

5 Biomaterialien Fibrin-Kleber Nach Kürettage des Fistelganges wird dieser mit Fibrinkleber aufgefüllt. Die Ergebnisse in der Literatur zeigen eine hohe Varianzbreite mit Heilungsraten zwischen 0 und 100 %. Nur acht Studien geben Aussagen zu Kontinenz und sehen keine Beeinträchtigung. Überwiegend handelt es sich dabei um persönliche Erfahrungsberichte bei einem inhomogenen Patientengut mit verschiedensten Fisteltypen (e31, e59 e65). Die drei vorliegenden Review-Artikel (e66 e68) belegen die große Heterogenität der Studien, zumal die guten Ergebnisse der älteren Studien in neueren Arbeiten nicht reproduziert werden konnten. Aus Sicht der Leitliniengruppe sollte die Anwendung somit speziellen Fällen vorbehalten sein (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad B, Konsensusstärke : starker Konsens). Analfistel-Plug Beim Analfistel-Plug handelt es sich um ein biome - dizinisches Produkt aus Dünndarmsubmukosa des Schweins. Im Gegensatz zu den konventionellen Verfahren, erfolgt keine Exzision des entzündlichen Gewebes, sondern lediglich eine Okklusion durch den konusförmigen Plug als Matrix für das Einsprossen von körpereigenem Gewebe. Einige Autoren kombinieren die Plug-Technik mit dem Verschluss des inneren Fistelostiums durch einen Verschiebelappen. Die veröffentlichten Beobachtungsstudien zeigen Heilungsraten zwischen 14 und 93 %. Kontinenzstörungen werden in der Regel nicht untersucht. Lediglich drei Studien berichten über unveränderte Kontinenzleistung (19, 20, e69 e75). Die beiden randomisierten Studien, die mit dem plastischen Verschluss verglichen, sahen nach der Plug- Technik deutlich geringere Heilungsraten. Eine Studie (19) wurde wegen einer inakzeptabel hohen Rate an Rezidiven vorzeitig beendet. Eine Bedeutung scheint der ausreichenden Länge des Fistelganges zuzukommen (20). Ein Review (21) konstatiert die unterschiedlichen Erfolgsraten zwischen 24 und 92 %. Die Rezidiv-Abszessrate nach Fistel-Plug wird mit 4 bis 29 % und die Häufigkeit des Plug-Verlustes mit 4 bis 41 % beschrieben. Festzuhalten ist die geringe Morbidität des Verfahrens. Von einer nennenswerten Beeinflussung der Kontinenz durch das Plug-Verfahren ist nicht auszugehen. Zusammenfassend hat das Fistel-Plug-Verfahren die Behandlung der hohen Analfisteln durch neue Therapieoptionen erweitert (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad B, Konsensusstärke: starker Konsens). Sonstige Verfahren Verschiedene andere Verfahren werden in der Literatur lediglich in Form von Fallvorstellungen einzelner Arbeitsgruppen (Radiofrequenzablation, Fistulotom, Stapler, autologe Stammzellen, Kollageninjektion, BioLIFT, LIFT ( Ligation of the intersphincteric fistula tract) beschrieben (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0, Konsensusstärke : Konsens). GRAFIK 2 Perioperatives Management Die postoperative Nachsorge nach Analchirurgie ist unproblematisch. Die äußere Wunde heilt sekundär und sollte regelmäßig durch Ausduschen gereinigt werden. Bei der Analfistelspaltung oder Fadeneinlage ist keine spezielle Darmvorbereitung oder postoperative Behandlung erforderlich. Ob eine präoperative Darmreinigung und/oder die Verzögerung der Stuhlentleerung nach der Operation sowie eine Antibiotikatherapie die Heilungsraten bei plastischen Therapieverfahren beeinflussen können, ist derzeit trotz neuerer Studien ungeklärt (22, e76). Rauchen scheint die Ergebnisse negativ zu beeinflussen (23, e54). Eine Stomaanlage ist nur in Ausnahmefällen indiziert (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0, Konsensus stärke: Konsens). Komplikationen Perioperative Komplikationen Komplikationen nach Analfisteleingriffen unterscheiden sich grundsätzlich nicht von anderen Analeingriffen (vor allem Harnverhalt, Nachblutung). Bei plastischen Fistelrekonstruktionen besteht die Gefahr der lokalen Infektion mit einer Häufig - keit von 5 bis 20 % (e77, e78). In den meisten Fällen ist die Nahtdehiszenz mit einer Persistenz der Fistel assoziiert. Klassifikation der Analfisteln 1: intersphinkter 2: transsphinkter 3: suprasphinkter 4: extrasphinkter 5: subanodermal Deutsches Ärzteblatt Jg. 108 Heft Oktober

6 KERNAUSSAGEN Kontinenzstörungen nach Analfisteloperationen Die Kontinenzstörung stellt eine häufige Komplikation nach Analfisteloperationen dar und ist in der Regel multifaktoriell bedingt, wobei Sphinkterläsionen im Vordergrund stehen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstörung steigt dabei mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Das Ausmaß von Kontinenzstörungen ist sehr variabel und ist in hohem Maße von Vorschäden und dem subjektiven Empfinden des Patienten abhängig. In der Literatur werden Kontinenzstörungen bis 10 % bei oberflächlichen und bis 50 % bei hohen Fisteln beschrieben (24, e78). Vor diesem Hintergrund soll immer eine umfangreiche Patientenaufklärung erfolgen. Eine bestmögliche Schonung des Sphinkterapparates ist zu fordern (Evidenzlevel 1c, Empfehlungsgrad A, Konsensusstärke : starker Konsens). Maligne Entartung Die Entstehung eines Malignoms in einer chronischen Analfistel ist selten, aber möglich. Die Literatur berichtet in verschiedenen Fallberichten über fortgeschrittene Tumorstadien (25). Aus diesem Grunde ist eine histologische Untersuchung des Resektates zu empfehlen (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad 0, Konsensusstärker: starker Konsens). Kryptoglanduläre Analfisteln sind mit 2/ Einwohnern/Jahr häufig und weisen einen Häufigkeitsgipfel bei jungen männlichen Erwachsenen auf. Die Klassifikation der Analfisteln orientiert sich nach der Beziehung des Fistelganges zum Schließmuskel. Bezüglich der Diagnostik sind die Anamnese, klinische Untersuchung sowie intraoperativ eine Sondierung und/oder Anfärbung des Fistelganges ausreichend. Endosonographie und Magnetresonanztomographie kommen bei komplexen beziehungsweise klinisch nicht sicher zu klassifizierenden Fisteln sowie bei Abszessen als ergänzende Untersuchung in Frage (Evidenzlevel 1a, Empfehlungsgrad A). Die Therapie der Analfistel ist prinzipiell eine operative. Eine Spaltung sollte nur bei oberflächlichen Fisteln erfolgen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstörung steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils (Evidenzlevel 2b, Empfehlungsgrad B). Bei allen hohen Analfisteln soll ein schließmuskelschonendes Verfahren zur Anwendung kommen. Die Ergebnisse der verschiedenen Techniken zur plastischen Rekonstruktion sind weitgehend identisch. Für die Okklusion durch Biomaterialien ist insgesamt eine geringere Heilungsrate bei gleichzeitig auch geringerer Inkontinenzrate zu konstatieren (Evidenzlevel 1b, Empfehlungsgrad A). Jede Behandlung einer Analfistel ist grundsätzlich mit dem Risiko einer Kontinenzminderung verbunden und steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Neben der bewussten Durchtrennung von Schließmuskelanteilen spielen hier auch Vorschäden, Voroperationen und weitere Faktoren (Alter, Geschlecht und andere) eine Rolle (Evidenzlevel 1c, Empfehlungsgrad A). Interessenkonflikt Dr. Ommer erhielt Honorare von der DGAV für die Erstellung von vier Leitlinien zum Thema Analfisteln. Des Weiteren erhielt er Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten von den Firmen Gore und Johnson & Johnson. Vorträge auf Fortbildungsveranstaltungen wurden von den Firmen Kade und MSD honoriert. Prof. Herold erhielt finanzielle Unterstützung für Kongresse von Falk-Foundation, Johnson & Johnson, Prostrakan, MSD und Aesculap. Weitere Vorhaben wurden durch Drittmittel folgender Firmen unterstützt: Cook, Gore, SLA-Pharma, Falk-Foundation, Kreussler. Dr. Berg erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reiseund Übernachtungskosten von Johnson & Johnson. Für die Vorbereitung von Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von Falk-Foundation und Johnson & Johnson. Prof. Fürst erhielt Kongressreiseunterstützung von der Fa. Johnson & Johnson und von der der Fa. Braun-Aeskulap sowie Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Bayern Innovativ GmbH. Prof. Sailer erhielt Honorare für Fortbildungsveranstaltungen von Covidien, Johnson & Johnson, Falk-Foundation sowie Hitachi Medical. Prof. Schiedeck erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren und Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Aesculap Akademie GmbH, Falk Foundation e.v., Johnson & Johnson, Medical GmbH. Er erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Solesta und Medela. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I, et al.: An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union. Int J Colorectal Dis 2007; 22: Sainio P: Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. 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8 KLINISCHE LEITLINIE Kryptoglanduläre Analfisteln Andreas Ommer, Alexander Herold, Eugen Berg, Alois Fürst, Marco Sailer, Thomas Schiedeck eliteratur e1. Phillips B, Ball C, Sackett D, et al.: Oxford Centre for Evidence-based medicine levels of evidence aspx?o=1025 e2. Schmiegel W, Pox C, Reinacher-Schick A, et al.: S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. Z Gastroenterol 2008; 46: e3. Seow-Choen F, Nicholls RJ: Anal fistula. Br J Surg 1992; 79: e4. Roig JV, Garcia-Armengol J, Jordan JC, et al.: Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis 2010; 12: e e5. Gonzalez-Ruiz C, Kaiser AM, Vukasin P, Beart RW, Jr., Ortega AE: Intraoperative physical diagnosis in the management of anal fistula. Am Surg 2006; 72: e6. Zbar AP, Armitage NC: Complex perirectal sepsis: clinical classification and imaging. Tech Coloproctol 2006; 10: e7. Weisman RI, Orsay CP, Pearl RK, Abcarian H: The role of fistulo graphy in fistula-in-ano. Report of five cases. 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