Die transrektale dreidimensionale Sonographie

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1 Leitthema Urologe [A] : DOI /s Online publiziert: 3. November 2004 Springer Medizin Verlag 2004 H. Strasser 1 F. Frauscher 2 A. Klauser 2 M. Mitterberger 1 G. M. Pinggera 1 P. Rehder 1 R. Herwig 1 G. Bartsch 1 1 Universitätsklinik für Urologie, Medizinische Universität Innsbruck 2 Klinische Abteilung für Radiologie II, Universitätsklinik für Radiodiagnostik, Medizinische Universität Innsbruck Transrektale dreidimensionale Sonographie Technik und Indikationen In den letzten Jahren fand eine rasante Entwicklung der songraphischen Technologien statt. Farbdopplersonographie, Harmonic Imaging, die Verwendung von Ultraschallkontrastmitteln und die Einführung der dreidimensionalen Sonographie sind nur einige der Neuerungen, die zuletzt Einzug in die klinische Praxis gefunden haben [2]. Die transrektale dreidimensionale Sonographie bietet neue Möglichkeiten bei der Beurteilung von Veränderungen des unteren Harntraktes. Darüber hinaus ermöglicht diese Technik aber auch minimal-invasive Punktionen und Behandlungen von pathologischen Prozessen im Becken. Im Folgenden soll an einigen ausgewählten Indikationen das Potential der transrektalen dreidimensionalen Sonographie erläutert werden. Dreidimensionale Sonographie Technik Für unsere Studien standen uns ein Combison-330- bzw. Combison-530-Ultraschallgerät der Fa. GE Medicial Systems Kretztechnik (Zipf, Österreich) sowie ein Voluson-3D-Multiplanar-Endorektalschallkopf (7,5 bzw. 10 MHz) zur Verfügung. Der Transrektalschallkopf wird zunächst vorsichtig eingeführt und. Es wird dann das zu untersuchende Zielgebiet eingestellt und der Schallkopf für einige Sekunden ruhig gehalten. Dann erfolgt ein Volumenscan des zu untersuchenden Bereiches. Die Zeitdauer dieses Scans beträgt ca. 3 4 s. In dieser Zeit müssen sowohl der Patient als auch der Untersucher Bewegungen vermeiden, um keine Artefakte zu erzeugen. Die Untersuchung ist dann für den Patienten bereits abgeschlossen und daher weit weniger belastend als eine konventionelle transrektale Sonographie. Die gesamte erhaltene Ultraschallinformation wird in einen Volumen-Bildspeicher eingespeichert. Auf dem Bildschirm des Gerätes werden nun 3 aufeinander senkrecht stehende Schnittbilder des Untersuchungsgebietes dargestellt, und zwar eine Horizontal-, eine Sagittal- und eine Koronarebene. Die Positionen der einzelnen Schnittebenen werden durch eingeblendete Referenzlinien in den beiden anderen Schnittbildern angezeigt. Durch mehrere Positionsregler können die 3 Schnittebenen durch jeden beliebigen dargestellten Punkt des Volumenscans gelegt werden (. Abb. 1). Dadurch ist es möglich, das relevante Areal gleichzeitig in 3 Schnittbildern zu analysieren, wodurch eine genaue Beurteilung der anatomischen Strukturen des kleinen Beckens und der Beckenbodenregion durchgeführt werden kann [10]. Cowper-Drüsen Die Cowper-Drüsen, die Glandulae bulbourethrales, sind 2 erbsengroße Drüsen, die am hinteren Ende des Bulbus penis liegen und mit ihren Ausführungsgängen in den Anfangsteil der Pars spongiosa der Urethra münden. Die routinemäßige Darstellung der Cowper-Drüsen mit bildgebenden Verfahren war bisher nicht möglich, die Diagnose von Cowper-Zysten ebenfalls nur Abb. 1 8 Schematische Darstellung der 3 Ebenen der transrektalen dreidimensionalen Sonographie (S Sagittalebene, H Horizontalebene/Transversalebene, C Koronarebene) Der Urologe [A]

2 Zusammenfassung Abstract Urologe [A] : DOI /s Springer Medizin Verlag 2004 H. Strasser F. Frauscher A. Klauser M. Mitterberger G. M. Pinggera P. Rehder R. Herwig G. Bartsch Transrektale dreidimensionale Sonographie. Technik und Indikationen Transrectal three dimensional sonography. Techniques and indications Zusammenfassung In der transrektalen dreidimensionalen Sonographie ist es erstmals möglich, das zu untersuchende Areal gleichzeitig in 3 Schnittebenen zu analysieren. Dadurch kann eine sehr genaue Beurteilung der anatomischen Strukturen des kleinen Beckens und der Beckenbodenregion durchgeführt werden. Mit Hilfe dieser neuen Untersuchungstechnik können die Glandulae bulbourethrales routinemäßig untersucht sowie Zysten dieser Drüsen diagnostiziert werden. Die Zonen der Prostata und ihre Relationen zueinander, insbesondere das Wachstum der Transitionalzone im Rahmen der benignen Prostathyperplasie, können exakt bestimmt werden. Die transrektale 3D-Sonographie ermöglicht auch, die Morphologie und die Funktion des Rhabdosphinkters zu untersuchen und zu quantifizieren. Die 3D-sonographisch gezielte Punktion und Drainage von Prostataabszessen stellt ein attraktives und minimal-invasives Behandlungsverfahren dar. Diese Methode kann generell zur Punktion und zur Applikation von Nadeln oder Implantaten im unteren Harntrakt eingesetzt werden. Die transrektale dreidimensionale Sonographie bietet somit neue diagnostische und therapeutische Möglichkeiten bei der Beurteilung von Veränderungen des unteren Harntraktes. Schlüsselwörter Dreidimensionaler Ultraschall Transrektaler Ultraschall Prostata Benigne Prostatahyperplasie Prostataabszess Inkontinenz Abstract In 3-D transrectal ultrasound it is possible, for the first time, to investigate the region of interest in three planes simultaneously. Exact examination of the organs of the small pelvis as well as of pathologic changes in the region of the pelvic floor can be performed with this new imaging technique. The bulbourethral glands can be investigated routinely, which enables the diagnosis of cysts of these glands. The prostatic zones, their relations as well as the growth of the transitional zone during the development of benign prostatic hyperplasia can be visualized. Furthermore, 3-D transrectal ultrasound allows investigation of morphology and function of the rhabdosphincter. The contractility of the muscle can be quantified. 3-D ultrasound guided puncture and drainage of prostatic abscesses represents a minimally invasive therapeutic modality. This technique can be used to place needles as well as implants in the lower urinary tract. Generally, 3-D transrectal ultrasound offers new diagnostic and therapeutic possibilities. Keywords Three dimensional ultrasound Transrectal ultrasound Prostate Benign prostatic hyperplasia Prostatic abscesses Incontinence in Ausnahmefällen. In den wenigen wissenschaftlichen Beiträgen über die Glandulae bulbourethrales und deren Zysten wurden zumeist nur einzelne Fälle vorgestellt [5, 4]. In einer Studie wurden bei insgesamt 57 Männern im Alter zwischen 20 und 84 Jahren die Glandulae bulbourethrales mit Hilfe der transrektalen dreidimensionalen Sonographie im Rahmen einer routinemäßigen transrektalen Sonographie untersucht und beurteilt. Die Untersuchung der Cowper-Drüsen war bei allen Patienten problemlos durchführbar. Bei 3 Patienten wurde eine Cowper-Zyste diagnostiziert; dieser Prozentanteil von 5,3% liegt etwas höher als in den Obduktionsergebnissen von Elbogen aus dem Jahr 1886 [5]. Darüber hinaus wurde in 5 Fällen eine deutliche einoder beidseitige Vergrößerung der Drüsen festgestellt. Bei einem Patienten mit unklaren Beschwerden des unteren Harntraktes wurde eine transrektale dreidimensionale Sonographie durchgeführt. Dabei wurde ein zystisches Gebilde außerhalb der Prostata gefunden, das mittels der herkömmlichen transrektalen Sonographie nicht eindeutig abgeklärt werden konnte. In der daraufhin durchgeführten transrektalen dreidimensionalen Sonographie wurde die Zyste eingehend untersucht und eindeutig als Cowper-Drüse (. Abb. 2) identifiziert [10]. Es wurde daraufhin die Zyste ultraschallgezielt transrektal punktiert und die Zystenflüssigkeit vollständig abgesaugt. In einer mehrere Wochen nach der Punktion durchgeführten transrektalen dreidimensionalen Sonographie war die Zyste leer und nicht mehr darstellbar. Zonen der Prostata Die Prostata ist keine homogen geformte Drüse, sondern besteht aus verschiedenen anatomischen Zonen: der peripheren Zone, der zentralen Zone, der Transitionalzone mit den periurethralen Drüsen, dem anterioren fibromuskulären Stroma und dem präprostatischen Sphinkter. Diese Zonen unterscheiden sich histologisch deutlich voneinender und weisen auch ein unterschiedliches biologisches Verhalten auf [6, 7] Der Urologe [A]

3 Leitthema Durch die dreidimensionale Sonographie konnten der zonale Aufbau der juvenilen Prostata und der benignen Prostatahyperplasie miteinander verglichen werden. Dieses neue Untersuchungsverfahren ermöglichte die gleichzeitige Darstellung relevanter Strukturen in 3 Raumebenen; neben der sagittalen und der horizontalen Ebene konnte die Prostata auch in der koronaren Ebene untersucht werden. Dadurch war es möglich, die oben beschriebenen Zonen der Prostata eindeutig zu identifizieren und genau zu vermessen [12]. Die Vorteile der transrektalen dreidimensionalen Sonographie konnten klar aufgezeigt werden [12, 15, 16]. Die Zonen der Prostata und ihre Relationen zueinander, insbesondere das massive Wachstum der Transitionalzone im Rahmen der benignen Prostathyperplasie, waren klar zu erkennen und konnten exakt beurteilt werden. Rhabdosphinkter Abb. 2 8 Große Cowper-Zyste (Z) in transrektaler dreidimensionaler Sonographie. U Urethra, S Sagittalebene, T Transversalebene, C Koronarebene Abb. 3 8 Transrektale dreidimensionale Sonographie des Rhabdosphinkters eines inkontinenten Patienten nach radikaler Prostatektomie. U Urethra; eine ventrale Narbe im Rhabdosphinkter ist mit einem Pfeil markiert, S Sagittalebene, T Transversalebene, C Koronarebene Es wurden insgesamt 80 Patienten, aufgeteilt in 2 Gruppen, mit Hilfe der transrektalen dreidimensionalen Sonographie untersucht. Die 1. Gruppe bestand aus 70 Patienten im Alter zwischen 55 und 85 Jahren, die an einer histologisch gesicherten benignen Prostatahyperplasie erkrankt waren. Die 2. Gruppe umfaßte 10 Patienten im Alter zwischen 17 und 35 Jahren ohne Erkrankung der Prostata. Der Rhabdosphinkter der männlichen Urethra ist ein Omega-förmiger Muskel, der schlingenförmig die membranöse Harnröhre ventral und lateral umfasst [13]. In einer Studie wurde der Rhabdosphinkter bei insgesamt 77 Patienten mit Hilfe der transrektalen dreidimensionalen Sonographie untersucht. 37 dieser Patienten litten an Stressinkontinenz nach radikaler Prostatektomie, während 40 Patienten als kontinente Kontrollgruppe dienten. In allen Patienten wurde die Kontraktilität mittels eines neu definierten Parameters quantifiziert. Der Abstand zwischen dem Innenrand des Rhabdosphinkters ventral und dem Hinterrand der Urethra wurde im Ruhezustand und bei Kontraktion des Muskels gemessen. Die Differenz zwischen diesen Messungen diente dann als Parameter für die Kontraktilität des Muskels (Abnahme der Rhabdosphinkter-Urethra-Distanz= RUD). Die Anatomie und die Kontraktionen des Muskels konnten bei allen Patienten gut untersucht und dargestellt werden. Während der Kontraktionen des Muskels zieht sich der Rhabdosphinkter enger an die Urethra und an das Rektum heran. Dadurch wird die Harnröhre komprimiert und verschlossen [9, 14]. Bei den inkontinenten Patienten wurden postoperative Vernarbungen, atrophe Areale sowie Atrophien des gesamten Muskels gefunden (. Abb. 3). In einigen Patienten war die Funktion so eingeschränkt, dass überhaupt keine Kontraktionen des Muskels mehr zu sehen waren. Bei den inkontinenten Patienten betrug die RUD 0,5 mm, bei den kontinenten Patienten 1,4 mm Der Urologe [A]

4 Es konnte somit der Nachweis erbracht werden, dass sowohl die Morphologie als auch die Funktion des Rhabdosphinkters mit Hilfe der transrektalen 3D-Sonographie genau untersucht werden kann [9, 14, 18]. Die sonographisch festgestellten pathologischen Veränderungen korrelieren sehr gut mit dem Grad der Stressinkontinenz. 3D-sonographisch gezielte Punktion von Prostatabszessen Prostataabszesse werden seit der effizienten antibiotischen Therapie von Infektionen des unteren Harntraktes in der urologischen Praxis selten diagnostiziert. Die Drainage von Prostataabszessen erfolgte bisher zumeist durch einen offen chirurgischen Eingriff oder durch transurethrale Resektion und Eröffnen des Abszesses. Obwohl in der Literatur auch ultraschallgezielte Punktionen von Abszessen beschrieben wurden, ist dieser Eingriff oftmals insuffizient, da multilokuläre sowie gekammerte Abszesses bestehen können [3, 1]. Zwischen 1985 und 2003 wurden insgesamt 22 Patienten wegen Prostataabszessen an unserer Abteilung behandelt. Bei 3 Patienten wurde eine konservative antibiotische Therapie durchgeführt, bei 3 Patienten eine transurethrale Resektion und Eröffnung des Abszesses, bei 7 Patienten eine offen chirurgische perineale Inzision und Drainage, und bei 2 Patienten eine transrektale ultraschallgezielte Punktion. Bei 7 Patienten erfolgte eine transperineale ultraschallgezielte 3D-Punktion und nachfolgende Drainage mittels eines Nephrostomiekatheters (. Abb. 4). Bei 3 Patienten (nach offener chirurgischer Drainage, transurethraler Resektion und transrektaler ultraschallgezielter Punktion) war ein Zweiteingriff nötig. Bei den Patienten, die mittels 3D-sonographisch gezielter Punktion und Drainage therapiert worden waren, wurde der Drainagekatheter für durchschnittlich 3 Tage belassen. In keinem Fall war ein Zweiteingriff notwendig [17]. Die transperineale 3D-sonographisch gezielte Punktion und Drainage von Prostataabszessen stellt ein attraktives und minimal-invasives Behandlungsverfahren dar. Diese Methode kann generell zur Abb. 4 8 Transperineale dreidimensionale Punktion und Drainage eines Prostataabszesses. Der Nephrostomiekatheter im Prostataabszess ist mit einem Pfeil markiert und in allen 3 Ebenen dargestellt. S Sagittalebene, T Transversalebene, C Koronarebene Punktion und zur Applikation von Nadeln oder Implantaten im unteren Harntrakt eingesetzt werden [11]. Diskussion In etlichen Studien konnten in den letzten Jahren die Vorteile der transrektalen dreidimensionalen Sonographie gezeigt werden. Die Untersuchung ist völlig problemlos in Linksseiten- oder Steinschnittlage durchzuführen. Im Anschluss an den erfolgten Volumenscan kann der Patient den Untersuchungsraum verlassen, sodass der Untersucher die Bildauswertung der gespeicherten Ultraschallinformation in aller Ruhe durchführen kann. Die zusätzliche Information durch die 3., die koronare Ebene, die ja eine errechnete und somit artifizielle Schnittebene darstellt, führt zu einem deutlichen Informationszuwachs. Es zeigt sich, dass die Beurteilung von Strukturen des unteren Harntraktes oftmals am besten in der koronaren Ebene erfolgt. Die Zonen der Prostata, die Cowper- Drüsen, aber auch die Ausdehnung und exakte Lage von Abszessen lassen sich am besten in koronaren Ebenen darstellen. Da jeder beliebige Punkt des untersuchten Bereiches in 3 Raumebenen gleichzeitig betrachtet werden kann, können pathologische Strukturen in jeder Ebene mit Hilfe der jeweiligen Referenzebenen identifiziert und lokalisiert werden. Die transrektale dreidimensionale Sonographie stellt somit einen wesentlichen Fortschritt dar [10, 12, 14, 17, 18]. Korrespondierender Autor Ao. Univ.-Prof. Dr. H. Strasser Universitätsklinik für Urologie, Anichstraße 35, 6020 Innsbruck, Österreich hannes.strasser@uibk.ac.at Interessenkonflikt: Keine Angaben Literatur 1. Bachor R, Gottfried HW, Hautmann R (1995) Minimally invasive therapy of prostatic abscess by transrectal ultrasound guided perineal drainage. Eur Urol 28: Balaji KC, Fair WR, Feleppa EJ et al. (2002) Role of advanced 2 and 3-dimensional ultrasound for detecting prostate cancer. J Urol 168 (6): Becker LE, Harrin WR (1964) Prostatic abscesses: a diagnostic and therapeutic approach. J Urol 91: Cook FE, Shaw SL (1961) Cystic anomalies of the ducts of Cowper s glands. J Urol 85: Elbogen A (1886) Zur Kenntnis der Cystenbildung aus den Ausführungsgängen der Cowper schen Drüsen. Z Heilkunde 7: McNeal JE (1980) Anatomy of the prostate: an historical survey of divergent views. Prostate 1: Mc Neal JE (1981) The zonal anatomy of the prostate. Prostate 2: Presti JC jr, Schmidt RA, Narayan PA, Carroll PR, Tanagho EA (1990) Pathophysiology of urinary incontinence aftre radical prostatetcomy. J Urol 143: Der Urologe [A]

5 Fachnachrichten 9. Strasser H, Frauscher F, Helweg G, Colleselli K, Reissigl A, Bartsch G (1998) Transurethral ultrasound: evaluation of anatomy and function of the rhabdosphincter of the male urethra. J Urol 159: Strasser H, Janetschek G, Bartsch G (1995) Threedimensional transrectal sonography of the bulbourethral glands. Eur Radiology 5: Strasser H, Janetschek G, Horninger W, Bartsch G (1995) Three-dimensional sonographic guidance for interstitial laser therappy in benign prostatic hyperplasia. J Endourol 9: Strasser H, Janetschek G, Reissigl A, Bartsch G (1996) Prostate zones in three-dimensional transrectal ultrasound. Urology 47: Strasser H, Klima G, Poisel S, Horninger W, Bartsch G (1996) Anatomy and innervation of the rhabdosphincter of the male urethra. Prostate 28: Strasser H, Pinggera GM, Gozzi C, Horninger W, Mitterberger W, Frauscher F, Bartsch G (2004) Three dimensional transrectal ultrasound of the male rhabdosphincter. W J Urol (in press) 15. Takayama TK, Brawer MK (1992) Prostate ultrasonography in normal and benign conditions. World J Urol 10: Torp-Pedersen S, Juul N, Jakobsen H (1988) Transrectal prostatic ultrasonography, equipment, normal findings, benign prostatic hyperplasia and cancer. Scand J Urol Nephrol Suppl 107: Varkarakis J, Sebe P, Pinggera GM, Bartsch G, Strasser H (2004) Three-dimensional ultrasound guidance for percutaneous drainage of prostatic abscesses. Urology 63: Strasser H, Pinggera GM, Gozzi C, Horninger W, Mitterberger M, Frauscher F, Bartsch G (2004) Three-dimensional transrectal ultrasound of the male urethral rhabdosphincter. World J Urol (in press) Brustkrebs beim Mann: Oft zu spät entdeckt Für das Mammakarzinom der Frau sind Bevölkerung und insbesondere Ärzte stark sensibilisiert, für das Mammakarzinom des Mannes galt dies bisher nicht. Dabei erkranken in Deutschland jährlich 350 bis 400 Männer an Brustkrebs; bereits seit Anfang der 60er Jahre steigt die Neuerkrankungsrate kontinuierlich an. Anders als bei der Frau wird das Mammakarzinom beim Mann häufig nicht schon im Frühstadium diagnostiziert: 5 Prozent frühzeitig entdeckter Tumoren beim Mann stehen bis zu 20 Prozent im Frühstadium diagnostizierter Karzinome bei der Frau gegenüber. Bemerkt der betroffene Mann selbst die Veränderungen in der Brust, hat der Tumor bereits oft das umliegende Gewebe infiltriert die Überlebenschancen sind somit verringert. 93 Prozent der Mammakarzinome beim Mann sind im Bereich der Brustwarze oder des Warzenvorhofes lokalisiert, bei der Frau dagegen zumeist im oberen äußeren Quadranten der Brust. Wie bei der Frau handelt es sich dabei zu etwa 80 Prozent um duktale Karzinome. Aufgrund der Seltenheit des Tumors bei Männern gestaltet sich das therapeutische Vorgehen schwierig: Bisher gibt es kaum evidenzbasierte Therapien. Fortgeschrittenes Durchschnittsalter bei Tumormanifestation (66 Jahre) sowie eventuell vorliegende Komorbidität bedingen die im Vergleich zur Therapie bei betroffenen Frauen schlechtere Verträglichkeit einer systemischen Therapie mit Hormonen oder Chemotherapeutika. Internet-Information über Rehakliniken für Stomaträger Neues Angebot der Deutschen ILCO Damit ein Stomaträger so selbstbestimmt und selbständig wie möglich mit seinem Stoma leben und es versorgen kann, benötigt er eine Grundlage an Kenntnissen und Fertigkeiten, die durch Anleitung vermittelt werden können. 55 Rehakliniken haben in einer Erklärung bestätigt, dass sie durch gezielte stomabezogene Maßnahmen in ihrem Therapieplan die Rehabilitation von Stomaträgern besonders fördern. Ab sofort sind diese Kliniken auf der Homepage der Deutschen ILCO, einer Solidargemeinschaft von Stomaträgern (der Name ILCO setzt sich aus Ileostomie und Colostomie zusammen) unter mit einer Auswahl der wichtigsten Informationen zu stomabezogenen Angeboten aufgeführt. Quelle: Deutsche ILCO e.v., Quelle: Deutsche Gesellschaft für Senologie 1376 Der Urologe [A]