Antimikrobielle Oberflächen, Raumdesinfektionen und sonstige Wunderwaffen im Kampf gegen Keime

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1 Antimikrobielle Oberflächen, Raumdesinfektionen und sonstige Wunderwaffen im Kampf gegen Keime Marc Thanheiser Fachgebiet Angewandte Infektionsund Krankenhaushygiene, Robert Koch-Institut, Berlin Hafnersee,

2 Verschiedene Übertragungswege Über Tröpfchen(-kerne) / Aerosole: S. aureus S. pyogenes Pneumokokken H. influenzae B. pertussis Meningokokken M. tbc C. pneumoniae Mycoplasmen MMR Rhinoviren Adenoviren RSV Influenzaviren.

3 Verschiedene Übertragungswege Über Kontakt/ Inokulation: Insbesondere über Hände, Instrumente und Flächen.

4 Übertragungsweg Fläche Dortige Empfehlung: (desinfizierende) Reinigung / Desinfektion durch Wischen!.

5 Übertragungsweg Fläche Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen, 2004: Bei der Risikobewertung sind v. a. die Flächen zu berücksichtigen, die mit Haut (insbesondere Hände) und Schleimhaut von Patienten und Personal direkt berührt oder durch Sekrete und Exkrete bzw. aerogen verunreinigt werden. Sollten diese Flächen dann einfach antimikrobiell beschichtet werden?

6 Übertragungsweg Fläche Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen, 2004: Flächen mit häufigem Hand- oder Hautkontakt und Flächen, die für aseptische Arbeiten vorgesehen sind, sind z. B. Bettgestell und Zubehör, Nachttisch, Ablagen, Sanitärbereich für Patienten (z. B. Badewanne, Waschbecken und -umgebung, Armaturen), medizinische Geräte (Monitore, Tastatur, Außenflächen bei medizinischen Geräten mit häufigem Kontakt, Infusionsständer, EKG-Gerät, Kabel), Toilettenstuhl, Tragen, Inkubatoren... Dann wären viele Oberflächen zu beschichten

7 Womit sollten dann Oberflächen antimikrobiell beschichtet sein? - Kupfer(-legierungen) - (Nano-)Silber, - Platin/Silber, - TiO 2 (photokatalytisch aktiviert), - Metallübergangssäuren, - Chlorhexidin, - Triclosan, - Silbersulfadiazin, - Minocyclin/Rifampicin, - Benzalkoniumchlorid, - chinesische Kräuter, - Antimikrobielle Oberflächen

8 Antimikrobielle Oberflächen Wann wäre der Einsatz antimikrobieller Oberflächen sinnvoll? Entscheidung sollte immer mittels einer Nutzen- Risikobewertung erfolgen! In speziellen Fällen wurde diese bereits wissenschaftlich durchgeführt, insbesondere bei speziellen Medizinprodukten.

9 Nutzen-Risiko-Bewertung Mögliche Limitationen einer antimikrobiellen Beschichtung sind dabei einzubeziehen: ggf. langsame und geringe Keimreduktion (ISO / JIS Z2801) Nachweis der Keimreduktion nicht über praxisnahe Testverfahren nachlassende Wirksamkeit über die Jahre durch Abnutzung/Oberflächenveränderung Hemmung der Wirksamkeit durch Verschmutzung Kreuzreaktionen mit chemischen Substanzen Förderung von Resistenzbildungen/Selektionen Öko- und Humantoxizität (einschl. Allergisierung / Sensibilisierung) Vermittlung einer falschen Sicherheit und dadurch Vernachlässigung der evidenzbasierten Standardhygiene Finanzielle Mittel werden gebunden und stehen nicht anderswo zur Verfügung Gibt es überhaupt eine Evidenz für die Maßnahme? Werden nosokomiale Infektionen dadurch gesenkt?

10 Nutzen-Risiko-Bewertung Ansichten aus der Fachwelt Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR): Immer mehr Hersteller bieten Produkte für den Haushalt mit einer antimikrobiellen Wirkung an. Zum Beispiel werden Kühlschränke mit einer entsprechenden Innenraumbeschichtung auf den Markt gebracht, durch die die Keimbelastung reduziert werden soll. Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) hat den Nutzen einer solchen antimikrobiellen Beschichtung von Kühlschrankinnenräumen für Verbraucher bewertet. Das BfR sieht in der antimikrobiellen Beschichtung keinen Vorteil für die Verbraucher. Grundsätzlich kann eine desinfizierende Wirkung nur auf gereinigten Oberflächen entfaltet werden. [Stellungnahme Nr. 007/2006 des BfR vom 30. August 2005]

11 Nutzen-Risiko-Bewertung Ansichten aus der Fachwelt Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR): Das BfR empfiehlt Herstellern, auf die Verwendung von nanoskaligem Silber oder nanoskaligen Silberverbindungen in Lebensmitteln und Produkten des täglichen Bedarfs zu verzichten, bis die Datenlage eine abschließende gesundheitliche Risikobewertung zulässt und die gesundheitliche Unbedenklichkeit von Produkten sichergestellt werden kann. [Stellungnahme Nr. 024/2010 des BfR vom 28. Dezember 2009] Bei antibakteriell ausgerüsteten Textilien stellt neben möglichen allergischen Reaktionen und einer möglichen Beeinträchtigung der hauteigenen Bakterienpopulation die Resistenzbildung ein Problem dar. Die steigende Verwendung biozider Stoffe im Haushaltsbereich lässt die Selektion resistenter Keime befürchten. [Stellungnahme Nr. 041/2012 des BfR vom 6. Juli 2012]

12 Nutzen-Risiko-Bewertung Nicht die imprägnierte Türklinke, das imprägnierte Bett oder gar die imprägnierte Sanitäranlage schützen vor Erregern nosokomialer Infektionen, sondern die Händehygiene steht im Mittelpunkt der Infektionsprävention. Das wird unterstützt durch die Desinfektion patientennaher insbesondere handberührter Flächen, die korrekte Aufbereitung von Betten und Medizinprodukten, den rationalen Einsatz von Antibiotika

13 Nutzen-Risiko-Bewertung Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.v. (DGKH) und der Desinfektionsmittel- Kommission des Verbunds für Angewandte Hygiene e.v. (VAH): Fazit: Insgesamt ist das Qualitätsmanagement der Hygiene für den Schutz des Patienten vor Krankenhausinfektionen entscheidend und nicht die antimikrobielle Ausrüstung von Oberflächen im Krankenhaus. Hyg Med 2010; 35 [12]

14 Alternativen Wäre dann eine regelmäßige Raumbegasung die Lösung? Ziffer 3.3 Raumdesinfektionen Diese Verfahren sind nur anzuwenden, wenn besondere Infektionsgefahren bestehen und/oder anzunehmen ist, dass die Wischdesinfektion allein unzureichend sein könnte. Zusätzlich zur Raumdesinfektion ist jeweils eine Flächendesinfektion durch Wischen erforderlich.

15 Formaldehyd-Begasung von Räumen gemäß RKI-Liste Verdampfung oder Vernebelung von Verdünnten Formaldehyd-Lösungen mit geeigneten Apparaten: Verdampfung oder Vernebelung von verdünnten Formaldehyd-Lösungen mit geeigneten Apparaten Dosierung: 5 g Formaldehyd pro m 3 Rauminhalt relative Luftfeuchtigkeit: mindestens 70% Einwirkungszeit: 6 Stunden Wirkungsbereich: AB Um die vorgeschriebene Luftfeuchtigkeit zu gewährleisten, muss eine wässrige Formaldehyd-Lösung verdampft werden (pro m 3 Rauminhalt z. B. 50 ml einer 12%igen Formaldehyd-Lösung). Es empfiehlt sich, nach der Desinfektion den Formaldehyd durch Verdampfen von mind. 10 ml 25%iger Ammoniaklösung pro m 3 Rauminhalt zu neutralisieren. Bei der Durchführung einer Raumdesinfektion ist die Technische Regel für Gefahrstoffe Raumdesinfektion mit Formaldehyd (TRGS 522) zu beachten.

16 Wasserstoffperoxid-Begasung von Räumen gemäß RKI-Liste Wasserstoffperoxid-Verfahren: Im Unterschied zum Formaldehydverfahren ist eine allgemeingültige Eintragung von Verfahren mit Wasserstoffperoxid für die Raumdesinfektion nicht möglich, da die Wirksamkeit dieser Verfahren von den konkreten Bedingungen vor Ort, der Art des Verfahrens sowie dem speziellen Apparat (Generator) abhängig ist. Daher ist vor der Anwendung von Raumbegasungsverfahren mit Wasserstoffperoxid die Wirksamkeit für die spezifische Anwendung, d.h. das spezielle Verfahren für den definierten Raum und mit dem zugehörigen Apparat zu validieren.

17 Wasserstoffperoxid-Begasung von Räumen gemäß RKI-Liste Die Validierung von H 2 O 2 -Verfahren erfolgt durch Messungen verfahrensbestimmender Größen (z.b. H Menge, Temperatur, Feuchte über die Zeit) und Bioindikatoren (Sporen von Geobac. stearothermophilus auf relevanten Trägermaterialien müssen dabei ergänzend eingesetzt werden. Denn es sind neben der Raumgeometrie und den Strömungsverhältnissen auch die Material-/ Oberflächeneigenschaften für den Desinfektionserfolg bedeutsam. Diese können die Toleranz der aufgetragenen Indikator- Keime stark beeinflussen. (So kann z. B. der D-Wert von Bioindikatoren auf Metall bei einer Minute und auf eloxiertem Aluminium bei 20 Minuten liegen!)

18 Wasserstoffperoxid-Begasung von Räumen gemäß RKI-Liste Eine Validierung der Raumbegasung sollte u. a. folgende Inhalte abdecken: Angaben zum Desinfektionsmittel, Beschreibung des Gasgenerators, Verfahrensbeschreibung und detailliere Arbeitsanweisung, Beschreibung des zu desinfizierenden Raumes, Angaben über die zu informierenden Mitarbeiter, Mikrobiologische Leistungsbeurteilung an den am schwersten zu erreichenden Stellen, Nachweis der Unterschreitung der maximal tolerierbaren Desinfektionsmittelkonzentration in angrenzenden Bereichen von 0,5 ppm), Maßnahmen für die Überprüfung des Desinfektionserfolges bei zukünftigen Begasungen und die Reproduzierbarkeit, Gefährdungsanalyse, Freigabebedingungen

19 Wasserstoffperoxid-Begasung von Räumen Weitere Herausforderungen: Identifizierung schlecht behandelbarer Flächen (z. B. katalytisch wirkende Metalle, poröse Materialien, kalte Stellen an Kühl- und Gefrierschränken) Angaben der Hersteller von Medizinprodukten, Laborgeräten, Einbauten etc. über Materialbeständigkeit gegenüber Begasungsverfahren fehlen in der Regel. Haftungsfrage? Die Gas-/Dampfverteilung im Raum und ggf. in der RLT-Anlage zu gewährleisten (ggf. Ventilatoren aufstellen, Schränke öffnen) Reichenbacher D, Thanheiser M, Krüger D. Aktueller Stand zur Raumdekontamination mit gasförmigem Wasserstoffperoxid [Status quo of room decontamination by vaporized hydrogen peroxide]. 2010, HygMed 35, Reichenbacher D, Thanheiser M, Weber UJ, Krüger D. Inaktivierung von Abluftfiltern in gentechnischen Hochsicherheitslaboren: Verfahrensvalidierung der Wasserstoffperoxid-Begasung, HygMed 2013; 38 [4]:

20 Wasserstoffperoxid-Begasung von Räumen Vorsicht ist zudem geboten: Byrns G, Fuller TP. The risks and benefits of chemical fumigation in the health care environment. J Occup Environ Hyg Feb;8(2): Popp W et al. Probleme bei der Etablierung eines Wasserstoffperoxid- Verneblers. HygMed 2014; 39 [3]: MAK-Wert 0,5 ppm Das NIOSH Immediately dangerous to life and health limit (IDLH) liegt bei 75 ppm Wasserstoffperoxid wurde von der American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) als "known animal carcinogen, with unknown relevance on humans. eingestuft. CDC: Im Tierversuch erwiesen sich Konzentrationen über 1000ppm in wenigen Minuten als tödlich

21 Anwendung im Gesundheitswesen? Die evidenzbasierten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention z.b. zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen enthalten keinen Hinweis zu Raumdesinfektionen. Im Gesundheitswesen kann daher der Routine-Einsatz von Raumdesinfektionen mittels Begasung derzeit nicht empfohlen werden. Eine sachgerechte Basishygiene auf Grundlage evidenzbasierter Empfehlungen der KRINKO, die u. a. die Hände- und Flächen(wisch-) desinfektion sowie die sichere Aufbereitung von MP und anderen patientennah eingesetzten Gegenständen wie z. B. Transport- und Lagerungshilfen einschließt, ist dagegen unverzichtbar. [Epid Bull 2013; 50:

22 Was gibt es noch für wunderbare Verfahren? Räume / Kühlschränke mit ClO 2 -Kapseln permanent desinfizieren Vernebelung von Knoblauch- und Zwiebelbestandteilen Granderwasser (belebtes, levitiertes, vitalisiertes, informiertes, strukturiertes Wasser)

23 Fazit zu präventiven Maßnahmen bezüglich Flächenhygiene Beim Design von Geräten, Möbel, Oberflächen etc. wird tatsächlich oft die hygienische Sicherheit vernachlässigt zu Lasten der Aufbereitbarkeit. Daher sollte verstärkt in den Focus geraten: das hygieneoptimierte Design und standardisierte validierte Aufbereitungsprozesse Eine antimikrobielle Ausstattung von Oberflächen oder der Routineeinsatz von Raumbegasungen sollte dagegen nach derzeitigem Kenntnisstand, wenn überhaupt, nur für sehr spezifische Einsatzbereiche vorbehalten sein.

24 Ein sinnvolles Bündel der Maßnahmen ist entscheidend: Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch- Institut z.b. zur Standardhygiene: Anforderungen an die Hygiene bei der Reinigung und Desinfektion von Flächen, 2004 Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten, 2015 Händehygiene, 2016 Aufbereitung von Medizinprodukten ( KRINKO-BfArM- Empfehlung ), 2012

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Die KRINKO und deren Geschäftsstelle: Berufungsperiode