Blutdruck und Diabetes

Transkript

1 Blutdruck und Diabetes Bruno Watschinger Universitätsklinik für Innere Medizin III Klin. Abteilung für Nephrologie und Dialyse

2 Wie wird eine Hypertonie diagnostiziert? Definition der Hypertonie Systolische und/oder Diastolische Grenzwerte > 140/90 mmhg Ordinationsmessung > 135/85 mmhg Heimmessung > 130/80 mmhg 24h Messung > 135/85 mmhg Tageswerte bei 24h Messung > 120/70 mmhg Nachtwerte bei 24h Messung

3 Hypertonie und Diabetes mellitus 50-60% aller Diabetiker haben eine Hypertonie Hypertoniker haben ein 2,2 fach erhöhtes Risiko innerhalb von 5 Jahren einen Diabetes zu entwickeln ältere Diabetespatienten haben häufig eine isolierte systolische Hypertonie Fehlen einer physiologischen Nachtabsenkung ( Non-Dipping ) geht mit einer Mikroalbuminurie bzw. Linksventrikelhypertrophie einher Non-Dipping ist ein ungünstiger Prädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse

4 Gesamt Kardiovaskuläres Risiko / Hypertonie Blutdruck (mmhg) Zusätzliches Risiko, OS oder Krankheit Keine anderen Risikofaktoren 1-2 Risikofaktoren 3 oder mehr Risikofaktoren OS, CKD Grad 3 oder DM Symptomatische CVD; CKD Grad 4/5 DM mit OS/RFs Hoch Normal RR syst oder RR diast Leicht erhöhtes Risiko Leicht bis moderat erhöhtes Risiko Moderat erhöhtes bis Hohes Risiko Sehr hohes Risiko Grad 1 HT RR syst oder RR diast Leicht erhöhtes Risiko Moderat erhöhtes Risiko Moderat erhöhtes bis Hohes Risiko Hohes Risiko Sehr hohes Risiko Grad 2 HT RR syst oder RR diast Moderat erhöhtes Risiko Moderat erhöhtes bis Hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko Sehr hohes Risiko Grad 3 HT RR syst >179 oder RR diast >109 Hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko Hohes bis Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko < 3 % 3-15 % % >30 % Risiko für Gesamt Kardiovaskuläre Ereignisse in 10 Jahren < 1 % 1-5 % 5-10 % >10 % Risiko für kardiovaskulären Tod in 10 Jahren (SCORE) RF Risikofaktoren, OS Organschaden. CKD chron. Nierenerkrankung, CVD Kardiovaskuläre Erkrankung, DM Diabetes Mellitus ESH/ESC Guidelines. 2013

5 Blutdruckwerte und Diabetes mellitus Epidemiologische Analysen: niedrigste Risiko bei Blutdruckwerten von 120/80mmHg Stamler J et al., Diabetes Care. 1993;16: Adler AI et al., BMJ. 2000; 321: möglichst niedrige Blutdruckwerte z.b. 120/80mmHg günstig für Schlaganfall-Prävention (ACCORD) und für Progression der diabetischen Nephropathie (IDNT-Studie) renales Überleben bis unter 120mmHg besser aber: Mortalitäts-Anstieg bei <121mmHg (J-Curve) aber: kein Einfluss auf kardiovaskuläre Ereignisse Differente Blutdruckzielwerte üben unterschiedliche Effekte auf Endorganschäden aus (ACCORD und IDNT) FAZIT: von Zielwerten < 130/80mmHg ist im generellen abzuraten Pohl MA et al., J Am Soc Nephrol. 2005; 16: ACCORD Study Group, N Engl J Med. 2010;362;

6 Übersicht über Zielwerte und bevorzugte Medikamente JNC 8 ASH/ISH ESC/ESH ÖGH Diabetes mellitus chron. Nierenerkrankung Zielwert <140/90 mmhg <140/90 mmhg <140/85 mmhg <140/90 mmhg bevorzugte ACE-Hemmer/AT1-Blocker ACE-Hemmer/AT1-Blocker ACE-Hemmer/AT1-Blocker ACE-Hemmer/AT1-Blocker Medikation ggf. um CKB erweitern Proteinurie keine Angaben keine Angaben <130 mmhg <130/80 mmhg Pat.= Patient; ACE = Agiontensin Converting Enzyme; AT1 = Angiotensin Rezeptorblocker; CKB = Calziumkanalblocker; JNC 8 = Eighth Joint National Committee; ASH/ISH = American Society of Hypertension/International Society of Hypertension; ESC/ESH = European Society of Cardiology/European Society of Hypertension; ÖGH = Österreichische Gesellschaft für Hypertensiologie Hubauer M, Auer J. Int. Praxis 2014

7 Argumente gegen intensive BD Senkung bei Diabetikern systolischer Blutdruck <120mmHg ACCORD-Studie (4.700 Typ 2 Diabetiker) RRsys <120mmHg vs <140mmHg Schlaganfall um ca. 47% gesenkt Mortalität nicht beeinflusst intensivierte Therapie mit schweren NW assoziiert Rhythmusstörungen, Hyperkaliämie, Arrhythmie und Hypotension systolischer Blutdruck <110mmHg Cooper-DeHoff et al., Diabetes und KHK RR sys <110mmHg vs mmHg signifikante Zunahme der Gesamtmortalität bei RR sys <110mmHg diastolischer Blutdruck <70mmHg VADT-Studie signifikante Zunahme der kardiovaskulären Ereignisse ACCORD Study Group, N Engl J Med. 2010;362; Cooper-DeHoff RM, et al. JAMA. 2010; 304:61-8 Palmer SC et al. Lancet 2015; 385:

8 Schwedisches Diabetes-Nationalregister über Typ 2 Diabetiker über 5.3 Jahre nachverfolgt (Mittleres Alter: 75±9 Jahre; Diabetesdauer 10±8 Jahre) und CKD (egfr ml/min/1,73 m2) Geringstes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Gesamtmortalität bei BD Werten systolisch bzw mmHg diastolisch Systolisch mmhg Systolisch mmhg CV Ereignis HR 2,3 [95% CI 2,0; 2,6] HR 3,0 [95%CI 2,6; 3,3] Gesamtmortalität HR 2,4 [95% CI 2,1; 2,7] HR 2,0 [95%CI 1,8; 2,3] Diastolisch mmhg HR 2,0 [95% CI 1,8; 2,2] HR 2,0 [95% CI 2,0; 2,6] Auch bei älteren Patienten mit CKD kann durch Zielwerte <140/90 mmhg das kardiovaskuläre Risiko und die Gesamtsterblichkeit signifikant gesenkt werden Afghahi H et al., Diabetologia 2015; 58:

9 Antihypertensive Therapie bei Diabetes mellitus Leitlinie der österreichischen Diabetesgesellschaft 2016 Schernthaner G., Drexel H., Rosenkranz A., Schernthaner GH, Watschinger B... Im klinische Alltag ist die Angst vor zu niedrigen Blutdruckwerten wahrscheinlich wesentlich unbedeutender, als das Bemühen systolische Blutdruckwerte unter 140 mmhg zu erreichen..

10 KDIGO Empfehlungen zu Blutdruck-Zielwerten KDIGO 2012 CKD und DM ohne erhöhte Albuminausscheidung <140/90mmHg erhöhte Albuminausscheidung <130/80mmHg wenn Mikroalbuminurie (>300mg/ 24 Stunden) ARB oder ACE-Hemmer in first line-therapie Die Blutdruckzielwerte sollen individualisiert werden, entsprechend Alter Pulsdruck Vorbestehende koronare Herzerkrankung Risiko der Progression der Nierenerkrankung Abwesenheit / Vorliegen einer diabetischen Retinopathie

11

12

13

14

15 Welche Antihypertensiva sollten gewählt werden? Angiotensin Rezeptor Blocker ACE-Hemmer Kalziumantagonisten Thiazid (ähnliche) Diuretika Grün: bevorzugte Kombinationen Grün strichliert: günstige Kombination Schwarz strichliert: mögliche Kombination Rot: nicht empfohlene Kombination Betablocker andere Antihypertensiva Watschinger B et al., Journal für Hypertonie 2013; 17 (3):

16 Einsatz RAAS Hemmer Gilt für ACE-I, ARB, Renin-Inhibitoren Vorsichtiger Einsatz bei höherem Grad der Niereninsuffizienz bei Patienten mit vaskulären Erkrankungen Ausgangskreatinin Ausgangskalium Start low, go slow

17 CAVE: Begleitumstände können zu Verschlechterung der Nierenfunktion führen Herzinsuffizienz Volumsmangel Dehydratation Fieber Diarrhoe Diuretika Volumen/Perfusion V. afferens Lebererkrankungen Nierenerkrankungen (prae/intra/post renal) Begleitmedikation GFR S-Kreatinin

18 SICK DAYS DRUGS RAAS-HEMMER NSAR DIURETIKA METFORMIN SGLT-2 HEMMER

19 ACE inhibitor slows progression of diabetic nephropathy Lewis, EJ, et al. N Engl J Med 1993; 329:1456.

20 60 % Diabetiker

21 ACEIs und ARBs Bei erhöhter Urin-Albumin-Ausscheidung und chronisch renaler Insuffizienz Bei hohem kardiovaskulären Risiko (z.b. bei HI, post MI) NW: CAVE: Reizhusten, Angioödem Klinisch signifikante Hyperkaliämie, GFR, Bei Nierenarterienstenose oder Volumenmangel Bei Kombination mit NSAIDs, COX-2 Hemmern, K-sparenden Diuretika beidseitige Nierenarterienstenose Hypovolämie (Sepsis, Diarrhö, Erbrechen) ANV Dosierung nach klinischem Effekt Bei Hyperkaliämie : Diät, Dosisreduktion, Diuretikum (HCT) Kombinationspartner: CA, Diuretika, BB

22 Duale RAAS-Hemmung bei Diabetes Mellitus N Engl J Med 2012 Nov 3;367: N Engl J Med 2013 Nov 9;369:

23 Differenzierung der Kalziumantagonisten neg. chronotrop Arterien neg. bathmotrop Arteriolen neg. inotrop - Dilatation - 1:1 Verapamil 1:7 Diltiazem 1:20 Dihydropyridine 1:200 Nifedipin Nitrendipin Nicardipin Isradipin Nisoldipin Felodipin Nilvadipin Amlodipin Lacidipin Lercanidipin

24 Differentialindikation für Kalzium Antagonisten HYPERTONIE KHK CMP RHYTHMUS STÖRUNGEN stabile AP instabile AP post MI dilatativ hyper troph tachycard supra- ventrikulär Prinzmetal DHP Herz Insuffizienz normale syst LVF alle langwirksamen CCB ndhp möglich ndhp Amlodipin Felodipin SR möglich Verapamil Diltiazem

25 Angriffspunkte der Diuretika Proximaler Tubulus 3 Distaler Tubulus Azetazolamid/ Osmotische Diuretika 2 Sammel rohr 2 Schleifendiuretika 3 Thiazide 4 Kaliumsparende Diuretika Henlesche Schleife

26 GFR > 30 ml / min < 30 ml / min Thiazid HCT Chlortalidon Xipamid Schleifendiuretikum Furosemid Torasemid Bumetanid

27 Diuretika Thiazide (Indapamid, HCT) bei Dosen > 25mg HCT NW Metabolische NW: zb Hyperglykämie, Hyperurikämie Hypomagnesiämie, Hypokaliämie, Hypercalciämie, Hyponatriämie Reduziert Risiko für Hyperkaliämie in Kombination mit ACEIs und ARBs bei GFR < 30ml/min abnehmende diuretische Wirkung Schleifendiuretika Furosemid, Torasemid bei CKD4/5 und Ödemen

28 Dose dependence of thiazide induced side effects Plasma K Plasma urate Fasting Blood Glucose Bendrofluazide (x 10=HCTZ) N=52 patients per group Carlsen JE et al., BMJ 1990; 300:975

29 Antiproteinurische Wirkung von Spironolacton bei Typ I Diabetikern mit Nephropathie P < % Proteinurie Reduktion Spironolactone 25 mg als Add-on Therapie Dauer: 2 Monate N=20 Schjoedt KJ, Kidney Int Dec;68(6):

30 Aldosteron Antagonisten RR Senkung bereits ab 12,5-50mg/d Höhere Dosierungen: Östrogen-Effekte Spironolacton >> Eplerenon In Kombination mit RAAS Hemmern UAE KI: bei GFR < 30ml/min, Gefahr der Hyperkaliämie

31 Möglichkeiten der medikamentösen Beeinflussung der sympathischen Überaktivität Zentralwirksame Sympatholytika Alphablocker Betablocker ACE-Hemmer AT1-Rezeptorblocker

32 Alphablocker Stimulierung der Lipoproteinlipase Verminderung der TG Hochregulation von LDL Rezeptoren in Leberzelle Verringerung der intrazellulären LDL Synthese Erhöhung von HDL Cholesterin Vermehrung der Cholesterinausscheidung über Galle Verbesserung der Insulinsensitivität (wie ACE Hemmer)

33 Betablocker Generationen 1. Generation ß1- unselektiv z.b.: Propranolol 2. Generation ß1- selektiv z.b.: Atenolol Metoprolol Bisoprolol Betaxolol 3. Generation ß- Blockade + Zusatzmechanismen Carvedilol (auch Alpha Wirkung) Nebivolol (+ NO- Mechanismus) Brislow MR, Circulation 2000; 101:

34 The sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) im proximalen Tubulus Eckardt KU et al., Lancet 2013; 382: Heerspink HJL et al., Circulation. 2016;134:

35 Empagliflozin reduziert CV Ereignisse und Mortalität Zinman B,et al., N Engl J Med. 2015;373:

36 SGLT2-Inhibitoren haben Blutdrucksenkende Eigenschaften neben ihren glukosurischen Effekten Tikkanen I et al., Curr Opin Nephrol Hypertens 2016, 25:81 86

37 Physiologic mechanisms implicated in the cardiovascular and renal protection with SGLT2 inhibition Heerspink HJL et al., Circulation. 2016;134:

38 Jung AB/CD Regel Alter Renin Alt ACE-Hemmer / ARB (Beta-Blocker) Calciumantagonist Diuretikum Schritt 1 A oder B C oder D Schritt 2 Schritt 3 + C oder D + A oder B + A oder B + C oder D Schritt Andere Substanz Adaptiert von Brown MJ et al., J Hum Hypertens. 2003;17(2):81-6

39 Bevorzugte Antihypertensiva bei Begleiterkrankungen Subklinischer Organschaden Klinisches Ereignis Linkshypertrophie ACEI, ARB, CA Vorausgegangener Schlaganfall CA,ARB Asympt. Atherosklerose CA, ACEI, ARB Mikroalbuminurie ACEI, ARB Vorausgegangener Myokardinfarkt BB, ACEI Renale Dysfunktion ACEI, ARB Herzinsuffizienz Diuretikum, BB (neue) ACEI, ARB, Spezielle Indikationen KHK, Angina pectoris Aldosteron Antagonisten siehe Herzinsuffizienz, zusätzlich CA (langwks) Metabolisches Syndrom ACEI, ARB, CA Aortendissektion BB, ARB, ACEI Diabetes mellitus ACEI, ARB Vorhofflimmern Rezidivierend ARB, ACEI Schwangerschaft Methyldopa, BB, CA Vorhofflimmern permanent BB, CA (Nicht Dihydrop) chronisch renale Insuffizienz/ ACEI, ARB, Schleifen Proteinurie Diuretikum Periphere Verschlusskrankheit CA

40 Zielwert für eine adäquate Hochdruck - Therapie < 140/90 mmhg bei Hypertonikern (jeden Alters) bei Diabetikern und Nierenpatienten KHK, Herzinsuffizienz < 130/80 mmhg bei Proteinurie > 1g / die

41 Diabetes mellitus und Hypertonie kein einheitlicher Blutdruckzielwert für alle Endorganschäden individualisierte Hochdrucktherapie abhängig von der Co-Morbidität Schlaganfall CKD Kardiale Erkrankungen alle Medikamente zur Therapie einsetzbar