MULTIRESISTENTE ERREGER IN DEN NIEDERLANDEN ( )

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1 MULTIRESISTENTE ERREGER IN DEN NIEDERLANDEN ( )

2 Dr. med. Ron M.G. Hendrix PhD Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Ärztlicher Direktor Certe/laboratorium voor infectieziekten Groningen Universitair Medisch Centrum, Groningen Rijksuniversiteit Groningen University of Twente, Enschede

3 EurSafety Health-net

4 Tatsache: 1942

5 Krankenhaus infektionen In 30-50% der Fälle vermeidbare Komplikation Häufigster Grund: Resistente Bakterien Antibiotika wirken nicht mehr: Multiresistente Bakterien (z.b. MRSA, MRAB) Signifikant erhöhte Sterblichkeit 90% Übertragungen auf Station Allianz-Report 2007

6 Wie viel kostet Antibiotika Resistenz der Gesellschaft? In der Europäischen Union: Menschen sterben jedes Jahr durch multiresistente Bakterien geschätzten Kosten für die Gesundheitssysteme von 1,5 Mrd. pro Jahr. Wenn das Antibiotikum der Wahl (Erstlinienbehandlung) scheitert steigen die Kosten 50 - bis 100 mahl für Tuberkulose Medikamente, und 2 - bis 10 mahl für Antibiotika. (WHO data)

7 The big Five mrnon-fermenting - Acinetobacter spp. - Pseudomonas spp. - (3/4 MRNS) MRSA - ha, ca, la ESBL - E. coli - Klebsiella Pneumococcen Peni-R VRE

8 % MRSA E.Coli ESBL positive K.Pneumoniae ESBL positive S.Pneumoniae resistant to Penicillin EARSS data (ECDC) 2005 and 2008

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10 Tatsache: 1942 Tatsache: 2014: Wenn es so weiter geht gibt es bald keine effektive antibiotischer Therapie mehr für Alltags Infektionen!!!

11 WHO Report:

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13 Wie ist es so weit gekommen?

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15 Antibiotika und Probleme country Antibiotic consumption Netherlands 8,9 Denmark 11,3 Sweden 13,5 Germany 13,6 Belgium 26,7 Portugal 28,8 Spain 32,4 France 36,5 ESAC data 2004 DDD/1000 inhabitant days (European Surveillance Antimicrobial Consumption)

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18 Antibiotika veterinär Bereich

19 Figure 4.1 EHCI 2013 total scores.

20 So einfach kann es nicht sein!! Hintergrund: Hygiene im Alltag the infection control system

21 The infection control system exposure selection expansion Susceptible population resistant clones spread MDR-bug-carrier Antibiotic use Hygiene measures

22 The infection control system exposure selection expansion No screening/diagnostics Susceptible population resistant clones spread MDR-bug-carrier Antibiotic misuse Bad Hygienic practice

23 The infection control system interventions: No screening/diagnostics Susceptible population resistant clones spread Antibiotic misuse Bad Hygienic practice Antibiotic stewardship

24 The infection control system interventions: Diagnostic stewardship No screening/diagnostics Susceptible population resistant clones spread Antibiotic misuse Bad Hygienic practice Antibiotic stewardship Hygienic stewardship

25 Infection Control Stewardship Programs (ICSPs): ASP: antibiotic Stewardship Program DSP: Diagnostic Stewardship Program HSP: hygenic Stewardship Program ASP HSP ICSP microbiology laboratory DSP

26 Was sind Stewardship Programme? Auf Beratung basierte Programme mit dem Hauptziel unterstützen von Arzte und Mitarbeiter bei der Optimierung von Laboranwendungen, Interpretation der Ergebnisse und Antibiotika Therapie auf der Ebene der einzelnen Patienten, aber auch auf Bevölkerungsebene. Diese Programme sorgen für einen sicheren Umgebung für Patienten, Familie und Mitarbeiter

27 Hygienic Stewardship (DE-NL) RKI, KRINKO, WIP(nl): Gute evidence based Protokollen kein unterschied DE-NL Antimicrobial Stewardship (DE-NL) PEG (DE), SWAB(NL): Gute evidence based Protokollen kein unterschied DE-NL

28 Große unterschiede DE-NL (Beispiel: MRSA) Rate: 2008: 2% 2009: 1% 2010: 2% Rate: 2008: 20,7% 2009: 23,8% 2010: 24,7% ARS, Survstat, RKI 2010

29 Wo ist der unterschied DE-NL : Strukturunterschiede? Wer macht was? Laborleistungen? Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser!

30 Business model German hospitals Board of directors Medical director Both Medical Microbiology and Pharmacy are Outsourced and located outside of the hospital 1 3 Both are private firms Department of Medical Microbiology 2 4 Department of Pharmacy Departments Autonomous in antibiotic prescriptions

31 Business model Dutch hospitals Staff board Board of directors Department 1 Department 2 Department 3 Department 4 Both Medical Microbiology and Pharmacy are Located in or very near the hospital Both are part of the medical staff Department of Medical Microbiology Pharmacy Hospital operations

32 Wer macht was: NL DE Einwohner 17 Mio 82 Mio Akutkrankenhäuser Universitätskliniken (x Mio Einw) 8 (2) 36 (2,3) Krankenhausbetten/ 1000 Einw 2,6 6,2 Stat. Patientsen pro 100 Einw pro a 9,8 21 Staff: patient ratio(intensive care) 1:1,3 1:3,4 Microbiologische Laboratorien (?) Monovalente FÄ für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene ,5 pro EW - 2 pro KH ,7 pro EW - 0,3 pro KH KH mit hauptamtlichen AM/KHH 92% 5-10%

33 Wo ist der unterschied : Strukturunterschiede? Wer macht was? Laborleistungen? Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser!

34 Blood cultures (2013) Blood cultures / patient days/year < > 400 Number of hospital beds

35 Urine cultures (2013) Urine cultures / patient days/year < > 400 Number of hospital beds

36 Respiratory cultures (2013) Respiratory cultures / patient days/year < > 400 Number of hospital beds

37 cultures / patient days/year Blood cultures Urine cultures Respiratory cultures Conclusion: to start an ASP/HSP you need cultures (DSP)

38 Ergebnisse Blutculturen (kein Pneumosepsis nachgewiesen) SKB SMT MST TWBZ DE Betten Staphylococcus, coagulase negatief 20% 27% 32% 32% 42% Escherichia coli 30% 26% 24% 27% 17% Staphylococcus aureus 13% 13% 12% 12% 15% streptokok 12% 9% 9% 8% 9% Enterococcus 5% 4% 5% 4% 7% Klebsiella 4% 7% 6% 4% 4% Enterobacter 1% 2% 2% 2% 2% Proteus 3% 2% 1% 2% 2% Pseudomonas 2% 1% 1% 2% 2% Bacteroides 3% 2% 2% 2% 0% Streptococcus pneumoniae 9% 6% 6% 5% 0% Unterschiede durch lange Transportzeiten

39 Epidemiologie Reportage Resistenz Statistik (>800 Bett Krankenhaus) Beispiel: S.aureus (1)

40 Reportage Resistenz Statistik Epidemiologie Beispiel: S.aureus (2), MRSA=ORSA (nicht unbedingt MecA positief)

41 MRSA screening Hamburg Westfalen-Lippe

42 Time (hours) day actions communication Clinical microbiology lab Appropriate cultures. Appropriate antibiotics. Infection control actions 5-8. Infection yes/no. Infection control actions Response time to ordering physician Transport to microbiology lab (1) Stat testing (2). Incubating bloodcultures. Stat gram stain. fast diagnostics (MRSA, VRE, RSV etc.) 9-12 Starting appropriate diagnostic procedures (3) Adjustment of antibiotic therapy (unexpected bacteria or MDR-organisms). Infection control actions. Parenteral to oral conversion Preliminary results (4) validated end-results Kein diagnostic stewardship Laboratory Services Epidemiology (5)

43 6 statt 21 Antibiotika: Proaktives Antibiotic Stewardship Vitek Ergebnis Befund

44 Wo ist der unterschied : Strukturunterschiede? Wer macht was? Laborleistungen Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser!

45 Nationaler Überwachung: IGZ Inspectie voor Gezondheidzorg

46 Wie funktioniert IGZ? (1) Überprüft die Umsetzung von Richtlinien in der Praxis. Richtlinien stammen von: Wissenschaftliche Verbände Fachärzte Stiftungen (WIP, SWAB, = PEG, Krinko) Keine Gesetze!!!

47 Wie funktioniert IGZ? (2) Thematischer Begehungen: OP- komplex, Endoskopen, Hämatologie, Apotheke Allgemeine Begehungen: unangekündigte inspektionen Fordert Daten über: SSI, Resistenz Überwachung, katheter Infektionen, MRSA Protokoll Nimmt maßnahmen (schließen, warnen,) Innerhalb von Wochen neue Begehung

48 Befehl zur Schließung Zahnarztpraxis ( )

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50 Fazit: 1. Krankenhaus Struktur unterstutzt nicht die Zusammenarbeit 2. Die meiste Labore sind viel zu weit weg 3. Viel zu wenig klinische Mikrobiologen und Hygieniker (2 Personen) 4. Wenig Kommunikation zwischen Labor und Versorgung 5. Labor ist nur cost center 6. Lange zeit bis Ergebnis 7. Sehr geringes Budget 8. Ständige Überwachung (IGZ) lohnt

51 On behalf of all contributors: Hartelijk bedankt! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit thank you for your attention!

52 CERTE ASP: Antibiotic Stewardship Program: Local susceptibility data (clinical microbiology lab) Laboratory Services Specimen analysis clinical microbiology lab. (preliminary reporting) Bacterial Identification and susceptibility Formulary restrictions (pocket card) Starting empiric Antibiotic therapy Antibiotic stewardship team Case audit and advice (bedside activity) Antimicrobial order form Clinical pharmacy Automatic Stop order for antibiotics Outcome measurements improvement programs Evaluation tools Antibiotic treatment plan: No antibiotics Dose optimization Streamlining/de-escalation Parenteral to oral conversion

53 CERTE DSP: Diagnostic Stewardship Program: Behoeften lokale Zorgeenheden analyseren) Opstellen diagnostisch traject op patiëntniveau Opstellen diagnostisch pakket (lokaal) Efficiënt inrichten diagnostische faciliteiten Laboratory Services Efficiënte order entry en rapportage Post-analytisch consult Bewaking en feedback systemen voor de zorgeenheden Bewaking en feedback over patiënt geschiedenis

54 overall impact (very conservative) For example a division of surgery 25% patients admitted are S.aureus carriers 10% of MRSA carriers become problem patients Extra costs per problem patient : 5.000,- Secondary transmission rates: 0,5-2 MRSA prevalence: 0-20% admissions per year (community hospital with 300 beds and admission annually)

55 Extra costs at different levels of MRSA colonization on admission %% MRSA number MRSA carriers number problem patients extra costs sec transmission rate number extra MRSA carriers extra problem patients extra costs preventable total costs 0% 0% % , % , % , (more likely these costs will be up to 5 times higher)

56 Effekte screening: Durch das generelle Eingangsscreening spart das UKM netto rund 1,4 Mio. pro Jahr

57 isolationspflichtige Patienten pro Jahr isolationspflichtige Patienten MRSA Besiedelungsrate Betten stat aufnahmen 1% 2% 4% 8%

58 isolationspflichtige Patienten pro Jahr gesperrte Betten Verweildauer durchschnittlich: 5 tagen Betten Sperrung bei 2 Bett Zimmer MRSA Besiedelungsrate Betten stat aufnahmen 1% 2% 4% 8% anzahl gesperrte betten Betten Sperrung bei 3 Bett Zimmer MRSA Besiedelungsrate Betten stat aufnahmen 1% 2% 4% 8% anzahl gesperrte betten

59 isolationspflichtige Patienten pro Jahr jedes gesperrte Bett kostet 500,- pro Tag Betten Sperrung bei 2 Bett Zimmer MRSA Besiedelungsrate Betten stat aufnahmen 1% 2% 4% 8% Kosten Betten Sperrung bei 3 Bett Zimmer MRSA Besiedelungsrate Betten stat aufnahmen 1% 2% 4% 8% Kosten

60 isolationspflichtige Patienten pro Jahr jedes gesperrte Bett kostet 500,- pro Tag

61 isolationspflichtige Patienten pro Jahr durch nosokomialer Verbreitung nosocomial transmission rate DE: 0,5-2 (Rechenmodel:!) nosocmiale verbreitung (1) nosocomiale MRSA Patienten Betten stat aufnahmen 1% 2% 4% 8% % werden Problem Patienten nosocmiale verbreitung (1) nosocomial problem Patienten Betten stat aufnahmen 1% 2% 4% 8%

62 isolationspflichtige Patienten pro Jahr durch nosokomialer Verbreitung extra Kosten pro Problem Fall: 5.000,- nosocmiale verbreitung (1) extra kosten problem patienten Betten stat aufnahmen 1% 2% 4% 8%

63 Praxisfall stat aufnahmen (Jahr: 2007) MRSA Besiedelungsrate 3% Problem Patienten 250 extra Kosten kosten Isolation (3 Bett Zimmer) Kosten gesamt Fazit: Das Rechenmodel ist ganz Konservative MRSA ist ein gutes Rechen Model für Einbettzimmer