Umstellung des vertragsärztlichen Vergütungssystems

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1 Fallpauschalensystem in der ambulanten Gesundheitsversorgung Gemeinsame Sitzung des AK IKJ der DGKJ und der DRG-AG der GKinD 101. Jahrestagung der DGKJ am 30. September 2005 in Bremen Referent: Dr. Bernhard Rochell, Dezernent Dezernat 3 Gebührenordnung und Vergütung Kassenärtzliche Bundesvereinigung Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 2 Umstellung des vertragsärztlichen Vergütungssystems Abschaffung der Honorarbudgets aus auf die GKV- Versicherten bezogenen Kopfpauschalen Verlagerung des Morbiditätsrisikos der vetragsärztlichen Versorgung auf die Krankenkassen Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 1

2 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 3 Umstellung des vertragsärztlichen Vergütungssystems Ziel: morbiditätsbezogene arztgruppen- und arztbezogene RLV ab 2007 mit Kassenartenübergreifenden festen Punktwerten Bemessung auf Grundlage des EBM-Leistungsbedarfs im Hinblick auf morbiditätsbezogene Risikoklassen (Morbi-RLV) Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 4 Umstellung des vertragsärztlichen Vergütungssystems Einführung flankierender Steuerungsinstrumente Leistungsmengensteuerung EBM2000plus Regelleistungsvolumen (RLV) Bedarfsweise ergänzende Steuerungsinstrumente im KV-Bereich Plausibilitätskontrollen / Wirtschaftlichkeitsprüfungen Verknüpfung mit Qualitätsmaßstäben Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 2

3 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 5 EBM-Komplexbildung nach gesetzlichem Auftrag 87 Abs. 2a SGB V (geändert durch das GMG v ) (2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen aufgeführten Leistungen sind, unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen, zu Leistungskomplexen oder Fallpauschalen zusammenzufassen; für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Für die Abrechnung von Fallpauschalen sind Regelungen für den dabei zu erbringenden Leistungsumfang zu treffen; bei Fallpauschalen nach Satz 1 zweiter Halbsatz sind ferner Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte festzulegen. (..) Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 6 EBM-Reform - Regelungsbereiche und Ziel angemessene Vergütung gem. 72,2 SGB V EBM 2000 Kosten pauschalen RLV SGB V Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 3

4 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 7 EBM 2000plus Grundsätzliche Neuerungen: Arztgruppenspezifität in 25 Kapiteln Ordinationskomplexe mit Altersgewichtung Zeitgetaktete Leistungsposition für die Beratung, Erörterung und/oder Abklärung Strukturqualitätsbezogene Gliederung der Leistungen in obligate und fakultative Leistungsinhalte Weitgehende Komplexierung für Spezialisten Berichtspflichtige Leistungen Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 8 Veränderte Rahmenbedingungen der ambulanten Versorgung Wettbewerbliche Ausrichtung durch das GMG 1. Wahlfreiheit der Versicherten unter vier Versorgungstypen 2. Einzelvertragsabschlüsse der Krankenkassen - in der hausarztzentrierten Versorgung 73b SGB V -für bestimmte Leistungsbereiche 73c SGB V - in der Integrationsversorgung 140a ff. SGB V 3. Konkurrenz durch das Krankenhaus - durch Öffnung für ambulante Leistungen 116b SGB V - Einbeziehung in DMP 137f SGB V -um medizinische Versorgungszentren 95 SGB V Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 4

5 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 9 Vertrag nach 115b SGB V Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite b SGB-V Ambulantes Operieren und stationsersetzende Maßnahmen Neuer AOP-Vertrag ab Beschluss des Erweiterten Bundesschiedsamts vom Neuer Leistungskatalog - Umstellung auf OPS Version 2005 und EBM 2000plus - Inhaltlich nur geringfügige Änderungen Vereinheitlichung der allgemeinen Tatbestände mit den G-AEP- Kriterien zur primären Fehlbelegungsprüfung nach 17c KHG Präzisierung des Arztgruppenbezugs gemäß neuem EBM für die Erbringung von Begleitleistungen durch KH Modifikation der Sachkostenvergütung für KH gleichberechtigte Anwendung von QS-Vereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V auch arztbezogener Frequenzregeln auf KH Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 5

6 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 11 Fallzahlenentwicklung im stationären Sektor Determinanten im Spiegel von AOK-Prozessdaten* Analyse aller Krankenhausfälle aus fünf AOK- Landesverbänden (mit ca. 9 Mio. Versicherten) 1997: 4,5 Mio. ambulanter Operationen in Arztpraxen, aber lediglich Fälle ambulantes Operieren im Krankenhaus bundesweit Rochell / Meister Je nach Abgrenzung der einzubeziehenden Diagnosen liegt das Substitutionspotential ambulant durchführbarer Operationen in den Untersuchungsregionen zwischen 9% und 13% aller Krankenhausfälle bzw. 6% bis 8% aller Krankenhaustage *Swart / Braeske / Robra: Fallzahlentwicklung im stationären Sektor Determinanten im Spiegel von AOK-Prozessdaten, Krankenhaus-Report 2000, Gutachten für den AOK-Bundesverband Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 12 Quelle: Statistisches Bundesamt Juli 2005 Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 6

7 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 13 Fehlbelegungsprüfung nach dem G-AEP Verfahren! German - Appropriateness Evaluation Protocol Beurteilung der Angemessenheit der stationären Aufnahme Rochell / Meister Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite b SGB V versus 17c KHG Neuordnung der ambulant-stationären Schnittstelle Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 7

8 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite b SGB V versus 17c KHG Neuordnung der ambulant-stationären Schnittstelle 115b SGB V? Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 16 InEK ggmbh, Siegburg Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 8

9 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 17 Teilstationäre Versorgung Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 18 Einführung einer Legaldefinition für teilstationäre Referentenentwurf Leistungen eines 2. FPÄndG vom Nicht übernommen! Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 9

10 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 19 Umsetzung des 116b SGB V Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite b Abs. 2 SGB V Hochspezialisierte Leistungen etc. Vertragspartner Krankenhaus Einzelkrankenkasse oder Krankenhaus Landesverbände der Krankenkassen bzw. Verbände der Ersatzkassen Vertragsinhalt Ambulante - Erbringung hochspezialisierter Leistungen - Behandlung seltener Erkrankungen - Behandlung von Erkrankungen mit seltenen Krankheitsverläufen Enumerativ aufgeführte Katalogleistungen - Fortschreibung des Kataloges durch Gemeinsamen Bundesausschuss Vergütung der Leistungen unmittelbar durch die Krankenkassen nach Maßgabe vergleichbarer vertragsärztlicher Vergütungen Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 10

11 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 21 BuA: ambulante Behandlung im Krankenhaus Leistungsbereiche gemäß 116 b Abs. 2 SGB V Hochspezialisierte Leistungen Seltene Erkrankungen Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 22 BuA: ambulante Behandlung im Krankenhaus Voraussetzungen für die Aufnahme in den Katalog nach 116 b: Diagnostischer oder therapeutischer Nutzen Medizinische Notwendigkeit Wirtschaftlichkeit EBM-Leistung oder bereits gemäß 135, 137c oder 138 bewertet In den Richtlinien auch zu regeln ob und in welchen Fällen Überweisung erforderlich sächliche und personelle Anforderungen (als Mindestvoraussetzungen gelten die Anforderungen nach 135) Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 11

12 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 23 BuA: ambulante Behandlung im Krankenhaus Gesetzliche Liste 116b zu prüfen: Stand Januar 2005 CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherap. Leistungen Brachytherapie Onkologische Erkrankungen HIV/Aids Schwere rheumatologische Erkrankungen Schwere Herzinsuffizienz Tuberkulose Mucoviszidose Hämophilie Fehlbildungen, Skelettfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen Schwere immunologische Erkrankungen Multiple Sklerose Anfallsleiden Pädiatrische Kardiologie Frühgeborene mit Folgeschäden Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 24 BuA: ambulante Behandlung im Krankenhaus Neu-Anträge u. a.: Stand Januar 2005 chron. entzündliche Darmerkrankungen Erbliche Netzhautdegeneration dekompensierte chron. Lebererkrankungen Genetisch bedingte Erkrankungen Therapie nach Lebertransplantation Kinder mit schweren Verlaufsformen gastroenterologischer oder hepatologischer kompliziert verlaufende chronische Hepatitis Erkrankungen chronische Pankreatitits Kinder mit akutem und chronischem primär sklerosierende Cholangititiden und Nierenversagen, Glomerulopathien, primär biliärer Chirrhosen Tubulopathien und artieller Hypertension Kurzdarmsyndrom Kinder mit allergischer Alveolitis und allergischer Morbus Wilson / Sprue bronchopulmonaler Aspergillose gestützte Ultraschallbehandlung bei Strahlentherapeutische Leistungen (Teletherapie) gutartigen Gebärmutter-Geschwülsten Pulmonale Hypertonie (Myomen) Chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED) brachytherapeutische Verfahren Epidermolysis Bullosa (EB) Psychosen, Essstörungen, autistische Lysosomale Speicherkrankheiten Störungen, Zwangsstörungen, affektive Störungen, Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, Mukoviszidose Suchterkrankungen, dissoziale Störungen, Videourodynamik suizidale Krisen Pädiatrische Onkologie Kinderradiologische Leistungen Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 12

13 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 25 Integrierte Versorgung Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 26 Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 13

14 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 27 Neue Versorgungsformen Wer spielt mit? Ambulant Vertragsarzt Ambulant Krankenhaus Stationär Krankenhaus Reha Ambulant/stationär Ro/Me/Ro 115b 116b DMP Integrierte Versorgung Anmeldung bei Landesverbänden nden Einzelvertragliche Regelung Bundesweite Vorgaben/GemBA GemBA,, BMGS Stark reglementiert Einzelvertragliche Regelung Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 28 Stärkung des Vertragswettbewerbs als Ziel der Krankenkassen * Quelle: Ebsen et al., Vertragswettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung.., Gutachten im Auftrag des AOK-Bundesverbandes 2003 Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 14

15 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 29 Veränderte Rahmenbedingungen der ambulanten Versorgung Änderung des Ärztlichen Berufsbildes 4. Neues Weiterbildungsrecht in Verbindung mit Vorgaben zur Qualitätssicherung nach 135 Abs. 2 SGB V 5. Neue Berufsordnung in Verbindung mit Änderungen der Zulassungsverordnung und der Bedarfsplanung Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 30 Zukunft Konvergenz der Vergütungssysteme? 85 ff. SGB V 115 b SGB V 17 b KHG EBM 2000plus i.v. mit Morbi- RLV Pauschale für amb.op / stationsers. Eingriff Pauschale für amb.op / stationsers. Eingriff DRG Stationäre Versorgung bei Leistungen nach 115b SGB V Ambulante Leistungserbringung Stationäre Leistungserbringung Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 15

16 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 31 Belegarztvergütung quo vadis? Neuordnung der belegärztlichen Leistungsvergütung ab 2006 EBM? DRG Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 32 Zusammenfassung Der EBM 2000plus setzt die politisch gewollte stärkere Pauschalierung vertragsärztlicher Leistungen um Vergütungssysteme der Regelversorgung und Vertragslösungen müssen kompatible Schnittstellen auf Grundlage einer transparenten und einheitlichen Leistungsdokumentation und gemeinsamer Qualitätsziele erhalten Sich überlagernde Anreize unterschiedlicher Vergütungsformen dürfen z.b. bei multimodaler Krebstherapie nicht zum Nachteil der Patientenversorgung führen Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 16

17 Anlass der Präsentation Datum der Präsentation Seite 33 EBM-Reform weitere Aufgaben EBM-Anpassung ( lernendes System ) Sachkosten ( großes Paket ) Belegärztliche Leistungsvergütung Anpassung an die neuen Kooperationsformen Laborreform Pauschaliertes Entgeltsystem nach 115b SGB V Organisationsreform des Bewertungsauschusses Vielen Dank für Ihre Zeit Datei: 4_Rochell_DGKJ.Bremen_ ppt Blatt 17