Fachtag Sucht und. Wohnungslosenhilfe. Evang. Heinrich Egli Haus 15. März 2017

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1 Fachtag Sucht und Wohnungslosenhilfe, Evang. Wohnungslosenhilfe Mainz, Heinrich Egli Haus 15. März 2017 Sinn von Substanzkonsum und Umgang mit Sucht. Arbeit mit suchtkranken Wohnungslosen. Michael Klein, Köln

2 Einführung: Grundverständnis von Sucht

3 Vom (Irr ) Sinn der Sucht (1) Nur dem rationalen Denken erscheint Suchtverhalten unlogisch und irr sinnig. Vor allem weil die langfristige Bilanz negativ ist ( Konsequenzen des süchtigen Substanzgebrauchs ). (2) Für das psychologische Denken ist das Suchtverhalten eine zutiefst konsequente und damit in letzter Konsequenz logische ( sinnvolle ) Verhaltensweise. Besonders die schnelle und kontingente Verstärkung steht im Vordergrund. (3) Menschliches Verhalten ist ohnehin selten logisch, immer psychologisch, meist implizit ( Autopilot ) (4) Die Definition des Begriffes Sinn (Logos) ist dabei jedoch zutiefst subjektiv und individuumsbezogen. Der Sinn eines Verhaltens lässt sich am ehesten aus dem Verhalten als solches erschließen.

4 Sucht: Eine Störung der Motivlagen und Selbststeuerung Je psychisch bedürftiger eine Person ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit des Erwerbs habituellen Substanzgebrauchs und damit der Suchtgefährdung, wenn psychoaktive Substanzen prinzipiell verfügbar sind. Aus einem ursprünglichen Mögen des Substanzkonsums und der Substanzwirkung wird ein Wollen und schließlich ein Müssen (Verlangen).

5 Menschliche Grundmotivationen und ihre Bedeutung in der Ätiologie der Sucht (empirische Psychotherapieforschung und Meta- Analysen; GRAWE, 2001, 2003; Neuropsychotherapie) (1) Kontrolle (2) Bindung (3) Selbstwerterhöhung (4) Wohlbefinden (Lust) (5) Vermeidung von Unlust (6) Befriedigung von Neugierde Chronische Nicht Befriedigung dieser Bedürfnisse führt zu Befindensstörung. Diese erhöht die Motivation zu Espakismus, Realitätsverzerrung und Intoxikation.

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7 Die psycho evolutionäre Perspektive (vgl. z.b. Buss, 2009) Lebewesen, die im Mangel leben, befriedigen sich in Anbetracht von Ressourcen exzessiv. Es entsteht ein starker Trieb nach Sättigung ( Dopaminerge Übersteuerung ). Eine Gegenregulation ( GABA ) entsteht erst nach einiger Zeit und nicht bei allen in ausreichendem Maß. Das Überleben hängt von der erfolgreichen Suche nach Nahrung und Ressourcen (generell Verstärkern ) ab. Bei der Verteilung knapper Ressourcen entwickeln sich Wettbewerbs wie auch Kooperationsverhalten. Die Koppelung aus Sättigung und psychoaktiver Wirkung stellt eine besondere Risikokonstellation dar.

8 Verstärker und Dopaminausschüttung 1000% 900% 800% 700% 600% 500% 400% 300% 200% 100% 0% 50% 100% 175% 200% 225% 300% 400% 1000% Essen Sex Cannabis Alkohol Nikotin Morphin Kokain Amphetamin (Wise, ) Dopaminausschüttung

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10 Sinn von Substanzkonsum und Umgang mit Sucht. Arbeit mit suchtkranken Wohnungslosen. Gliederung (1) Geschichte des Substanzkonsums und des Suchtbegriffs (2) Das Konzept der Suchtstörung (3) Interaktionsszenarien mit Süchtigen und Suchtstörungen mit Schwerpunkt Wohnungslose (4) Fazit: So what, und was noch?

11 Sinn von Substanzkonsum und Umgang mit Sucht. Arbeit mit suchtkranken Wohnungslosen (1) Geschichte des Substanzkonsums und des Suchtbegriffs.

12 Phänomen Sucht Das Phänomen des (übermäßigen) Substanzkonsums ist älter als die Menschen und insofern auch im Tierreich verbreitet. Wir teilen die Vorliebe für psychoaktive Substanzen mit vielen anderen Tieren, insbesondere Säugetieren. Ob sich aus übermäßigem Substanzkonsum Sucht entwickelt, liegt auch im Auge des Betrachters ( Evaluators ) und nicht nur im Ermessen des Betroffenen.

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14 19. Jahrh.: Der autistische Rausch, die freiwillige Selbstintoxikation

15 Vulnerabilität für Sucht Jedes menschliche Interesse vermag süchtig zu entarten. (von Gebsattel, 1954)

16 Sinn von Substanzkonsum und Umgang mit Sucht. Arbeit mit suchtkranken Wohnungslosen (2) Das Konzept der Suchtstörung

17 Der Schlüssel zum Verständnis und zur Therapie von Suchtstörungen sind die Motive für den Substanzkonsum Motive zum Substanzkonsum: (1) Verbesserungsmotive Genuss Steigerung des Wohlbefindens Glückssuche Bewusstseinsveränderung/Wunsch nach Ekstase Leistungssteigerung (2) Verringerungs und Fluchtmotive Verringerung von Ängsten und Missempfindungen Eskapismus/Flucht aus der Realität Stressreduktion Persönlichkeitsveränderung Sedierung Selbstmedikation

18 Bei der Entstehung ( Ätiologie ) von Alkohol- und anderen Substanzkonsumproblemen spielen folgende Faktoren eine wichtige, bisweilen entscheidende Rolle: (1) Konsummotive, insbesondere Motive der Stressreduktion und der Flucht aus dem Alltag ( Eskapismus ). Der Eskapismus gilt als relevanter Risikofaktor in der Entstehung von Suchtproblemen und ist als stärker zu gewichten als reiner Hedonismus. (2) Bedürfnis nach Steigerung der Laune und Euphorie, insbesondere in sozialer Gemeinschaft ( positive Verstärkung ) (3) Mittel zur Bekämpfung negativer Emotionen, ohne dass eine psychische Störung vorliegt. Insbesondere zum Umgang mit Selbstwertproblemen, Ängsten, depressiven Verstimmungen (4) Psychische Probleme und Störungen als Ausgangslage, die durch die sedierende, anregende und insgesamt bewusstseinsverändernde Wirkung verändert werden ( negative Verstärkung ) (5) Genetisch erhöhtes Risiko durch erniedrigte Alkoholreagibilität und größeren Stressdämpfungseffekt unter Alkohol, insbesondere bekannt bei Söhnen alkoholabhängiger Väter (Schuckit, 1994; Schuckit & Smith, 1997). (6) Im Jugendalter und in marginalisierten Subkulturen haben trinkende Peers ( peer-pressure, Konformität) einen starken Einfluss auf das Konsumverhalten ihres Umfeldes.

19 Das Konzept der Suchtstörung Unterschiedliche kulturelle Wurzeln: Antike und Mittelalter: Nicht vorhanden. Aber Trunkenheit als Laster Ab ca. 1500: Sucht und Saufteufel (Deutschland) Addiction: Sklave und Schuldknecht (GB, F, USA) Verslavt (NL) 1964: Dependence (Abhängigkeit statt Sucht) 2013: Addiction (DSM 5); Gebrauchsstörung

20 Das Wesen der Sucht: Oder was ist das Süchtige an der Sucht? Zwänge (unwiderstehlicher Drang, Unfähigkeit zur Abstinenz; von außen ) Substanz- und Verhaltenssüchte Suchtverhalten (vom Missbrauch zur Chronifizierung) Impulskontrollstörungen (craving and urges; konsumieren müssen; Dominanz von instant gratification ; von innen ) (Selbst-) Regulationsstörungen (Grenzüberschreitung, Exzess, Vorsätze verletzen, Lustgewinn, Maximierung)

21 Grundmerkmale der Sucht 1. Zwang, Verlangen, Impulsivität 2. Verhaltensfixierung und fokussierung 3. Kontrollverlust, Exzessivität, Grenzüberschreitung 4. Dosissteigerung (Toleranz) 5. Starke positive Funktionalität der Substanzwirkung 6. Negative langfristige Konsequenzen

22 ABHÄNGIGKEITSSYNDROM (ICD-10) 1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, psychotrope Substanzen zu konsumieren. (Craving) 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums (Kontrollverlust) 3. Ein körperliches Entzugsyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums (Körperliche Abhängigkeit) 4. Nachweis einer Substanztoleranz (Toleranzentwicklung) 5. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen (Psychische Abhängigkeit I) 6. Anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen (Psychische Abhängigkeit II)

23 Dynamisches Bedingungsgefüge der Abhängigkeitsentstehung ( Ätiologie ) Psychische Funktionen Biologische Funktionen Umfeld Substanz

24 (Irrationale) Substanzwirkungserwartungen beziehen sich auf wenigstens folgende Bereiche des Verhaltens und Erlebens: Kognitive Effekte (freieres Denken) Emotionale Effekte (Euphorisierung) Soziale Effekte (Steigerung der Geselligkeit) Affektregulation Spannungsreduktion (stress dampening) Sexuelles Empfinden Steigerung der Aggressivität Verbesserung des Selbstwertgefühls Verbesserung der Leistungsfähigkeit Bessere Entspannung, besseres Schlafen 24 24

25 Merkmale der psychischen Abhängigkeit 1. Gesteigertes Verlangen nach der Substanz wegen ihrer Wirkung 2. Mangelnde Fähigkeit, den Konsum der Substanz zu kontrollieren 3. Zentrierung des Denkens, Fühlens und Handelns auf die Substanz und deren Beschaffung und Konsum 4. Fortsetzung des Konsums trotz subjektiv wahrgenommener negativer Konsequenzen.

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27 Vom Substanzkonsum zur Sucht vom Genussverhalten zum Risikoverhalten (1) Hohe Wirkpotenz einer Substanz, Wirkstoffpotenzierung (2) Allverfügbarkeit (3) Niedriger Preis (4) Entritualisierter Konsumstil (5) Attraktivität der Substanz in (Sub )Kultur (6) Fixierung auf den Konsum und die Konsumfolgen (7) Kognitive Verzerrungen (Abwehr) (8) Mangel an Selbststeuerungskompetenz

28 Vulnerabilitäten für Suchtstörungen (1) Störungen der Emotionskontrolle (2) Psychische und Verhaltensstörungen, Persönlichkeitsprobleme (3) Neigung zu Impulsivität und/oder Angst und Depression (4) Soziale Isolation und Einsamkeit (5) Negative Rollenmodelle (6) Peer Druck (7) Hohe Stresssensibilität und Stressreagibilität

29 Sinn von Substanzkonsum und Umgang mit Sucht. Arbeit mit suchtkranken Wohnungslosen (3) Moderne Suchttherapie (mehr als Abstinenz und Kontrolle)

30 Fremdmotivierung bei problematischem Substanzkonsum und Suchtstörungen Alkohol- und Drogenmissbrauch wirkt sich langfristig negativ auf die acht F s aus: Familie Firma Finanzen Führerschein Fitness (Gesundheit) Freizeit Freunde Freiheit (bei Drogen; aber auch als Autonomie)

31 Therapie mit Suchtkranken Traditionelles Modell Abstinenzgebot Suchtmittel ist das Wichtigste ( primäre Abhängigkeit ) Modernes Modell Reduktionsziele; Abstinenz häufiges Endziel Suchtmittel besitzt Funktionalität Zieloffenheit und flexibilität; zieloffene Suchttherapie Integrationsmodell Parallelbehandlung von Sucht und Komorbidität 31

32 Therapie mit Suchtkranken Traditionelles Modell Motivation ist Voraussetzung Rückfall wird tabuisiert Modernes Modell Motivation ist ambivalent und prozessual Umgang mit Rückfall trainiert Integrationsmodell Motivational Interviewing, auch in der Entwöhnung und PT Rückfallprävenon, Rückfallintervention (STAR) 32

33 Therapie mit Suchtkranken Traditionelles Modell Vermeidung von Exposition Nur Gruppentherapie Modernes Modell Exposition als Therapiestandard (Lindenmeyer, 2002) systemische und Netzwerkarbeit Integrationsmod ell Differentielle Indikation Kombination und Wechsel (ET, GT) 33

34 Therapie mit Suchtkranken Traditionelles Modell Keine Psychopharmaka für Suchtkranke Psychopharmaka bei psychischer Komorbidität und zur Rückfallprophylaxe Bottom-down- Modell; erst Leidensdruck, dann Therapie Modernes Modell Frühintervention, indizierte Prävention und PT Integrationsmodell Differentielle Therapieindikation der Medikalisierung nach Schweregrad, Attributionsmuster und Motivation Motivationsförderung und Frühintervention 34

35 Therapie mit Suchtkranken Traditionelles Modell Konsum wird nicht akzeptiert Modernes Modell Konsum kann akzeptiert und transzendiert werden Integrationsmodell Risikoreduktion, Risikokompetenz 35

36 Zieloffene Suchttherapie Körkel, 2014,

37 Sinn von Substanzkonsum und Umgang mit Sucht. Arbeit mit suchtkranken Wohnungslosen (4) Interaktionsszenarien mit Suchtkranken und Suchtstörungen.

38 Interaktion mit Suchtkranken Wichtige Themen: Intensive Beziehungsgestaltung Motivierung Offenes Sprechen über Konsum Festlegung von Hilfe- und Lebenszielen Rückfallprävention Komorbidität Berücksichtigung des sozialen Umfeldes Umgang mit schwierigen Therapiesituationen 38

39 Funktionalität psychoaktiver Substanzen Substanzen erfüllen zentrale psychische und soziale Bedürfnisse. Sie sind Teil der Alltagskultur, z.b. in Partnerschaften, Sozialbeziehungen, Schule, Arbeitswelt, Wirtschaft, usw. In einer ambivalenten, funktionsgestörten Kultur wird der Konsum erwartet, die Intoxikation (und der Rausch) werden verurteilt und stigmatisiert.

40 Sucht als langfristige Bewältigungsherausforderung (1) Suchterkrankungen setzen eine Karriere (d.h. psychopathologische Entwicklung) voraus: Meist entwickeln sie sich komorbid und sekundär, ggf. mit Psychotraumatisierungshintergrund und oft mit Selbstmedikationsmotiv. Sie werden als Herausforderung der gesellschaftlichen und/oder öffentlichen Ordnung erlebt und erzeugen Ausgrenzung und Diskriminierung. (2) Die gelingende Bewältigung dieser Störung, die sowohl innere Haltung als auch Lösungsversuch sein kann, ist langwierig und zyklisch. Rückfälligkeit und Selbstdestruktion gehören zum Störungsbild. Abstinenz kann, muss aber nicht, langfristiges Ziel. Primäre Ziele sind psychische, soziale und somatische Stabilisierung, soziale Re Integration, Gesundheitsförderung, Symptomreduktion und Risikoreduktion.

41 Wie geschieht Veränderung?

42 Verhaltensveränderung Wenn das Suchtmittel wegfällt, muss etwas (Hilfreiches, Bedeutsames) an seine Stelle treten z.b. (1) Ein Wertesystem, eine Ideologie: AA, Religion, Sekten (2) Soziale Netzwerke, Beziehung und Bindung, Partnerschaft (3) Ein verlässliches Hilfesystem, auch in Krisensituationen (4) Andere exzessive Verhaltensweisen ( Suchtverlagerung ), z.b. Marathonlaufen, Bergsteigen, Iron Man, Arbeitsexzess (5) Andere problematische Verhaltensweisen, z.b. Essstörungen, Depressivität, Schlafstörungen (6) Eine gelingende Lebensperspektive (Wohlbefinden, Selbststeuerung, Genuss, Reflexion, Askese, )

43 Sinn von Substanzkonsum und Umgang mit Sucht. Arbeit mit suchtkranken Wohnungslosen. (4) Fazit: So what?

44 Praktisches Vorgehen und optimierte Versorgung: Motivierende Kurzinterventionen Effektive motivierende Strategien: (1) Ratschläge geben (2) Hindernisse entfernen (3) Alternativen anbieten (4) Anreize verringern (5) Empathie zeigen (6) Rückmeldung geben (7) Ziele klären (8) Aktiv helfen 44

45 Einübung von MI-Prinzipien Ziel: Evokation authentischer selbstbezogener Äußerungen (1) Offene Fragen (2) Aktives Zuhören (3) Würdigung (4) Förderung von Change Talk (5) Umgang mit Widerstand dancing vs. wrestlich (6) Förderung von Confidence Talk (7) Zusammenfassungen

46 Ziele und Kontrakte (1) Konsumreduktion und/oder Abstinenz (2) Erhöhung der Selbstwirksamkeit (3) Einübung realistischer Ziele (4) Harm reduction (5) Gesundheitsförderung

47 Zieloffene Suchtarbeit Arbeitsschritte und Hintergründe I: Menschen sind zielorientiert explizit wie implizit (Bsple. aus Ihrem Leben!). Ziele zu reflektieren hilft, Verhalten und Emotionen zu kontrollieren. Zieldiskurse fördern die Werteklärung und die moralisch ethische Bewusstheit. Zielkonflikte sind ganz normal

48 Zieloffene Suchtarbeit Arbeitsschritte und Hintergründe II: Lebensziele erfragen: kurzfristige, vergangene, mittelfristige. Nicht nur auf Substanzkonsum fokussieren Ziel Werte Klärung (ggf. 4 Felder Arbeit) Ziel Mittel Klärung Ziel Zeit Klärung Zielhierarchien herausarbeiten

49 Zieloffene Suchtarbeit (ZOS) Zieloffene Suchtarbeit (ZOS) bedeutet, mit Menschen in verschiedenen Versorgungsund Behandlungskontexten an einer Veränderung ihres problematischen Substanzkonsums zu arbeiten, und zwar auf die Ziele hin, sie sie sich selbst setzen.

50 Zieloffene Suchtarbeit Die Thematisierung des Suchtmittelkonsums wird von der (therapeutischen) Fachkraft als Bestandteil des eigenen Arbeitsauftrags verstanden. Der Helfer/Berater bemüht sich automatisch z.b. um den Alkohol und Tabakkonsum eines depressiven Patienten, erhebt den psychischen Zustand der Kinder einer drogenabhängigen Patientin, den Drogenkonsum eines wohnungslosen Klienten

51 Zieloffene Suchtarbeit Die Fachkraft sieht es nicht nur als ihre Aufgabe an, den Substanzkonsum zu thematisieren, sondern auch am problematischen Konsum gemeinsam mit dem Patienten zu arbeiten. Der Konsum wird nicht stillschweigend oder resignativ hingenommen, sondern es werden Gespräche initiiert, in deren Mittelpunkt der Konsum und dessen Funktionalität stehen. Außerdem werden Behandlungsangebote zur Konsum und Verhaltensveränderung als zentraler Bestandteil der eigenen Arbeit aufgefasst und entsprechend kontinuierlich angeboten. Körkel, 2014

52 Körkel, 2016

53 KISS Programm (12 Schritte) nach J. Körkel 1. Grundwissen Drogen 2. Pro & Kontra Veränderung 3. Bilanz ziehen 4. Konsumziele festlegen 5. Strategien zur Zielerreichung 6. Risikosituationen erkennen 7. Ausrutscher meistern 8. Freizeit genießen 9. Belastungen erkennen 10. Belastungen angehen 11. Nein Sagen lernen 12. Erfolge sichern

54 Voraussetzungen für Zieloffene Suchtarbeit (ZOS) bei den Fachkräften 1. Zieloffene Grundhaltung ( spirit ) 2. Kenntnisse über unterschiedliche Behandlungsziele 3. Diagnostische und kommunikative Kompetenzen zur präzisen Zielabklärung 4. Vorhalten von oder Vermittlung zu Interventionsprogrammen für unterschiedliche Konsumreduktionsziele Körkel, 2014

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57 Relevante Internetadressen Referent: Prof. Dr. Michael Klein Katholische Hochschule Nordrhein Westfalen (KatHO NRW) Deutsches Institut für Sucht und Präventionsforschung (DISuP) Wörthstraße 10 D Köln Mikle@katho nrw.de