Welchen Beitrag zur Verbesserung der Suchtbehandlung leistet die Reha-Leitlinie zur Alkoholabhängigkeit der Deutschen Rentenversicherung?

Transkript

1 Welchen Beitrag zur Verbesserung der Suchtbehandlung leistet die Reha-Leitlinie zur Alkoholabhängigkeit der Deutschen Rentenversicherung? Here Klosterhuis 1. Stand der Reha-Qualitätssicherung Gut zehn Jahre nach flächendeckender Einführung einer routinemäßigen Qualitätssicherung der Rehabilitation der Rentenversicherung ist Qualitätssicherung ein akzeptierter Bestandteil in diesem Versorgungssektor. Ein wichtiger Aspekt der Reha- Qualitätssicherung ist die kontinuierliche und aussagekräftige Berichterstattung zur Qualitätssicherung für die Reha-Einrichtungen und RV-Träger, die dazu dient, Informationen aus der externen Qualitätssicherung für das interne Qualitätsmanagement nutzbar zu machen. Die Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung wird ständig ausgebaut und weiterentwickelt, so für die ambulante medizinische Rehabilitation und bei den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. Die Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung beruht auf einem mehrdimensionalen Verständnis der Qualität der rehabilitativen Versorgung 1, 2. Dabei wird unterschieden zum einen zwischen der Qualität der rehabilitativen Versorgung im engeren Sinne, also der Behandlungsqualität. Hierzu zählen Instrumente und Verfahren, wie das Peer Review-Verfahren, die Begutachtung von ärztlichen Entlassungsberichten durch erfahrene Fachkollegen, aber auch die Konzipierung und Integration von evidenzbasierten Leitlinien für die Rehabilitation. Außerdem dient auch die Erfassung und Bewertung der therapeutischen Versorgung mit Hilfe der Klassifikation therapeutischer Leistungen 3 dazu, die rehabilitative Versorgung qualitativ darzustellen und zu bewerten. Ein zweiter wesentlicher Aspekt der Qualität bezieht sich auf die subjektive Sicht des Rehabilitanden. Die Patientenorientierung ist ein zunehmend stärker gewichtetes Element von Qualitätssicherung, das auch für die Frage der Prognose von Behandlungen Aussagekraft hat. In der Reha-Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung wird der Rehabilitand zum einem mit einer kontinuierlich 1 Egner U, Gerwinn H, Buschmann-Steinhage R (2006): Stand der Qualitätssicherung in der Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung. Die Rehabilitation, Jg. 45, H. 4, S Beckmann U, Klosterhuis H, Mitschele A (2005): Qualitätsentwicklung durch Qualitätssicherung Erfahrungen aus zehn Jahren Qualitätssicherung der Rehabilitation. DAngVers, Jg. 52, H. 9, S Deutsche Rentenversicherung (Hrsg) (2007): KTL - Klassifikation therapeutischer Leistungen - Ausgabe

2 durchgeführten Befragung sechs Wochen nach Rehabilitation zu seiner Einschätzung der Behandlung, der behandelnden Berufsgruppen etc. befragt, zum anderen wird aber auch das subjektive Behandlungsergebnis der Rehabilitation mit diesem Instrument erhoben und dargestellt 4. Auch die Strukturqualität der Reha-Einrichtungen und die Qualität der Organisation in den Einrichtungen werden in der Qualitätssicherung der Rentenversicherung berücksichtigt. Hierzu zählt zum Beispiel die personelle, technische und sachliche Ausstattung, aber auch die Frage, ob die Dokumentation der Einrichtung gegenüber der Rentenversicherung (Reha-Entlassungsberichte) vollständig und zeitnah erfolgt. Als letzten Punkt im Überblick zur Reha-Qualität führt die Rentenversicherung Visitationen durch, die eine Qualitätssicherung quasi vor Ort gewährleisten, indem sie die anderen Informationen integrieren und durch einen strukturierten Dialog mit den Verantwortlichen in den Reha-Einrichtungen einen gezielten Prozess der Qualitätsverbesserung in Gang setzen können 5, 6, 7. Die mit diesen Instrumenten erhobenen Ergebnisse werden den Reha-Einrichtungen kontinuierlich rückgemeldet und geben so die Möglichkeit, im internen Qualitätsmanagement permanent berücksichtigt zu werden 8. In vielen Bereichen der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung werden mittlerweile durchgängig positive Qualitätsergebnisse erzielt. Werden beispielsweise aktuelle Daten der Rehabilitandenbefragung für den Bereich der Abhängigkeitserkrankungen betrachtet, so beeindrucken die Ergebnisse durch eine sehr hohe Zufriedenheit der Rehabilitanden mit nahezu allen Bereichen der rehabilitativen Versorgung (Abb. 1). Eher negativ werden von den Sucht-Rehabilitanden die Übereinstimmung mit der ärztlichen Beurteilung der Leistungsfähigkeit und die ärztliche Betreuung insgesamt gesehen. Dies hat mit der spezifischen Rolle der ärztlichen Mitarbeiter im Rehabilitationsprozess zu tun. Weiter fällt auf, dass auch die Abstimmung des Reha-Planes und der Ziele der rehabilitativen Behandlung mit dem Rehabilitanden eher kritisch beurteilt werden. Hier besteht offensichtlich ein spezielles Problemfeld 9. So zeigen Studien, dass sich die Zielstellungen zwischen Ärzten/Therapeuten 4 Widera T, Klosterhuis H (2007): Patientenorientierung in der Praxis - 10 Jahre Rehabilitandenbefragung im Rahmen der Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung. RVaktuell, Jg. 54, H. 6, S Meixner K, Lubenow B, Brückner U, Gerdes N (2006): Weiterentwicklung und Validierung eines Verfahrens zur Visitation von Rehabilitationseinrichtungen. Die Rehabilitation, Jg. 45, H. 3, S Baron P, Lindow B, Görke J (2004): Ausbau des internen Qualitätsmanagements in der Reha-Klinikgruppe der BfA. DAngVers, Jg. 51, H. 5/6, S Lubenow B, Brückner U, Hagemann M (2005): Visitation der BfA in Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation Beschreibung, Weiterentwicklung und Ausblick. DAngVers, Jg. 52, H. 5, S Beckmann U, Mitschele A, Naumann B, Klosterhuis H (2006): Aktuelle Ergebnisse aus der Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Suchtrehabilitation. Sucht aktuellh. 2/2006, S Pohontsch, Meyer, Maurischat (2007): Determinanten der Patientenzufriedenheit mit der Planung und Zielorientierung in der medizinischen Rehabilitation. DRV-Schriften, Band 72, S

3 Abb. 1: Zufriedenheit mit Behandlung und Betreuung Rehabilitandenbefragung 2006/1: Sucht Gemittelte Skalenwerte von 1 (sehr gut) bis 5 (schlecht) (n = 774) und Patienten/Rehabilitanden oft unterscheiden. Die Kommunikation zwischen Arzt und Rehabilitand ist noch immer ein verbesserungsfähiger Versorgungsaspekt. Die insgesamt positiven Ergebnisse der Patientenbefragung dürfen nicht darüber hinweg täuschen, dass sich bei einer differenzierten, einrichtungsbezogenen Sichtweise erhebliche Unterschiede zwischen den Reha-Einrichtungen bei nahezu allen Items zeigen. Dies wird in der Abbildung 2 für das Gesamturteil über die Rehabilitation bei ausgewählten Reha-Einrichtungen verdeutlicht. Die Spannbreite dieser Einschätzung durch den Rehabilitanden reicht von einem Mittelwert von 2,5 auf einer Skala von 1 (sehr gut) bis 5 (sehr schlecht) bis zu einem Wert von 1,5 für das Gesamturteil über eine Reha-Einrichtung. Dieser Sachverhalt demonstriert nachdrücklich die Notwendigkeit, weiterhin intensiv einrichtungsbezogene Reha-Qualitätssicherung zu betreiben, um dadurch Anregungen für das interne Qualitätsmanagement und Anstöße zu einer verbesserten Rehabilitation zu geben. Es lässt sich resümieren, dass die Reha-Qualitätssicherung der Rentenversicherung in den letzten Jahren eine Reihe von aussagefähigen Instrumenten und Verfahren entwickelt hat, die seit längerem bereits kontinuierlich und flächendeckend eingesetzt werden. Damit werden den Reha-Einrichtungen regelmäßig wichtige Infor- 32

4 Abb. 2: Gesamturteil über die Rehabilitation Rehabilitandenbefragung 2004: Ausgewählte Suchteinricht. Suchteinrichtungen A B C D E F G H I J K L M N O 1,5 2,5 2,4 2,3 2,3 2,2 2,1 2,1 2,1 2,1 2,0 2,0 2,0 1,9 1, Gemittelte Skalenwerte von 1 (sehr gut) bis 5 (schlecht) (n = 1.494) mationen für die interne Qualitätssicherung gegeben. Für eine Reihe von Qualitätsaspekten lassen sich mittlerweile durchgängig positive Resultate verzeichnen. Allerdings zeigen sich weiter erhebliche Unterschiede in der Qualität zwischen den einzelnen Reha-Einrichtungen. Wichtige inhaltliche Qualitätsdefizite sind insbesondere bei der Abstimmung von Zielen in der Rehabilitation mit den Rehabilitanden festzustellen. Auch bei den Auswertungen zu den therapeutischen Leistungsstrukturen (KTL) zeigt sich eine erhebliche Varianz zwischen den Reha-Einrichtungen. Zur Bewertung des therapeutischen Angebots fehlen durchgängig differenzierte, indikationsspezifische Kriterien für die Qualität der therapeutischen Versorgung. Um diese Lücke zu schließen, hat die Deutsche Rentenversicherung in den letzten Jahren das Instrumentarium der Reha-Qualitätssicherung erweitert. So wurden Leitlinien zur rehabilitativen Versorgung entwickelt und in die Praxis der Reha- Qualitätssicherung eingeführt 10, 11. Diese Reha-Leitlinien der Rentenversicherung nutzen die durch die Reha-Einrichtungen dokumentierten therapeutischen Leis- 10 Brüggemann S, Klosterhuis H (2005): Leitlinien für die medizinische Rehabilitation eine wesentliche Erweiterung der Qualitätssicherung. RVaktuell, Jg. 52, H. 10/11. S Klosterhuis H (2005): Rehabilitations-Leitlinien als Instrument der Qualitätssicherung der Rehabilitation. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen Bd. 99, Ausgabe 1/2005, S

5 tungen als Grundlage für die Bewertung der therapeutischen Versorgung. Sie bieten die Möglichkeit, wissenschaftlich als effektiv belegte Leistungen (Evidenzbasierte Therapiemodule) empirisch nachvollziehbar in der Rehabilitation zu verankern. 2. Reha-Leitlinie zur Alkoholabhängigkeit Auch für die Sucht-Rehabilitation ist eine Leitlinie entwickelt worden 12, 13, 14. Die Entwicklung dieser Leitlinie wurde von intensiven, kritischen Diskussionen begleitet. So wurden methodische Probleme (u. a. Überprüfung der Leitlinie mit dokumentierten Leistungen), inhaltliche (u. a. Komplex-Behandlung vs. Therapie-Modul) und institutionelle Fragen (u. a. Leistungsträger als Initiator von Reha-Leitlinien) diskutiert. Mittlerweile liegt unter breiter Beteiligung von Experten, aber in der Verantwortung der Rentenversicherung entwickelt die Reha- Leitlinie in der Pilotversion vor. Sie wird in absehbarer Zeit auf einer Einführungsveranstaltung den Reha-Einrichtungen vorgestellt. Danach werden den Einrichtungen auch Leitlinienauswertungen zu ihren Rehabilitanden übermittelt. Die Reha-Leitlinie zur Alkoholabhängigkeit umfasst eine Liste von achtzehn inhaltlich zusammengefassten therapeutischen Leistungsbündeln, den evidenzbasierten Therapiemodulen (ETM), die in Abbildung 3 ausschnittsweise dargestellt werden. Diese Leistungskomplexe wurden nach einer intensiven Literaturrecherche im Rahmen eines wissenschaftlichen Projekts zusammengestellt. Inhaltlich umfassen diese therapeutischen Leistungen das ganze Spektrum der Sucht-Rehabilitation von psychotherapeutischen Leistungen im engeren Sinne über arbeits- und berufsbezogene Leistungen bis zur Tabakentwöhnung oder der Bewegungstherapie. Für jedes ETM wird nach intensiver inhaltlicher Diskussion mit den Experten anschließend durch den Reha-Träger festgelegt, welche Leistungsmenge, -dauer und -häufigkeit bei diesem Leistungskomplex angezeigt ist. Außerdem wird der Anteil an Rehabilitanden vorgegeben, für die voraussichtlich solche Leistungen erforderlich sind. Diese Angaben unterstellen eine Reha-Einrichtung zur Sucht-Rehabilitation mit einer durchschnittlich gemischten Rehabilitandenzusammensetzung. Selbstverständlich werden auch diese Festlegungen im Rahmen der Implementationsphase Gegenstand der Befragung der Reha-Kliniker sein. 12 Köhler J, Schmidt P, Soyka M (2007): Leitlinie für die stationäre Rehabilitation bei Alkoholabhängigkeit Aktueller Stand der Umsetzung. Sucht aktuell, Jg. 14, H1/2007, S Schmidt P, Köhler J, Soyka M (2006): Leitlinien für die Rehabilitation alkoholabhängiger Patienten Ergebnisse der KTL-Analyse. DRV-Schriften, Bd. 64, S , 14 Brüggemann S, Klosterhuis H, Köhler J (2004): Leitlinien in der Rehabilitation Abhängigkeitskranker. Sucht aktuell, H. 2/2004, S

6 Abb. 3: Liste der evidenz-basierten Therapiemodule I ETM 1 ETM 2a ETM 2b ETM 3 ETM 4a ETM 4b ETM 5a ETM 5b ETM 6a ETM 6b Allgemeine Psychotherapie bei Alkoholabhängigkeit Indikative Therapien: themenzentrierte Interventionen zur psychischen Komorbidität Indikative Therapien: Förderung von psychosozialer Kompetenz Angehörigenorientierte Interventionen Arbeitsbezogene Leistungen: Klinische Sozialarbeit für Arbeitslose Arbeitsbezogene Leistungen: Klinische Sozialarbeit für Rehabilitanden mit Arbeit und Nicht-Erwerbstätige Arbeitsbezogene Leistungen für Arbeitslose Arbeitsbezogene Leistungen für Rehabilitanden mit Arbeit und Nicht-Erwerbstätige Förderung sozialer Integration: Klinische Sozialarbeit Basisversorgung Förderung sozialer Integration: Klinische Sozialarbeit für Risikogruppen Abb. 4: ETM 5a: Arbeitsbezogene Leistungen für Arbeitslose Therapeutische Inhalte Formale Ausgestaltung Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden KTL-Leistungseinheiten Klärung des erwerbsbezogenen Potenzials, Unterstützung der beruflichen Orientierung, Förderung der Eingliederung ins Erwerbsleben Dauer pro Woche: Häufigkeit pro Woche: mind. 90% E020 E Min. mind. 1 x Arbeitstherapie einzeln Arbeitstherapie in der Gruppe: Soziales, Hauswirtschaft. 35

7 3. Reha-Leitlinie und Versorgungspraxis Für eine erste empirische Auswertung der Daten zur Versorgungssituation von Rehabilitanden mit Alkoholabhängigkeit wurden aus den Datenbeständen der Deutschen Rentenversicherung Bund insgesamt 4251 Rehabilitanden des Jahres 2006 ausgewählt. Die Behandlungsdauer dieser Rehabilitanden lag zwischen knapp 80 Tagen bis zu einem Jahr. Für differenziertere Auswertung wurden 13 Reha-Einrichtungen mit größeren Fallzahlen ausgewählt. Bezogen auf jedes evidenzbasierte Therapiemodul wird überprüft, ob Rehabilitanden überhaupt Leistungen aus dem ETM-Katalog bekommen haben, in welcher Menge diese ETM-Leistungen vorgelegen haben und ob eine leitliniengerechte Versorgung vorliegt bezogen auf die Einrichtung. Diese dreigestufte Auswertung führt bei den einzelnen Therapiemodulen zu unterschiedlichen Ergebnissen (vgl. Abb. 5). Abb. 5: Leitlinienanforderung und aktuelle Versorgung 100% 80% leitliniengerecht zu wenig ETM-Leistungen keine ETM-Leistungen 95% geschätzter Bedarf 60% 40% 35% geschätzter Bedarf 50% geschätzter Bedarf 20% 0% ETM 1 Allgemeine Psychotherapie ETM 2a - Ind. Therapie: Interventionen z. psych. Komorbidität ETM 2b - Ind. Therapie: Förderung von psychosozialer Kompetenz Quelle: RAD LL06, 2006, n = Die aktuellen empirischen Daten zeigen, dass die Rehabilitation von Alkoholabhängigen bei einigen Therapiemodulen im Durchschnitt über alle Reha-Einrichtungen bereits weitgehend den Anforderungen der Leitlinie entspricht. Dies betrifft z. B. angehörigenbezogene Interventionen, die Förderung der sozialen Integration oder auch Sport- und Bewegungstherapie. Bei anderen Therapiemodulen, z. B. allgemeine Psychotherapie, indikative Therapien, Kreativtherapie liegen die 36

8 aktuellen Versorgungsparameter noch unter den Leitlinien-Anforderungen. Generell ist bei diesen Ergebnissen die Problematik einer vollständigen und umfassenden Dokumentation durch die Reha-Einrichtungen zu berücksichtigen. Nach Diskussionen zu den Leitlinien-Auswertungen bei anderen Reha-Indikationen wird intern zurzeit überlegt, die statistischen Ergebnisse noch aussagekräftiger zu gestalten, in dem für Reha-Einrichtungen, die nicht ausreichend Leitlinien-Leistungen erbringen, dies nach der erbrachten Leistungsmenge differenzierter dargestellt wird als bisher. Weiterhin zeigen sich erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Rehabilitationseinrichtungen. Abb. 6: Leitlinienanforderung und aktuelle Versorgung nach Reha-Einrichtungen ETM 1 Allgemeine Psychotherapie bei Alkoholabhängigkeit 100% 80% 100% 99% 84% 64% 68% 76% 91% 97% 98% 98% 98% 99% 95% geschätzter Bedarf 60% 49% 51% 40% 51% 49% 35% 31% 24% 20% 0% 0% 1% 15% 9% 2% 2% 1% 1% 1% F A G D M Gesamt B I C H L E J K Ausgewählte Einrichtungen zu wenig ETM-Leistungen leitliniengerecht Quelle: RAD LL06, 2006, n = Es gibt Einrichtungen, die in der Lage sind, bereits jetzt eine Reihe von Anforderungen der Leitlinie zu erfüllen, während andere bei den meisten Therapiemodulen unbefriedigende Ergebnisse aufweisen. Diese Auswertungsergebnisse werden in Zukunft kontinuierlich zwischen Leistungsträgern und Leistungserbringern diskutiert. Nach der Einführungsphase verfügt auch die Rehabilitation von Alkoholabhängigen über ein auf wissenschaftlicher Grundlage entwickeltes Instrument der Reha-Qualitätssicherung. 37

9 4. Verbesserte Sucht-Rehabilitation durch die Reha-Leitlinie? Bei der Frage, ob sich die Sucht-Rehabilitation durch die Einführung der Reha- Leitlinie Alkoholabhängigkeit der Deutschen Rentenversicherung verbessern wird, ist das weitere Vorgehen zu bedenken. Es ist von einer intensiven Informationstätigkeit geprägt. In einer Einführungsveranstaltung wird voraussichtlich Anfang 2008 ein großer Kreis von Beteiligten aus den Reha-Einrichtungen über die Reha-Leitlinie Alkoholabhängigkeit informiert. Es wird das prinzipielle Vorgehen dargestellt, es werden aber auch bereits aktuelle empirische Auswertungen zur Übereinstimmung von Leitlinien und therapeutischem Vorgehen in der Sucht-Rehabilitation vorgestellt. Bei dieser Einführungsveranstaltung wird es eine intensive inhaltliche Diskussion geben zur Interpretation dieser Auswertungen, insbesondere auch vor dem Hintergrund der neu eingeführten KTL Erst wenn die Dokumentation der Reha- Einrichtungen nach der neuen KTL 2007 eine befriedigende Qualität erreicht hat, können diese Daten für die Leitlinien-Auswertungen genutzt werden. Nach dieser Einführungsveranstaltung wird die Implementationsphase für die Reha-Einrichtungen vorbereitet. Zu dieser Implementationsphase gehört in jedem Fall auch, dass die Reha-Einrichtungen zeitgleich mit der ersten Auswertung von KTL-Daten einen Fragebogen zur Einschätzung der Leitlinie, zur Einschätzung des Vorgehens der Rentenversicherung etc. erhalten 16. Nach Abschluss dieser Implementations- und Befragungsphase werden die Anregungen und Vorschläge, die von den Reha-Klinikern geäußert wurden, in die Leitlinie einbezogen. Dies betrifft vor allem die Frage der in die jeweiligen Therapiemodule einzubeziehenden KTL-Codes, der konkret geforderten Therapiemengen, der Schätzungen des Anteils an Rehabilitanden mit einem entsprechenden Bedarf usw. Bei der Leitlinie zur Alkoholabhängigkeit werden auch erstmals Auswertungen zu der neu eingeführten KTL 2007 für die Rückmeldung verwandt werden. Damit ergibt sich ein weiterer Diskussionspunkt, nämlich die Frage der Qualität der Dokumentation mit der neuen Klassifikation und die Frage der Darstellung und Bewertung dieser Auswertungsergebnisse. Nach entsprechender Überarbeitung wird den Reha-Einrichtungen eine gedruckte Fassung der Reha-Leitlinie zur Verfügung gestellt und in den folgenden Jahren werden jährlich Auswertungen zu den Anforderungen der Reha-Leitlinie in Bezug auf die konkret dokumentierten therapeutischen Leistungen an die Einrichtungen verschickt. Es wird in jedem Fall ein längerer Zeitraum erforderlich sein, um die therapeutische Praxis in den Reha-Ein- 15 Bitzer E M, Dörning H, Beckmann U, Sommhammer B, Zander J, Klosterhuis H (2006): Verbesserte Dokumentation als Grundlage für Reha-Qualitätssicherung Weiterentwicklung der Klassifikation therapeutischer Leistungen. RVaktuell, Jg. 53, H. 09/10. S Bitzer E M, Brüggemann S, Klosterhuis H, Dörning H (2006): Akzeptanz und Praktikabilität der Leitlinie für die Rehabilitation bei koronarer Herzkrankheit. Die Rehabilitation, Jg. 45, H. 4, S

10 richtungen an die Anforderungen der Leitlinie anzupassen. Die Erfahrungen der Reha-Einrichtungen werden wiederum Eingang finden in eine überarbeitete Fassung der Reha-Leitlinie. Beispielhaft werden in der folgenden Abbildung Auswertungsergebnisse zur kardiologischen Reha-Leitlinie für die Versorgung von Rehabilitanden mit koronarer Herzkrankheit dargestellt 17. Hier ist bereits ein Vergleich von Auswertungsergebnissen aus dem Jahr 2004, 2005 und 2006 möglich. Abb. 7: Leitlinie für die Rehabilitation bei KHK Vergleich der Jahre Anteil der Rehabilitanden mit leitliniengerechten Leistungen geschätzter Bedarf ETM1 Ausdauertraining 80% 81% 97% 98% ETM2 Körperl. Fähigkeitstraining 30% 46% 39% 37% ETM12c Organisation d. Nachsorge 12% 20% 27% 80% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Quelle: RAD Bei den ausgewählten Therapiemodulen zeigt sich, dass in den letzten Jahren ganz offensichtlich eine Anpassung der Reha-Einrichtungen mit ihren therapeutischen Regimes an die Anforderungen der Reha-Leitlinie stattgefunden hat. Bei einigen Therapiemodulen ist bereits im Durchschnitt von einer leitliniengerechten Versorgung auszugehen. Auffallend ist, dass es aber weiterhin eine Reihe von Modulen gibt, bei denen auch nach verbesserten Leistungsstrukturen in den letzten Jahren ein erheblicher Anteil von nicht leitliniengerecht versorgten Rehabilitanden festzustellen ist. Diese Tatsache sollte in einem strukturierten Dialog mit den kardiolo- 17 Klosterhuis H, Grünbeck P (2006): Verbessern die Reha-Leitlinien die Versorgung von kardiologischen Rehabilitanden? DRV-Schriften, Bd. 64, S , 39

11 gischen Reha-Einrichtungen diskutiert werden, um zu ermitteln, ob hier strukturelle Probleme oder auch unangemessene Forderungen an die Reha-Praxis eine Ursache darstellen können. 5. Fazit Generell ist die Entwicklung von Reha-Leitlinien auf einer dokumentationsgestützten empirischen Basis durch die Deutsche Rentenversicherung als eine wichtige Erweiterung der inhaltlich konzeptionellen Basis der Rehabilitation anzusehen. Mit dem praktizierten Vorgehen können evidenzbasierte Anforderungen an die Rehabilitationsleistungen formuliert werden, die in einem konsensusorientierten Prozess, insbesondere mit Experten aus den Reha-Einrichtungen festgelegt werden und die aufgrund von empirischer Überprüfbarkeit Praxisrelevanz für die rehabilitative Versorgung aufweisen. Nach den bisherigen Erfahrungen ist davon auszugehen, dass die Reha-Leitlinien dazu beitragen, unplausible Varianz bei den therapeutischen Leistungen einzelner Reha-Einrichtungen zu verringern, dadurch die Versorgungspraxis verbessern und generell die Rehabilitation stärker an der Forderung nach Evidenzbasierung ausrichten. Die Entwicklung und Einführung von Reha- Leitlinien und die kontinuierliche Überprüfung durch die dokumentierten Leistungen stellt eine wichtige Erweiterung der Reha-Qualitätssicherung dar und trägt durch verstärkte Evidenzbasierung auch zu einer besseren Legitimation der Rehabilitation als unentbehrliche Leistung des Gesundheitswesen bei. 40