Kognitive Symptome. Dr. phil. Olivia Geisseler Neuropsychologin. Klinik für Neurologie Universitätsspital Zürich

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1 Kognitive Symptome Dr. phil. Olivia Geisseler Neuropsychologin Klinik für Neurologie Universitätsspital Zürich

2 Denken & Gehirn Begriffserklärung Definition Kognition: [lat. cognoscere: erkennen, erfahren] Oberbegriff für: Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Lernen, Erinnerung, Problemlösen, Kreativität, Planen, Orientierung, Imagination, Argumentation, Introspektion, Wille Definition Neuropsychologie: Die klinische Neuropsychologie befasst sich mit Diagnose und Therapie kognitiver Symptome. Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

3 Denken & Gehirn Die Anfänge Älteste Nennung des Wortes «Gehirn»: Papyrus Rolle (1700 v. Chr.) Aus: Kognitive Neurowissenschaften von Lutz Jäncke, 2013 Phrenologie Franz Joseph Gall ( ) Zusammenhang zwischen Schädelform und Charakter Wenn ein Organ besonders stark entwickelt ist, buchtet es den Schädel aus Kognitive Symptome Olivia Geisseler

4 Denken & Gehirn Die Anfänge Lokalisationsansatz Paul Broca und Carl Wernicke Broca-Areal = «motorisches Sprachzentrum» Wernicke Areal = «sensorisches Sprachzentrum» Fehlendes Sprachverständnis Kognitive Symptome Olivia Geisseler

5 Denken & Gehirn Lokalisationsansatz Der Fall «Phineas Gage» Arbeitsunfall mit 25 Kein Bewusstseinsverlust Keine sensorischen oder motorischen Einschränkungen Ausgeprägte Persönlichkeitsveränderung Seine Hirnverletzung war die erste, die deutlich gemacht hat, dass höhere, die Persönlichkeit bestimmende Funktionen im Gehirn lokalisiert sind Kognitive Symptome Olivia Geisseler

6 Denken & Gehirn Netzwerk Eine weitere Wende brachte die Untersuchung zahlreicher Hirnverletzter im ersten Weltkrieg. Karl Lashely ( ) Zusammenspiel von Gehirnteilen ist wichtig Kognitive Funktionen, werden nicht von präzise umschriebenen Arealen, sondern von breiten Neuronenpopulationen (so genannten Netzwerken) wahrgenommen. Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

7 Denken & Gehirn Ursachen kognitiver Störungen Neurologische Ursachen von kognitiven Störungen sind häufig - Vaskulär (Hirnschlag, Blutung,...) - Tumor - Trauma (SHT, HWS,...) - Degenerativ (Alzheimer, Parkinson,...) - Angeboren - Entzündungen (MS, Meningitis,...) - Metabolisch (Diabetes, B12 Mangel,...) - Toxisch (Drogen, Medikamente, Gase,...) - Psychiatrisch (Depressionen, PTSD,...) - Epilepsie Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

8 Denken & Gehirn Ursachen kognitiver Störungen Neurologische Ursachen von kognitiven Störungen sind häufig - Vaskulär (Hirnschlag, Blutung,...) aber auch andere Ursachen sind möglich - Tumor - Trauma (SHT, HWS,...) - Psychiatrische Störungen Degenerativ (Alzheimer, Parkinson,...) - Schmerzen Angeboren - Erhöhte Müdigkeit Entzündungen (MS, Meningitis,...) - Systemische Erkrankungen Metabolisch (Diabetes, B12 Mangel,...) - Toxisch (Drogen, Medikamente, Gase,...) - Psychiatrisch (Depressionen, PTSD,...) - Epilepsie Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

9 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Soziale Kognition Sprache Gedächtnis Rechnen & Zahlenverarbeitung Exekutivfunktionen Orientierung Visuokonstruktion Praxie Wahrnehmung Aufmerksamkeit Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

10 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Gedächtnisfunktionen Definition: Das Gedächtnis umfasst die Fähigkeiten, Informationen aufzunehmen, zu speichern und abzurufen. Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

11 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Gedächtnisfunktionen Definition: Informationsdauer Das Gedächtnis umfasst die Fähigkeiten, Informationen aufzunehmen, zu speichern Kurzzeitgedächtnis und abzurufen. Langzeitgedächtnis Verbales Gedächtnis Art des Materials Informationsaufnahme Nonverbales Gedächtnis Deklaratives Gedächtnis Nondeklaratives Gedächtnis Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

12 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Exekutivfunktionen Beispiele: Impulskontrolle Setzen von Zielen Setzen von Prioritäten Handlungsplanung Kontrolle/Korrektur von Handlungen Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

13 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Aufmerksamkeit Vigilanz Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit unter extrem monotonen Bedingungen Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

14 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Aufmerksamkeit Vigilanz Daueraufmerksamkeit Alle Situationen, die unter relativ hoher Reizdichte eine längere Aufmerksamkeitszuwendung verlangen Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

15 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Aufmerksamkeit Vigilanz Daueraufmerksamkeit Alle Gerichtete Situationen, Aufmerksamkeit die unter relativ hoher Reizdichte eine längere Aufmerksamkeitszuwendung verlangen Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

16 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Aufmerksamkeit Vigilanz Daueraufmerksamkeit Alle Gerichtete Situationen, Aufmerksamkeit die unter relativ hoher Reizdichte eine längere Aufmerksamkeitszuwendung Geteilte verlangen Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

17 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Soziale Kognition Fähigkeit, die Gedanken, Gefühle und Absichten anderer Menschen sowie die Beweggründe ihres Verhaltens zu erschliessen. Perspektivenübernahme Emotionswahrnehmung Emotionsmanagement Empathie Fairness Vertrauen und soziale Interaktion Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

18 Denken & Gehirn Kognitive Funktionen Neuroanatomie - Crashkurs Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

19 Kognitive Symptome bei MS Geschichte Jean Martin Charcot (1877) Lange Zeit nicht mehr beachtet erst seit den 80er Jahren wieder im Fokus Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

20 Kognitive Symptome bei MS Sind alle Patienten von kognitiven Defiziten betroffen? Gemäss aktueller Literatur: 45-70% der MS Patienten sind von kognitiven Störungen betroffen 10% der MS Patienten haben schwerwiegende kognitive Einschränkungen Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

21 Kognitive Symptome bei MS Welche Funktionen sind bei MS Patienten typischerweise betroffen? Starke Variation von Patient zu Patient visuelle Wahrnehmung 10-20% Exekutivfunktionen 10-20% kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit 40-50% Gedächtnis 40-65% komplexe Aufmerksamkeit 20-35% Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

22 Kognitive Symptome bei MS Welche Funktionen sind bei MS Patienten selten betroffen? Abbau allgemeiner kognitiver Funktionen (Demenz) tritt selten auf. Grundlegende sprachliche Funktionen (Sprachverständnis, Benennen) Intelligenz Grundlegende Aufmerksamkeit Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

23 Kognitive Symptome bei MS Gibt es Auslöser/Gründe für kognitive Symptome bei MS Patienten? Vorübergehende Faktoren Schübe Depression Fatigue Medikamente Schlafstörungen Emotionale Veränderung Strukturelle Faktoren Läsionen der weissen und grauen Substanz Hirn-Atrophie Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

24 Kognitive Symptome bei MS Exkurs MS ist eine demyelinisierende Erkrankung Traditionell: Erkrankung der weissen Substanz bekannt Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

25 Kognitive Symptome bei MS Exkurs Heutiges Wissen: MS betrifft auch die graue Substanz Heutiges Wissen: Atrophie der weissen und grauen Substanz Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

26 Kognitive Symptome bei MS Können kognitive Symptome bei MS vorhergesagt werden? Das Auftreten kognitiver Beeinträchtigungen kann nicht auf der Basis andere Symptome der Krankheit vorhergesagt werden Geringer Zusammenhang zu: - Erkrankungsdauer - Schwere der Erkrankung - Körperliche Defizite - Verlaufsform Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

27 Kognitive Symptome bei MS Sind kognitive Defizite bei MS dauerhaft? Dauerhafte Faktoren: Strukturelle Veränderungen Vorübergehende negative Einflüsse: Depression Schlafstörungen Medikamente Schübe Fatigue Emotionale Veränderung etc. Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

28 Kognitive Symptome bei MS Nehmen die kognitiven Defizite über die Zeit zu? Datenlagen unklar. Progressionsrate individuell und normalerweise sehr langsam Deutlich langsameres Voranschreiten als bei einer dementiellen Entwicklung Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

29 Kognitive Symptome bei MS Was könnten Folgen kognitiver Defizite sein? Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

30 Kognitive Symptome bei MS Wie beeinflussen Fatigue & Depression die kognitive Leistungsfähigkeit? Annahme: Depression & Fatigue führen zu Konzentrationsabnahme, Aufmerksamkeitsdefiziten und reduzierter Anstrengungsbereitschaft Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

31 Kognitive Symptome bei MS Können kognitive Störungen verhindert werden? Vollständige Abwendung des Auftretens ist nicht möglich. Schützende Wirkung der kognitiven Reserve: Patienten mit einer grossen geistigen und körperlichen Aktivität können kognitive Probleme länger kompensieren. Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

32 Diagnose Wie ist eine neuropsychologische Abklärung aufgebaut? Anamnese Zuweisung durch Hausarzt oder Neurologe Verhaltensbeobachtung Formale neuropsychologische Untersuchung Neuropsychologische Diagnose - Testdiagnostik von diversen kognitiven Leistungen - Abhängig von Fragestellung Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

33 Diagnose Wie sehen mögliche Fragestellungen an den Neuropsychologen aus? Bestehen kognitive Defizite? Ist die Arbeitsfähigkeit aufgrund der kognitiven Defizite eingeschränkt? Sind die kognitiven Voraussetzungen für die Fahreignung gegeben? Sind die kognitiven Voraussetzung für eine Umschulung/Ausbildung gegeben? Verlaufsuntersuchung Voraussetzung für Therapieverständnis Sind die kognitiven Defizite im Rahmen der Grunderkrankung zu erklären? Zusammenhang mit Fatigue und Depression Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

34 Diagnose Was ist das Ziel einer neuropsychologischen Untersuchung? Objektivierung der Symptome Differentialdiagnostik (z.b. MS vs. Depression vs. Fatigue) Schwergradbestimmung/Stadium Verlaufsbeurteilung Funktionelle neuroanatomische Zuordnung der Defizite Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

35 Diagnose Beispiele für neuropsychologische Testverfahren Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

36 Diagnose Quantitative Beurteilung der Leistung Quantitative Beurteilung der Leistung - Vergleich mit gesunden Personen in ähnlichem Alter - Unterdurchschnittlich, durchschnittlich, überdurchschnittlich Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

37 Diagnose Beurteilung der Leistung Quantitative Beurteilung der Leistung - Vergleich mit gesunden Personen in ähnlichem Alter - Unterdurchschnittlich, notwendig durchschnittlich, - überdurchschnittlich Ausgangslage Bildung, Begabung - Substanzgebrauch - Compliance - Perseverationen, Konfabulationen, -... aber auch qualitative Beurteilung Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

38 Behandlungsmöglichkeiten Kognitives Training Grundprinzip a) Aktive Mitarbeit des Patienten b) Gute Kooperationsfähigkeit c) Gewisse Belastbarkeit d) Krankheitseinsicht Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

39 Behandlungsmöglichkeiten Kognitive Therapie Übung: Einkaufsliste Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

40 Behandlungsmöglichkeiten Kognitive Therapie Ziel der neuropsychologischen Therapie Kognitive, emotionale und motivationale Störungen, die aus einer Schädigung oder Erkrankung des Gehirns resultiert, zu beseitigen. Möglichst hohes Funktionsniveau im Alltag soll erreicht werden. Schulische/Berufliche Anforderungen wieder alleine bewältigen Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

41 Behandlungsmöglichkeiten Kognitive Therapie Restitution Wiederherstellung oder Verbesserung von beeinträchtigter Funktion Kompensation Vermittlung von Strategien, die den Ausgleich von Defiziten zum Ziel haben Integrierende Verfahren Psychotherapeutische Methoden Krankheitsverarbeitung Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

42 Behandlungsmöglichkeiten Kognitive Therapie Bei welchen Defiziten ist Restitutionstherapie angesagt? Aufmerksamkeits-/ Konzentrationsdefiziten Verarbeitungsgeschwindigkeit Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

43 Behandlungsmöglichkeiten Kognitive Therapie Bei welchen Defiziten ist Kompensationstherapie angesagt? Planen, Probleme lösen, Ziele setzen Lern- und Gedächtnisdefiziten Wahrnehmungsprobleme Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

44 Behandlungsmöglichkeiten Kognitive Therapie Welche Erfolge können durch kognitive Therapie erzielt werden? Übersichtsstudie (Cochrane Review von Rosti-Otajärvi et al. 2014) Restitution: Kleine positive Effekte auf Merkspanne und Arbeitsgedächtnis Zusätzliche Kompensation: Kleine positive Effekte auf Aufmerksamkeit, Merkspanne und (Langzeit-)Gedächtnis Mehr Studien notwendig, Methodik bisheriger Studien wird bemängelt Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

45 Behandlungsmöglichkeiten Kognitive Therapie Wo kann eine kognitive Therapie stattfinden? a) Selbstständig zu Hause (mit Computerprogrammen oder App) restitutives Training. Einige Beispiele: b) Ergotherapie / Neuropsychologische Therapie / Rehaklinik Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

46 Behandlungsmöglichkeiten Kognitive Therapie Übung: «Story telling» / Geschichtentechnik Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

47 Behandlungsmöglichkeiten Bedeutung der Psychotherapie Psychotherapeutische Massnahmen gewinnen an Bedeutung, wenn der Kampf mit den Konsequenzen kognitiver Defizite beginnt. Wo bekommt man Hilfe? Fachgruppe Psychotherapie und Neuropsychologie bei Multipler Sklerose Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

48 Behandlungsmöglichkeiten Wie beeinflusst körperliche Aktivität die kognitiven Funktionen? Aerobes Training wirkt sich positiv auf die kognitiven Funktionen aus, v.a. auf die Gedächtnisfunktionen Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

49 Behandlungsmöglichkeiten Gibt es eine medikamentöse Therapie? Antidementiva Keine Evidenz für signifikante Verbesserung durch Antidementiva (Rivastigmin, Memantin, Ginkgo biloba) Antidepressiva & Anti-Fatigue Eine Behandlung über Antidepressiva oder Antifatigue-Medikation (z.b. Fampridine) scheint plausibel, aber empirisch bislang kaum Evidenz. Gewisse Patienten können davon profitieren Morrow et al. (2017). The effect of Fampridine-SR on cognitive fatigue in a randomized double-blind crossover trial in patients with MS. Mult Scler Realt Disord. 11:4-9 Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

50 Behandlungsmöglichkeiten Wie beeinflusst die Basismedikation die Kognition? Wenig Studien hierzu, v.a. für die neuesten Medikamente Einige «Facts» Früher Behandlungsbeginn schützt vor kognitivem Abbau Interferon Beta stabilisiert/verzögert kognitiver Abbau Protektiver Effekt. Natalizumab (Tysabri): Positiver Effekt auf Aufmerksamkeitsfunktionen, Fatigue und Depression Glatiramer acetate (Copaxone): Kein Effekt gefunden Patti et al. (2013). Subcutaneous interferon B-1a may protect against cognitive impairment in patients with RRMS: 5-year follow-up of the COGIMUS study. Plos One. Kunkel et al. (2015). Impact of natalizumab treatment on fatigue, mood, and aspects of cognition in RRMS. Weinstock-Guttman et al. (2012). Additional efficacy endpoints from pivotal natalizumab trials in relapsing-remitting MS. J Neurol. 259 (5): Weinstein et al. (1999). Neuropsychologic status in multiple sclerosis after treatment with gatiramer. Arch Neurol Kognitive Symptome - Olivia Geisseler

51 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kognitive Symptome - Olivia Geisseler