Erfassungsbogen Berufsunfähigkeitsversicherung

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1 Erfassungsbogen Berufsunfähigkeitsversicherung Für den Interessenten: Herr / Frau Datum 1

2 Inhalt 3 Personenangaben 4 Allgemeine Fragen zur Berufsunfähigkeitsversicherung 5 Berufsgruppestufung 6 Risiko- und Gesundheitsfragen VORWORT Als unabhängiger Versicherungsmakler wurden wir vom Gesetzgeber verpflichtet, vor der Erstellung eines umfangreichen Vergleichs eine genaue Risikoanalyse zu erstellen. Damit wir dieser Pflicht nachgehen können, benötigen wir einige Angaben von Ihnen, um Ihren Bedarf richtig zu ermitteln und den Tarifvergleich erstellen zu können. Wir arbeiten vollkommen unabhängig und können daher aus über 91 Tarifen, die es am Markt gibt, das passende Angebot für Sie filtern. Wir arbeiten in diesem Bereich mit den modernsten Softwareprogrammen, um für Sie ein optimales Ergebnis zu erzielen. Vor dem Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung müssen umfangreiche Gesundheits- und Risikofragen beantwortet werden. Sollten Sie innerhalb der letzten 5 Jahre gesundheitliche Beschwerden oder Vorerkrankungen haben, werden wir über unsere unverbindliche professionelle Risikovoranfrage bei den Gesellschaften vor der Antragsstellung klären, zu welchen Konditionen Sie versicherbar sind. Dafür greifen wir auf unser sehr großes Netzwerk in der Versicherungswirtschaft zurück. Damit wir die Risikovoranfrage bearbeiten können, ist die korrekte Beantwortung der Risiko- und Gesundheitsfragen notwendig. Je genauer Sie die Angaben machen, desto exakter wird das Ergebnis für Sie ausfallen. Deshalb nehmen Sie sich bitte kurz die Zeit und beantworten die Fragen in diesem Formular. VERTRAUENSGARANTIE 1. Über die Angaben, die Sie gegenüber ONVERSO und deren Mitarbeiter, insbesondere Ihrem persönlichen Berater, zur Erstellung der Analyse und des Vergleichs der Berufsunfähigkeitsversicherung machen, garantieren wir Ihnen absolutes Stillschweigen. Die Daten werden niemals an Dritte weitergegeben. Ausgenommen hiervon sind Daten, die an berechtigte Personen im Rahmen unserer Dienstleistung weitergegeben werden müssen. Hierunter fallen beispielsweise Versicherungsunternehmen, bei welchen Risikovoranfragen für die Versicherbarkeit gestellt werden müssen. 2. Die vertraulichen Angaben können nur von berechtigten Personen innerhalb des Unternehmens eingesehen werden. Außerdem werden Ihre Angaben an einem sicheren Ort aufbewahrt und auf Aufforderung Ihrerseits jederzeit sicher gelöscht und vernichtet. 3. Wir achten insgesamt darauf, dass Ihre Angaben immer auf dem technisch neuesten Stand verwaltet und gesichert werden. Wir halten uns an stets an die Regeln des deutschen Bundesdatenschutzgesetzes. 4. Auch nach Beendigung der Zusammenarbeit gilt die Vertrauensgarantie. Unterschrift Björn Maier - Inhaber ONVERSO 2

3 PERSONENANGABEN INTERESSENT/IN Anrede Titel Vorname, Name Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Geburtsdatum Kranken-/Pflegeversicherung gesetzlich privat Höhe der monatl. Beiträge für die PKV (wenn privat) Gesetzliche Altersvorsorge gesetzliche Rentenversicherung berufsst. Versorgungswerk Versicherungsfreiheit Telefon 3

4 ALLGEMEINE FRAGEN ALLGEMEINE FRAGEN ZUR BERUFSUNFÄHIGKEITSVERSICHERUNG Die Beantwortung der allgemeinen Fragen helfen uns Ihre Prioritäten in Bezug auf die Berufsunfähigkeitsabsicherung besser einschätzen können. Damit helfen Sie uns auf Ihre Bedürfnisse optimal einzugehen. Was ist Ihnen bei der Berufsunfähigkeitsversicherung besonders wichtig? Passende BU-Rentenhöhe Optimale Abstimmung mit der Altersvorsorge Gute Versicherungsbedingungen Zukünftige Erhöhung der BU-Rente ohne erneute Gesundheitsprüfung Sonstiges: Bis zu welchem Alter möchten Sie Versicherungsschutz? bis zum gesetzlichen Rentetritt bis zum 66. Lebenshr bis zum 65. Lebenshr bis zum 64. Lebenshr bis zum 63. Lebenshr bis zum Alter von: Welche monatliche BU-Rentenhöhe möchten Sie absichern? Wie viel sind Sie bereit monatlich für Ihre Arbeitskraftabsicherung zu investieren? weiß ich nicht, bitte beraten Sie mich was nötig ist bis 50,- bis 100,- bis 150,- Wie möchten Sie weiter vorgehen, wenn für diesen Beitrag keine optimale Arbeitskraftabsicherung möglich ist? keine Arbeitskraftabsicherung für diesen Beitrag die bestmögliche Absicherung diesen Beitrag als Reserve beiseite legen diesen Beitrag zur Altersvorsorge nutzen Zu welchem Zeitpunkt soll die Absicherung der Arbeitskraft beginnen? zum nächst möglichen Zeitpunkt ab: 4

5 BERUFSGRUPPENEINSTUFUNG BERUFSGRUPPENEINSTUFUNG Für die Ermittlung des richtigen Beitrags ist eine korrekte Berufsgruppestufung wichtig. Die Versicherungsunternehmen unterscheiden in bis zu acht unterschiedliche Risikogruppen. Damit wir eine richtige Einstufung Ihres Berufs vornehmen können, beantworten Sie bitte folgende Fragen. Berufsgruppe Arbeitnehmer/in Selbständige/r Auszubildende/r Beamte/r Student/in Schüler/in Welche Tätigkeit / Beruf üben Sie derzeit aus? Abgeschlossene Berufsausbildung? Wie ist Ihr höchster Bildungsabschluss? keine handwerklich kaufmännisch kein Abschluss Qualifizierter Hauptschulabschl. Abitur Fachabitur Realschule Staatsexamen Hauptschule technisch Meister / Fachwirt sonstige Promotion Bachelor (FH) Bachelor (Uni) Diplom (FH) Diplom (Uni) Master (FH) Master (Uni) Sonstige % Bürotätigkeit Anteil Ihrer jeweiligen Tätigkeit im Beruf? % handwerk- / körperliche Tätigkeit % künstlerische Tätigkeit % reisende Tätigkeit Sind Sie bei Ihrer Tätigkeit besonderen Gefahren ausgesetzt? (z.b. Umgang mit explosiven, gesundheitsgefährdenden, radioaktiven Stoffen / Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten) Wenn, welchen Gefahren?: Sind Sie beruflich im Ausland unterwegs? Wenn, bitte Angaben machen: aktuelles Jahr (voraussichtlich) Wie hoch war Ihr Brutto-Jahreseinkommen in den letzten 3 Jahren? (Bei Selbständigen der Gewinn) letztes Jahr vorletztes Jahr Haben Sie Personalverantwortung?, für P. 5

6 RISIKO- UND GESUNDHEITSFRAGEN RISIKO- UND GESUNDHEITSFRAGEN Anhand der Risiko- und Gesundheitsfragen berechnet der Versicherer unter anderem die Höhe der Prämien. Bitte beantworten Sie die Fragen wahrheitsgemäß, da es im Leistungsfall ansonsten zu Problemen führen kann. 1. Sind Sie Raucher? (Konsum von Tabak in den letzten 12 Monaten) 2. Betreiben Sie in Ihrer Freizeit gefährliche Sportarten oder Hobbies? (z.b. Tauchen, Reiten, Flugsport, Motorsport, Bergsport, Kampfsport, Wassersport) Wenn, welche Sportarten oder Hobbies? 3. Beabsichtigen Sie, sich innerhalb der nächsten 12 Monate länger als 3 Monate in ein Land außerhalb der EU aufzuhalten? Wenn, in welchem Land? 4. Haben Sie in den letzten 5 Jahren aus gesundheitlichen Gründen den Beruf gewechselt? 5. Wurden in den letzten 5 Jahren Anträge auf Berufsunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits-, Dienstunfähigkeits- oder Grundfähigkeitsversicherung abgelehnt, zurückgestellt oder zu erschwerten Bedingungen angenommen? 7. Sind Sie Brillenträger mit über 6 +/- Dioptrien? Wenn bitte Stäke angeben: 8. Größe / Gewicht: cm kg 9. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt? 6

7 RISIKO- UND GESUNDHEITSFRAGEN RISIKO- UND GESUNDHEITSFRAGEN Folgende Fragen beziehen sich auf die letzten 5 Jahre 10. Bestehen oder bestanden bei Ihnen innerhalb der letzten 5 Jahre in folgenden Bereichen Krankheiten, Störungen, Beschwerden oder wurden Sie untersucht bzw. beraten: a) des Herzens, des Kreislaufs, der Arterien, oder der Venen (z.b. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Arterienverkalkung, Herzklappenfehler, Rhythmusstörung, Schlaganfall, Durchblutungsstörung, Thrombose, Krampfadern, Venenleiden)? b) der Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.b. chronische Bronchitis, Asthma, Atemwegsprobleme, Lungenentzündung, Tuberkulose, Emphysem, Schlafapnoe)? c) der Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.b. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Sodbrennen, wiederkehrende Durchfälle/ Verdauungsstörungen, Speiseröhrenvarizen oder -entzündung)? d) an Harn- und Geschlechtsorganen (z.b. Nieren, Blase, Prostata, Unterleib, Brust, Eierstöcke, Gebärmutter, Zysten)? e) des Stoffwechsels und Drüsen (z.b. Diabetes, Blutfetterhöhung, Gicht, Harnsäureerhöhung, Cholesterinerhöhung, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung der Schilddrüse)? f) des Blutes, der Milz (z.b. Anämie, Leukämie, Durchblutungsstörung, Blutgerinnungsstörung, Hämorrhoiden)? g) akute oder chronische Infektionen (z.b. Malaria, Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber)? h) des Gehirns, Nervensystems, Rückenmarks (z.b. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson-/ Alzheimer- Krankheit, Lähmungen, Nervenentzündung)? i) der Wirbelsäule, Bandscheibe, des Rückens (z.b. Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rückenschmerzen, Verspannungen)? j) der Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen (z.b. Gelenkverschleiß, Arthrose, Knochenbrüche, rheumatische Beschwerden, Meniskusschaden, Bänderrisse, Sehnenscheiden, oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund)? k) der Haut, Allergien (z.b. Heuschnupfen, Neurodermitis, (Kontakt-)Ekzem, Schuppenflechte, Lebensmittelallergie)? l) der Augen (z.b. Sehstörung, erhöhter Augendruck, grauer/grüner Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung)? m) der Ohren (z.b. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)? n) Nehmen oder nahmen Sie wegen den vorgenannten Erkrankungen regelmäßig (z.b. täglich, monatlich oder vierteljährlich) apothekenpflichtige Arzneimittel? 7

8 RISIKO- UND GESUNDHEITSFRAGEN RISIKO- UND GESUNDHEITSFRAGEN Folgende Fragen beziehen sich auf die letzten 10 Jahre 11. Bestehen oder bestanden bei Ihnen innerhalb der letzten 10 Jahre in folgenden Bereichen Krankheiten, Störungen, Beschwerden oder wurden Sie untersucht bzw. beraten: a) der Psyche (z.b. Angststörung, Erschöpfungssyndrom und psychosomatische Störung, Burn-Out-Syndrom, Depression, Essstörung, Suizidversuch, chronische Müdigkeit, Magersucht, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Hyperaktivität)? b) der blutbildenden Organe, Blut- oder Tumorerkrankungen (z.b. Krebs, Anämie, Leukämie, Zyste, Lymphknoten)? 12. Wurden Sie innerhalb er letzten 10 Jahre wegen Folgen von Alkoholkonsums beraten oder behandelt bzw. nehmen oder nahmen Sie Drogen, Betäubungs- und oder Rauschmittel? 13. Haben in den letzten 10 Jahren Krankenhaus, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche derzeit ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? 14. Bestehen bei Ihnen dauerhafte körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen? Anerkannte Schwerbehinderung Wehrdienstbeschädigung Erwerbsminderung Pflegebedürftigkeit 8

9 RISIKO- UND GESUNDHEITSFRAGEN RISIKO- UND GESUNDHEITSFRAGEN Wenn Sie Fragen zum Risiko und Ihrer Gesundheit mit Ja beantwortet haben, machen Sie hier bitte nähere Angaben: Frage Art der Erkrankung, Diagnose, Beschwerden, Behandlung oder Operation Zeitraum (von wann / bis wann?) Bestehen noch Beschwerden? Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person 9

10 NOTIZEN PERSÖNLICHE NOTIZEN 10