Definition Paravasate sind die unbeabsichtigte oder fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie in das Unterhautfettgewebe oder tieferen Gewebeschic

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1 Paravasate bei der Chemotherapie

2 Definition Paravasate sind die unbeabsichtigte oder fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie in das Unterhautfettgewebe oder tieferen Gewebeschichten anstelle der gewünschten intravenösen Applikation.

3 Die Folgen die sich daraus schließen, hängen von der Wirkung des Arzneimittels ab. können große Körperareale einschließen können Gewebe, Sehnen, Gefäße und Knochen zerstören

4 Häufigkeit wenig dokumentiert t wenige klinische Studien Paravasate asate werden oft nicht bemerkt oder erkannt Die meisten Fallberichte über Paravasate gibt es bei den Antracyklinen (Epirubicin, Doxorubicin) - ausgeprägte Symptomatik - kleinste Mengen genügen, um ausgeprägte Spätfolgen hervorzurufen

5 Symptome Man unterscheidet t drei verschiedene Zytostatika - Typen nekrotisierend wirkende Verbindungen (Antrazykline) gewebereizende Verbindungen nicht - gewebeschädigende Verbindungen

6 Nekrotisierend wirkende Substanzen(Antracykline) sofortiger brennend stechender Schmerz lokale Schwellung und Rötung Blasenbildung Innerhalb der nächsten Stunden und Tage entwickelt sich ein Ödem mit zunehmenden Schmerzen Verhärtung mit Hautatrophie Nach 1-4 Wochen bilden sich invasive i Ulcerationen, die sich langsam über Monate vergrößern Ulcera entwickeln sich schleichend und dringen bis in tiefere Hautschichten ein können bis in die Muskulatur, Sehnen, Gelenke und in Knochen eindringen oft keine Tendenz zur Spontanheilung Patienten t müssen chirurgisch i h versorgt werden Gewebe muss herausgeschnitten werden Hauttransplantation erforderlich Häufige Komplikation Transplantatabstoßung Hohes Infektionsrisiko

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12 Zytostatika nekrotisierende Substanzenn Amsakrin Carmustin Cisplatin > 0,4 mg/ml Docetaxel Doxorubicin Epirubicin Mitamycin Paclitaxel Vinorelbin(Navelbine)

13 Gewebereizende Verbindungen lokale Schmerzen an der Injektionsstelle brennendes Gefühl lokale, häufig atypische Entzündungen ähnlich einer Phlebitis lokale Hitze keine Nekrosenbildung

14 Gewebereizende Substanzen Bendamustin Busulfan Carboplatin Gemtuzumab Teniposid Cisplatin < 0,4 mg/ml

15 Nicht - gewebeschädigende g Substanzen geringe bis keine lokale Reaktion 5-FU Cyclophosphamid Cetuxumab Topotekan Trastuzumab

16 Allgemeine Sofortmaßnahmen sofortiger Stopp der Infusion (intravenösen Zugang aber unbedingt belassen) Arzt informieren i.v. - Zugang NICHT durchspülen Handschuhe anziehen Infusionsleitung vom i.v. - Zugang trennen vorsichtige Aspiration des Zytostatikums mit einer 5 ml Spritze durch die liegende Kanüle.Dabei keinen Druck auf das Paravasategebiet ausüben! Inhalt event. im Paravasategebiet entstandener Blasen mit schmaler 1 ml- Spritze (Insulin-Spritze) aspirieren i.v. - Zugang unter Aspiration entfernen Hochlagerung und Ruhigstellung der betroffenen Extremität Einleitung substanzspezifischer Maßnahmen (wenn erforderlich) Dokumentation der Paravation und der getroffenen Maßnahmen (Paravasate-Dokumentationsbogen) Aufklärung des Patienten Beobachtung des Paravasategebietes Puls und Vitalzeichenkontrolle i t ll (Blutdruck, Atmung) alle 30 min.kontrollieren

17 Subsstanzspezifische Maßnahmen Behandlung mit DMSO 99% Hyaluronidase Dexrazoxane

18 DMSO 99% (Demethylsulfoxid) organisches Lösungsmittel dringt schnell in Haut und andere Zellmembranen ein wirkt ikt entzündungshemmend d und abschwellend gefäßerweiternd effektiv bei der Bindung ng toxischer Radikale

19 Anwendung von DMSO 99% Bei Antracyklinen und bei Platinverbindungen wird DMSO 99% alle 3-4h für mindestens 3 Tage (bis zu 14 Tagen) mit einem Watteträger auf das gesamte Paravasategebiet aufgetragen DMSO an der Luft trocknen lassen nach Trocknung für 1 h Kältekompresse auflegen

20 Hyaluronidase Enzym fungiert als Diffusionsfaktor Es erfolgt eine Strukturauflockerung von Binde - und dstüt Stützgewebe Flüssigkeitsaustausch zwischen Gewebe ebe und Gefäßsystem wird erleichtert

21 Anwendung von Hyaluronidase 1500 U (Einheiten) it in 10ml Aqua ad auflösen Großzügig Paravasat subc. umspritzen Patient klagt über starke brennende Schmerzen en analgetische Versorgung Lokalanästhetika(Lidokain 1%) Nutzen-Risikoabwägung liegt eindeutig auf der Seite des Nutzen Bei Tierversuchen konnte beobachtet werden, dass die Fläche der Ulcerationen im Vergleich zur Nicht-Gabe von Hyaluronidase um ein Siebtel reduziert wurde

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23 Dexrazoxane speziell für Antrazykline (z.b.savene seit 2006 einzige zugelassene Med.) Gabe: 1000mg/m 2 innerhalb von 5 h nach Pavarasat i.v. 2.Tag: 1000mg/m 2 nach 24 h 3.Tag: 500mg/m 2 nach 48 h wird als 1-2 std. Infusion gegeben Infusion in eine andere Extremität Bei Gabe von Dexrazoxanen keine zeitgleiche DMSO oder Kälteapplikation lik ti auf Grund fehlender Erfahrungen

24 Achtung keine Spülung des i.v. Zuganges keine feuchten Umschläge keine Alkoholumschläge keine Okklusionsverbände (geschlossene e Wundverbände) de)

25 Paravasate-Set Materialien Einmalkanülen (s.c.,i.v.) Einmalspritzen verschiedener Volumina (1, 2, 5, 10 und 20 ml, davon mindestens 5 Insulinspritzen ) mit entsprechenden Kanülen Handschuhe, unsteril und steril Fixierpflaster ep ase Kälte-Wärme-Packung Sterile Kompressen Sterile Wattestäbchen

26 Medikamente Aqua ad inj. Amp. a 10ml 10 Stück DMSO 99% - 2x100ml Hyaluronidase 1500 IE 2-Stück (kühl lagern) NaCl 0,9% Amp. jeweils als 10 ml Hydrokortison ad inj Hydrokortisonsalbe 1%-ig Lidocain 1% Natriumhydrogencarbonat 8,4% Natriumthiosulfat 10%

27 Dokumentation ti 1 Maßband Bogen - Übersicht Paravasate Allgemeine Sofortmaßnahmen und spezifische Maßnahmen Dokumentationsbogen bei Verdachtsfällen von Paravasaten Verlaufsdokumentation Aufklärungsbogen für den Patienten

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33 Wichtig Jede Schwester und jeder Arzt muss den Standort des Paravasate - Sets kennen!

34 Prophylaxe zur i.v. Appl. von Zytostatika unbedingt sicheren venösen Zugang benutzen Benutzung einer normalen Kanüle oder Butterflynadel vermeiden auch bei Kurzinfusionen Flexyle verwenden Ellenbeuge vermeiden, da ein Paravasat in Gelenknähe schlecht bemerkt wird Handrücken und Handgelenk sind als Infusionszugang zu vermeiden, da Nerven und Sehnen in diesen Gebieten durch ein Paravasat funktionelle Schäden davontragen können Areale mit schlechter Durchblutung (z.b. nach Mastektomie oder bestrahlte Gebiete) vermeiden

35 keine fragilen Venen verwenden keinen Zugang in Extremitäten mit Lymphödem Zugang mit Pflaster sichern vor Gabe des Zytostatikums Vorlauf mit NaCl 0,9% oder Glucose 5% Gabe wird nach Zytostatikaverabreichung wiederholt Aufklärung des Patienten vor der Chemo (sofortiges Melden bei Schmerz oder Schwellung)

36 Paravasat beim Port selten aber möglich Schlauch kann Leckage entwickeln - Ermüdung des Materials - Verletzungen Trennung des Katheters vom Portreservoir Defekt des Katheters -z.b. durch versehentliches Anschneiden bei der Einlage inkorrekter Sitz der Portnadel falsche Nadeln

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38 unbedingt Portnadel verwenden exakte Position des Katheters durch mehrmaliges Spritzen von NaCl 0,9% in einer 10 ml Spritze überprüfen Aspiration von Blut überprüfen es darf kein Widerstand zu spüren sein wenn Patient Schmerz angibt oder andere Beschwerden auftreten, Infusion sofort stoppen und Arzt informieren!

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41 Risikofaktoren unsichere Lage der Infusionsstelle sicher: Unterarm unsicher: Ellenbeuge Venenpunktionstechnik - Mehrfachpunktionen nahe des Injektionsortes - Risiko bei Nichtkönnen der Punktion - Sorglosigkeit unzureichende Patienteninformation Nichtbeachten von Patientenangaben (Schmerzen oder andere Symptome)

42 mangelhafte Überwachung der Punktionsstelle während der Infusion Einstichstelle darf nicht durch Verbandsmaterialien verdeckt sein übermüdetes Personal Zeitdruck bei der Applikation

43 Substanzbedingte Risikofaktoren nekroseinduzierendes Potential der Substanz Substanzmenge im Paravasat (d.h. Konzentration ti der Lösung und Menge des Paravasates) a asates) Dauer der Einwirkung des Paravasates

44 Patientenbedingte Risikofaktoren Altersfragilität der Gefäße -Phlebitis -schlechte Venenverhältnisse durch vorausgegangene Chemotherapien Verminderung des venösen Rückflusses z.b. bei Herzerkrankungen

45 Zusammenfassung Obwohl Paravasate selten auftreten, t muss man immer daran denken Wesentlich ist gute Aufklärung des Patienten sofortiges und rasches Handeln -mit allgem. Maßnahmen -mit spezifischen Maßnahmen genaue Dokumentation

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