Neue Erkenntnisse zur Therapie der arteriellen Hypertonie

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Bernt Holzmann
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1 Highlights vom ESH Kongress 2009 Neue Erkenntnisse zur Therapie der arteriellen Hypertonie München (29. Juli 2009) - Seit den letzten Leitlinien der Europäischen Hypertonie- und Kardiologiegesellschaft von 2007 sind eine Vielzahl von klinischen und insbesondere prospektiven Studien mit dem Schwerpunkt Therapie der arteriellen Hypertonie publiziert worden. Deshalb plant die europäische Hypertoniegesellschaft (ESH), ein aktuelles Positions papier vorzubereiten. Auch die Mikro al buminurie als renaler und kardiovaskulärer Risikofaktor stand neben modernen Kombinationstherapien im Fokus des diesjährigen Treffens des ESH. Auf einer von DAIICHI SANKYO DEUTSCHLAND GmbH unterstützten Presse ver anstaltung am 29. Juli in München wurden die wichtigsten Kongress-Highlights zu diesen Themen von Experten zusam men gefasst und kommentiert. 1 / 15

2 Die in Leitlinien klar definierten Ziele einer antihypertensiven Thera pie werden in der Praxis von der Mehrheit der behandelten Patien ten nicht erreicht. So erlangen in Deutschland nur etwa 30 % der Hypertoniker die geforderten Blutdruckzielwerte, betonte Prof. Dr. Roland E. Schmieder, Erlangen. In einem aktuell erarbeiteten Posi tions papier der europäischen Hypertoniegesellschaft, das vor aus sichtlich im Oktober 2009 im Journal of Hypertension erscheint, wird künftig das gesamte kardiovaskuläre Risiko bei der Behand lung von Hypertoniepatienten einbezogen. Favorisiert wird eine individualisierte Differentialtherapie je nach Begleiterkrankung. So verhalten sich Diuretika und die meisten Betablocker meta bolisch nicht neutral und können die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes bei disponierten Patienten beschleunigen. (1) Eine initiale Kombinations therapie wird weiterhin bei Patienten mit hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko, bei Patienten mit Hypertonie Grad 2 und 3 und zum Erreichen von Zielblutdruckwerten < 130/80 mmhg (Diabetikern) empfohlen. Hierbei ist zu betonen, dass 2 / 15

3 eine frühe Blutdruckkontrolle und gute Verträglichkeit von Kombinations therapien die Einnahmetreue bei Patienten unterstützt, resümierte Schmieder. Mit fixer Kombination häufiger zum Ziel Die Kombination aus Olmesartan und Amlodipin senkte in der COACH-Studie (2) in Dosen zwischen 10 mg/5 mg und 40 mg/10 mg den Blutdruck stärker als die Einzel substanzen in der jeweiligen Dosierung. SEVIKAR ist nicht zur initialen Therapie der 3 / 15

4 essentiel len Hypertonie zugelassen. Unter der höchsten Dosis 40 mg/10 mg Olme sartan/am lodipin sank der diastolische Blutdruck im Mittel um 19 mmhg sowie der systolische um 30,1 mmhg. In der Gruppe, die mit Olmesartan/Amlodipin 20 mg/10 mg behandelten wurden, erreichten 53,2 % der Patienten den Zielblutdruck, berichtete Prof. Dr. Carsten Tschöpe, Berlin. In einer weiteren Studie (3,4) erhielten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Hypertonie, deren Blutdruck nach 8 Wochen einer Mono the rapie mit 5 mg Amlodipin nicht ausreichend eingestellt war, für weitere 8 Wochen randomisiert 5 mg Amlodipin plus 10, 20 bzw. 40 mg Olmesartan oder sie erhielten 5 mg Amlodipin plus Placebo. Danach wurden die Einzeldosen erhöht, falls das Blutdruckziel noch nicht erreicht war. Jeder Titrationsschritt führte zu einer weiteren Abnahme des Blutdrucks. 4 / 15

5 Eine post-hoc-analyse dieser Studie (5) befasste sich mit den Veränderungen des systolischen Blutdrucks bei den 578 Patienten, die 40 mg/5 mg oder 40 mg/10 mg Olmesartan/Amlodipin erhalten und die Studie (52 Wochen) beendet hatten. Im Mittel war der sys to lische Blutdruck um 31,18 mmhg gefallen; bei den Patienten, die mit 40 mg/10 mg behandelt worden waren, sogar bis zu 53,5 mmhg. Einen Rückgang um mehr als 45 mmhg hatten insge samt 15,9 % der Patienten erreicht, in der Subgruppe mit 40 mg/10 mg sogar 21,6 %. In der OLAS-Studie (6) bei 120 Hypertonikern mit meta bo lischem Syndrom, die 26 Wochen mit Olmesartan/Amlodipin (OA) 20 mg/5 mg oder mit Olmesartan/Hydro chlorothiazid (OH) 20 mg/12,5 mg behandelt wurden, sanken bei vergleichbarer Blut druck reduktion die Entzündungsmarker in der OA-Gruppe versus Ausgangswerte deutlich, unter der OH-Gruppe war der Einfluss geringer. Zudem konnte unter OA die Insulinsensitivität verbessert werden. 5 / 15

6 Gefäßschutz mit Olmesartan Neue Studien mit Olmesartan erweitern auch den Kenntnisstand zur möglichen Organprotektion mit Angiotensin-II-Rezeptor blockern. In der MORE-Studie (7) hat eine Therapie mit Olmesartan (Olmetec ) das Volumen größerer Plaques in den Karotiden signi fikant stärker vermindert als eine Atenolol-basierte Therapie. Auch in der OLIVUS-Studie (8), in der die Koronarien von KHK-Patienten mit intra vas kulären Ultraschall untersucht wurden, konnte eine Regression atheroskerotischer Plaques beobachtet werden. In der VIOS-Studie (9) normalisierte sich die Wand zu Lumen-Ratio nach einem Jahr Therapie mit Olmesartan, während unter Atenolol keine Veränderung eintrat. 6 / 15

7 Mikroalbuminurie Zeichen für ein defektes Endothel In den Fokus der Aufmerksamkeit ist auf dem ESH-Kongress die Mikroalbuminurie gerückt. Die Mikroalbuminurie ist nicht nur mit einem erhöhten Risiko für renale, sondern auch kardiovaskuläre Endpunkte verbunden und spielt für beide eine Rolle als negativer Prognosefaktor. Die Feststellung einer möglichen Mikroalbuminurie sollte deshalb unverzichtbarer Bestandteil der Risikostratifizierung beim Hypertoniker sein, so Prof. Dr. Dr. Eberhard Ritz, Heidel berg. 7 / 15

8 Eine Schlüsselrolle für die gesteigerte Albuminausscheidung im Urin spielen die Podozyten (glomeruläre Deckzellen). Diese Zellen, welche die glomeruläre Schrankenfunktion kontrollieren, haben Rezeptoren für Angiotensin-II. (10) Dies erklärt vermutlich, dass durch die Blockade des Renin-Angiotensin-Systems die Albuminaus schei dung stärker reduziert als durch den Blutdruckabfall allein erklärt werden kann. Die Reduktion der Albuminurie wirkte sich auf das kardiovaskuläre Outcome positiv aus. (11) Aus einer Reihe von großen Interventions stu dien ist bekannt, dass verschiedene Angiotensin-II-Rezeptor blocker die Albuminausscheidung verringern und das Fortschreiten der Nierenschädigung aufhalten können. (12,13) Das gilt sowohl im Stadium der manifesten Proteinurie als auch im Stadium der Mikro albuminurie. 8 / 15

9 ROADMAP ein Weg zur Primärprävention? Ob es auch möglich ist, das erste Auftreten einer Mikroalbuminurie bei Typ-2-Diabetikern zu verhindern, ist bisher noch nicht klar. In der doppelblinden, Placebo-kontrollierten ROADMAP-Studie (14) wird primär der Nutzen von Olmesartan in der Primärprävention der Mikroalbuminurie und sekundär der kardiovaskulären sowie renalen Morbidität und Mortalität bei Typ-2-Diabetikern mit mindestens einem zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktor untersucht. Ran do misiert wurden Patienten. Die Ergebnisse von ROADMAP werden noch Ende dieses oder Anfang des nächsten Jahres er wartet. Erste Daten zum Blutdruckeffekt nach einem Jahr liegen in zwi schen vor: Einen Zielblutdruck < 9 / 15

10 130/80 mmhg erreichten 61 % der Diabetiker. Quellen 1 Mancia G. et al.: Eur Heart J 2007; 28: Chrysant S. et al.: Clin Ther 2008; 30(4): / 15

11 3 Volpe, M. et al.: Clin Drug Invest 2009; 29(1): Volpe, M. et al.: Clin Drug Invest 2009; 29(6): Mourad J. et al.: Clin Drug Invest 2009; 29(6): Martinez-Martin FJ et al.: Poster presented at ESH, Berlin Stumpe,K. et al.: Ther Adv Cardiovasc Dis 2007; 1(2): / 15

12 8 Hirohata A. et al.: Circulation 2008; 118: S735 9 Smith R.D. et al.: J Am Soc Hypertens 2008; 2(3): Durvasula R.V. et al.: Am J Physiol Renal Physiol 2008; 294: Araki S. et al.: Diabetes 2007; 56: Ibsen H. et al.: Hypertension 2005; 45: Lewis E.J. et al.: N Engl J Med 2001; 345: Izzo J. et al.: Poster presented at ESH, Milan 12 / 15

13 2009 Download Referat Prof. Dr. med. Roland E. Schmieder zum Thema "ESH Highlights: Update EU Guidelines - was ist neu?" Abstract_Schmieder.pdf ( KB ) 13 / 15

14 Referat Prof. Dr. med. Carsten Tschöpe zum Thema "Atate of the Art in der Kombinationstherapie?: Sevikar - Zwei Substanzen für hohe additive Wirksamkeit" Abstract_Tschöpe.pdf ( KB ) Referat Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Eberhard Ritz zum Thema "Bluthochdruck und Endorganschäden: Risikofaktor Mikroalbuminurie - neue Erkenntnisse" 14 / 15

15 Fragen - Abstract_Ritz.pdf und Antworten rund ( um die KB Mikroalbuminurie ) Hintergrundinformation Factsheet_ Antworten_Mikroalbuminurie.pdf ) KB Fragen zur undmikroalbuminurie ( - Hintergrundinformationen Kontinuum sp;factsheet_ Hintergrundinformation_Mikroalbuminurie.pdf ) KB - zum kardiorenalen ( &nb Hintergrundinformation_Kardiorenales ) KB Factsheet_ Kontinuum.pdf ( Quelle: Post ESH Pressegespräch der Firma Daiichi Sankyo, München, 29. Juli 2009, Symposium From theor y to clinical practice: from BP lowering to achieving goal rates, 12. Juni 2009; Topical Workshop A real world picture, 13. Juni 2009, im Rahmen des ESH-Kongresses, Mailand; Präsentationen beider ESH-Veranstaltungen unter (Medizin und Markt). 15 / 15

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