Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Gesundheitsökonomie 3. Einführung

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1 1 Einführung Finanzierung der Krankenversicherung in Deutschland: Von großer Bedeutung, da der weitaus überwiegende Teil der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen über eine Krankenversicherung finanziert wird Soziale Krankenversicherung (in Gestalt der GKV) und private Krankenversicherung (in Gestalt der PKV) als unterschiedliche Prototypen der Absicherung finanzieller Krankheitsrisiken Außenfinanzierung, die auch zur inhaltlichen Ergänzung der Innenfinanzierung (d.h. der Vergütung der Leistungserbringer durch die Krankenversicherer) dient, die in Gesundheitsökonomie II behandelt wurde Zu klären: Wie erfolgt die Finanzierung der Krankenversicherung heute? GKV und PKV Im Vordergrund steht allerdings die GKV, da empirisch von größerer Bedeutung Künftige Finanzierung der GKV? Reformoptionen?

2 2 Einführung Ziele, die mit der GKV verbunden sind: Angebot eines umfassenden Katalogs von Gesundheitsleistungen momentan (nach dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens) künftig, indem der medizinisch-technische Fortschritt berücksichtigt wird zu Konditionen, die (weitgehend) unabhängig vom finanziellen Krankheitsrisiko des Versicherten sind primär die Zahlungsfähigkeit des Versicherten berücksichtigen Wirtschaftlichkeit der Krankenversicherung (insbesondere durch Wettbewerb unter den Krankenkassen sicherzustellen)

3 3 Einführung Finanzierung der GKV heute erfolgt in einer Weise, dass die Leistung des Versicherten und die Gegenleistung der Krankenkasse sich im Normalfall nicht entsprechen würde ohne weitere Vorkehrungen implizieren, dass Krankenkassen in einem intensiven Wettbewerb um gute Risiken stünden nur geringe Anreize hätten, schlechte Risiken aufzunehmen aus volkswirtschaftlicher Sicht Ressourcen verschwenden würden, um rein einzelwirtschaftliche Vorteile zu erlangen Risikostrukturausgleich (RSA) in der GKV als Instrument, den Wettbewerb unter den Krankenkassen so zu flankieren, dass die o.a. Verschwendung unterbleibt: Wie funktioniert der RSA? Gibt es einen Reformbedarf des RSA?

4 4 Einführung Künftige Herausforderungen des Gesundheitswesens Demographische Alterung: In welchem Umfang? Konsequenzen für die Finanzlage der GKV? Medizinisch-technischer Fortschritt: In welcher Form (primär): Produktinnovationen (weitere Verbesserungen der Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten) Prozessinnovationen (kostengünstigere Versorgung mit Gesundheitsleistungen) Ausgabeneffekte? Alternative Hypothesen in Bezug auf die altersbezogenen Gesundheitsausgaben pro Kopf Rückgang (da die längere Lebensdauer mit kürzeren Krankheitsphasen einhergeht, Kompression der Morbidität ) Anstieg (da die längere Lebensdauer mit längeren und intensiveren Krankheitsphasen einhergeht, Medikalisierung ) Versteilerung (d.h. stärkeres Wachstum in den höheren Altersstufen)

5 5 Künftige Finanzierung der GKV: Einführung Nach aller Voraussicht reformbedürftig Alternative Reformstrategien: Zu klären: Innerhalb des bestehenden Systems, d.h. durch Anpassung einzelner Parameter Umgestaltung der Finanzierung, z.b. durch den Übergang zur Bürgerversicherung zu einer Gesundheitspauschale Wie sehen ausgewählte Reformstrategien aus? Welche Effekte sind damit verbunden?

6 6 Überblick Programm: Finanzierung der GKV und der PKV (Kap. 2) Kassen-(arten-)übergreifende Ausgleichsmechanismen zwischen den Krankenkassen: Funktionsweise und Effekte des Finanzausgleichs in der KVdR (Kap. 3) des Risikostrukturausgleichs in der GKV (Kap. 4) Demographische Alterung und medizinisch-technischer Fortschritt: Darstellung und Thesen zu ihren Effekten auf die Finanzlage der GKV (Kap. 5) Reformoptionen für die Finanzierung der GKV Finanzierungsalternativen innerhalb der derzeitigen GKV (Kap. 6) Grundlegende Reformkonzepte (Kap. 7)

7 7 Finanzierung der Krankenversicherung Krankenversicherung: In entwickelten Volkswirtschaften von zentraler Bedeutung für die Absicherung des finanziellen Krankheitsrisikos Finanzielles Krankheitsrisiko: Risiko bezüglich der finanziellen Konsequenzen (Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, Ausfall von Einkommen), die mit dem künftigen Gesundheitszustand verbunden sind Arten der Krankenversicherung: Private Krankenversicherung (in Deutschland: PKV) Soziale Krankenversicherung (in Deutschland: Gesetzliche Krankenversicherung, GKV) Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung (Deutschland 2003 bzw. 2005, vgl. Abb. 1a bzw. 1b): Knapp 88% über die GKV Knapp 10% über die PKV Sonstiger Versicherungsschutz: Gut 2% der Bevölkerung Sehr geringer Anteil ohne Versicherung

8 8 Finanzierung der GKV Aufbau der GKV (vgl. Abb. 1b): Historisch gewachsen Gesetzliche Regelungen weitgehend im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) enthalten Früher (bis 1995): Kaum Wettbewerb, stattdessen Zuweisung der Mitglieder zu Kassen (wobei ggf. eine Wahl zwischen Primärkasse und Ersatzkasse bestand) Gegliedertes Kassensystem: Primärkassen: Ortskrankenkassen (OKK), Betriebskrankenkassen (BKK), Innungskrankenkassen (IKK), Landwirtschaftliche KK, Seekasse, Bundesknappschaft Ersatzkassen (für Angestellte, für Arbeiter) Noch zu Beginn der 90er Jahre existierten mehr als 1000 KK, seither starker Rückgang (auch infolge des verstärkten Wettbewerbs seit 1996) Heute: Die o.a. acht Kassenarten existieren noch immer Anzahl der KK (Stand 2006): 17 OKK, 206 BKK, 18 IKK, 7 EK Angestellte, 4 EK Arbeiter, 8 LKK, Seekasse, Bundesknappschaft)

9 9 Finanzierung der GKV In der GKV versicherter Personenkreis (vgl. Abb. 2-4): Zuordnung zu KVdR und AKV: Krankenversicherung der Rentner (KVdR): Pflichtversicherung Voraussetzung: Vorversicherungszeit in der GKV (entweder als Mitglied oder als Familienversicherter), derzeit: mindestens 90% der zweiten Hälfte des Zeitraums zwischen der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit und dem Rentenantrag Allgemeine Krankenversicherung (AKV): alle übrigen Mitglieder bzw. Versicherten Mitglieder Pflichtmitglieder (vgl. 5-8 SGB V): Personen, die sich aufgrund eines die Versicherungspflicht auslösenden Tatbestands in der GKV versichern müssen (vgl. 5 SGB V) Bsp. (Auswahl):» Unselbständig Beschäftigte, deren monatliches Arbeitsentgelt eine Obergrenze, die Versicherungspflichtgrenze (VPG), nicht überschreitet» Arbeitslose, Künstler und Publizisten, Studenten

10 10 Finanzierung der GKV Freiwillige Mitglieder (vgl. 9 SGB V): Personen, die nicht entweder nicht mehr der Versicherungspflicht unterliegen oder niemals versicherungspflichtig waren und der GKV freiwillig beigetreten sind Voraussetzungen: z.b. Vorversicherung (entweder als Pflichtmitglied oder als Familienversicherter) Familienversicherte (vgl. 10 SGB V) Beitragsfreie Mitversicherung in Verbindung mit der Mitgliedschaft eines Familienangehörigen (Ehegatte, Lebenspartner, Eltern) Voraussetzung (u.a.): Gesamteinkommen weniger als 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (derzeit: 350 ) Daten: Bund: Anteil der Familienversicherten an allen Versicherten > 25% Von den Mitgliedern ca. 1/3 in der KVdR In der AKV liegt der Anteil der freiwilligen Mitglieder unter 15% In der AKV deutlich höherer Anteil an Familienversicherten als in der KVdR

11 11 Finanzierung der GKV Alte Bundesländer (im Vergleich zum Bund): Anteil der Familienversicherten an allen Versicherten etwas höher Anteil der Mitglieder in der KVdR (an allen Mitgliedern) etwas niedriger In der AKV liegt der Anteil der freiwilligen Mitglieder höher In der KVdR etwas höherer Anteil an Familienversicherten Neue Bundesländer (im Vergleich zum Bund): Anteil der Familienversicherten an allen Versicherten geringer Anteil der Mitglieder in der KVdR (an allen Mitgliedern) höher In der AKV geringerer Anteil der freiwilligen Mitglieder In der KVdR geringerer Anteil an Familienversicherten Vergleich alte neue Bundesländer: Daten für den Bund als gewichtete Mittelwerte der Daten für die alten und die neuen Bundesländer Wenn bei einzelnen Daten für die alten Bundesländer eine geringe Differenz zum Bund vorliegt, ergibt sich für die neuen Bundesländer eine starke Abweichung (Grund: geringere Anzahl von Mitgliedern bzw. Versicherten)

12 12 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Grundzüge der Beitragsbemessung: Beitrag eines Mitglieds (andere Versicherte entrichten keinen Beitrag): Kassenindividuell Ergibt sich aus Anwendung eines Beitragssatzes auf seine beitragspflichtigen Einnahmen (=Beitragsbemessungsgrundlage) Beitragstarif: Zusammenhang zwischen Beitragsbemessungsgrundlage und dem zu zahlenden Beitrag, der auch von der Definition der Bemessungsgrundlage abhängt Folgen: Das (abgesicherte bzw. übertragene) finanzielle Krankheitsrisiko spielt für die Höhe des Beitrags nahezu keine Rolle Es können Verteilungseffekte auftreten, die in einer privaten Krankenversicherung ausgeschlossen sind Allgemein (vgl. Abb. 6): Bemessungsgrundlage abhängig von der Art der Mitgliedschaft (Pflichtversicherung, freiwillige Versicherung) dem Tatbestand, der die Versicherungspflicht auslöst Beitragssatz, der von der Art der Pflichtversicherung abhängen kann

13 13 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Folge: Es existiert eine Vielzahl von Beitragstarifen, mit denen die Gesundheitspolitik bzw. der Gesetzgeber die Einnahmen der GKV auch bei festen Beitragssätzen beeinflussen kann wobei für ein einzelnes Mitglied oder eine einzelne Kasse typischerweise kein Wahlrecht besteht bezüglich» der Art der Mitgliedschaft» (ggf.) der Art der Pflichtversicherung die aber nicht zum individuellen Vorteil ausgenutzt werden kann, um das Solidarprinzip (s.u.) nicht (weiter) zu verletzen Erläuterung der Gestaltung von Beitragstarifen: Zwei Beispiele Tarif für unselbständig Beschäftigte Tarif für Selbständige Veranschaulichung der allgemeinen Prinzipien, aber (bei weitem) keine vollständige Abdeckung der Vielfalt der Beitragstarife Einnahmen der GKV (die aufgrund des RSA nicht notwendig der Krankenkasse des betrachteten Mitglieds zur Verfügung stehen)

14 14 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Beitragspflichtige Einnahmen (vgl SGB V): Zeitlicher Bezug: Kalendertag (wichtig insbesondere bei innerhalb eines Monats schwankenden beitragspflichtigen Einnahmen) Pflichtmitglieder (vgl. 226 SGB V): Arbeitsentgelt aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung Zahlbetrag der Rente der Gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) Zahlbetrag der der Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbezüge) Arbeitseinkommen aus selbständiger Beschäftigung, soweit neben einer Rente der GRV oder von Versorgungsbezügen erzielt Verbeitragung in der Summe (d.h. nicht für jede Komponente separat) bis zur BBG Freiwillige Mitglieder (vgl. 240 SGB V): Gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zu berücksichtigen Im Gegensatz zu den Pflichtmitgliedern daher grundsätzlich auch Einnahmen aus Kapitalerträgen oder aus Vermietung und Verpachtung zu berücksichtigen Mindestbeitrag : Beitragspflichtige Einnahmen mindestens in Höhe von 1/3 der monatlichen Bezugsgröße sind der Beitragsbemessung zugrunde zu legen

15 15 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Beitragstarif für unselbständig Beschäftigte (vgl. Abb. 7a): Sonderregelungen im Bereich geringfügiger Beschäftigung sowie im Bereich der Gleitzone Ansonsten: Anwendung des kassenspezifischen Beitragssatzes im Bereich bis zur Beitragsbemessungsgrenze (BBG) ergibt den Beitrag Oberhalb der BBG keine weitere Verbeitragung Aufteilung des Beitrags: Früher hälftige Tragung der Beiträge durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer Heute (seit ): Vom Arbeitnehmer zu entrichtender Beitragssatz um 0,9 Prozentpunkte höher ( zusätzlicher Beitragssatz ) Arbeitgeberbeitrag (AG-Beitrag): Arbeitsentgelt (=Bruttolohn bzw. gehalt) des Mitglieds als Bemessungsgrundlage Arbeitgeberbeitrag als steuerfreie Einnahme, die nicht zum Arbeitsentgelt zählt (daher auch keine Verbeitragung in den übrigen Zweigen der Sozialversicherung) Arbeitsentgelt plus AG-Beiträge zur Sozialversicherung = Arbeitnehmerentgelt

16 16 Finanzierung der GKV: Beitragsbemessung Beitragstarif für Selbständige (vgl. Abb. 7b): Mindestbeitrag : Beitragspflichtige Einnahmen mindestens in Höhe von ¾ der monatlichen Bezugsgröße Dies stellt eine Verschärfung der allgemeinen Vorschrift für freiwillige Mitglieder dar Oberhalb der durch den Mindestbeitrag festgelegten Untergrenze für die beitragspflichtigen Einnahmen erfolgt die Verbeitragung wie beim Beitragstarif für unselbständig Beschäftigte Zur Interpretation eines Mindestbeitrags : Im Vergleich zu Pflichtmitgliedern könnte darin eine ungerechtfertigte Belastung freiwilliger Mitglieder gesehen werden Rechtfertigung durch größere Möglichkeiten der Gestaltung der beitragspflichtigen Einnahmen (Selbständige!) und insbesondere die Option, alternativ eine Absicherung in der PKV zu wählen Freiwillige Mitglieder entscheiden sich für die GKV, weil diese für sie per saldo finanziell günstiger ist. Daher ist eher darauf zu achten, dass diese Mitglieder die Solidargemeinschaft nicht übermäßig in Anspruch nehmen

17 17 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Finanzierungsprinzipien der GKV: Bezug auf (i) die individuelle Ebene (Mitglieder) (ii) die Ebene der einzelnen Krankenkasse [wird später behandelt, um den Einfluss des Risikostrukturausgleichs (RSA) zu berücksichtigen] (iii) die Ebene der GKV insgesamt Ad (i): Individuelle Ebene Solidarprinzip oder Leistungsfähigkeitsprinzip: Jedes Mitglied beteiligt sich an der Finanzierung der GKV gemäß seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit Implikationen: Wer wirtschaftlich leistungsfähiger ist, hat einen höheren Beitrag zu entrichten Bei gleicher wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit ist derselbe Beitrag fällig Solidarprinzip enthält eine Aussage über die relative Höhe des Beitrags eines Mitglieds, kann aber dessen absolute Höhe nicht festlegen bedarf daher der Ergänzung [hier: Prinzip (iii)]

18 18 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Zur Bedeutung des Solidarprinzips: Solidarprinzip gilt, insoweit Veränderungen der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit sich in Änderungen der beitragspflichtigen Einnahmen niederschlagen Veränderungen der beitragspflichtigen Einnahmen eine Änderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit darstellen eine Änderung des zu zahlenden Beitrags auslösen Diese Eigenschaften sind in vielen Fällen erfüllt. Beispiele: (Isolierte) Veränderungen des Arbeitsentgelts (oder des Zahlbetrags der Rente) im Bereich bis zur BBG. Ein Mitglied, das unter diesen Voraussetzungen z.b. ein geringeres Arbeitsentgelt erzielt, hat einen niedrigeren Beitrag zu entrichten Veränderungen des Gesamtbetrags der Einkünfte bei freiwilligen Mitgliedern oberhalb des Mindestbeitrags und unterhalb der BBG. Der Beitrag eines freiwilligen Mitglieds, das über höhere Einkünfte verfügt, muss dann steigen

19 19 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Rolle unterschiedlicher Beitragssätze der Krankenkassen: Bei identischen (bzw. unterschiedlichen) beitragspflichtigen Einnahmen können die Beiträge unterschiedlich (bzw. identisch) ausfallen Verletzungen des Solidarprinzips? Beurteilung zurückgestellt, da abhängig von den Auswirkungen des RSA Allerdings kann es auch innerhalb einer Krankenkasse zu Verletzungen des Solidarprinzips kommen: (a) Einfluss der BBG bei einzelnen Mitgliedern (b) Einfluss der BBG bei Ehepaaren bzw. Lebenspartnerschaften (c) Einfluss der engen Definition beitragspflichtiger Einnahmen bei Pflichtmitgliedern

20 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Ad (a): Verbesserungen der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, die zu Erhöhungen der beitragspflichtigen Einnahmen führen, wirken sich oberhalb der BBG nicht auf den Beitrag aus Interpretation: Einfluss der Leistungsfähigkeit auf die Bemessungsgrundlage vorhanden, bleibt aber aufgrund der BBG ohne Auswirkung auf die Zahlung des Mitglieds Ad (b): Beispiel: Ehepaare 1 und 2, beide Ehegatten jeweils in der GKV versichert mit beitragspflichtigen Einnahmen X i =X Mi +X Fi =2 BBG (i=1,2) derart, dass die Bedingung max{x M1,X F1 }>max{x M2,X F2 } erfüllt ist Daraus folgt min{x M1,X F1 }<min{x M2,X F2 } BBG, was wiederum eine geringere Beitragsbelastung von Ehepaar 1 impliziert Ergebnis: Trotz identischer beitragspflichtiger Einnahmen ungleiche Belastung der Ehepaare mit GKV-Beiträgen Ad (c): Beispiel: Unterschiede in der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit von Pflichtmitgliedern aufgrund von Kapitalerträgen oder Einkünften aus Vermietung und Verpachtung Interpretation: Kein Einfluss der Leistungsfähigkeit auf die beitragspflichtigen Einnahmen, daher auch keine Veränderung des Beitrags 20

21 21 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Ad (iii): Finanzierungsprinzip auf der Ebene der GKV Allgemein (vgl. 220 SGB V): Beiträge und sonstige Einnahmen sind so zu bemessen, dass sie die geplanten Ausgaben (einschließlich einer eventuell nötigen Auffüllung der Rücklagen) decken Falls sich während des Haushaltsjahres eine Überdeckung (bzw. eine Unterdeckung) der Ausgaben abzeichnet, sind die Beiträge zu ermäßigen (bzw. zu erhöhen) 2 Varianten: Gruppenäquivalenz Modifizierte Gruppenäquivalenz Gruppenäquivalenz: Gültigkeit bis einschließlich 2003, dann wieder geplant für die Jahre ab 2008 (seit 2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz aufgehoben) Prinzip fordert die Ausgestaltung der Einnahmen der GKV (i.w. die Beiträge) so, dass ihre Ausgaben (i.w. die Leistungsausgaben) gerade finanziert sind Auf die Gruppe der GKV-Versicherten bezogen, besteht dann eine Äquivalenz zwischen ihren (durch die kleinere Gruppe der Mitglieder geleisteten) Zahlungen und ihrer Inanspruchnahme von Leistungen Für die Gruppe aller GKV-Versicherten gilt damit, was in einer privaten (Kranken- )Versicherung sogar für jeden einzelnen Versicherten gilt: Die Entsprechung zwischen geleisteter Zahlung und in Anspruch genommenen Leistungen Mit Hilfe dieses Prinzips kann dann die Höhe der von den Mitgliedern zu entrichtenden Beiträge bestimmt werden Vor Einführung des RSA galt dieses Prinzip i.w. (Ausnahme: Finanzierung der KVdR, vgl. dazu Kap. 3) auch für die einzelnen Krankenkassen

22 22 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Modifizierte Gruppenäquivalenz: GKV erhält seit 2004 einen Bundeszuschuss (vgl. dazu 221 SGB V) Bundeszuschuss beträgt in den Jahren 2007 und 2008 jeweils 2,5 Mrd., soll dann in den folgenden Jahren schrittweise bis auf 14 Mrd. anwachsen (ab 2016 erreicht) Prinzip verlangt, dass die Einnahmen der GKV gemeinsam mit dem Bundeszuschuss ausreichen soll, um gerade die Ausgaben der GKV zu finanzieren Erläuterung: Zuschuss soll versicherungsfremde Leistungen der GKV finanzieren (z.b. Mutterschaftsgeld, Zahlung von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes) Wenn dieses Ziel erreicht wird, bleibt die Gruppenäquivalenz in Bezug auf die originären Leistungen der Krankenversicherung in der GKV erhalten Insofern erscheint es gerechtfertigt, weiterhin vom Prinzip der (nun allerdings modifizierten) Gruppenäquivalenz zu sprechen In Bezug auf die originären Leistungen der Krankenversicherung liegt dann eine Entsprechung von geleisteten Zahlungen und Inanspruchnahme für die Gruppe der GKV-Versicherten vor

23 23 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Ermäßigter, allgemeiner und erhöhter Beitragssatz Beitragssätze, die eine Krankenkasse in Abhängigkeit des Anspruchs eines Mitglieds auf Zahlung von Krankengeld zu erheben hat (Bezug: Arbeitsentgelt als beitragspflichtige Einnahme) Krankengeld als Leistungsart ( SGB V): Höhe: 70% des zuvor erzielten Arbeitsentgelts, soweit dieses zur Beitragsbemessung herangezogen wird, höchstens jedoch 90% des entsprechenden Nettoarbeitsentgelts Zahlung bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Krankheit für maximal 78 Wochen innerhalb von drei Jahren Allgemeiner Beitragssatz (vgl. 241 SGB V): Anwendung, wenn bei einem Mitglied im Falle seiner Arbeitsunfähigkeit ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld frühestens nach sechs Wochen entstehen kann Empirisch der häufigste Fall, da Arbeitnehmer bei Arbeitsunfähigkeit in der Regel einen Anspruch auf Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber für die ersten sechs Wochen haben

24 24 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Erhöhter Beitragssatz (vgl. 242 SGB V): Ist zu erheben, wenn bei einem Mitglied im Falle seiner Arbeitsunfähigkeit ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld bereits vor Ablauf von sechs Wochen entstehen kann Erhöhung gegenüber dem allgemeinen Beitragssatz ist so vorzunehmen, dass die voraussichtlichen Mehraufwendungen einer Krankenkasse dadurch gedeckt werden Ermäßigter Beitragssatz (vgl. 243 SGB V): Anwendung, falls ein Mitglied bei Arbeitsunfähigkeit keinen Anspruch auf Krankengeld hat Verringerung gegenüber dem allgemeinen Beitragssatz derart, dass die Mindereinnahmen den voraussichtlichen Minderaufwendungen einer Krankenkasse entsprechen Empirisch: Im Juli 2007 betrug der allgemeine Beitragssatz 13,97%, während sich der erhöhte Beitragssatz (bzw. der ermäßigte Beitragssatz) auf 15,86% (bzw. auf 12,99%) belief Die Werte für die drei Beitragssätze stellen Durchschnittswerte für die GKV dar, da jede Krankenkasse diese Sätze individuell festlegen kann

25 25 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Welches Finanzierungsprinzip wird hier angewendet? Krankengeld als Leistungsart, deren Umfang maßgeblich von der Höhe des Arbeitsentgelts und damit von den beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds abhängt Bei dieser Leistungsart besteht somit ein enger Zusammenhang zwischen der Beitragshöhe und dem an die Krankenversicherung übertragenen finanziellen Risiko Eine prozentuale Belastung des Arbeitsentgelts zur Finanzierung des Krankengelds entspricht daher weitgehend dem individuellen Äquivalenzprinzip Dies gilt insbesondere auch für die Vorschriften zur Festlegung der erhöhten und der ermäßigten Beitragssätze Historisch: Zu Beginn (Ende des 19. Jahrhunderts) umfasste die Gesetzliche Krankenversicherung hauptsächlich die Leistungsart Krankengeld wurde die GKV somit i.w. nach dem individuellen Äquivalenzprinzip und nicht nach dem Solidarprinzip finanziert Folgerung: Bedeutung des Solidarprinzips für die Finanzierung der GKV beruht maßgeblich auf der im Zeitablauf entstandenen Veränderung ihres Leistungskatalogs

26 26 Finanzierung der GKV: Finanzierungsprinzipien Ausgaben der GKV: Zur Struktur vgl. Abb. 8 Ausgeprägte Altersabhängigkeit im Querschnitt (vgl. Abb. 9a und 9b): Graphiken zeigen Ausgabenprofile (d.h. Ausgaben pro Kopf in Abhängigkeit vom Alter) für Männer und Frauen, getrennt nach alten und neuen Bundesländern Daten entstammen dem RSA, der zwar (momentan) die Leistungsausgaben der GKV nicht vollständig, aber doch größtenteils umfasst Männer: Nach einem lokalen Maximum im ersten Lebensjahr (Geburt!) fallen die altersspezifischen Ausgaben rasch ab, um später zunächst langsam, dann deutlicher anzusteigen (in ganz hohem Alter leichte Verringerung) Frauen: Weiteres lokales Maximum um das 30. Lebensjahr herum, ansonsten ähnlicher Verlauf Neben dem Alter hängt das finanzielle Krankheitsrisiko auch von anderen Faktoren ab, die allgemein den Gesundheitszustand beeinflussen können Folge: Auch innerhalb einer Altersstufe erhebliche Variation des individuellen finanziellen Krankheitsrisikos

27 27 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Verteilungseffekte in der GKV: Ermittlung durch den Vergleich der Beitragszahlung(en) B i mit den tatsächlichen Ausgaben TA i der GKV für eine Einheit i (Bezug: Mitglied, Mitglied plus Familienversicherte, ) Es gilt: B i -TA i =B i -EA i +EA i -TA i EA i sind die erwarteten Ausgaben der GKV für die Einheit i Gesamter Verteilungseffekt zu Gunsten (bzw. zu Lasten) der GKV, wenn der Saldo B i -TA i positiv (bzw. negativ) ausfällt Zwei Kategorien von Teileffekten: Verteilungseffekte ex post: Erfassung durch den Saldo EA i -TA i Zufällige Verteilungseffekte, deren Vorzeichen und Höhe erst nach Eintritt des Schadensfalls ermittelt werden kann Notwendiger Bestandteil jeder Versicherung

28 28 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Verteilungseffekte ex ante: Erfassung durch den Saldo B i -EA i Systematischer Verteilungseffekt, der bereits vor Eintritt des Schadensfalls ermittelt werden kann Gesetz der großen Zahl : Aus der Absicherung einer genügend großen Gruppe von Einheiten, deren Saldo B i -EA i positiv (bzw. negativ) ist, erzielt die GKV einen Gewinn (bzw. Verlust), der pro Einheit näherungsweise gerade diesem Saldo entspricht In einer privaten (Kranken-)Versicherung können systematische Verteilungseffekte auf Dauer nicht auftreten: Verteilungseffekt zu Lasten des Versicherers impliziert einen Verlust bei Absicherung einer Gruppe derartiger ( unprofitabler ) Individuen Verteilungseffekt zu Gunsten des Versicherers führt zu ökonomischen Gewinnen, die durch den Wettbewerb langfristig beseitigt werden In einer Sozialversicherung sind systematische Verteilungseffekte möglich: Kontrahierungszwang verhindert, dass unprofitable Gruppen von Mitgliedern abgewiesen werden können Zwang zur Mitgliedschaft bewirkt, dass private Versicherer Individuen, deren Absicherung ökonomische Gewinne brächte, nicht abwerben können

29 29 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Nähere Analyse der Verteilungseffekte ex ante: Zerlegung: B i -EA i = B i -ØB+ØB-EA i +ØEA-ØEA = B i -ØB-(EA i -ØEA)+ØB-ØEA ØB bezeichnet die durchschnittliche Beitragszahlung je Einheit in der GKV ØEA bezeichnet die durchschnittlichen Ausgaben der GKV je Einheit Saldo B i -ØB: Einnahmeseitiger Verteilungseffekt ex ante Fällt positiv (bzw. negativ) und damit zu Gunsten (bzw. zu Lasten) der GKV aus, wenn die betrachtete Einheit i einen überdurchschnittlichen (bzw. unterdurchschnittlichen) Beitrag gezahlt hat Saldo EA i -ØEA: Ausgabeseitiger Verteilungseffekt ex ante Fällt negativ (bzw. positiv) und damit zu Gunsten (bzw. zu Lasten) der GKV aus, wenn die betrachtete Einheit i in unterdurchschnittlichem (bzw. in überdurchschnittlichem) Umfang Leistungen der GKV in Anspruch genommen hat

30 30 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Saldo ØB-ØEA: Externer Verteilungseffekt ex ante Ohne Bedeutung (bzw. zu Gunsten der GKV), wenn Gruppenäquivalenz (bzw. modifizierte Gruppenäquivalenz, d.h. ein negativer Saldo) vorliegt Einnahmeseitiger Verteilungseffekt: Abhängig von der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen und in Grenzen vom Beitragssatz der Krankenkasse Auf jeden Fall positiv für Mitglieder mit beitragspflichtigen Einnahmen oberhalb der BBG Ausgabeseitiger Verteilungseffekt: Abhängig von der Höhe des finanziellen Krankheitsrisikos der betrachteten Einheit Positiv z.b. für Mitglieder mit hohem eigenem finanziellem Krankheitsrisiko oder einer überdurchschnittlich großen Anzahl mitversicherter Familienangehöriger

31 31 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Gesamter Verteilungseffekt (ex ante) bei Gruppenäquivalenz: Summe von einnahmeseitigem und ausgabeseitigem Verteilungseffekt Vorzeichen eindeutig bestimmt, wenn wenigstens ein Teileffekt von Null verschieden ist und der andere Teileffekt kein gegenläufiges Vorzeichen aufweist Beide Teileffekte können» dasselbe Vorzeichen aufweisen oder» sich (teilweise) kompensieren» Beispiele: Mitglied mit beitragspflichtigen Einnahmen in Höhe der BBG und altersbezogen durchschnittlichem finanziellen Krankheitsrisiko, das entweder (1) jung und allein versichert ist oder (2) älter ist und mehrere mitversicherte Familienangehörige hat Über den systematischen Verteilungseffekt entscheidet der Saldo B i -EA i, aber die Zerlegung in Teileffekte kann wichtige Informationen liefern

32 32 Finanzierung der GKV: Verteilungseffekte Veranschaulichung in Abb. 10a, die insgesamt sechs Regionen unterscheidet, indem beide Teileffekte sowie der Gesamteffekt bezüglich ihres Vorzeichens betrachtet werden» Regionen II bzw. V: Teileffekte jeweils zu Gunsten bzw. zu Lasten der GKV, daher auch eindeutiger Gesamteffekt» Übrige Regionen: je ein Teileffekt zu Gunsten und ein Teileffekt zu Lasten der GKV, daher hängt die Richtung des Gesamteffekts vom Umfang der Teileffekte ab Mitglied einschließlich mitversicherter Familienangehöriger als» gutes Risiko für die GKV, wenn ein Verteilungseffekt ex ante zu Gunsten der GKV entsteht» schlechtes Risiko für die GKV, wenn ein Verteilungseffekt ex ante zu Lasten der GKV entsteht bei modifizierter Gruppenäquivalenz: Teileffekte wie oben beschrieben Nun reicht es für einen Verteilungseffekt zu Gunsten der GKV aus, wenn einnahmeseitiger und ausgabeseitiger Teileffekt insgesamt nicht zu Lasten der GKV ausfallen Ein Verteilungseffekt zu Lasten der GKV erfordert, dass einnahmeseitiger und ausgabeseitiger Teileffekt insgesamt zu Lasten der GKV wirken Veranschaulichung anhand von Abb. 10b

33 33 Finanzierung der PKV Private Krankenversicherung (PKV): Verschiedene Unternehmen, die sowohl eine umfassende Absicherung ( Vollversicherung ) als auch zur Versicherung in der GKV ergänzende Absicherungen anbieten (z.b. Wahlleistungen im Krankenhaus) Markt für die PKV: Umfasst aufgrund der Pflichtversicherung in der GKV bei weitem nicht die gesamte Bevölkerung in Deutschland Größe wird durch die Höhe der Versicherungspflichtgrenze, die auch als Friedensgrenze bezeichnet wird, bestimmt Einige Strukturdaten für den Zeitraum (vgl. Abb. 11): Anzahl der vollversicherten Individuen steigend (auch in Relation zur Bevölkerung) Per saldo hat die Anzahl der Neukunden die Zahl der Rückkehrer zur GKV stets überstiegen Neben der Vollversicherung stellen die Krankentagegeldversicherung und die Versicherung von Wahlleistungen im Krankenhaus weitere wichtige Geschäftszweige dar Finanzierung der PKV interessant, da andere Prinzipien als in der GKV angewendet werden

34 34 Vollversicherung in der PKV: Kalkulation der Prämie: Finanzierung der PKV: Prämiengestaltung Für den Zeitpunkt des Versicherungsbeginns wird unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und (vom Antragsteller angegebenen) Vorerkrankungen das abzusichernde finanzielle Krankheitsrisiko berechnet Bezug: Erwartete Restlebenszeit des Antragstellers Festlegung der Prämie so, dass diese im Zeitablauf konstant bleiben kann Folgerungen: Da das finanzielle Krankheitsrisiko in der Regel mit dem Lebensalter ansteigt, stimmt in einer Altersstufe die Prämie typischerweise nicht mit dem zugehörigen Risiko überein Unter sonst gleichen Voraussetzungen fällt die Prämie umso größer aus, je höher das Eintrittsalter (s.u.) Anpassungen der Prämie im Zeitablauf gehen auf Änderungen der Kalkulationsgrundlage des Versicherers zurück (z.b. Erhöhung der ferneren Lebenserwartung, Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten)

35 35 Finanzierung der PKV: Prämiengestaltung Prämie und finanzielles Krankheitsrisiko im Zeitablauf (vgl. Abb. 12a): In jungen Jahren übersteigt die Prämienzahlung den erwarteten Leistungsaufwand des Versicherers stellt die Differenz aus Prämie und erwartetem Leistungsaufwand einen Sparbeitrag dar, der zur Finanzierung des erwarteten Leistungsaufwands im Alter herangezogen werden kann Im Alter fällt die Prämienzahlung des Versicherten geringer aus als der erwartete Leistungsaufwand des Versicherers wird diese Unterdeckung durch die Auflösung von Altersrückstellungen finanziert, die aus früheren Sparbeiträge inklusive Verzinsung bestehen Kalkulation und damit die o.a. Aussagen beziehen sich auf das durchschnittliche Individuum einer Kohorte von hinsichtlich ihres finanziellen Krankheitsrisikos gleichartigen Individuen schließen nicht aus, dass einzelne Individuen bereits in jungen Jahren keine Sparbeiträge bilden oder im Alter keine derartigen Beiträge auflösen Grund: Kalkulation auf der Basis einer statistischen Betrachtung, die ex ante erfolgt und deshalb nur den erwarteten Leistungsaufwand berücksichtigen kann

36 36 Finanzierung der PKV: Prämiengestaltung Zur Rolle des Eintrittsalters (vgl. Abb. 12b): Betrachte zwei ansonsten gleiche Versicherte A und B, die sich lediglich in Bezug auf ihr Eintrittsalter unterscheiden (wobei A früher die Versicherung abgeschlossen habe) Wenn beide dieselbe Prämie zu entrichten hätten, würde B in der Summe niedrigere Sparbeiträge als A leisten, aus denen jedoch später dieselben periodenbezogenen Unterdeckungen des erwarteten Leistungsaufwands wie bei A zu finanzieren wären: Widerspruch! Die Überlegung zeigt, dass die Prämie für B höher ausfallen muss Grund: Da der erwartete Leistungsaufwand im Zeitablauf steigt, fällt das finanzielle Krankheitsrisiko pro Periode der (erwarteten!) Laufzeit der Versicherung bei B höher als bei A aus Beitragsrückerstattung (BRE): Versicherte erhalten einen Teil ihrer Prämienzahlungen eines Jahres rückerstattet, wenn sie in diesem Zeitraum keine Leistungen der PKV in Anspruch nehmen BRE lohnenswert, wenn der tatsächliche Leistungsaufwand (den die PKV grundsätzlich zu übernehmen hätte) geringer ist Vorteil des Versicherten: Differenz BRE tatsächlicher Leistungsaufwand BRE analog zu absolutem Selbstbehalt, allerdings Vorfinanzierung durch höhere Prämienzahlungen

37 37 Finanzierungsprinzip der PKV: Finanzierung der PKV: Verteilungseffekte Über die erwartete (Rest-)Lebenszeit gesehen, entsprechen die Prämienzahlungen des Versicherten dem an den Versicherer übertragenen finanziellen Krankheitsrisiko Aussage gilt für Barwerte der Prämienzahlungen und des erwarteten Leistungsaufwands Interpretation: Finanzierung nach dem individuellen Äquivalenzprinzip, wobei nicht das einzelne Jahr, sondern die erwartete Restlebenszeit zugrunde gelegt wird Folge: Versicherung enthält neben der Absicherung des periodenbezogenen finanziellen Krankheitsrisikos auch eine Absicherung gegen das Prämienrisiko (s.u.) Verteilungseffekte: In der Hauptsache Verteilungseffekte ex post: Zu Gunsten (bzw. zu Lasten) von Versicherten, die länger (bzw. kürzer) als erwartet leben die pro Periode mehr Leistungen (bzw. weniger Leistungen) als erwartet in Anspruch nehmen Verteilungseffekte ex ante: Kommen zustande, insoweit die Versicherer in ihrer Prämienkalkulation vorhandene Risikounterschiede nicht vollständig berücksichtigen dürfen Betrachtung der gesamten erwarteten Restlebenszeit nötig, da bei kürzeren Zeiträumen i.w. intrapersonale Verteilungseffekte identifiziert werden

38 38 Finanzierung der PKV: Portabilität der Altersrückstellungen In der PKV herrscht Wettbewerb praktisch nur in Bezug auf Neukunden Grund: Bei einem Wechsel des Versicherers verbleiben vorhandene Sparbeiträge (die Altersrückstellung) beim ursprünglichen Versicherer Folgen: Bei einem Wechsel des Versicherers kommt ein neuer Vertrag zustande, der aufgrund des höheren Eintrittsalters ceteris paribus eine höhere Prämie vorsehen muss wirken zwei Effekte auf die Prämie: Ein Wirtschaftlichkeitseffekt und der Effekt des höheren Eintrittsalters Ein Wechsel ist unattraktiv, auch wenn der neue Versicherer unter sonst gleichen Voraussetzungen günstiger ist, da der Wirtschaftlichkeitseffekt dominiert wird Wettbewerb um Neukunden läuft Gefahr, zu verzerrten Bedingungen zu erfolgen (da einmal gewonnene Versicherte bestenfalls in die GKV abwandern) bedarf daher der Kontrolle bzw. Aufsicht

39 39 Finanzierung der PKV: Portabilität der Altersrückstellungen Idee: Portabilität der Altersrückstellungen Bei einem Wechsel soll der ursprüngliche Versicherer an den Versicherten einen noch zu bestimmenden Teil seiner Altersrückstellung auszahlen Festlegung der Auszahlung so, dass keine Verzerrung des Wettbewerbs um Altkunden entsteht: Auszahlung darf nicht zu hoch sein (unter Wettbewerbsaspekten ungerechtfertigte Bevorzugung der Konkurrenten des ursprünglichen Versicherers) Auszahlung darf nicht zu niedrig sein (derzeitige Situation, die unter Wettbewerbsaspekten eine ungerechtfertigte Bevorzugung des ursprünglichen Versicherers darstellt) Zentrale Frage: In welcher Höhe sollte eine Auszahlung der Altersrückstellung bei einem Wechsel des Versicherers erfolgen dürfen? Notwendig dazu: Vergleich des periodenbezogenen finanziellen Krankheitsrisikos eines Versicherten im Zeitablauf mit dem durchschnittlichen Krankheitsrisiko seiner Kohorte Kohorte umfasst alle Versicherten, die zum gleichen Zeitpunkt in demselben Eintrittsalter zu gleichen Bedingungen aufgenommen worden sind

40 40 Finanzierung der PKV: Portabilität der Altersrückstellungen Das periodenbezogene finanzielle Krankheitsrisiko eines Versicherten entspricht zu Beginn seines Vertrags dem durchschnittlichen Krankheitsrisiko seiner Kohorte kann im Zeitablauf vom durchschnittlichen Risiko seiner Kohorte abweichen, weil sich sein Gesundheitszustand besser (bzw. schlechter) als erwartet entwickelt und damit seine Inanspruchnahme von Leistungen geringer (bzw. höher) als erwartet ausfällt Folgen: Die erwartete Inanspruchnahme von Leistungen der PKV kann für einen Altkunden von der durchschnittlich zu erwartenden Inanspruchnahme seiner Kohorte abweichen Aussage gilt nicht nur für eine künftige Periode, sondern für die gesamte erwartete Restlebenszeit Wenn ein Versicherter jeweils nur Verträge für eine Periode abschließen könnte, dann gälte in Bezug auf seine Kohorte: Die durchschnittliche Prämie müsste im Zeitablauf steigen Es entstünde ein Prämienrisiko, da die individuelle Prämie im Zeitablauf von der durchschnittlichen Prämie (sowohl nach oben als auch nach unten) abweichen kann

41 41 Finanzierung der PKV: Portabilität der Altersrückstellungen Zwischenergebnis: Aufgrund der langen Vertragslaufzeit umfasst die Absicherung in der PKV zugleich eine Versicherung des Prämienrisikos Bei einem Wechsel des Versicherers ist es daher im Allgemeinen nicht sinnvoll, die durchschnittliche Altersrückstellung auszuzahlen sind bisher erfolgte Ein- und Auszahlungen im Zusammenhang mit der Absicherung des Prämienrisikos zu berücksichtigen Zur Veranschaulichung ein (stark stilisiertes) Beispiel (vgl. nächste Folie): Betrachtet werden Individuen, deren sichere Restlebenszeit zwei Perioden beträgt deren finanzielles Krankheitsrisiko in der zweiten Periode davon abhängt, ob sie in der ersten Periode erkrankt sind (und Leistungen in Anspruch genommen haben) Zu klären: Wie hoch sind die Altersrückstellungen des Versicherers in der ersten Periode? Welche Zahlung hat der Versicherer an ein Individuum zu leisten, das nach der ersten Periode zu einem anderen Versicherer wechseln möchte, wenn ein unverzerrter Wettbewerb um Altkunden gewährleistet werden soll?

42 42 Finanzierung der PKV: Portabilität der Altersrückstellungen , ,2 0,3 0 0,8 0 0,2 0, Periode 1 Periode 2

43 43 Finanzierung der PKV: Portabilität der Altersrückstellungen Zur Vereinfachung wird unterstellt, dass der Zinssatz Null beträgt Prämienkalkulation: In der ersten Periode beträgt der erwartete Leistungsaufwand für alle Individuen jeweils 200 gilt somit E 1 (L 1 )=200, wenn L 1 den Leistungsaufwand in Periode 1 und E 1 die mathematische Erwartung zu Beginn dieser Periode bezeichnet In der zweiten Periode beträgt der erwartete Leistungsaufwand 3500, wenn ein Individuum bereits in der ersten Periode Leistungen in Anspruch genommen hat, d.h. es gilt E 2 (L 2 L 1 =1000)= , wenn für ein Individuum in der ersten Periode kein Leistungsaufwand angefallen ist, d.h. es gilt E 2 (L 2 L 1 =0)=1000 Zu Beginn der ersten Periode kann der Versicherer nicht wissen, ob ein Individuum in dieser Periode Leistungen in Anspruch nehmen wird oder nicht. Also muss er beide Möglichkeiten mit den dazugehörigen Wahrscheinlichkeiten berücksichtigen. Daher beträgt der erwartete Leistungsaufwand in der zweiten Periode 1500 gilt: E 1 (L 2 )=0,2 E 2 (L 2 L 1 =1000)+0,8 E 2 (L 2 L 1 =0) Ergebnis: Ein Versicherer kann den Individuen eine Versicherung zu einer Prämie von 850 pro Periode anbieten {=0,5 [E 1 (L 1 )+E 1 (L 2 )]}

44 44 Finanzierung der PKV: Portabilität der Altersrückstellungen Da E 1 (L 1 )=200 gilt, beläuft sich die Altersrückstellung des Versicherers in der ersten Periode auf 650 pro Versicherten Da Vorerkrankungen in der Prämienkalkulation zu berücksichtigen sind, kann ein (anderer) Versicherer den Individuen zu Beginn der zweiten Periode eine Versicherung anbieten zu einer Prämie in Höhe von E 2 (L 2 L 1 =0)=1000, wenn das Individuum in der ersten Periode nicht erkrankt ist zu einer Prämie in Höhe von E 2 (L 2 L 1 =1000)=3500, wenn das Individuum in der ersten Periode erkrankt ist Folgen: Ohne Auszahlung der Altersrückstellung ist es für keinen Versicherten attraktiv, zu Beginn der zweiten Periode den Versicherer zu wechseln Wenn hingegen die Altersrückstellung bei einem Wechsel vollständig auszuzahlen wäre, würden alle Individuen, die in der ersten Periode keine Leistungen in Anspruch genommen haben, den Versicherer wechseln und dadurch einen Vorteil in Höhe von 500 erzielen, der zugleich einen Nachteil für den Versicherer darstellt die in der ersten Periode Leistungen in Anspruch genommen haben, beim ursprünglichen Versicherer bleiben, dem daraus ein Nachteil von 2000 entsteht Bei einer vollständigen Auszahlung der Altersrückstellung würde der Markt für langfristige Versicherungsverträge zusammenbrechen, da die Konkurrenz um Altkunden in späteren Perioden die Kalkulation des Versicherers zerstört

45 45 Finanzierung der PKV: Portabilität der Altersrückstellungen Grund: Die im Zeitablauf konstante Prämie sichert die Individuen auch gegen das Risiko einer Erhöhung ihres finanziellen Krankheitsrisikos (Prämienrisiko) im Zeitablauf ab Im Beispiel beträgt dieses Risiko E 2 (L 2 L 1 =1000)-E 2 (L 2 L 1 =0)=2500, das mit der Wahrscheinlichkeit 0,2 eintritt Konzeptionell leistet jeder Versicherte zu Beginn der zweiten Periode eine Zahlung in Höhe von 500, um dieses Risiko abzudecken Daraus wird eine Zahlung in Höhe von 2500 für diejenigen Individuen finanziert, bei denen die Erhöhung tatsächlich eintritt Per saldo resultiert daher aus der Prämienkalkulation des ursprünglichen Versicherers in der zweiten Periode eine Überdeckung bei Versicherten, bei denen das Prämienrisiko nicht eintritt, in Höhe von E 1 (L 2 )- E 2 (L 2 L 1 =0)=500, was gerade ihrer Einzahlung in die Versicherung des Prämienrisikos entspricht eine Unterdeckung bei Versicherten, bei denen das Prämienrisiko eintritt, in Höhe von E 2 (L 2 L 1 =1000)-E 1 (L 2 )=2000, was gerade ihrer (Netto-)Auszahlung durch die Versicherung des Prämienrisikos entspricht

46 46 Finanzierung der PKV: Portabilität der Altersrückstellungen Folgerungen: Eine vollständige Auszahlung der Altersrückstellung löst die zu Beginn der ersten Periode implizit vereinbarte Versicherung des Prämienrisikos in unzulässiger Weise auf Ein Wettbewerb zwischen privaten Krankenversicherern um Altkunden kann nur funktionieren, wenn neben den Altersrückstellungen auch die impliziten Zahlungen der Versicherten zur Absicherung ihres Prämienrisikos berücksichtigt werden Bei einem Wechsel eines Altkunden mit L 1 =1000 entgeht dem ursprünglichen Versicherer die o.a. Unterdeckung, so dass er eine zusätzliche Zahlung in dieser Höhe leisten kann mit L 1 =0 entsteht dem ursprünglichen Versicherer die o.a. Überdeckung nicht, so dass er einen Einbehalt in dieser Höhe benötigt Wenn man die Altersrückstellung um diese Zahlung bzw. diesen Einbehalt ergänzt, kann ein Wettbewerb um Altkunden entstehen, der den Markt für langfristige Verträge nicht beeinträchtigt Ergebnisse: Ein funktionsfähiger Wettbewerb unter privaten Krankenversicherern um Altkunden erfordert die Bildung individueller Altersrückstellungen Eine individuelle Altersrückstellung enthält die in der Vergangenheit gebildeten Sparbeiträge (eine kohortenbezogene Größe) zuzüglich (bzw. abzüglich) einer Zahlung, die der Erhöhung (bzw. der Verringerung) des künftigen erwarteten Leistungsaufwands gegenüber der Kalkulation zu Beginn des Versicherungsvertrags entspricht Im Beispiel kann der ursprüngliche Versicherer einem Versicherten mit L 1 =1000 eine Zahlung von 2650 (= ) Euro mitgeben einem Versicherten mit L 1 =0 eine Zahlung von 150 (= ) Euro mitgeben

47 47 Literatur Bundesministerium für Arbeit und Soziales (Hrsg.), Übersicht über das Sozialrecht, Kap. 5: Sozialgesetzbuch 5. Buch Krankenversicherung, Nürnberg 2006, insbes. S Bundesministerium für Gesundheit, Buttons Themenschwerpunkte, Gesundheit, Gesetzliche Krankenversicherung Hajen, L., Paetow, H., Schumacher, H., Gesundheitsökonomie. Strukturen Methoden Praxisbeispiele, 3. Aufl., Stuttgart 2006, Kap. 5 Nagel, E. (Hrsg.), Das Gesundheitswesen in Deutschland. Struktur, Leistungen, Weiterentwicklung, 4. Aufl., Köln 2007, Kap. 5 und 7 Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, Die Chance nutzen Reformen mutig voranbringen, Jahresgutachten 2005/06, Kap. V.2.2 Verband der Privaten Krankenversicherung, Wie werden die Beiträge in der PKV kalkuliert? PKV-Info, Stand: Juni 2005,

48 48 Krankenversicherung der Rentner bis 1994 Krankenversicherung der Rentner (KVdR) heute (d.h. seit ) Voraussetzungen: Erfüllung der Voraussetzungen für Bezug einer Rente der Gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) Antrag auf derartige Rente gestellt Vorversicherungszeit in der GKV (vgl. Kap. 2) Entrichtung des allgemeinen Beitragssatzes der jeweiligen Kasse auf die Rente der GRV ( hälftige Teilung zwischen den Trägern der GRV und den Rentnern, wobei die Rentner den zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 Prozentpunkten selbst entrichten) Versorgungsbezüge (eventuell) Arbeitseinkommen aus selbständiger Tätigkeit (in geringem Umfang) KVdR früher Voraussetzungen schärfer gefasst: Vorversicherungszeiten als Zeiten der Pflichtversicherung Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom : Regelung verfassungswidrig, daher Neuregelung erforderlich Günstigere Regelungen hinsichtlich des Beitragssatzes: Beitragssatz auf Renten der GRV lange Zeit (deutlich) niedriger als der allgemeine Beitragssatz in der GKV Halber Beitragssatz auf Versorgungsbezüge

49 49 Krankenversicherung der Rentner bis 1994 KVdR-Mitglieder als schlechtes Risiko für die GKV: Im Durchschnitt niedrige beitragspflichtige Einnahmen und hohe Leistungsausgaben Folgen: Beitragseinnahmen deutlich geringer als die Leistungsausgaben (vgl. Abb. 13) Mitglieder der AKV müssen das Defizit in der KVdR durch höhere Beiträge finanzieren (vgl. Abb. 14) Konkret: Im Zeitablauf steigender Solidarbeitrag der AKV für die KVdR, der Anfang der 90er Jahre zunächst weniger, heute mehr als vier Beitragssatzpunkte beträgt KVdR-Mitglieder als Risiko für die einzelne Krankenkasse: KVdR-Mitglieder sind zugleich Mitglieder einer Krankenkasse abhängig von der Finanzierung des KVdR-Defizits: Vor 1977 überwiegend durch die einzelne Kasse zu tragen Seit 1977 kassenübergreifender Ausgleich: durch einen Finanzausgleich Seit 1995 im Rahmen des Risikostrukturausgleichs

50 Krankenversicherung der Rentner bis Vollständige oder teilweise Finanzierung des Saldos aus Leistungsausgaben und Beitragseinnahmen durch die einzelne Krankenkasse: Zeitbezug: Vor 1995, d.h. keine oder nur geringe Wahlrechte der Mitglieder hinsichtlich ihrer Krankenkasse Verteilung der KVdR-Mitglieder auf die Krankenkassen weitgehend bedingt durch gesetzlich geregelte Zuordnungen und damit von den Kassen kaum beeinflussbar führt unter sonst gleichen Umständen zu Beitragssatzunterschieden, wenn der Quotient aus der Unterdeckung der KVdR-Leistungsausgaben zu den beitragspflichtigen Einnahmen der AKV-Mitglieder über die Kassen unterschiedlich verteilt ist: Kassen, bei denen diese Relation hoch ausfällt, müssen einen überdurchschnittlich hohen Beitragssatz verlangen Kassen, bei denen diese Relation niedrig ausfällt, können einen im Vergleich zu anderen Kassen niedrigen Beitragssatz erheben Verletzung des Solidarprinzips bei kassenübergreifender Betrachtung: Höhe des Beitrags nicht nur abhängig von der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit eines Mitglieds, sondern auch von der Anzahl der KVdR-Mitglieder seiner Krankenkasse (in Relation zu ihren AKV-Mitgliedern) Unterschiedlich hohe Beiträge (bzw. identische Beiträge) bei identischen (bzw. bei unterschiedlichen) beitragspflichtigen Einnahmen möglich

51 51 Krankenversicherung der Rentner bis 1994 Finanzausgleich in der KVdR ( ): Ziele: Kassenübergreifende Finanzierung des Rentner-Risikos derart, dass die Finanzierung des KVdR-Defizits gesichert ist Vermeidung von Beitragssatzunterschieden zwischen den Krankenkassen, die auf die Verteilung der KVdR-Rentner zurückgehen Umsetzung: Zunächst monatlicher Ausgleich durch Abschlagszahlungen auf der Basis von Schätzwerten (monatlicher KVdR-Ausgleich) Nach Ablauf eines Kalenderjahres endgültiger Ausgleich auf der Basis von Ist-Daten (KVdR-Jahresausgleich) Im folgenden wird lediglich der Jahresausgleich betrachtet Zu klären: Wie funktionierte der Finanzausgleich? Wurden damit die o.a. Ziele erreicht? Brauchbarkeit für kassenübergreifende Finanzierung von unterschiedlich auf die Krankenkassen verteilten Risiken?

52 52 Krankenversicherung der Rentner bis 1994 Funktionsweise des Finanzausgleichs: Rechtliche Grundlagen: SGB V (aufgehoben) KVdR-Ausgleichsverordnung Bezug: Nur die landwirtschaftlichen Krankenkassen nahmen nicht teil Beitragseinnahmen der KVdR-Mitglieder der am Finanzausgleich beteiligten Kassen Ausgleichsfähige Leistungsaufwendungen der am Finanzausgleich beteiligten Kassen (etwas geringer als die Leistungsaufwendungen der Kassen für KVdR- Versicherte) Zweistufiges Verfahren (vgl. Abb. 15, Bsp. 1): Erste Stufe ( GKV-Ebene ) Zweite Stufe ( Ebene der einzelnen Krankenkasse ) Wichtige Begriffe: Vomhundertsatz (GKV-bezogen) Finanzierungsanteil und Beitragsanspruch einer Kasse

53 53 Erste Stufe: Krankenversicherung der Rentner bis 1994 Ermittlung des KVdR-Defizits als Saldo aus den ausgleichsfähigen Leistungsaufwendungen für KVdR-Versicherte und den Beiträgen der KVdR-Mitglieder DEF KVdR =AR KVdR -BR KVdR Bsp. 1: DEF KVdR = 30 Mrd. DM 18 Mrd. DM = 12 Mrd. DM Ermittlung des Vomhundertsatzes: Berechnung der beitragspflichtigen Einnahmen aller AKV-Mitglieder der am Finanzausgleich teilnehmenden Kassen (= Gesamtgrundlohnsumme GKV )» Basis: Gezahlte Beiträge» Beitragspflichtige Einnahmen erhält man nach Division durch den zugehörigen Beitragssatz Vomhundertsatz als Quotient aus KVdR-Defizit und gesamter Grundlohnsumme GKV, multipliziert mit 100: Vh-Satz = [(DEF KVdR )/GLS GKV ] 100 Bsp. 1: Vh-Satz = [(12 Mrd. DM)/(600 Mrd. DM)] 100 = 2,0 Interpretation: Vomhundertsatz gibt diejenige Belastung der beitragspflichtigen Einnahmen der AKV-Mitglieder in Beitragssatzpunkten an, die notwendig ist, um das KVdR-Defizit zu finanzieren