Begleitender Unterricht für Pharmazeuten im Praktikum Chefapotheker Dipl.- Pharm. Matthias Schmiedel 1

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1 Begleitender Unterricht für Pharmazeuten im Praktikum Chefapotheker Dipl.- Pharm. Matthias Schmiedel 1

2 KOMPLIKATIONEN BEI DER AUFNAHME VON NAHRUNG 2

3 APPLIKATIONSSYSTEME FÜR ARZNEIMITTEL AM BEISPIEL DER KÜNSTLICHEN ERNÄHRUNG (1) Verdauungssystem (2) Komplikationen bei der Nahrungsaufnahme (3) Methoden der künstlichen Ernährung (4) Enterale Ernährung (5) Parenterale Ernährung 3

5 Verdauungssystem 5

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9 Abschnitt Oberfläche [m²] ph Länge [m] Verweilzeit des Inhaltes Mundhöhle 0,02 6,2-7, s Magen 0,1-0,2 1,0-3,0 (-7,0) - 3 h Dünndarm ,8-7, h Dickdarm 0,5-1 7,9-8,0 1,2-1, h Mastdarm 0,04-0,07 7, h Tab.1 Oberfläche, Länge, ph-werte und Verweilzeiten des Inhaltes des menschlichen Verdauungstraktes 9

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11 HÄUFIGKEIT DER MANGELERNÄHRUNG BEI TUMORPATIENTEN Tumoren Pankreas Gastrointestinale Kopf und Hals Magen Ösophagus Lunge Kolorektale Gynäkologische Urologische Patienten in % bis zu 85 bis zu 80 bis zu 67 bis zu 65 bis zu 57 bis zu 46 bis zu 33 bis zu 15 Etwa 9 Confidential: For internal use only

12 ALGORITHMUS ERNÄHRUNGSTHERAPIE - TEIL I - 12

13 ALGORITHMUS ERNÄHRUNGSTHERAPIE - TEIL II - 13

14 ENERGIEBEDARF DES MENSCHEN Faustregel für den Energiebedarf: 24 kcal/kg Körpergewicht/Tag mobiler Patienten Aktivitätsfaktor von 1,2 bis 1,3 Energiebedarf bei kritisch Kranken: 30 kcal/kg Körpergewicht/Tag Energiezufuhr schrittweise auf das 1,2fache (bei gleichzeitiger Mangelernährung auf das 1,5fache) gesteigert werden. Substrat- und Flüssigkeitszufuhr: Nährsubstrat komplettes Nährstoffangebot inkl. Vitaminen, Spurenelementen und Elektrolyten Glukose: 2-4 g/kg KG/Tag Fett: 0,7 1,5 g/kg KG/Tag Aminosäuren: 0,8 1,5 g/kg KG/Tag Wasser: ml/kg KG/Tag 14

16 Enterale Ernährung Parenterale Ernährung oral über Sonde gastral (duodenal) jejunal zentralvenös periphervenös Minimal Enterale Ernährung 16

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22 TRANSNASALE SONDEN BESTIMMUNG DER SONDENLÄNGE ca. 40 cm ca. 10 cm Faustregel: Die Länge einer gastralen Sonde ergibt sich aus... Länge von Ohrläppchen zur Nase + Länge von Nase zur Magengrube = Sondenlänge (Strecke Ohr-Nase-Xiphoid) 22

23 TRANSNASALE SONDEN 23

24 TRANSNASALE SONDEN 24

25 TRANSNASALE SONDEN ANLAGE IN SELDINGER-TECHNIK Platzierung des Mandrins 2 Umleiten des Mandrins 4 Platzierung der Sonde Legen des Umleitkatheters Lage des Mandrins 25

26 GRUNDLAGEN PERKUTANE SONDEN PERKUTANE SONDEN - GASTRAL Freka PEG gastral Freka Pexact Austauschsysteme Endoskopische Primäranlage Fadendurchzugsmethode Endoskopische Primäranlage Direktpunktion mittels Gastropexie Endoskopische Anlage frühestens 4 Wochen nach PEG-Anlage Freka PEG gastral CH 15 Freka PEG gastral CH 20 Freka Pexact CH 15 Freka Gastro Tube Freka Button CH 15 Schaftlänge 1,1-4,5 cm 26

27 GRUNDLAGEN PERKUTANE SONDEN PERKUTANE SONDEN - INTESTINAL PEJ JET-PEG FKJ Endoskopische Primäranlage Fadendurchzugsmethode Freka PEG gastral CH 15 Endoskopische Primäranlage oder sekundäre Ergänzung Freka Intestinale Sonde CH 9 für Freka PEG CH 15 Freka Intestinale Sonde CH 12 für Freka PEG CH 20 Chirurgische Primäranlage Freka FKJ-Set CH 9 27

28 PEG FREKA PEG CH 20 Freka PEG - Set CH 20 Perkutane Endoskopische Gastrostomie 28

29 PEG ANLAGE - FREKA PEG GASTRAL I mit der Fadendurchzugsmethode 1 Auswahl der Punktionsstelle mittels Diaphanoskopie 4 Aufsetzen der Einführhilfe 2 5 Lokalanästhesie Legen des Führungsfadens 3 6 Punktion des Magens Befestigung der Sonde 29

30 PEG ANLAGE - FREKA PEG GASTRAL II 7 9 Platzieren der Sonde Befestigen des LuerLock- Ansatzes 8 10 Entfernung der Drehhilfe Fixieren der äußeren Halteplatte Verband Dokumentation 30

31 PEG PATIENT MIT PEG 31

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39 Indikation: TRELUMINA-SONDE zur frühen intestinalen Ernährung und gleichzeitigen gastralen Dekompression 1. Anastomoseninsuffizienz nach ösophagealen oder gastralen Eingriffen 2. Ösophagusverletzungen 3. Gefahr der Aspiration von Magensaft 4. Enterale Ernährung bei akuter Pankreatitis 39

40 Nutzen: Sofortige transnasale Anlage des Komplettsondensystems Druckausgleich durch zusätzliches Belüftungslumen integrierter, teflonbeschichteter Spiralmandrin mit oral-tip-ansatz zum Einspritzen von Röntgen kontrastmittel/gleitflüssigkeit griffige Sondenspitze mit Kunststoff-Zieholive Intestinales Ernährungslumen mit ENlock- Trichteransatz ch 9 zusätzliches Belüftungslumen verhindert das Ansaugen der Mageninnenwand, das Kollabieren des Sondenschlauches, sowie Mikroläsionen gastraler universeller Trichteransatz ch 16 Dekompression und Drainage sichere röntgenkontrolle durch röntgenkontrastgebende intestinale Sonden (Barium-Sulfat-Zusatz) und Röntgenkontraststreifen in gastraler Sonde optimierte applikation bzw. Dekompression durch eine endständige und zwei (intestinale Sonde) bzw. fünf (gastrale Sonde) seitliche Austrittsöffnungen 40

41 Auswahl der optimalen Trink- / Sondennahrung Verdauungsleistung des Patienten weitgehend normal eingeschränkt Stoffwechsel des Patienten weitgehend normal pathologisch verändert Standarddiät stoffwechseladaptierte Spezialdiät niedermolekulare Spezialdiät 41

42 TRINK- / SONDENNAHRUNG GRUNDREGELN DER SONDENERNÄHRUNG Sondenlage kontrollieren. Sondennahrung indikationsgemäß (Entscheidungsbaum) wählen. Vor Kontamination schützen. Nahrung bei Zimmertemperatur zuführen. Einschleichender Nahrungsaufbau individuell nach Verträglichkeit. Sonde regelmäßig mehrmals täglich spülen. Bei Sondenende im Magen: Magenentleerung überprüfen! Auf Flüssigkeits- und Elektrolytbilanz achten. Überleitsysteme täglich wechseln. 42

43 ÜBERLEITSYSTEME APPLIKATIONSMÖGLICHKEITEN Spritze Schwerkraft Ernährungspumpe 43

44 ÜBERLEITSYSTEME APPLIX EASYBAG EasyBag HydroBag Verwendungsdauer bei Applikation von: H 2 O => 4 Tage Tee => 24 h APPLIX EasyBag Überleitsystem 44

45 ÜBERLEITSYSTEME APPLIKATIONSFORMEN Kontinuierliche Gabe Bolus 45

46 SICHERHEITSASPEKTE BEI DER VERWENDUNG VON ERNÄHRUNGSSYSTEMEN 1. Unbeabsichtigte Fehlanschlüsse zwischen enteralen Ernährungssystemen und anderen, vor allem intravenösen Systemen, sind zu vermeiden 2. Einführung des Verbindungssystem - Enteral Nutrition Lock (ENLock) 2012 in Europa 3. Im Jahr 2015 wurde durch eine internationale Gruppe von Klinikärzten, Herstellern und Behörden die Normenreihe DIN EN ISO entwickelt. 4. Diese hat weltweite Gültigkeit und ist ein Regelwerk für Verbindungsstücke mit kleinem Durchmesser für Flüssigkeiten und Gase in medizinischen Anwendungen. 5. Der dritte Teil der DIN EN ISO-Norm regelt unter anderem den neuen Konnektor für enterale Anwendungen: ENFit. 46

47 SICHERHEITSASPEKTE BEI DER VERWENDUNG VON ERNÄHRUNGSSYSTEMEN 47

48 ÜBERBLICK ÜBER DIE VERÄNDERUNGEN 48

49 ÜBERBLICK ÜBER DIE VERÄNDERUNGEN 49

50 GRUNDREGELN ZUR APPLIKATION VON ARZNEIMITTELN ÜBER EINE ERNÄHRUNGSSONDE patientenindividuelle Situation berücksichtigen keine Zugabe der Arzneimittel zur Nahrung jedes Arzneimittel muss separat verabreicht werden Flüssige Arzneimittel sind Festen vorzuziehen Zerkleinerung von Arzneimitteln kritisch prüfen bei Arzneimitteln mit enger therapeutischer Breite sind Wirkungen und Nebenwirkungen engmaschig zu überwachen 50

51 GRUNDREGELN ZUR APPLIKATION VON ARZNEIMITTELN ÜBER EINE ERNÄHRUNGSSONDE 51

52 GRUNDREGELN ZUR APPLIKATION VON ARZNEIMITTELN ÜBER EINE ERNÄHRUNGSSONDE Vorbereitung: Aktuelle Position der Sonde prüfen Viskose Arzneimittel verdünnen feste Arzneimittel, wenn möglich, im Mörser zerkleinern oder in einer Spritze auflösen Sonde vor der Applikation mit Arzneimitteln mit ca ml Wasser spülen. 52

53 GRUNDREGELN ZUR APPLIKATION VON ARZNEIMITTELN ÜBER EINE ERNÄHRUNGSSONDE Durchführung: Jedes Arzneimittel ist separat zu applizieren Dazwischen ist immer mit mind. 5 ml Wasser zu spülen. Nach Möglichkeit nur über Schwerkraft geben, nicht mit Druck! Liste mit sondengängigen Arzneimitteln 53

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58 Enterale Ernährung Parenterale Ernährung oral über Sonde gastral (duodenal) jejunal zentralvenös periphervenös Minimal Enterale Ernährung 58

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64 METHODEN DER KÜNSTLICHEN ERNÄHRUNG Zentralvenös > 800 mosmol/l Periphervenös < 800 mosmol/l

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66 (1) Dorn zum Einstechen in den Gummistopfen am Infusionsbehälter (2) Tropfkammer mit Belüftung (im Bild grün) (3) transparenten Infusionsleitung (4) einem Durchflussregler (im Bild orange) zur Kontrolle der Geschwindigkeit, mit der die Infusionsflüssigkeit in den Körper gelangt (5) Anschlusskonnektor (z. B. nach dem Luer-System zur Verbindung mit dem Zugang, z. B. eines peripheren Venenkatheters INFUSIONSSYSTEM 66

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68 1. Vena jugularis interna am Hals 2. Vena subclavia unter dem Schlüsselbein 3. Vena basilica am Arm 4. Vena anonyma (Venenwinkel) am Hals seltener genutzte Zugangsweg 5. Vena cephalica am Arm 6. Vena brachialis 7. Vena jugularis externa 8. Vena femoralis in der Leiste (für Kinder) BEVORZUGTE ZUGANGSWEGE FÜR ZENTRALE VENENKATHETER 68

69 VORTEILE ZENTRALVENÖSER KATHETER Ambulante Behandlung möglich Vermeidbarkeit täglich wiederholter schmerzhafter Punktionen Langzeitgebrauch Sichere Applikation gefäßtoxischer und hyperosmolarer Substanzen Minimiertes Risiko einer Paravasation Geringe Komplikationsrate Einfache Implantation und Entfernung 69

70 Zentraler Venenkatheter - 3-lumig - Zentraler Venenkatheter - 2-lumig - 70

71 ZENTRALVENÖSE ZUGÄNGE ZUR LANGZEITIGEN PE Hickman/Broviac-Katheter Portkatheter

72 HICKMANN-BROVIAC-/ GROSHONG-KATHETER 72

73 HICKMANN/BROVIAC 73

74 GROSHONG-KATHETER 74

75 HICKMANN-BROVIAC-/ GROSHONG-KATHETER Groshong-Katheter Hickmann-Broviac-Katheter Katheterspitze im Gefäßsystem hat einen Ventilmechanismus, so kann theoretisch kein Blut in den Katheter zurücklaufen offenes Katheterspitze im Gefäßsystem, daher sind Blutentnahmen möglich Keine Blutentnahmen möglich röntgenologisch darstellbar Schlauchklemme zum sicheren Verschluss des Katheters 75

76 ZENTRALVENÖSE ZUGÄNGE ZUR LANGZEITIGEN PE Hickman/Broviac-Katheter Portkatheter

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78 PORT-AUFBAU hochkomprimierte Silikon-Membran Stützkanüle Bayonettverschluß Katheterschlauch Port-Gehäuse 78

79 PORT - AUFBAU Hochkomprimierte Silikon-Membran Portgehäuse Port Innengehäuse/ Medikamentenkammer 79

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81 Setzen der Quaddel 81

82 Eröffnen der Wunde 82

83 Anschlingen der Vene 83

84 Einsatz des Venenhebers 84

85 Einbringen des Katheters in die Vene 85

86 Fixierung des Katheters 86

87 Bilden einer Tasche zur Portaufnahme 87

88 Einpassversuch des Portgehäuses 88

89 Einpassversuch des Portgehäuses 89

90 Vernähen der Wunde 90

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92 ZENTRALE VENENKATHETERSORTEN 92

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97 KOMBINATION ENTERALE UND PARENTERALE ERNÄHRUNG 97

98 DARMZOTTENERNÄHRUNG Definition Erhalt von Struktur und Funktion der intestinalen Mucosa Risikominimierung einer bakteriellen Translokation Applikation: parallel zur Parenteralen Ernährung kontinuierlich: ml/h ( ml / 24h) Indikationen: z. B. Trauma, Sepsis, akute Pankreatitis Kontraindikationen: absolute Kontraindikationen für Enterale Ernährung 98

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100 PAUSE 100

101 KOMPLIKATIONEN BEI DER AUSSCHEIDUNG 101

102 ABLEITENDE URINSYSTEME (1) Urogenitalsystem (2) Komplikationen bei der Ausscheidung von Urin (3) Aufsaugende Hilfsmittel (4) Aufsammelnde Hilfsmittel (5) Ableitende Hilfsmittel 102

104 UROGENITALSYSTEM 104

106 1. Harninkontinenz (alle Arten) 2. akuter Harnverhalt bei Prostatavergrößerung 3. Blasenentleerungsstörungen bei Schlaganfall 4. Operationen am Harntrakt 5. Harnröhrenengen STÖRUNGEN IM HARNTRAKT 106

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108 NEUROGENE BLASENFUNKTIONSSTÖRUNG 108

109 INKONTINENZ IST (K)EIN TABUTHEMA 109

110 INKONTINENZ Unter Inkontinenz versteht man die Unfähigkeit eines Menschen, die Ausscheidung von Urin und/oder Stuhl willentlich zurückzuhalten. continencia = zurückhalten 110

111 HARNINKONTINENZ IN DEUTSCHLAND 111

112 EINTEILUNG DER INKONTINENZARTEN Stressinkontinenz (besser: Belastungsinkontinenz) Harnverlust unter Husten, Pressen, Niesen, Bücken. Ursache: Nachlassen der Kraft des Schließmuskelsystems durch Erschlaffen der Beckenbodenmuskulatur, besonders bei Frauen nach Mehrfachgeburten. 112

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114 EINTEILUNG DER INKONTINENZARTEN Dranginkontinenz: nicht unterdrückbarer Harndrang führt zum Urinverlust Ursache: Enthemmung des Musculus detrusor-> krampfartige Detrusor- Kontraktion Gefühl einer vorzeitigen Blasenfüllung 114

115 BECKENBODENSCHRITTMACHER ODER SAKRALE NEUROMODULATION Bei Reizblase (Dranginkontinenz, überaktive Blase). Die betroffenen Patienten leiden unter einem sehr starken Harndrang und müssen mitunter sehr häufig wasserlassen, zum Teil öfter als 20 Mal pro Tag. Eine zufriedenstellende Verbesserung kann in circa 70 % der SNS-Tests durch die SNS erreicht werden. Bei Schließmuskelschwäche (Sphinkterinsuffizienz) Diese Patienten sind einem besonderen Leidensdruck ausgesetzt, da sie den Stuhlgang oder Darmgase nicht ausreichend kontrollieren oder hinausschieben können. Die Stuhlinkontinenz ist die beste Indikation für die Sakrale Neuromodulation, ein Erfolg wird in über 80 % der Testungen erreicht. Bei Schlaffer Blase (Blasenatonie): Patienten mit schlaffer Blase haben hohe Restharnmengen und müssen sich typischerweise mehrmals am Tag einem sterilen Selbstkatheterismus unterziehen. Wenn entsprechende Nervenbahnen reaktiviert und moduliert werden, lassen sich auch diese Patienten in ca. 70 % der Fälle gut behandeln. Bei Darmentleerungsstörung (Verstopfung) liegt in 20 % der Fälle eine Slow-Transit-Störung vor. Dabei geht es um eine neurologische Störung der Funktionsweise des Plexus-Myentericus, der über die Modulation der Sakralnerven in durchschnittlich 40 % der Fälle gebessert werden kann. chronische Beckenbodenschmerzen durch krankhafte Nervenleitung kann in einigen Fällen gute Erfolge erzielt werden. Verlässliche Statistiken über Erfolgsraten der SNS-Testung liegen leider nicht vor. 115

116 BECKENBODENSCHRITTMACHER ODER SAKRALE NEUROMODULATION 116

117 BECKENBODENSCHRITTMACHER ODER SAKRALE NEUROMODULATION 117

118 EINTEILUNG DER INKONTINENZARTEN Mischinkontinenz: meist typische Symptome der Belastungs- und Dranginkontinenz Auftreten vor allem bei Frauen häufiger kaum unterdrückbarer Harndrang und Verlust von Urin beim Husten, Niesen, Lachen, Heben 118

119 HILFSMITTEL BEI INKONTINENZ Aufsaugende Hilfsmittel, wie Vorlagen, Windelhosen und Krankenunterlagen Aufsammelnde Hilfsmittel wie Urinale oder Urinableiter Ableitende Hilfsmittel, wie Katheter 119

121 AUFSAUGENDE HILFSMITTEL 121

122 Einlagen Vorlagen Vorlagen mit Hüftbund Windelhosen Inkontinenzslip AUFSAUGENDE INKONTINENZPRODUKTE 122

123 INKONTINENZOPERATIONEN TVT TENSION-FREE VAGINAL TAPE 123

124 Das Band wird unter die Harnröhre gelegt, um sie wie eine Art Hängematte zu unterstützen und schützt so die Blase bei unwillkürlichen Kontraktionen (Husten, Niesen, Bewegungen) vor dem ungewollten Entleeren. TVT - OPERATION 124

126 AUFSAMMELNDES HILFSMITTEL - KONDOMURINAL - 126

127 KONDOMURINALE UND BEUTEL 127

129 EINTEILUNG DER INKONTINENZARTEN Überlaufinkontinenz: ständig gefüllte Harnblase durch Abflussstörungen Ursache: meist benigne Prostatahypertrophie, Strikturen der Harnröhre. -> Rückstau des Urins -> Gefahr einer Niereninsuffizienz 129

130 ABLEITENDE HILFSMITTEL - BLASENKATHETER - 130

131 Der Tiemannkatheter besitzt eine gebogene konisch zulaufende Hohlspitze die am Ende leicht verdickt ist. Der Tiemannkatheter besitzt in der Regel nur ein Auge. Durch seine Form eignet er sich besonders zur Katheterisierung der männlichen Harnblase, da die Spitze den Katheter besser durch die Harnröhre führt. Für weibliche Patienten ist er weniger geeignet. Tiemann- Katheter 131

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135 UNTERSCHEIDUNG DER KATHETERTYPEN Häufig verwendete Längen: Katheter für Männer: Katheter für Frauen: Katheter für Kinder: 40 cm 20 cm 30 cm Übliche Kathetergrößen: Männer: Frauen: Kinder: Charr Charr Charr. 1 Charriér = 1/3 mm 135

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145 SUPRAPUBISCHER BALLONKATHETER 145

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147 SUPRAPUBISCHE DRAINAGE VORTEILE DER SUPRAPUBISCHEN HARNABLEITUNG 147

148 SUPRAPUBISCHE KATHETERSETS 148

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150 Was Patienten sagen - und was Sie meinen! Disco-nac Diclofenac Carbo Velours Carbolevure Elektroxin Eltroxin Hydrovit forte oder Hyundai forte Hirudoid Turmalix Traumalix Monitor Mannitol Terestra Mischung von Temesta und Seresta Lanzarote Lansoprazol Metamorphin Metformin E- pip -en Epipen VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT! 150