"10 Minuten für meine Lunge"

Transkript

1 Apothekenbetriebsnummer: "10 Minuten für meine Lunge" Ausschlusskriterien zur Durchführung des Lungentests (Sicherheitsfragen): 1. In den vergangenen 3 Monaten eine Operation am Brustkorb oder im Bauchraum 2. Herzinfarkt innerhalb der vergangenen 3 Monate 3. Netzhautablösung oder Augenoperation innerhalb der vergangenen 3 Monate 4. Im letzten Monat eine stationäre Behandlung wegen eines Herzproblems 5. Letztes Trimenon einer Schwangerschaft Demographische Daten 1. Bitte geben Sie uns bekannt: Geburtstag (TTMMJJJJ, z.b ) (zumindest Geburtsjahr erforderlich) 2. Handynummer für SMS Follow-Up (optional) 3. Bitte wählen Sie Ihr Geschlecht: 4. Was ist ihr höchster Bildungsabschluss? 5. Was ist Ihr Beziehungsstatus? 6. Was ist Ihr Beschäftigungsstatus? Sind Sie.. 7. Wohnen Sie in..? Männlich Weiblich Pflichtschulabschluss Lehrausbildung Matura Universitätsabschluss alleinstehend verheiratet oder in fester Partnerschaft angestellt selbstständig pensioniert arbeitslos Großstadt (> EW) Stadt ( EW) Kleinstadt ( EW) Dorf (< 2000 EW) PLZ:

2 8. Hatten Sie eine Infektion der Atemwege (Verkühlung) in den vergangenen 3 Wochen? 9. Hat ein Arzt bei Ihnen Asthma festgestellt? 10. Hat ein Arzt bei Ihnen COPD festgestellt? 11. Sind Sie diesbezüglich in ärztlicher Behandlung? (Mehrfachnennungen sind möglich) praktischer Arzt Internist Lungenfacharzt

3 Fragebogen Asthma (Alter Jahre) (Jahrgang ) Punkte 1. Haben Sie in den letzten 12 Monaten irgendwann ein pfeifendes Atemgeräusch in der Brust gehabt? 2. Sind Sie irgendwann in den letzten 12 Monaten mit einem Engegefühl im Brustkorb aufgewacht? 3. Sind Sie in den letzten 12 Monaten jemals aufgewacht, weil Sie plötzlich Atemnot gehabt haben? 4. Sind Sie in den letzten 12 Monaten jemals wegen eines Hustenanfalls aufgewacht? Fragebogen Asthma Gesamtpunkteanzahl (0 4)

4 Fragebogen COPD (40 Jahre oder > 40 Jahre) (Jahrgang 1976 und älter) 1. Hat Ihnen Ihre Atmung jemals solche Probleme gemacht, dass Sie nicht arbeiten konnten oder im Alltag eingeschränkt waren? 2. Können Sie mehr als ein Stockwerk problemlos bewältigen, ohne in Atemnot zu geraten? 1-3. Haben Sie irgendwann in den letzten 12 Monaten ein Pfeifen aus Ihrer Lunge beim Atmen bemerkt? 4. Husten Sie, auch wenn Sie keine Verkühlung haben? Fragebogen COPD Gesamtpunkteanzahl (0 4)

5 1. Rauchen Sie? Fragebogen Rauchen & Allgemeines Punkte Ich habe niemals geraucht - Ich bin Ex-Raucher 1 Ich bin Raucher 2 <10 Zigaretten/Tag Zigaretten/Tag - > 20 Zigaretten/Tag - 2. Woher beziehen Sie Ihre Informationen zum Thema Lungenerkrankungen hauptsächlich? Ich beziehe keine Informationen diesbezüglich - Familie oder Freunde - Printmedien - Internet - Apotheken - Hausarzt - Lungenfacharzt - Spital oder Spitalsambulanz - Rauchen Gesamtpunkteanzahl (0 2) Lungenmessung COPD-6-Screener (mind. 3 akzeptable Messungen, max. 8 Messungen; falls eine Messung im grünen Bereich vorliegt sind keine weiteren Messungen mehr erforderlich Messung 1 Messung 2 Messung 3 Messung 4 Messung 5 Messung 6 Messung 7 Messung 8 FEV1 (l) FEV1 (%) FEV6 (l) FEV6 (%) FEV1/FEV6 FEV1/FEV6 (%)! Der beste FEV1/FEV6 (%) Wert wird für die Bepunktung herangezogen. Punkte FEV 1 / FEV 6 >= 95 % 0 FEV 1 / FEV 6 86%-94% 2 FEV 1 / FEV 6 < =85 % 4 Lungentest Gesamtpunkteanzahl (0 4) Anmerkung: + Nach jedem Manöver werden die Werte, die der COPD-6-Screener ausgibt (Pfeil nach oben Taste drücken) eingetragen. + Ein Rufzeichen (! ) auf dem Display bedeutet einen Test mit unzureichender Qualität auch diesen in die Liste eintragen und! in das entsprechende Feld. + Es müssen zumindest 3 Tests mit ausreichender Qualität gemessen werden. Es können maximal 8 Tests durchgeführt werden. + Alle Werte (FEV1, FEV6, FEV1/FEV6, als auch das Rufzeichen falls es erscheint! ) sind in das Webtool einzugeben. + Das Lungenalter, das als letzter Wert am Display erscheint, wird nicht verwendet.

6 Für händische, anonyme, nachträgliche Zuordnung (nur erforderlich falls kein Rückantwortabschnitt mit Patienten-ID über Webtool vorhanden) Datum der Erhebung Apotheken-Betriebsnummer Geschlecht M W Geburtsdatum (TTMMJJJJ) PLZ Rückantwortabschnitt (falls nicht über Webtool) Punkteanzahl Fragebogen Punkteanzahl Rauchen Punkteanzahl Lungentest Gesamt Punkte Punkte Punkte Punkte Grünes Testergebnis (0 oder 1 Punkt): Bei Ihnen liegen keine Beschwerden vor, die auf ein Asthma oder eine COPD hinweisen, auch Ihr Lungentest ist normal. Eine weitere ärztliche Abklärung des Testergebnisses ist zur Zeit nicht erforderlich. Gelbes Testergebnis (2 oder 3 Punkte): Bei Ihnen bestehen Beschwerden, die auf ein Asthma oder eine COPD hinweisen können / oder bei Ihnen liegt eine Einschränkung der Lungenfunktion vor, die als Hinweis für ein Asthma oder eine COPD sein kann. Falls die Beschwerden weiter bestehen, empfehlen wir Ihnen eine Abklärung bei Ihrem Hausarzt. Rotes Testergebnis ( 4 Punkte): Bei Ihnen weisen sowohl Beschwerden als auch Lungentest auf das Vorliegen von Asthma oder COPD hin. Wir empfehlen Ihnen eine baldige ärztliche Abklärung für Asthma oder COPD beim Lungenfacharzt. Um die Aussagekraft des Screening-Tests beurteilen zu können, ersuchen wir Sie, uns das Ergebnis Ihres Arztbesuches zur Verfügung zu stellen. Bitte übermitteln Sie uns den Rückantwortabschnitt per Fax oder bringen Sie ihn direkt in der Apotheke vorbei. Folgende Fragen bitten wir Sie zu beantworten: 1. Wurde eine Diagnose Asthma gestellt? nein 2. Wurde eine Diagnose COPD gestellt? nein 3. Wurde eine Therapie für Asthma und/oder COPD begonnen? nein 4. Wie lauteten die Werte FEV 1 und FVC? FEV 1 FVC