Chirurgisch-kieferorthopädische Behandlung. retinierter oberer Eckzähne. Surgical and Orthodontic Management of Impacted Maxillary Canines

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1 Originalareit Chirurgish-kieferorthopäishe Behanlung retinierter oerer Ekzähne Zusammenfassung Surgial an Orthoonti Management of Impate Maxillary Canines Astrat V. G. Kokih D. P. Mathews Der vorliegene Beitrag eshäftigt sih mit er hirurgish-kieferorthopäishen Behanlung retinierter oerer Ekzähne. Er eshreit Kriterien, mit eren Hilfe er rihtige Zeitpunkt un as geeignete hirurgishe Verfahren für ie Freilegung von laial un palatinal retinierten Ekzähnen ermittelt weren können. Diese Information unterstützt ie umfassene Diagnostik un ie Wahl geeigneter kieferorthopäisher Maßnahmen un führt niht nur zu esseren ästhetishen un paroontalen Ergenissen, sonern sihert auh ie Stailität ehemals retinierter Ekzähne innerhal er Zahnreihe. This artile isusses the surgial an orthoonti management of impate maxillary anines. It esries whih riteria to evaluate to etermine the appropriate timing an metho for unovering of oth laial an palatal impations. This information reaffirms the proess of proper iagnosis an intervention in orer to enhane not only the esthetis an perioontal health of previously impate teeth, ut to insure their staility within the ental arh. 288 Shlüsselwörter Retinierte Ekzähne Kieferhirurgie KFO Key wors Impate anines oral surgery orthoontis Die mehanishe Therapie retinierter oer impaktierter Zähne ist heute in er Regel eine kieferorthopäishe Routinemaßnahme. Wir er retinierte Zahn allerings kieferhirurgish unangemessen freigelegt, kann ie Retention mit ungewissem ästhetishem Ergenis verlaufen. Bei er Üerweisung eines Patienten an en Kieferhirurgen geht er Kieferorthopäe mögliherweise fälshlih avon aus, ass er Kollege shon wisse, welhes Operationsverfahren er anwenen solle. Ohne genaue Anweisungen könnte er Kieferhirurg jeoh ein ei em entsprehenen Patienten weniger gut geeignetes Verfahren wählen, as em Kieferorthopäen ann ie aktive Einornung es Zahnes in ie Zahnreihe ershwert un mögliherweise zu einer lange anauernen Behanlung führt. Wir auf er aneren Seite eine em jeweiligen Fall angemessene Operationsmethoe gewählt, so vereinfaht sih ie aktive Einreihung es Zahnes un as Behanlungsergenis wir stail un ästhetish efrieigen ausfallen. Dies gilt in esonerem Maße für retinierte oere Ekzähne. Nah en ritten Molaren sin shließlih ie oeren Ekzähne ie zweithäufigsten retinierten leienen Zähne [1]. Daei liegen etwa ein Drittel er retinierten Ekzähne laial oer innerhal es Alveolarfortsatzes un zwei Drittel palatinal [2]. Für ie Bestimmung es rihtigen Zeitpunktes un ie Wahl es geeigneten hirurgishen Verfahrens zur Freilegung retinierter Ekzähne lassen sih in er Mehrzahl er Fälle spezielle Kriterien anwenen. Der vorliegene Beitrag git einen Üerlik üer ie kominierte hirurgish-kieferorthopäishe Behanlung retinierter oerer Ekzähne. Institutsangaen Ateilung für Kieferorthopäie, Shool of Dentistry, University of Washington, USA Korresponenzaresse Prof. Dr. Vinent G. Kokih 1950 South Cear USA-Taoma WA Tel.: +1/2 53/ Fax: +1/2 53/ Biliografie Inf Ortho Kieferorthop 2006; 38: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York DOI /s ISSN

2 a A. 1 Bei iesem Patienten war er rehte oere Ekzahn retiniert. Für iesen Zahn wure zwar kieferorthopäish Platz geshaffen (a), aer er rah niht spontan urh. Der Ekzahn war laial retiniert, efan sih koronal er Mukogingivalgrenze () un war von ausreihen Gingiva umgeen. Daher wure ein einfahes lokales Exzisionsverfahren () gewählt, um ie Krone freizulegen. Nah er kieferorthopäishen Elongation un Einrihtung in ie Zahnreihe ist ein normaler Verlauf es Gingivaranes mit entsprehen reiter Gingiva zu erkennen (). Originalareit a A. 2 Bei iesem Patienten war er oere linke Ekzahn retiniert (a). Mithilfe er Bual Ojet Rule konnte anhan von Einzelzahnaufnahmen ermittelt weren (), ass er Ekzahn laial retiniert war. Zuerst wuren ie Zähne vorereiten ausgerihtet (). Nahem sie sih laial efan, hätte ie Ekzahnkrone mit jeem er rei hirurgishen Verfahren freigelegt weren können. Die Kaukantenspitze lag jeoh oerhal er Mukogingivalgrenze () un war nah mesial verlagert. Daher war ie effektivste un zuverlässigste Art un Weise er Freilegung eine apikale Vershieeplastik (). Nahem ie Weihgewee verheilt waren, wure er Zahn allmählih nah istal ewegt (E) un in korrekter Stellung in en Zahnogen eingereiht (f). 289 e f Laiale Retention Die laiale Retention eines oeren Ekzahns ist entweer Folge einer ektopen Wanerung er Ekzahnwurzel üer ie Wurzel es seitlihen Shneiezahnes oer einer Vershieung er Mittellinie un eines aurh verursahten Platzmangels, er verhinert, ass er Ekzahn regulär urhrehen kann. Nah Williams [3] wir er Durhruh un ie selststänige Einreihung von laial oer innerhal es Alveolarfortsatzes retinierten oeren Ekzähnen urh ie Extraktion er Milhekzähne ereits im Alter von 8 oer 9 Jahren geförert. Nah Olive [4] riht ein retinierter oerer Ekzahn spontan in ie Munhöhle urh, Kokih VG, Mathews DP. Chirurgish-kieferorthopäishe Therapie retinierter Inf Ortho Kieferorthop 2006; 38:

3 Originalareit a A. 3 Bei iesem Patienten war er oere rehte Ekzahn retiniert (a). Die Ekzahnkrone efan sih laial zwishen em seitlihen Shneiezahn un em ersten Prämolaren un lag zum Teil unterhal er Mukogingivalgrenze. Hier kam ein einfahes lokales Exzisionsverfahren niht in Frage, a in ieser Region zu wenig Gingiva vorhanen war, wie ie Färung er Mukosa mit Lugol-Lösung (Shillershe Joproe) eutlih erkennen lässt (). Aus iesem Grun wure ie Zahnkrone mithilfe einer apikalen Vershieeplastik freigelegt un gleihzeitig ie Gingiva verreitert. Nahem ie Weihgewee verheilt waren, wure ein Braket an er Zahnkrone efestigt (), mit essen Hilfe er Zahn in ie Zahnreihe hineinewegt wure. Ashließen war ausreihen Gingiva vorhanen (). 290 a A. 4 Bei iesem Patienten war er rehte oere Ekzahn innerhal es Alveolarfortsatzes retiniert (a). Zuerst wure kieferorthopäish Platz für en Zahn geshaffen (). Da ie Ekzahnkrone oerhal er Mukogingivalgrenze un innerhal es Alveolarfortsatzes lag, kam weer ein lokales Exzisionsverfahren, noh eine apikale Vershieeplastik in Frage. Hier war vielmehr ein Tunnelverfahren angezeigt. Nah laialer Aufklappung () wure im Bereih er Ekzahnkrone ausreihen Knohen reseziert (), amit er Zahn urhrehen konnte, ohne am Knohen anzustoßen. Mithilfe eines Ballista- Loop (e g) wure er Ekzahn in ie Zahnreihe hineinewegt. Danah folgte ie Einreihung innerhal es Zahnogens (h). Nah Ashluss er kieferorthopäishen Behanlung ist im Bereih es rehten Ekzahnes ausreihen Gingiva vorhanen un er Verlauf es Gingivaranes entspriht em es niht retinierten Ekzahnes er Gegenseite (h). e f g h Kokih VG, Mathews DP. Chirurgish-kieferorthopäishe Therapie retinierter Inf Ortho Kieferorthop 2006; 38:

4 a A. 5 Bei iesem Patienten war er rehte oere Ekzahn palatinal retiniert (a). Der Zahn sollte selststänig in ie Munhöhle urhrehen un amit ie aktive Behanlungszeit es Patienten verkürzt weren. Daher wure er ereits vor Beginn er kieferorthopäishen Behanlung freigelegt. Palatinal wure ein Mukoperiostlappen ageklappt un aei festgestellt, ass ie Ekzahnkrone noh von Knohen üerekt war (). Damit er Ekzahn ungehinert in ie Munhöhle urhrehen konnte, wure er Knohen üer er Krone is zur Shmelz-Zement-Grenze entfernt (). Der Mukoperiostlappen wure ann mit einer Öffnung versehen (), repositioniert un mit Nähten efestigt (). In en folgenen 4 is 6 Monaten rah er Ekzahn ann ohne Anwenung von kieferorthopäishen Kräften in ie Munhöhle urh (e f). Nahem ie Kaukantenspitze ie Okklusionseene erreiht hatte (f), wure an er Krone ein Braket efestigt, mit essen Hilfe ie Ekzahnwurzel nah laial ewegt weren konnte (g). Nah Ashluss er kieferorthopäishen Behanlung ist es shwierig, Untershiee zwishen em ehemals retinierten un em niht retinierten Ekzahn auf er Gegenseite zu erkennen (h). Originalareit e f 291 g h wenn vorher mit kieferorthopäishen Routinemaßnahmen Platz für ie Ekzahnkrone geshaffen wure. In einigen Fällen kann es vorkommen, ass iese Verfahren niht funktionieren un er Kieferorthopäe ie retinierten Zähne kieferhirurgish freilegen lassen muss. Die hirurgishe Freilegung eines laial retinierten oeren Ekzahnes ist auf rei Arten möglih: urh lokale Exzision (A. 1), mithilfe einer apikalen Vershieeplastik [5] (A. 2 un 3) oer urh so genannte Tunnelverfahren [6] (A. 4). Welhe Methoe ist aer für en jeweiligen Einzelfall ie Beste? Vor Üerweisung eines Patienten zur hirurgishen Freilegung eines laial oer innerhal es Alveolarfortsatzes retinierten oeren Ekzahnes sollte as geeignete hirurgishe Verfahren anhan von vier Kriterien ausgewählt weren. Zuerst gilt es, ie laiopalatinale Position er retinierten Ekzahnkrone zu estimmen. Steht er Zahn laial retiniert, kann jees er rei hirurgishen Verfahren angewant weren, a ie Krone in er Regel kaum oer üerhaupt niht von Knohen eekt ist. Ist er Zahn jeoh innerhal es Alveolarfortsatzes retiniert, so wir eine lokale Exzision oer eine apikale Vershieeplastik nur sehr shwierig urhzuführen sein, weil ei er Freilegung er Krone sehr viel Knohen entfernt weren muss. Das zweite Kriterium etrifft ie Position es retinierten Zahnes in Bezug auf ie Mukogingivalgrenze. Befinet sih er größere Anteil er Ekzahnkrone koronal er Mukogingivalgrenze (A.1), so kann zur Freilegung er Krone jees er rei hirurgishen Verfahren gewählt weren. Liegt ie Ekzahnkrone jeoh apikal er Mukogingivalgrenze (A. 2 un 3), so ist ein lokales Exzisionsverfahren kontrainiziert, a währen es Zahnurhruhs laial keine efestigte Gingiva entstehen würe. Befinet sih ie Zahnkrone eutlih apikal er Mukogingivalgrenze (A. 4), wäre auh eine apikale Vershieeplastik niht geeignet, a aurh ie Zahnkrone instail weren würe un ie Gefahr estüne, ass es nah Ashluss er kieferorthopäishen Maßnahmen zu einer Reintrusion es Zahnes kommen könnte [7]. Kokih VG, Mathews DP. Chirurgish-kieferorthopäishe Therapie retinierter Inf Ortho Kieferorthop 2006; 38:

5 Originalareit 292 Bei solhen Fällen entsteht urh ein Tunnelverfahren ausreihen Gingiva un ie Gefahr einer Reintrusion wir vermieen [8]. Das ritte Kriterium für ie Auswahl es geeigneten hirurgishen Verfahrens ist ie im Bereih es retinierten Ekzahnes vorhanene attahe Gingiva. Ist hier niht ausreihen Gingiva vorhanen (A. 3), so lässt sih iese Situation auf sihere Weise nur mithilfe einer apikalen Vershieeplastik veressern. Ist allerings genügen Gingiva vorhanen, soass nah em Durhruh es Ekzahnes minestens zwei is rei Millimeter efestigte Gingiva oerhal er Zahnkrone leit, kann jees er rei hirurgishen Verfahren angewant weren. Das vierte un letzte Auswahlkriterium ist ie mesioistale Position er Ekzahnkrone. Befinet sih ie Ekzahnkrone mesial un üer er Wurzel es seitlihen Shneiezahnes (A. 2) kann es shwierig sein, en Zahn urh en Alveolarfortsatz hinurhzuewegen, wenn ie Krone niht vorher im Rahmen einer apikalen Vershieeplastik vollstänig freigelegt woren ist. Bei solhen Fällen ist ein Tunnelverfahren oer eine lokale Exzision im Allgemeinen niht empfehlenswert. Kieferorthopäishe Mehanik un Langzeitstailität Die zur Elongation un Einreihung eines laial retinierten Ekzahnes angewante Mehanik sollte en Verlauf es regulären Zahnurhruhs möglihst genau nahahmen. Wir ie Ekzahnkrone mit einem Tunnelverfahren freigelegt (A. 4), sollte eine kieferorthopäishe Mehanik gewählt weren, ie en Zahn in as Zentrum es Alveolarfortsatzes hinein elongiert. Auf iese Weise ilen sih an iesem Zahn normale Gingivaverhältnisse aus. Daei sollten mehanishe Verfahren vermieen weren, ie en Zahn nah laial ziehen, a ies zu Knohenehiszenzen mit nahfolgener rasher Rezession es Gingivaranes führen kann. Mithilfe eines Ballista-Loop (A. 4) entsteht an einem laial retinierten Ekzahn ein vertikaler Kraftvektor un er Zahn kann auf einfahe un equeme Art un Weise in as Zentrum es Alveolarfortsatzes ewegt weren. Ist ie Ekzahnkrone nah mesial verlagert un liegt üer er Wurzel es seitlihen Shneiezahnes (A. 2), so ist eine apikale Vershieeplastik ie Methoe er Wahl. Die hirurgishe Freilegung er Krone ermögliht as Anringen einer auf as Zentrum es Alveolarfortsatzes gerihteten elastishen Kette (A. 2), mit eren Hilfe er Zahn allmählih in ie Zahnreihe hineinewegt wir. Vermette u. Mitar. [7] verglihen Tunnelverfahren un apikale Vershieelappentehniken in Hinlik auf ie Auswirkungen auf Paroont un Ästhetik. Daei waren eie Verfahren hinsihtlih Gingivainex, Plaqueinex, Tashentiefe un Verlauf es knöhernen Alveolarranes niht signifikant vershieen. Es ergaen sih jeoh signifikante Untershiee hinsihtlih er Ästhetik. Bei Zahnkronen, ie im Rahmen einer apikalen Vershieeplastik freigelegt woren waren, war ie Höhe er klinishen Krone aufgrun er Rezession es Gingivaranes größer, als normal. Demgegenüer ist ie Höhe er klinishe Krone eines mit einem Tunnelverfahren freigelegten retinierten Ekzahnes vergleihar mit er eines niht retinierten Ekzahnes er Gegenseite. Außerem, un as ist weitaus eunruhigener, lassen hohe laiale Retentionen nah Freilegung im Rahmen einer apikalen Vershieeplastik nah Ashluss er kieferorthopäishen Maßnahmen eine Tenenz zur Reintrusion erkennen. Dies ist arauf zurükzuführen, ass er apikal vershoene Lappen an er Mukosa neen em retinierten Zahn anheilt. Wir er Zahn ann in ie Zahnreihe hineinewegt, wir ie Mukosa an ieser Stelle nah koronal gezogen. Nah Ashluss er kieferorthopäishen Behanlung kann er so entstanene Zug ie Zahnkrone wieer nah apikal ewegen. Ein solher Nahteil war nah Anwenung von Tunnelverfahren niht zu eoahten. Beker u. Mitar. [8] konnten in ihrer Stuie zur Anwenung von Tunnelverfahren zur Freilegung oerer mittlerer Shneiezähne ähnlih positive ästhetishe Ergenisse eoahten. Röntgenologishe Bestimmung er Position er Zahnkrone Im Rahmen er Bestimmung er Lage er Zahnkrone muss er Kieferorthopäe ie genaue Position er Zahnkrone anhan von Röntgenaufnahmen estimmen. Die laiolinguale Lage er Zahnkrone lässt sih aei mithilfe er Bual Ojet Rule [9] exakt estimmen. Die Bual Ojet Rule esagt, ass ein ukkal efinlihes Ojekt eim Vergleih zweier enaharter Einzelzahnaufnahmen, ie mit geringfügig untershielih gerihtetem horizontalem Strahlengang aufgenommen woren sin, gegen ie Rihtung es Strahlenganges wanert. Befinet sih ein retinierter Ekzahn palatinal, so ewegt sih ie Zahnkrone mit em Strahlengang. Mnemotehnish lässt sih ieses Prinzip mithilfe er S.L.O.B.-Regel (Same Lingual Opposite Bual) leiht einprägen. Palatinale Retention Die wohl häufigste Art er Retention, er sih Kieferorthopäen gegenüersehen, ist ie palatinale Retention oerer leiener Ekzähne [2]. Erison u. Kurol [10] konnten zeigen, ass es nah einer frühen Extraktion er oeren Milhekzähne zum Spontanurhruh ektop verlagerter oerer Ekzähne kommt. In ihrer umfangreihen Stuie konnten sie nahweisen, ass ein solher spontaner Durhruh ann mit hoher Wahrsheinlihkeit zu erwarten ist, wenn auf Röntgenaufnahmen erkennar ist, ass ie Ekzahnkrone zwar üer er Wurzel es oeren seitlihen Shneiezahnes liegt, jeoh niht üer ie mesiale Wurzelflähe hinausreiht. Ist emgegenüer er oere Ekzahn weiter als is zur mesialen Wurzelflähe es oeren seitlihen Shneiezahnes verlagert, kommt es niht zum Spontanurhruh un er retinierte Zahn muss hirurgish freigelegt un anshließen kieferorthopäish eingereiht weren. Die Behanlung palatinal retinierter Ekzähne kann, wenn sie niht ausreihen freigelegt wuren, für en Kieferorthopäen zu einer ausgesprohen entmutigenen Erfahrung weren. In er Mehrzahl er Fälle weren solhe Ekzähne freigelegt, nahem ie oere Zahnreihe 6 is 9 Monate lang ausgerihtet woren ist. Daei wir Platz für en retinierten Ekzahn geshaffen, evor er Patient an en Kieferhirurgen üerwiesen wir. Kurz nah em hirurgishen Eingriff eginnt ann er Kieferorthopäe üliherweise, ie Zahnkrone in ie geshaffene Lüke hineinzuziehen. Allerings esteht zwishen er Krone eines palatinal retinierten Ekzahnes un en palatinalen Wurzeloerflä- Kokih VG, Mathews DP. Chirurgish-kieferorthopäishe Therapie retinierter Inf Ortho Kieferorthop 2006; 38:

6 hen es ipsilateralen mittleren un seitlihen Shneiezahnes oft ein inniger Kontakt. Wir ein solher Zahn niht ausreihen freigelegt, kann es für en Kieferorthopäen so aussehen, als wäre ieser Zahn ankylosiert un ließe sih eshal niht ewegen. Eine Wurzelankylose ist ei oeren Ekzähnen allerings ausgesprohen selten [11]. Bei solhen Fällen liegt as Prolem in er ungenügenen Entfernung es ie Krone eekenen Knohens. Nahem as Zahnsäkhen hirurgish entfernt woren ist, kann ie Zahnkrone en verlieenen Knohen niht mehr resorieren. Üt man auf einen solhen Zahn Kräfte aus un ie Zahnkrone kommt in Kontakt mit Knohengewee, sin keine Zellen mehr vorhanen, ie en Knohen resorieren könnten. Aufgrun es Druks kommt es im Lauf er Zeit zwar zu einer nekrotishen Zerstörung von Knohengewee un zur Resorption, aer iese Vorgänge auern lange. Woloshyn u. Mitar. [12] untersuhten 32 Patienten mit palatinal retinierten oeren Ekzähnen. Diese waren ungenügen freigelegt un ie Zähne nahfolgen entlang er Wurzeln er seitlihen Shneiezähne in ie Zahnreihe gezogen woren. Sie konnten eoahten, ass er knöherne Alveolarran istal er seitlihen Shneiezähne un mesial er Ekzähne gegenüer en Verhältnissen auf er niht retinierten Gegenseite eutlih nah apikal vershoen war. Zusätzlih kam es nah ieser Art er Elongation typisherweise zu Wurzelresorptionen am seitlihen Shneiezahn un am retinierten Ekzahn. Aufgrun es unästhetishen Aussehens es Gewees im Bereih es ehemals retinierten Ekzahnes war ieser shließlih nah Ashluss er kieferorthopäishen Behanlung im Vergleih mit em Ekzahn er Gegenseite eineutig zu erkennen. Kokih u. Mathews [11] empfehlen für solhe Fälle ein alternatives Verfahren, ei em retinierte Ekzähne früher freigelegt weren, als isher ülih. Sie lassen ie hirurgishe Freilegung eines retinierten Ekzahnes noh vor Beginn er kieferorthopäishen Behanlung urhführen. Gelegentlih weren solhe Zähne ereits im späten Wehselgeiss freigelegt. Daei wir zuerst ein Mukoperiostlappen im Bereih es retinierten Ekzahnes vom knöhernen Gaumenah apräpariert (A. 5). Danah wir er üer er Ekzahnkrone liegene Knohen vollstänig entfernt un ie Zahnkrone is zur Shmelz-Zement- Grenze freigelegt. Shließlih wir er Mukoperiostlappen wieer reponiert un im Bereih er Gingiva eine Öffnung angelegt, so ass eine Verinung zwishen Ekzahnkrone un Munhöhle entsteht (A. 5). Ist er Ekzahn palatinal hoh verlagert, wir iese Verinung gelegentlih mit einem Paroontalveran versorgt. Wenn Knohen un Weihgewee üer er retinierten Ekzahnkrone entfernt sin, rehen iese Zähne selststänig in ie Munhöhle urh (A. 5). Nah ungefähr 6 is 8 Monaten sin solhe Ekzähne in er Regel is zur Okklusionseene urhgerohen. Zu iesem Zeitpunkt kann ein Braket auf ie Zahnkrone aufgeraht weren, mit essen Hilfe sih ie Ekzahnwurzel urh en Knohen un ie Zahnkrone in ie Zahnreihe hineinewegen lässt. In einer erst vor kurzem vorgelegten Stuie konnte Shmit [13] zeigen, ass ieses Verfahren niht nur zu esseren Verhältnissen im Bereih es knöhernen Alveolarranes un er Gingiva führt, es kommt auh kaum zu Wurzelresorptionen am seitlihen Shneiezahn. Außerem ist es nah Ashluss er kieferorthopäishen Behanlung ausgesprohen shwierig, einen ehemals retinierten Ekzahn zu erkennen, a ie Gingivaverhältnisse auf eien Seiten es Oerkiefers sehr ähnlih aussehen. Zusammenfassen lässt sih sagen, ass es von Vorteil ist, wenn palatinal retinierte Ekzähne ereits im späten Wehselgeiss hirurgish freigelegt weren. Die Zähne können ann selststänig so weit in ie Munhöhle urhrehen, is sie ie Okklusionseene erreiht haen. Ein solher Zahn lässt sih ann wesentlih effektiver in en Zahnogen einreihen. Mit iesem Verfahren verkürzt sih ie Behanlungsauer un as Ergenis fällt in paroontaler un ästhetisher Hinsiht esser aus, als ei isher geräuhlihen Methoen. Literatur 1 Bass TB. 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