Substitutionstherapie Weiterbildungsveranstaltung für praktische Ärzte und Fachärzte für Psychiatrie

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1 Substitutinstherapie Weiterbildungsveranstaltung für praktische Ärzte und Fachärzte für Psychiatrie Durchgeführt am 24./ am KH Maria Ebene, in Kperatin mit dem Institut für Suchtfrschung, der Vrarlberger Ärztekammer und dem Land Vrarlberg

2 Substitutinstherapie Weiterbildungsveranstaltung für praktische Ärzte und Fachärzte für Psychiatrie durchgeführt am 24. und 25. Jänner 2003 am Krankenhaus Maria Ebene/Frastanz Veranstalter: Institut für Suchtfrschung der Universität Innsbruck/Frastanz Vrarlberger Ärztekammer/Drnbirn Land Vrarlberg/Bregenz Wissenschaftliche Leitung/Organisatin: O. Univ-Prf Dr Hartmann Hinterhuber, Universität Innsbruck Hfrat Dr Elmar Bechter, Amt der Vbg Landesregierung Dr Wilhelm Jchum, Fachgruppenbmann, Vbg Ärztekammer Univ-Dz Dr Reinhard Haller, Institut für Suchtfrschung/Frastanz DSA Thmas Neubacher, Drgenkrdinatr, Vbg Landesregierung Herausgeber: Lepld-Franzens-Universität Innsbruck Institut für Suchtfrschung/KH Maria Ebene A-6800 Feldkirch, Pstfach 35 Amt der Vbg Landesregierung Abteilung IV-a/Gesellschaft und Sziales A-6900 Bregenz, Römerstraße 15 Zusammenfassung/Gestaltung/Druck&Layut: MMag Isabel Dittrich, Institut für Suchtfrschung Margit Halbeisen, Institut für Suchtfrschung p.a.: 6800 Feldkirch, Pstfach 35 Tel.: ; Fax.: Hmepage: Frastanz, im Juni 2003

3 Lehrinhalte: Jhanna Schpper: Rechtliche Grundlagen Dr jur Jhanna Schpper, Juristin für Drgenfragen, Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, A-1030 Wien, Radetzkystraße 2, Tel.: , Fax: Website: Michael Lipburger: Psychsziale Betreuung Mag Michael Lipburger, Diplm-Szialarbeiter, Leiter der Beratungsstelle Clean /Bregenz der Stiftung Maria Ebene, A-6900 Bregenz, Berggasse 8, Tel.: , Fax: , Website: Wilhelm Jchum: Substitutinstherapie in der nervenfachärztlichen Praxis Dr med Wilhelm Jchum, Facharzt, Fachgruppenbmann für Psychiatrie und Neurlgie der Vbg Ärztekammer, Leiter der Suchtberatung Bludenz, A-6700 Bludenz, Kasernplatz 5, Tel.: , Fax: Ekkehard Madlung: Psychpharmaklgische Aspekte der Substitutinstherapie Oberarzt Dr Ekkehard Madlung-Kratzer, TILAK, Psychiatrisches Krankenhaus des Landes Tirl, A-6060 Hall, Thurnfeldgasse 14, Tel.: , Fax: Website: Franz Riedl: Psychische Störungen bei Suchtpatienten Dr med Franz Riedl, Facharzt für Psychiatrie und Neurlgie, A-6900 Bregenz, Mntfrtstraße 3 Tel.: , fr.riedl@medinf.at Dieter Widmer: Niederschwellige Substitutinsbehandlung in St Gallen Dieter Widmer, MSH 2 Medizinisch-sziale Hilfestelle 2, CH-9000 St Gallen, Rrschacher Straße 71, Tel.: , Fax: msh2@stiftung-suchthilfe.ch Website: Klaus Michler: Die Substitutinsbehandlung aus der Sicht des Apthekers Mag pharm Klaus Michler, Aptheker und Präsident der Österreichischen Apthekerkammer, Landesgeschäftsstelle Vrarlberg, A-6900 Bregenz, Leutbühel 1, Tel.: , Fax: , klaus.michler@aptheker.r.at Website: Wlfgang Grabher: Der Amtsarzt als Partner in der Substitutinsbehandlung Dr med Wlfgang Grabher, Amtsarzt der Bezirkshauptmannschaft Drnbirn, Leiter der Abteilung Gesundheitswesen an der BH Drnbirn, A-6850 Drnbirn, Klaudiastraße 2, Tel.: , Fax: , bhdrnbirn@vrarlberg.at 2

4 Jhanna Schpper Rechtliche Grundlagen Jhanna Schpper: Rechtliche Grundlagen Rechtsgrundlagen der Substitutinsbehandlung sind insbesndere Suchtmittelgesetz (SMG) BGBl. I Nr. 112/1997 idgf, Suchtgiftverrdnung (SV) BGB. II Nr. 374/1997 idgf swie der Erlass des BMSG Orale Substitutinsbehandlung vn Suchtkranken (1998). Suchtmittelgesetz 8 SMG: Suchmittelhaltige Arzneimittel dürfen nach den Erkenntnissen und Erfahrungen der medizinischen der veterinärmedizinischen Wissenschaft, insbesndere auch für Schmerz- swie für Entzugs- und Substitutinsbehandlungen, verschrieben, abgegeben der im Rahmen einer ärztlichen der tierärztlichen Behandlung am der im menschlichen der tierischen Körper unmittelbar zur Anwendung gebracht werden. 11 Abs 1 SMG: Persnen, die wegen Suchtgiftmissbrauchs der der Gewöhnung an Suchgift gesundheitsbezgener Maßnahmen gemäß Abs 2 bedürfen, haben sich den ntwendigen und zweckmäßigen, ihnen nach den Umständen möglichen und zumutbaren und nicht ffenbar aussichtslsen gesundheitsbezgenen Maßnahmen zu unterziehen. 11 Abs 2 SMG: Gesundheitsbezgene Maßnahmen sind 1. die ärztlichen Überwachung des Gesundheitszustandes, 2. die ärztliche Behandlung einschließlich der Entzugs- und Substitutinsbehandlung, 3. die klinisch-psychlgische Beratung und Betreuung, 4. die Psychtherapie swie 5. die psychsziale Beratung und Betreuung durch qualifizierte und mit Fragen des Suchtgiftmissbrauchs hinreichend vertraute Persnen. 3

5 Jhanna Schpper Rechtliche Grundlagen Suchtgiftverrdnung Verschreibung, Abgabe und Verwendung vn suchtgifthaltigen Arzneimitteln unterliegen der Suchtgiftverrdnung ( 21 und 22), die u.a. frmale und inhaltliche Ausstellungsmerkmale der Suchtgift-Dauerverschreibung swie die nur in Ausnahmefällen gewährte Suchtgift-Einzelverschreibung regelt. Vr Übergabe an die Aptheke ist die Dauerverschreibung dem zuständigen Amtsarzt zur Überprüfung und Fertigung vrzulegen. Erlass des BMSG Orale Substitutinsbehandlung vn Suchtkranken In die Durchführung einer Substitutinsbehandlung sind verschiedenste Institutinen und Berufsgruppen eingebunden. Die Kperatin zwischen einstellendem Arzt, verschreibendem Arzt, Amtsarzt, Aptheker und Persnal der Drgeneinrichtungen ist smit unerlässlich. Dabei sind jedch die gesetzlichen Verschwiegenheitspflichten zu beachten. Den einstellenden swie den behandelnden Arzt treffen verschiedene Meldepflichten an die zuständige Bezirksverwaltungsbehörde bzw. das BM für sziale Sicherheit und Generatinen, welches die Suchtgiftgebarung kntrlliert und zentral erfasst. Eine Substitutinsbehandlung darf nur dann begnnen werden, wenn der Patient über die Behandlungsbedingungen aufgeklärt wurde und sich nachweislich damit einverstanden erklärt hat, dass er die vrgesehenen Einnahmemdalitäten beflgen wird, er sich den ärztlichen Kntrllen (auch Harnkntrllen) unterziehen wird, er den ntwendigen zusätzlichen Betreuungsmaßnahmen nachkmmen wird, er den Missbrauch vn Suchtmitteln der Arzneimitteln vermeiden, insbesndere die intravenöse Anwendung und die Weitergabe vn Substitutinsmitteln unterlassen wird, seine Behandlung dem BM für sziale Sicherheit und Generatinen und der Bezirksverwaltungsbehörde gemeldet wird. Ein schriftlicher Betreuungsvertrag zwischen Arzt und Klient muss vr Beginn der Behandlung abgeschlssen werden. Die Verschreibung vn ral einzunehmenden suchtgifthaltigen Arzneimitteln als Ersatz für missbräuchlich zugeführte Suchtmittel im Rahmen einer Substitutinsbehandlung ist in flgenden Fällen medizinisch begründbar: 4

6 Jhanna Schpper Rechtliche Grundlagen 1. Vrliegen einer mehr als einjährigen Opiatabhängigkeit und gescheiterter Entzugsund Entwöhnungsbehandlung, 2. Vrliegen einer Opiatabhängigkeit bei gleichzeitig bestehender HIV-Infektin, 3. Vrliegen einer Schwangerschaft bei Opiatabhängigkeit swie 4. Opiatabhängige Ehe- der Lebenspartner vn Persnen gemäß 1. der 2. mit mehr als einjähriger Opiatabhängigkeit. Bei Persnen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikatin zur Substitutinsbehandlung zurückhaltend zu stellen und die Indikatinsstellung für eine Abstinenzbehandlung besnders srgfältig zu prüfen. Methadn gilt grundsätzlich als das Mittel erster Wahl. Nur bei Vrliegen einer Schwangerschaft können bereits bei Ersteinstellung andere Substitutinsmittel verwendet werden. Andere Substitutinsmittel wie zb retardierte Mrphine, Cdeine der Buprenrphin sllen nur bei nachvllziehbarer und bjektivierbarer Unverträglichkeit vn Methadn der bei Auftreten vn massiven Nebenwirkungen verschrieben werden. Werden zb retardierte Mrphine verwendet, sllten zur Vermeidung vn missbräuchlicher Verwendung Substanzen verschrieben werden, die aufgrund ihrer galenischen Eigenschaften nur eine einmalige Applikatin pr Tag erfrdern. Auf jeder Verschreibung ist eine Abgabemdalität anzurdnen, die eine kntrllierte Einnahme des Substitutinsmittels sicherstellt. In der ersten Behandlungsphase muss die Einnahme täglich in kntrllierter Frm in der Aptheke, Ordinatin der einer Krankenanstalt erflgen. Die Dauerverschreibung muss vm Patienten dem zuständigen Amtsarzt zur Überprüfung und Fertigung vrgelegt werden. Die Aptheken sind ausnahmsls an die auf dem Originalrezept angeführten Angaben einschließlich des Abgabemdus gebunden. Während der Substitutinsbehandlung sind vm behandelnden Arzt regelmäßige, anfänglich häufigere Behandlungskntrllen, die die Prüfung des Gesundheitszustandes swie Harnkntrllen beinhalten, durchzuführen. Um die Abgabe falscher Harne auszuschließen, sll die Abnahme möglichst unter Sichtkntrlle erflgen der zumindest unmittelbar nach der Abnahme die Temperatur des Harns gemessen werden. Bezüglich der Behandlungsdauer gibt es keine verbindlichen Regeln. Die Erfahrungen zeigen, dass die Substitutinsbehandlung häufiger zu früh als zu spät abgeschlssen wird. Ein Behandlungsabbruch ist dann zu empfehlen, wenn der Klient das ihm verrdnete Substitutinsmittel missbraucht der weiterverkauft. 5

7 Jhanna Schpper Rechtliche Grundlagen Beiknsum bedeutet nicht zwangsläufig Rückfälligkeit der Scheitern der Therapie, sndern kann auch Ausdruck aktueller psychischer Prbleme der einer zu niedrigen Dsierung sein. Vrkehrungen sind rechtzeitig zu treffen bei: Kürzerer Aufenthaltswechsel des Patienten im Innland: Ausstellung eines auf diesen Zeitraum beschränkten gesnderten Suchtgift-Dauerrezepts. Reisen in die Vertragsstaaten des Schengener Abkmmens: Ausstellung einer für jedes suchtgifthaltige Arzneimittel gesnderten Bescheinigung mit einer Gültigkeitsdauer vn max. 30 Tagen, die der Patient vn der Bezirksverwaltungsbehörde beglaubigen lässt. Reisen in das übrige Ausland: Die Mitgabe vn beispielsweise Methadn wir nur in jene Staaten zu erwägen sein, in denen dies nach jeweiligem natinalem Recht zulässig ist. Im Interesse des Klienten ist in einem slchen Fall die Mitgabe einer vm Amtsarzt ausgestellten Bestätigung zweckmäßig. Wechsel des Whnrtes im Inland: Der weiterbehandelnde Arzt sllte in Abstimmung mit dem Klienten mit dem bisher behandelnden Arzt Kntakt aufnehmen. Erkrankung des Patienten: Die Mitgabe des Substitutinsmittels an örtliche Pflegedienste der Angehörige des Patienten wird vm behandelnden Arzt geregelt, wbei die Vertrauenswürdigkeit dieser Persnen Vraussetzung ist. Die Aptheke ist davn rechtzeitig in Kenntnis zu setzen. Urlaub des behandelnden Arztes: Endet während der Abwesenheit des verschreibenden Arztes die Laufzeit des Dauerrezeptes, s hat der verschreibende Arzt seinen Vertreter der den Amtsarzt rechtzeitig zu infrmieren. Die alleinige Abgabe des Substitutinsmittels reicht in der Regel nicht aus, um die Drgenabhängigen psychisch zu stabilisieren und szial zu reintegrieren. Die psychische Stabilität sll durch eine qualifizierte klinisch-psychlgische, psychtherapeutische und psychsziale Begleitbetreuung erreicht werden. Die rdnungsgemäße Durchführung der Substitutinsbehandlung stellt hhe Anfrderungen an alle Beteiligten. Einer engen Zusammenarbeit zwischen Aptheker, behandelndem Arzt, Amtsarzt und Betreuungseinrichtung kmmt daher grße Bedeutung zu. 6

8 Jhanna Schpper Rechtliche Grundlagen Der Hauptverband der Szialversicherungsträger anerkennt die medizinisch indizierte rale Substitutinsbehandlung, einschließlich Harnkntrllen bei Suchtkranken als Krankenbehandlung im Sinne des Leistungsrechtes der gesetzlichen Krankenversicherung. 7

9 Michael Lipburger Psychsziale Betreuung Michael Lipburger: Psychsziale Betreuung Die Substitutinsbehandlung an der Beratungsstelle Clean in Bregenz ist eine mittel- bis hchschwellige Behandlung. Für die Durchführung dieser Behandlungsfrm existieren auf der Grundlage natinaler und internatinaler Richtlinien definierte Aufnahme-, Durchführungs- und Entlassungskriterien. Die Substitutin ist nicht ausschließlich Überlebenshilfe, sndern reicht vn einer Basisversrgung bis hin zu einer Ausstiegsbehandlung. Opiatabhängigkeit selbst ist eine schwere chrnische Erkrankung, welche durch ein hhes Maß an psychiatrischer und smatischer Kmrbidität gekennzeichnet ist. An der Beratungsstelle Clean ist der Substituierte zu einem medizinischen und psychszialen Minimalsetting, welches flgende Anfrderungen umfasst, verpflichtet: Einhaltung mindestens eines Termins pr Mnat beim verschreibenden Arzt. Einhaltung mindestens eines Termins pr Mnat im Rahmen der psychszialen Betreuung. Abgabe mindestens eines Harntests mnatlich. Einhaltung vn in der Regel alternierenden, in Ausnahmefällen gekppelten Terminen bei Arzt und psychszialem Betreuer. Aufgrund der Hetergenität der Gruppe Substituierter ist die suchttherapeutische Arbeit auf die Bedürfnisse, Anliegen und Prbleme des Betrffenen in seiner spezifischen Lebensphase und situatin ausgerichtet. Die Substitutinsmittel erster Wahl sind Methadn der Subutex. Vn den retardierten Mrphinen wird Substitl am häufigsten verwendet. In der ambulanten Entzugsbehandlung werden in erster Linie Subutex und Temgesic eingesetzt. Ärztliche Angebte der Beratungsstelle Psychiatrische bzw neurlgische Untersuchungen Erstellung medizinischer Diagnsen und vn Behandlungsplänen bzw gegebenenfalls Vermittlungen (Hausarzt, Facharzt, KH,...) Durchführung vn Labruntersuchungen (Blutbild,...) 8

10 Michael Lipburger Psychsziale Betreuung Durchführung vn HIV- und Hepatitistests Durchführung vn Hepatitis-Impfungen Durchführung vn Schwangerschaftstests Zusätzliche medikamentöse Therapie (zb Antidepressiva) Fachärztliche Beratung (Verhütung, Schwangerschaft, Geburt) Sziale Reintegratin und psychische Stabilisierung der Betrffenen sind allgemeine Zielsetzungen der psychszialen Betreuung. Angebte szialer Betreuung Unterstützung bei Arbeitssuche, Arbeitsplatzbegleitung Unterstützung bei Whnungssuche, Whnbegleitung Unterstützung bei der Haushaltsführung Unterstützung bei der Alltagsstrukturierung/Freizeitgestaltung Unterstützung bei rechtlichen und Behördenprblemen Vermittlung materieller und anderer szialer Hilfen Vermittlung vn Entzugs- und Therapieplätzen Begleitung vn Betrffenen in Haft und Krankenhaus Hausbesuche, Beratung bei familiären Prblemen Beratung vn Bezugspersnen Schuldenberatung, -regulierung, -sanierung Safer-use-Beratung Förderung alternativer szialer Bezüge zur Drgenszene Angebte psychlgischer Betreuung Rückfallbesprechung Rückfallprphylaxe Steigerung vn Selbstwert und Eigenverantwrtung Entwicklung vn Lebenszielen und perspektiven Kmmunikatin Förderung vn emtinalen und szialen Kmpetenzen Knfliktbewältigung 9

11 Michael Lipburger Psychsziale Betreuung Auf Wunsch können vn den Betrffenen auch psychtherapeutische Angebte, die gegenwarts- und zukunftsrientiert sind, in Anspruch genmmen werden. Vr der Aufnahme in die Substitutinsbehandlung findet jeweils ein Gespräch mit einem therapeutischen Mitarbeiter swie mit der ärztlichen Mitarbeiterin der Beratungsstelle statt. Ist eine Substitutin indiziert, wird mit dem Klienten ein Behandlungsvertrag abgeschlssen, die Art der Substitutin swie das psychsziale und medizinische Behandlungs- und Betreuungssetting festgelegt. Der Betrffene erhält zur Vrlage bei der Gesundheitsabteilung der Bezirkshauptmannschaft die entsprechenden Unterlagen. Die medizinische Behandlung wird vn der ärztlichen Mitarbeiterin, die psychsziale Betreuung vn einem therapeutischen Mitarbeiter durchgeführt. Die Kntaktintervalle richten sich einerseits nach den Bedürfnissen des Substituierten, andererseits nach dem Verlauf der Substitutinsbehandlung selbst. Harnkntrllen werden regelmäßig durchgeführt, der Verlauf der Behandlung vn Arzt und Therapeut dkumentiert. Zum Schutz des Betrffenen, zur Psychhygiene der Mitarbeiter und nicht zuletzt auch, um eine effektive Suchttherapie zu gewährleisten, finden wöchentlich Fallbesprechungen statt. Die Beendigung der Substitutinsbehandlung erflgt bei: Abschluss inflge einer gemeinsamen Entscheidung vn Betrffenem, ärztlichem und therapeutischem Mitarbeiter. Abbruch seitens des Substituierten. Abbruch seitens ärztlicher und therapeutischer Mitarbeiter. Die für den betrffenen Klienten zuständigen Mitarbeiter führen mit dem Klienten ein Abschlussgespräch, melden die Beendigung an die zuständige Gesundheitsabteilung der Bezirkshauptmannschaft bzw. Aptheke und klären bei Bedarf alternative Betreuungsangebte. Ein Abbruch der Substitutinsbehandlung durch die Beratungsstelle wird dem Klienten in der Regel frühzeitig mitgeteilt. Nach der Entscheidung über einen Abbruch erhält der Betrffene das Substitutinsmittel über einen Zeitraum vn maximal vier Wchen weiter. 10

12 Wilhelm Jchum Substitutinstherapie in der nervenfachärztlichen Praxis Wilhelm Jchum: Substitutinstherapie in der nervenfachärztlichen Praxis In Vrarlberg wird die Substitutinsbehandlung vn Suchtkranken seit 1987 ausschließlich durch Fachärzte für Psychiatrie und/der Neurlgie durchgeführt. In den ersten Jahren erflgte die Zustimmung nch über eine Drgenkmmissin, aufgrund der zunehmenden Zahl vn Substituierten wird seit 1993 die Indikatin vn Fachärzten alleine beurteilt. Indikatin Eine Substitutinsbehandlung kann als Dauersubstitutin, Überbrückungsbehandlung bis zum Therapieantritt swie als Reduktinsbehandlung eingesetzt werden. Als Indikatinen gelten: 1. Vrliegen einer mehr als einjährigen Opiatabhängigkeit und gescheiterten Entzugsbehandlungen. 2. Vrliegen einer Opiatabhängigkeit bei gleichzeitiger HIV-Infektin. 3. Vrliegen einer Schwangerschaft bei Opiatabhängigkeit. 4. Opiatabhängiger Ehe- der Lebenspartner vn Persnen gemäß 1) der 2) mit mehr als einjähriger Opiatabhängigkeit. Vraussetzungen und Durchführung Jeder Patient muss zu Beginn der Behandlung über die Behandlungsbedingungen genauestens infrmiert werden. In der Flge wird ein Betreuungsvertrag abgeschlssen. Der Amtsarzt meldet den Beginn der Behandlung an die Suchtgiftüberwachungsstelle des Bundesministeriums. Bei der Durchführung vn Substitutinsbehandlungen ist ein ständiger Austausch zwischen verschreibendem Arzt, Amtsarzt, Aptheker und Persnal der entsprechenden Drgeneinrichtung unerlässlich. Die Indikatin beurteilt der Facharzt und ein mit Suchtfragen besnders vertrauter Arzt. Nach Rücksprache mit der Drgenberatungsstelle wird das Substitutinsmittel, Dsierung, Abgabenregelung und allfällige Begleitmedikatin festgelegt. 11

13 Wilhelm Jchum Substitutinstherapie in der nervenfachärztlichen Praxis Verwendete Substanzen und Abgabemdalitäten Methadn: Mittel der Wahl ist nach wie vr Methadn. Beginn mit 30 mg-50 mg, bei Bedarf langsame Steigerung bis 90 mg, höchstens 100 mg, im Durchschnitt 60 mg bis 80 mg. Mrphinpräparate (bei mangelnder Verträglichkeit vn Methadn): Substitl retard, 120 mg und 200 mg, Cmpensan retard, 200 mg, Kapanl ist kaum in Verwendung. Vendal und Mundidl sllen nicht mehr eingesetzt werden. Subutex (Buprenrphin): Applikatin sublingual, unter der Zunge zergehen lassen, Initialdsis 2 mg bis 4 mg, je nach Bedarf schrittweise Dsissteigerung, 8 mg bis 32 mg pr Tag, 1 mal täglich. Die kntrllierte tägliche Einnahme des Substitutinsmittel ist flgendermaßen sicherzustellen: Tägliche Einnahme in kntrllierter Frm in der Aptheke (bei Mrphinpräparaten: wenn möglich Kapsel geöffnet). Mitgabe für Snn- und Feiertage. In der späteren Behandlungsphase (ab ca. 6 Mnaten) kann bei Begründung wie Berufstätigkeit, Whnsitzverhältnisse der Krankenstand vn der täglichen Abgabe abgesehen werden. Snderregelungen sind jedch genauestens zu überprüfen und immer wieder zu kntrllieren. Zu Beginn der Behandlung sind häufigere Behandlungskntrllen durchzuführen und etwaige Dsisanpassungen vrzunehmen. Wichtig ist zudem die regelmäßige Kntrlle auf andere, nicht verrdnete Suchtmittel im Sinne eines Beiknsums mit stichprbenartigen Harnkntrllen in der Beratungsstelle. Eine intensive Betreuung durch die Beratungsstellen ist unerlässlich. Die Erfahrungen zeigen, dass die Substitutinsbehandlung meist zu früh als zu spät abgeschlssen wird, was zu einer erhöhten Rückfallsgefahr führt. Bei mangelnder Kperatin der Beiknsum ist der Ausschluss aus der Substitutinsbehandlung möglich. Nach einer langsamen Reduktin des Substitutinsmittels erflgt eine einmnatige Sperre. 12

14 Ekkehard Madlung Psychpharmaklgische Aspekte der Substitutinstherapie Ekkehard Madlung: Psychpharmaklgische Aspekte der Substitutinstherapie Zu den Zielen der Substitutinsbehandlung gehören die Ersetzung unhygienischer, unkntrllierter und riskanter Knsumfrmen vn illegalen Opiaten, die Minderung aller mit dem Erwerb verbundenen Aktivitäten, die Neurientierung des Lebensstils der Betrffenen in Richtung einer szial integrierten, verantwrtlichen und deliktfreien Existenz swie die Verbesserung der Chancen für eine spätere Abstinenz. Als Indikatinen für die Substitutinsbehandlung gelten: Langzeitbehandlung: Opiatabhängigkeit bei fehlendem Abstinenzwunsch Kurzzeit-/Übergangsbehandlung: z.b. Gravidität, Erkrankungen, Schulabschluss, Wartezeit auf Therapieplatz u.a. Niederschwellige Substitutin Eingesetzte Opiate und Opiide in der Substitutinsbehandlung Methadn, LAAM, Plamidn Mrphine (Substitl, Kapanl, Cmpensan, Mundidl u.a.) Cdein, Dihydcdein (Cdidl, Paracdein) Buprenrphin (Subutex, Temgesic) (Herin) Naltrexn (Nemexin) Opiate bzw Opiide wirken euphrisierend, sedierend-hypntisch, analgetisch bzw. antitussiv. Als Nebenwirkungen sind Atemdepressinen, Bewusstseinsstörungen, Mise, Bradycardie, Hyp-/Hyperthermie, Obstipatin, Orthstase, Libidverlust u.a. bekannt. Typische Entzugserscheinungen sind Unruhe, Erregung, Dysphrie, Ängste, Depressinen, Schlafstörungen, Schmerzen in der Bauchgegend und in den Extremitäten, Durchfall, Erbrechen, Schweißausbrüche, Gänsehaut, Niesen, Gähnen, Tränenfluss und Mydriasis. 13

15 Ekkehard Madlung Psychpharmaklgische Aspekte der Substitutinstherapie Tab.: Intrinsische Aktivität, Halbwertszeit und Dsierung vn Opiaten/Opiiden Opiat/Opiid Intrinsische Aktivität µ δ κ Halbwertszeit Dsis/Tag Methadn Mrphine ret. (Substitl, Cmpensan) Dihydrcdein Buprenrphin h 24h Wirkdauer 3-4h >8h Wirkdauer 24 Wirkdauer 3-4h 5h Wirkdauer 5-7h bis 72h Wirkdauer mg mg mg 6-12 mg Nemexin Tage mg Opiatrezeptren: µ - Rezeptr: Euphrie, Atemdepressin, Sedierung, Verstpfung, Abhängigkeit, Analgesie δ Rezeptr: Analgesie (v.a. peripher) κ Rezeptr: Dysphrie, Sedierung, Analgesie Das am besten klinisch überprüfte Substitutinsmittel ist zweifelshne Methadn. Der Einsatz jedes Substituts weist spezifische Vr- und Nachteile auf. Substitutin mit Methadn: Wirksamkeit gesichert, gut untersuchte Therapiefrm Billig Im Harn nachweisbar/differenzierbar Nebenwirkungen (Libidverlust, allgemeine Lustlsigkeit bis Depressin, Schwitzen, Gewichtszunahme, allergische Reaktinen u.a.) und zum Teil unbefriedigendes subjektives Wirkungserleben führen häufig zur Ablehnung der Substanz. Prlngiertes Abstinenzsyndrm 14

16 Ekkehard Madlung Psychpharmaklgische Aspekte der Substitutinstherapie Substitutin mit Mrphinen: Kürzeres Entzugssyndrm? Weniger Nebenwirkungen? Befriedigendere Wirkung? Besser bei Gravidität? Häufige i.v. Applikatin Im Harn nicht vn Herin unterscheidbar Höhere Ksten Bewährtes Medikament in der Schmerztherapie, aber keine ausreichenden Untersuchungen in der Drgentherapie Substitutin mit Cdein, Dihydrcdein: Geringeres Suchtptential Kürzere Dauer des Abstinenzsyndrms Kürzere Wirkdauer Oft unzureichende Wirkung (mit Gefahr des höheren Beiknsums) Bewährtes Medikament in der Schmerztherapie, aber wenige Untersuchungen in der Drgentherapie Evtl. bei szial integrierten/szenefernen Klienten Substitutin mit Buprenrphin: Milderes und kürzeres Entzugssyndrm Geringeres Abhängigkeitsptential Grße therapeutische Breite Unterscheidbar in der Urinkntrlle Wenig Sedierung Auslösung einer Entzugssyndrms bei Umstellung (v.a. bei Methadn) Unbefriedigende Wirkung (wenig Euphrie, zu klarer Kpf) 15

17 Ekkehard Madlung Psychpharmaklgische Aspekte der Substitutinstherapie Studien haben belegt, dass eine Langzeitbehandlung mit Methadn zur Verminderung vn illegalem Substanzgebrauch, Nadel-/Spritzentausch, Mrtalitäts- und Mrbiditätsrate swie kriminellen Aktivitäten, einer Distanzierung vn der Drgenszene swie einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit führt. Aufgrund Plymrbidität der Drgenabhängigen finden auch Nicht-Opiide Pharmaka in der Drgentherapie häufig Verwendung Lfexidin, Clnidin Benzdiazepine, β-blcker, Antiepileptika Antidepressiva Neurleptika Schlafmedikatin HIV-Therapie Hepatitis-Therapie Tab.: Ungefähre Nachweisbarkeitsdauer vn Substanzen im Harn Substanz Amphetaminderivate, inclusive sgenannte Designer-Drgen Benzdiazepine Cannabis Kkain Methadn Opiate Buprenrphin Ungefähre Nachweisbarkeitsdauer im Harn ca. 1-3 Tage (Kreuzreaktinen mit Medikamenten gegen Schnupfen, Magengeschwür/ Gastritis, Parkinsn u.a., künstlicher Süßstff) ca. 3-7 Tagen (Je nach HWZ und Knsumdauer Stunden bis 6 Wchen) 1-2 Tage (einmaliger Knsum) 5 Tage (mäßiger Knsum, 4x/Wche) 10 Tage (tägl. Knsum) 3 Wchen bis Mnate (bei chrnischem Abusus) 4-12 Stunden (Benzylecgnin: 1-4 Tage bis Wchen) 3 Tage 2-3 Tage Derzeit nicht nachweisbar 16

18 Ekkehard Madlung Psychpharmaklgische Aspekte der Substitutinstherapie Achtung: Gleichzeitig verabreichte Medikamente können den Metablismus beeinflussen!!! Hinweise zur Behandlung mit Substitutinsmitteln Vrsicht bei Einstellung Ausreichende Dsis Ausreichende Behandlungsdauer Bei Pausierung Tleranzverlust beachten Ausreichende Begleitbetreuung Wenn möglich, ein Mal täglich supervidierte Abgabe Diversifizierung als therapeutische Chance Beiknsum/Mischknsum als Risikfaktr Kmrbidität beachten 17

19 Franz Riedl Psychische Störungen bei Suchtpatienten Franz Riedl: Psychische Störungen bei Suchtpatienten Nach dem Suchtdreieck vn Ladewig spielt bei der Entstehung vn Suchtkrankheiten neben drgenspezifischen und gesellschaftlichen Faktren auch die Persönlichkeit des Betrffenen eine wesentliche Rlle. Hierbei sind es einerseits Veranlagung, andererseits Persönlichkeitsentwicklung swie aktuelle und vergangene emtinale Belastungen, die einen Einfluss auf die Suchtentwicklung haben. Epidemilgie In der Literatur wird eine Lifetime-Prävalenz für Substanzmissbrauch bei schizphrenen Erkrankungen zwischen 7% und 65 % angegeben. Dabei stehen Cannabis mit 35 bis 65% gegenüber 10 bis 30 % in der Nrmalbevölkerung und Alkhl mit 8 bis 50% im Vergleich zu 10 bis 15 % in der Nrmalbevölkerung an der Spitze der verwendeten Substanzen. Andererseits treten schizphrene Störungen bei Drgenknsumenten in einem Ausmaß vn 5 bis 14 % auf, wbei der größte Anteil unter Methadnsubstituierten zu finden ist. Mdelle der Wechselwirkung vn psychiatrischer Erkrankung und Substanzmissbrauch Zum Zusammenhang zwischen psychiatrischen Erkrankungen und Substanzmissbrauch liegen verschieden Mdelle vr: Eine primär bestehende Abhängigkeitsprblematik kann eine psychiatrische Erkrankung induzieren. Eine primär bestehende psychiatrische Erkrankung erhöht das Risik für Missbrauch und Abhängigkeit. Es besteht ein Nebeneinander vn psychiatrischer Erkrankung und Substanzmissbrauch hne kausale Beziehung bzw Wechselwirkung. Es besteht eine mögliche gemeinsame Ätilgie vn psychiatrischer und Suchtkrankheit. 18

20 Franz Riedl Psychische Störungen bei Suchtpatienten Ein höheres Risik, an Schizphrenie zu erkranken, erscheint bei einer chrnischen Alkhlkrankheit als gesichert. Ebens bekannt ist die beschleunigte Entwicklung psychtischer Störungen durch Drgen. Einerseits kann Substanzknsum die psychtische Symptmatik nch verstärken, andererseits unspezifische Symptme der psychtischen Erkrankung vermindern und die Nebenwirkungen vn Neurleptika erträglicher machen. Der Suchtmittelknsum kann als Flge des szialen Abstiegs eintreten und Zugang zu Subkulturen schaffen. Dadurch wird eine akzeptable Identitätsfindung für den Betrffenen erleichtert werden. Suchtmittelknsum bedeutet aber auch ein erhöhtes Rückfallsrisik für Psychsen, sziale Desintegratin swie ein erhöhtes Mrbiditäts- wie auch Mrtalitätsrisik. Sucht und Psychse Bekannt sind sgenannte Mdellpsychsen, die durch den Knsum vn LSD auslösbar sind und früher dem Studium vn Psychsen gedient haben. Aber auch Cannabis und Ecstasy können psychtische Störungen hervrrufen, die dem Bild einer schizphrenen Erkrankung entsprechen. Daneben besteht eine weite Verbreitung vn affektiven Störungen bei Suchtpatienten. Häufig führt eine depressive Grunderkrankung zum Suchtmittelknsum (zb Alkhl der Benzdiazepine), seltener wird durch den Drgenknsum eine depressive Störung aktiviert. Sucht und Persönlichkeitsstörung Im Zusammenhang mit Suchterkrankungen sind im wesentlichen vr allem histrinische, narzisstische, Brderline- und antisziale Persönlichkeitsstörungen vn Bedeutung. Alle diese Persönlichkeitsstörungen finden sich in dem vn Kernberg vrgeschlagenen Beziehungsmdell der Persönlichkeitsstörungen im Bereich der Extrversin. In der genannten Reihenflge nimmt auch der Schweregrad und die Kmplexität der Störung zu. Persönlichkeitsstörungen sind bei Suchtkranken überdurchschnittlich häufig vertreten und haben dazu geführt, dass heute in vielen Einrichtungen Suchtkrankenhilfe und Psychtherapie eng miteinander verbunden sind. 19

21 Franz Riedl Psychische Störungen bei Suchtpatienten Geschlechtsspezifische Ausprägungen Frauen mit Drgenknsum neigen dazu, häufig auch unter Ess-Störungen zu leiden. Hintergründig finden sich ftmals Missbrauchserfahrungen, die durch ein plyvalentes Knsummuster überdeckt werden. Männliche Drgenknsumenten neigen häufiger zu Aggressinshandlungen und sind überdurchschnittlich häufig in kriminelle Handlungen verwickelt. Zusammenfassung Die Bedeutung des Zusammenhanges zwischen psychischen Erkrankungen und Suchtmittelabhängigkeit ist letztlich nch nicht ausreichend geklärt. Bekannt ist aber das hhe Ausmaß an sgenannten kmrbiden Störungen, die als ein Hinweis dafür aufgefasst werden können, dass Sucht ein äußerst vielschichtiges Phänmen darstellt. 20

22 Dieter Widmer Niederschwellige Substitutinsbehandlung in St Gallen Dieter Widmer: Niederschwellige Substitutinsbehandlung in St Gallen Im Flgenden sll das Knzept der Medizinisch-Szialen Hilfsstelle 2 in St. Gallen vrgestellt werden. Als rechtliche Grundlage für den Betrieb der MSH 2 gilt das vm grßen Rat des Kantns St. Gallen im Jänner 1999 in Kraft gesetzte Suchtgesetz. Was die Subventinen der Stadt St. Gallen betrifft, befürwrteten die Stimmbürger der Stadt im März 1997 einen jährlich wiederkehrenden Beitrag zugunsten der MSH 2. Grundhaltung Die Abgabe des Substitutinsmittel stellt nur den äußeren Rahmen der Behandlung dar. Angebte der psychszialen und medizinischen Betreuung sind ein verpflichtender Bestandteil des Prgramms. Die Klienten werden grundsätzlich als eigenverantwrtliche Persnen gesehen. Ist ihre Selbstbestimmung jedch aufgrund ihrer Abhängigkeit stark eingeschränkt, übernehmen die Mitarbeiter vrübergehend Verantwrtung und Kntrlle. Drgenabhängigkeit wird als Przess mit physischen, psychischen und szialen Dimensinen verstanden. In der Behandlung sind den Krankheitssymptmen, der Persönlichkeitsentwicklung, dem familiären, beruflichen und gesellschaftlichen Umfeld Rechnung zu tragen. Im Vrdergrund steht dabei das Erkennen und Fördern vn individuellen Ressurcen der Klienten. Die Behandlung wird den individuellen Entwicklungsschritten des Klienten angepasst. Ziele Zu den übergerdneten Zielen der MSH 2 gehört Schadensminimierung im medizinischen und szialen Bereich. Weitere Ziele stellen die sziale Reintegratin, die finanzielle Selbstständigkeit der Prgrammteilnehmer swie die Förderung ihrer Ressurcen dar. 21

23 Dieter Widmer Niederschwellige Substitutinsbehandlung in St Gallen Zielsetzung in den Prgrammstufen 0 bis 2: Bereitstellen vn Maßnahmen im Bereich der Schadensminimierung, gesundheitliche (physische und psychische) und sziale Stabilisierung. Zielsetzungen in den Prgrammstufen 3 und 4: Initiierung und Unterstützung eines Przesses, der hne Suchtverlagerung zur Einstellung des Drgenknsums führt. Zielgruppe Das Methadnprgramm richtet sich an Knsumenten illegaler Drgen, die mindestens ein bis zwei gescheiterte Entzugs- und/der Therapieversuche hinter sich haben. Außerdem müssen die Klienten flgende Kriterien erfüllen: Mindestalter vn 18 Jahren Nachgewiesene Opiatabhängigkeit Whnsitz im Kantn St. Gallen Angebte der MSH 2 Methadngestützte Behandlung: Die MSH 2 führt Methadnprgramme in fünf verschiedenen Stufen, die für die verschiedenen Entwicklungsschritte des Klienten knzipiert sind, durch. Die Anfrderungen bezüglich Verbindlichkeit, Arbeit, Nebenknsum, Methadndsis, Freizeitgestaltung und Beziehungen außerhalb der Drgenszene erhöhen sich mit jeder Stufe. Ab der Stufe 4 führt der Knsum vn illegalen Drgen zu einer Rückstufung. Als Vergünstigung wird für die Teilnehmer der höheren Stufe die Mitgaberegelung des Methadns erleichtert. Ein weiteres Angebt der MSH 2 ist der ambulante Herinentzug mit Methadn, welcher auf die Dauer vn 30 Tagen beschränkt ist. Diese Entzugsmöglichkeit richtet sich an Klienten, die Herin schnupfen der rauchen. Vraussetzungen sind hhe Entzugsmtivatin, geregelte Whnverhältnisse, Tagesstruktur und Abstinenz vn illegalen Drgen. Zur Rückfallverhinderung werden Klienten, die bereits eine Entzugsbehandlung abslviert haben, mit Nemexin behandelt. Zur medizinischen Behandlung und Betreuung zählen HIV- und Hepatitispräventin, Behandlung vn Abszessen und Venenpflege, Behandlung und Beratung bei 22

24 Dieter Widmer Niederschwellige Substitutinsbehandlung in St Gallen gesundheitlichen Prblemen, Triage und Überweisung an Spitäler, Hausärzte, Psychiater usw, Akupunktur bei Drgen- und Medikamentenbehandlung. Szialberatung: Kurz- und mittelfristig rientiert sich die Szialberatung an der Bewältigung des Alltags im Sinne der Schadensminimierung, längerfristig an der gesellschaftlichen Reintegratin im Sinne einer abstinenzrientierten Grundhaltung. Methadnkaffee (MEKA): Das Kaffee in der MSH 2 dient als Treffpunkt und Aufenthaltsraum. Es wird vn Prgrammteilnehmern betrieben und bietet eine Arbeitsmöglichkeit mit regelmäßigem Einkmmen. Die Betriebsgruppe des Kaffees wird vn einem Mitarbeiter der MSH 2 begleitet. Lager: Die MSH 2 führt einmal jährlich ein mehrtägiges Smmerlager durch. Dieses Angebt richtet sich an 10 bis 15 Klienten und hat Umgebungswechsel und Erleben eines strukturierten Tagesablaufs und der eigenen Arbeitsfähigkeit swie Freizeitgestaltung und szialen Umgang in der Gruppe zum Ziel. Gruppenaktivitäten: In der Prgrammstufe 2 wird vn den Klienten eine Teilnahme an regelmäßigen Gruppenaktivitäten verlangt. Organisatin Fachlich besteht die MSH 2 aus vier Grundbereichen: ärztlicher Bereich, medizinischer, pflegerischer Bereich, szialarbeiterischer Bereich, administrativer Bereich. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit findet in der täglichen Arbeit, in Arbeitsgruppen und in den wöchentlichen Fallbesprechungen und Teamsitzungen statt. Auch die Kperatin mit externen Fachstellen ist ein wichtiger Bestandteil der Arbeit. 23

25 Klaus Michler Die Substitutinsbehandlung aus der Sicht des Apthekers Klaus Michler: Die Substitutinsbehandlung aus der Sicht des Apthekers Österreichische Aptheker waren vn Anfang an wichtige Partner in der Substitutinsbehandlung, da sie die Abgabe des Substitutinsmittels an den Suchtkranken gewährleisten. Die kntinuierlich steigende Zahl vn Subsituierten stellt immer höhere Anfrderungen an die Aptheken. Ein hhes Maß an Kmmunikatin zwischen Facharzt, Amtsarzt, Aptheker und Beratungsstelle ist deshalb unerlässlich. Bei der Suchtgiftverschreibung treten immer wieder Prbleme auf. Häufig wird die täglich verschriebene Dsis nicht angegeben der Stempel und Unterschrift des Arztes fehlen. Musterrezepte sllten deshalb in jeder suchtgiftverschreibenden Arztpraxis vrhanden sein. Im Falle vn Unklarheiten bei der Rezeptverschreibung sllte der Arzt den Aptheker als kllegialen Ansprechpartner zu Rate ziehen. Smit ist eine stärkere Vernetzung vn Arzt und Aptheker bei der Substitutinsbehandlung, um die Qualität der Betreuung zu verbessern, wünschenswert. Zu den Aufgaben des Apthekers im Zusammenhang mit der Substitutinsbehandlung zählen: Herstellung der Methadndsen Vrbereiten vn Tabletten Einhaltung der Abgabemdalitäten Anlaufstelle zur Prblemlösung Der Umgang mit Substitutinspatienten ist für das Apthekenpersnal ftmals nicht einfach, denn Drgensüchtige versuchen immer wieder, schneller der zu anderen Zeiten an das Medikament zu kmmen. Einerseits sllte der Substituierte das Gefühl haben, in der Aptheke akzeptiert und als Patient behandelt zu werden, andererseits gibt es häufig Verstöße gegen die vrgeschriebenen Regeln. 24

26 Klaus Michler Die Substitutinsbehandlung aus der Sicht des Apthekers Mit jedem Patienten sllte deshalb bei der Aufnahme in der Aptheke ein Merkblatt über den reibungslsen Ablauf besprchen werden: Datum und Abgabemdalitäten der Dauerverschreibung müssen genau eingehalten werden. Anpassungen erflgen nur mit persönlicher Bestätigung des verschreibenden Arztes. Vidierte Dauerverschreibungen müssen rechtzeitig erbracht werden, s dass der Aptheker das Arzneimittel in entsprechender Menge herrichten kann. Der Betriebsablauf, wartende Kunden der das Apthekenpersnal dürfen nicht gestört werden. Vrdrängeln, überlautes Sprechen, Bedrhungen vn anderen Kunden führen im Wiederhlungsfall zur Ablehnung einer weiteren Betreuung. Der Bezug des Substitutinsmittels muss innerhalb der Öffnungszeiten der Aptheke erflgen. Außerhalb der Dienstzeit dürfen weder Rezepte angenmmen nch Substitutinsmittel abgegeben werden. Häufig auftretende Prbleme aus Sicht des Apthekers: Nicht-krrekte Einnahme der vrgeschriebenen Dsis Extrawünsche vn Seiten des Patienten (Abgabezeiten,...) Gefälschte Rezepte Urlaubsvertretungen Die Spannungsfelder, die im Rahmen der Substitutinstherapie zwischen Arzt und Aptheker entstehen, sind meist auf äußere Ereignisse wie Zeitmangel und Hektik der auf Fehlverhalten einzelner Persnen in der Betreuungskette zurückzuführen. Verbesserungsvrschläge aus Sicht der Aptheker: Erhöhung der Rücksprachebereitschaft vn beiden Seiten in unklaren Situatinen. Verbesserung der Kmmunikatin zwischen Facharzt, Amtsarzt und Aptheker. Administrative Erleichterungen. Schulung und Weiterbildung der Aptheker. Gemeinsame Veranstaltungen. Stärkeres Einbinden der Aptheker in plitische Entscheidungsfindungen. 25

27 Wlfgang Grabher Der Amtsarzt als Partner in der Substitutinsbehandlung Wlfgang Grabher: Der Amtsarzt als Partner in der Substitutinsbehandlung Aufgaben des Amtsarztes in der Substitutinsbehandlung sind flgende: Kntrlle der erlassgemäßen Aufnahme ins Substitutinsprgramm, Vidierung der Suchtgiftdauerrezepte, Kntrlle des Verlaufes swie Ausnahmeregelungen Kntrlle der erlassgemäßen Aufnahme Vr der Aufnahme in das Substitutinsprgramm müssen dem Amtsarzt zur Überprüfung der Aufnahmekriterien Basisdkumentatin für den Amtsarzt, Betreuungsvertrag swie ein rdnungsgemäß ausgestelltes Suchtgiftdauerrezept vrgelegt werden. Die Basisdkumentatin verbleibt in der Gesundheitsabteilung, der Betreuungsvertrag wird an den Antragsteller zurückgeschickt. Vn der Bezirkshauptmannschaft erflgt die Meldung an die Suchtgiftüberwachungsstelle des BM für Arbeit, Gesundheit und Sziales, eine Meldung an die anderen Bezirkshauptmannschaften swie die Aufnahme in die Substitutinsdatenbank. Vidierung des Suchtgiftdauerrezeptes Das Suchgiftdauerrezept ist bis auf wenige Ausnahmen in der Einstellungsphase der zur Überbrückung die einzige zulässige Rezeptfrm in der Substitutinsbehandlung. Es ist darauf zu achten, dass die Abgabe spätestens im nächsten Mnat, der dem Mnat, in dem das Suchtgiftdauerrezept ausgestellt wurde, beginnen muss und die Abgabe pr 26

28 Wlfgang Grabher Der Amtsarzt als Partner in der Substitutinsbehandlung Rezept für maximal einen Mnat zulässig ist. Die Aptheken dürfen nur bei Vrliegen eines vidierten Rezeptes Substitutinsmittel abgeben. Der Amtsarzt überprüft das Rezept auf inhaltliche und frmale Mängel. Der behandelnde Arzt hat die Abgabe s anzurdnen, dass eine kntrllierte Einnahme des Mittels gesichert ist. Die Einnahme hat in der ersten Behandlungsphase täglich in kntrllierter Frm in der Aptheke zu erflgen. Frühestens nach sechs Mnaten können, sfern eine sziale Stabilisierung eingetreten ist und Harnbefunde über längere Zeit die Abstinenz vn illegalen Suchtmitteln bestätigen, Ausnahmen gemacht werden. Gründe dafür sind sziale Stabilisierung, psitiver Verlauf im Prgramm und eine über mindestens sechs Mnate ununterbrchene Betreuung im Substitutinsprgramm. Kntrlle des Verlaufes Um den erlassgemäßen Verlauf der Substitutinsbehandlung zu dkumentieren bzw. Ausnahmen vn der täglichen Abgabemdalität zu befürwrten, werden in der Gesundheitsabteilung gelegentlich Harnuntersuchungen vrgenmmen. Die regelmäßigen Harnuntersuchungen sind vm behandelnden Arzt durchzuführen. Ausnahmeregelungen Urlaub: Bei Urlauben des Patienten im Ausland muss der verschreibende Arzt der die Bezirksverwaltungsbehörde gemäß Artikel 75 des Schengener Durchführungsabkmmens eine Bescheinigung ausstellen, in der anzuführen ist, welches Substitutinsmittel für welchen Zeitraum mitgeführt wird. Diese dient dem Substituierten als Bescheinigung beim Grenzübertritt und beim Aufgriff durch die Gendarmerie. Nachträgliche Änderung des Suchtgiftdauerrezeptes: Die Aptheken müssen die auf dem Originalrezept angeführten Angaben genau einhalten. Telefnische Anrdnungen durch den behandelnden Arzt dürfen, hne dass diese auf dem Suchtgiftrezept schriftlich vermerkt sind, nicht beflgt werden. Ist eine Änderung jedch kurzfristig erfrderlich, sll mit dem Amtsarzt Rücksprache gehalten werden, damit die Änderung vn der BH rganisiert werden kann. Um ein neues Suchtgiftdauerrezept ausstellen zu 27

29 Wlfgang Grabher Der Amtsarzt als Partner in der Substitutinsbehandlung können, muss ebens mit dem Amtsarzt Rücksprache gehalten werden. Das alte Rezept wird eingezgen. Behandlungsabbruch: Wird wegen ständiger Rückfälligkeit, Aggressinshandlungen, Kriminalität der wiederhlter Nichteinhaltung des Behandlungsvertrages die Substitutinsbehandlung abgebrchen, muss der Abbruch gemeldet werden, damit die Abmeldung bei der Suchgiftüberwachungsstelle erflgen kann. Bevr eine Wiederaufnahme ins Prgramm möglich ist, gilt eine einmnatige Sperre. In dieser Zeit müssen nachweislich Kntakte mit einer Betreuungsstelle stattgefunden haben. Der Amtsarzt versteht sich als Kntenpunkt in der Substitutinsbehandlung, w alle Mitteilungen zusammenlaufen. Ebens infrmiert der er die behandelnden Ärzte über gesetzliche Änderungen in der Substitutinsbehandlung. Bei Prblemen stehen die Amtsärzte allen Systempartner der Behandlung Apthekern, Ärzten und Drgenberatungsstellen swie auch den Klienten zur Verfügung. 28