Fehlbarkeit in der Medizin: Konzepte
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- Linus Winter
- vor 8 Jahren
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1 Bayerische Landesärztekammer Seminar Medizinethik 12. Oktober 2012 Fehlbarkeit in der Medizin: Konzepte PD Dr. Dr. Ralf J. Jox Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin Ludwig-Maximilians-Universität München
2 Geschichte Primum non nocere / Primum nil nocere Scribonius Largus, 50 n. Chr. Meine Verordnungen werde ich treffen zum Nutzen der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil, und werde mich davor hüten, Sie zum Schaden für die Kranken oder in unrechter Weise anzuwenden. Hippokrates, v. Chr. R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
3 Moderne Medizin 4 ethische Prinzipien der Medizin: Nützen / Wohltun Respekt vor der Selbstbestimmung des Patienten Gerechtigkeit Nicht schaden / Schaden verhüten R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
4 Nicht schaden Schadenspotenzial ist hoch verglichen mit anderen Berufen Problem ist heute nicht das absichtliche Schädigen, sondern das unabsichtliche, aber vorhersehbare Große Risiken werden in Kauf genommen Risiken sollten proportional zum Nutzen sein Risiken/Schäden sollten minimiert werden R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
5 Gliederung 1. Häufigkeit und Folgen von Fehlern 2. Analyse und Ursachen 3. Fehlerprävention 4. Umgang mit Fehlern R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
6 Aktuelles R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
7 Häufigkeit 69% keine Fehler (unerwünschte Wirkungen) 5% Fehler ohne Schadensfolge 26% Fehler mit Schadensfolge Quelle: BÄK + MDK-Begutachtungen: (in 2011), 32% Fehler + gerichtliche Prozesse, Versicherungsfälle, Dunkelziffer ca Fehler p.a. (Gesundheitsberichterstattung d. Bundes) R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
8 Patientensicherheit Institut of Medicine (2000): To Err is Human: Building a Safer Health System Schäden in 3-4% der Krankenhausaufenthalte jährlich durch Fehler achthäufigste Todesursache mehr Todesfälle als durch Verkehrsunfälle oder Brustkrebs Morbidität >> Mortalität Kosten $17-29 Milliarden jährlich in den USA Verlust an Vertrauen nicht bezifferbar R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
9 Definition Fehler: Ein richtiges Vorhaben wird nicht wie geplant durchgeführt, oder dem Geschehen liegt ein falscher Plan zugrunde. Behandlungsfehler (Medizin): Verletzung eines anerkannten fachlichen Standards: a) Eingriff ohne Indikation b) Unterlassen eines gebotenen Eingriffs c) Verletzung der gebotenen Sorgfalt Forum Patientensicherheit (BÄK und KBV) R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
10 Folgen Fehler Todesfall Fehler Schaden 861 Fehler 0,9% der Fehler 28% der Fehler Fehler Risiko 71% der Fehler Beinahe-Fehler nicht erfasst SEE-2-Studie, BMJ 2009 R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
11 Folgen Selbstzweifel, Schuldgefühle Vereinsamung Angst vor Entdeckung und Bestrafung (Jobverlust, Klage, Verlust der Approbaion ) Angst vor finanziellen Forderungen Burn-out, Depression, Sucht, Suizid Sirriyeh R et al, Qual Saf Health Care 2010 R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
12 Gliederung 1. Häufigkeit und Folgen von Fehlern 2. Analyse und Ursachen 3. Fehlerprävention 4. Umgang mit Fehlern R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
13 Fehlerarten Häufige Fehler Medikation (Auswahl, Dosierung, Applikationsweg ) Manuell-technische Eingriffe Unzureichende Aufklärung Hygienemängel (Hände!) Diagnostik, Prognosestellung Kommunikation R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
14 Look-alikes Sound-alikes 100 mg statt 100 µg Perfusoren: ml statt mg Injektion iv statt im Medikamente: Dipi = Dipidolor? = Dipiperon? R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
15 Hygiene Nosokomiale Infektionen: 4,5 Mio. EU-Bürger jährlich 6,3 Milliarden Kosten jährlich 47% der Krawatten wiesen pathogene Keime auf Häufig MRSA 2007: Britische Kliniken verbieten Krawatten Nurkin S et al R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
16 Ursachen Wo liegt die Ursache des Fehlers? Personale Faktoren Systemfaktoren Gerätedefekte Schaden durch Fehler: Schweizer-Käse-Modell (nach J. Reason) R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
17 Personale Faktoren Mängel in Ausbildung oder Fortbildung Selbstüberschätzung Verantwortungslose Einstellung Psychische oder physische Probleme Studie an 380 internist. Assistenzärzten (USA): Fehler korrelieren hoch mit Depression, Burn-out, schlechter Lebensqualität und Schläfrigkeit West CP et al, JAMA 2009 R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
18 Systemfaktoren Hoher Technisierungsgrad Hoher Grad an Kooperation Komplexe Kommunikationsstrukturen: multiprofessionell, Hierarchien, Kostendruck im Gesundheitswesen Zeitnot und Entscheidungsdruck Leitungsfehler: Personalsituation, Schichtpläne Mangelnde Fehlerkultur R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
19 Gliederung 1. Häufigkeit und Folgen von Fehlern 2. Analyse und Ursachen 3. Fehlerprävention 4. Umgang mit Fehlern R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
20 Fehlerkultur Kaum Thema in der medizinischen Lehre Perfektionistisches Medizinmodell Kaum kollegiale Fehlerbesprechung (Morbidity & Mortality Conferences?) Klinikjuristen und Haftpflichtversicherungen mahnen zum Schweigen Keine Unterstützung für das Patientengespräch R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
21 Lehren aus Luftfahrt und Atomkraft Komplexität reduzieren Redundanz erhöhen Reduktion von Fehlern Kommunikation vereinfachen Teamwork fördern Reason J. BMJ 2000, Helmreich RL. BMJ 2000 R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
22 Fehlererfassung Critical Incident Reporting Systems (CIRS) - Meldung von Beinahe-Fehlern - anonym - Fehlermanagement deutliche reduzierte Fehlerquote in Luftfahrt und Atomenergie durch CIRS R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
23 CIRS in Medizin Allgemein: Chirurgie: Intensivmed: Notfallmed: Hausärzte: Altenpflege: R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
24 CIRS R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
25 Fehlermanagement Eingriffsverwechslung Patientenverwechslung 1/ OPs, 500 jährlich in D R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
26 Fehlermanagement R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
27 Fehlermanagement R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
28 Sicherheitskultur Elektronische Verordnungs- und Aktensysteme Abteilung Fehlermanagement, Sicherheitsbeauftragte Angemessene Arbeitszeiten Schulungsmodelle, z.b. Aktion Saubere Hände R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
29 Implementierung Verbesserung der Patientensicherheit auf Ebene des Gesundheitswesens bisher unzureichend Retrospektive Analyse North Carolina ( ) Nur Tendenz zu weniger vermeidbaren Schäden (nicht signifikant) Flächendeckende Implementierung mangelhaft Mehr Zeit nötig für eine Änderung der Fehlerkultur R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
30 Fehlerprävention Wer einen Fehler begeht und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten Konfuzius ( V. Chr.) R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
31 Gliederung 1. Häufigkeit und Folgen von Fehlern 2. Analyse und Ursachen 3. Fehlerprävention 4. Umgang mit Fehlern R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
32 Haftungsrecht Bisherige Rechtslage: Beweislast beim Patienten (außer grobe Fehler) Nachweis: Fehler, Ursächlichkeit, Zurechenbarkeit Basiert auf medizinischen Sachverständigen Machtasymmetrie: Arztanwälte > Patientenanwälte Entwurf eines Patientenrechtegesetzes: Beweislast unverändert, Beschwerdemanagement als Pflicht für KH, finanz. Anreiz für Häuser mit CIRS, ärztliche Offenlegung haftungsrechtlich nicht verwertbar R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
33 Desiderate Effizienteres Fehlermanagement Entschädigung aus einem Fonds? Beratungsmöglichkeiten für Betroffene Supervision für Gesundheitsberufe Fehler einräumen? Kommunikationstraining! R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
34 Transparenz R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
35 Fehler offenlegen? Ja: Respekt für Patientenautonomie, Informed Consent für weitere Behandlung (P wollen Fehleraufklärung) Ja: Folgen für Patient können gemildert werden Ja: Vertrauensverhältnis A-P wird verbessert Ja: Psychol. Stress für Arzt reduziert Ja: Aufklärung über Fehler verringert juristische Klagen Leape LL, JAMA 2005 ABER: Fehleraufklärung ist in der klinischen Praxis eine Rarität R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
36 Was wollen Patienten wissen? Was genau ist passiert? Wer hat Fehler begangen? Was waren mögliche Ursachen? Wie werden die Fehlerfolgen behandelt? Was wurde aus dem Fehler gelernt (für die Zukunft)? Gibt es eine persönliche Entschuldigung? Wer kümmert sich nun um mich? Gallagher TH, JAMA 2003 Iedema R et al., BMJ 2011 R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
37 Einstellung Der größte Fehler, den man im Leben machen kann, ist, immer Angst zu haben, einen Fehler zu begehen. D. Bonhoeffer ( ) R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
38 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! R. Jox BLÄK Fehlbarkeit
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