Ziel: Regelung zur Absicherung eines ordnungsgemäßen Informationsflusses bzgl. aller internen und externen Dokumente und Formulare.

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1 Ziel: Regelung zur Absicherung eines ordnungsgemäßen Informationsflusses bzgl. aller internen und externen Dokumente und Formulare. Zweck: Diese Verfahrensanweisung regelt die Erstellung, Genehmigung, Kennzeichnung, Verteilung und Änderung von Dokumenten in den zentralen Einrichtungen des Integrativen Darmzentrums Bonn / Rhein-Sieg (IDZB). Interne Dokumente (Vorgabedokumente) sind z.b.: Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Behandlungspfade, Formblätter, Patienteninformationen etc. Externe Dokumente sind z.b.: Leitlinien, Richtlinien, Bedienungsanleitungen, Produktbeschreibungen, Flyer von externen Firmen und Gruppen usw. Alle digital verfügbaren Dokumente werden im Intranet verwaltet und müssen durch die Mitarbeiter bzw. die Mitglieder von dort gedruckt werden. Zum Intranet gehört der Passwort-geschützte Mitgliederbereich der Homepage unter und der hierüber zugängliche Bereich QM-Netzwerk (QM-Zentral). Dokumente auf Papier werden ebenfalls im Intranet bezüglich der Dokumentenlenkung verwaltet. Hier erfolgt der Verweis auf den Lagerort und Zustand (Papier oder Digital) des Dokuments. Zuständigkeit: Verantwortlich für die Wirksamkeit des Verfahrens sind der Qualitätsmanagementbeauftragte und der Vorstand des IDZB. Durchführung: Dokumente, die das QM-Handbuch ergänzen und das Qualitätsmanagementsystem beschreiben, können vom Vorstand und von den Arbeitsgruppen des IDZB im Rahmen der jeweiligen Zuständigkeitsbereiche erstellt werden. Die Dokumente sind kurz, präzise und in verständlicher Form zu verfassen. Für die redaktionelle Fertigstellung (Layout, Kopfzeile, Logo, Revision) muss das jeweilige Musterlayout für Word, Excel und PowerPoint verwendet werden. Die Musterlayouts stehen im Intranet zur Verfügung. Nach der Erstellung muss das Dokument zur Layout- und Redundanzprüfung an den Qualitätsmanagementbeauftragte/r oder an den Vorstand des IDZB gesandt werden. Nach der Prüfung durch den Vorstand wird der Ersteller über die Freigabe des Dokuments informiert. Seite 1 von 7

2 Die Freigabe erfolgt durch Unterschrift des Vorstandsvorsitzenden, ein anderes Vorstandsmitglied bzw. eine vom Vorstand beauftragte Person auf dem Ausdruck des neuen Dokuments und ist über die Änderungshistorie jedes einzelnen Dokuments nachvollziehbar. Nach der Freigabe ist das Dokument für alle Mitarbeiter / Mitglieder frei verfügbar oder sofern es nur in Papierform existiert abruf- oder bestellbar. Erläuterungen zu internen Dokumentenarten: DA (Dienstanweisung): Dienstanweisungen werden direkt von der Leitung des IDZB freigegeben. Diese Anweisungen sind für alle Mitarbeiter der Einrichtung verpflichtend einzuhalten und diese haben detaillierte Kenntnisse darüber zu besitzen. VA (Verfahrensanweisung): Die Verfahrensanweisung beschreibt einen Ablauf in sehr groben Schritten und regelt dazu die Verantwortlichkeiten. Des Weiteren werden dort die notwendigen Dokumente beschrieben, welche zur Durchführung der Verfahrensanweisung benötigt werden. Die inhaltliche Darstellung des Ablaufs in diesem Dokument ist strukturell nicht vorgeschrieben. Es können textliche als auch Flow-Charts darin eingebaut werden. Dies sollte direkt durch den Ersteller definiert werden. AA (Arbeitsanweisung): Die Arbeitsanweisung beschreibt die detaillierte Durchführung eines Arbeitsschrittes aus einer Verfahrensanweisung. Die inhaltliche Darstellung einer Arbeitsanweisung kann mit folgenden Medien erfolgen: Textliche Beschreibung Textliche Beschreibung mit Bilddokumentation PowerPoint oder andere bildliche bzw. graphische Darstellungen Videofilme Seite 2 von 7

3 PS (Pflegestandard): Ein Pflegestandard beschreibt eine standardisierte Vorgehensweise der Pflege bei der Betreuung von Patienten während der stationären oder ambulanten Versorgung. Die inhaltliche Darstellung eines Pflegestandards kann mit folgenden Medien erfolgen: Textliche Beschreibung Textliche Beschreibung mit Bilddokumentation PowerPoint oder andere bildliche bzw. graphische Darstellungen Videofilme BP (Behandlungspfad): Ein Behandlungspfad beschreibt den Versorgungsweg des Patienten bei einer bestimmten Indikationsstellung von ambulant über stationär bis hin zur ambulanten Nachsorge. Die einzelnen Schritte in diesem Pfad sind sehr grob beschrieben und sollen lediglich den Weg des Patienten durch die Diagnostik oder Therapie beschreiben. Inhaltlich ist der Behandlungspfad in der Regel als Flow-Chart (Visio) aufgebaut, um den Überblick zu waren. Des Weiteren wird der Pfad detailliert in zusätzlichen Verfahrens- und Arbeitsanweisungen oder anderen Formen dargestellt. INF (Information): Ein Informationsblatt findet meist im Bereich der Außenwirkung (Flyer, Informationsblätter, ) sein Einsatzgebiet. Auch intern können Informationsblätter verteilt werden. Das inhaltliche Layout ist hier bei nicht definiert. FB (Formblatt): Ein Formblatt dient dem Mitarbeiter dazu, patientenbezogene oder andere Aufzeichnungen auf einem vorstrukturierten Dokument durchzuführen. Das inhaltliche Layout ist hier bei nicht definiert. CL (Checkliste): Die Checkliste dient zum Abprüfen verschiedener Abläufe oder Tätigkeiten. Sie wird handschriftlich oder auch digital ausgefüllt. Das inhaltliche Layout ist hier bei nicht definiert. Seite 3 von 7

4 Erstellen, prüfen und freigeben eines Dokumentes: 1. Ein Mitarbeiter (Ersteller) erstellt ein neues oder ändert ein bestehendes Dokument. Dieses Dokument wird in Word, Excel oder Powerpoint bzw. interner Editor erstellt. Hierzu müssen die vorhandenen Mastervorlagen verwendet werden, um eine einheitliche Lenkung sicherzustellen. Nach dem Erstellen des Dokumentes oder bei Änderung bestehender Dokumente wird dieses zur Prüfung dem Qualitätsmanagementbeauftragten zur Überprüfung vorgelegt. 2. Der Prüfer prüft das Dokument nach folgenden Kriterien: Vollständiges Layout unter Verwendung der Masterdokumente Inhaltliche Überprüfung auf Redundanz mit anderen Dokumenten Rechtschreibkorrektur durchführen Nach Abschluss dieser Prüfungen gibt es 2 Wege: Der Prüfer weist das Dokument dem Ersteller zurück, um weitere Änderungen durchzuführen und erneut zur Prüfung vorzustellen. Der Prüfer hat ein positives Ergebnis und gibt das Dokument frei. 3. Freigabe des Dokuments: Der Freigeber sichtet das Dokument und hat 2 Möglichkeiten der Entscheidung: Ist das Dokument in Ordnung, so erteilt er die Freigabe und das Dokument kann durch alle Mitarbeiter ab sofort verwendet werden. Das Dokument entspricht nicht den Vorstellungen des Freigebenden. Somit wird es mit den Änderungswünschen an den Prüfer zurück gesandt, welcher weitere Maßnahmen eventuell mit dem Ersteller einleitet. Zentrale Dokumente und dokumentierte Verfahren des QM-Systems müssen grundsätzlich durch den Vorstand freigegeben werden. In der Regel erfolgt die Freigabe durch den Vorsitzenden des Vorstandes oder stellvertretend durch ein anderes Vorstandsmitglied. Das Vorstandsmitglied handelt im Auftrage des gesamten Vorstandes. In Zweifelsfällen erfolgt eine Freigabe erst nach Beratung des Vorstandes in einer Vorstandssitzung. Gleichzeitig ist vom Verantwortlichen festzulegen mit welchen Bereichen des Intranets eine Verknüpfung notwendig ist. Seite 4 von 7

5 Verteilung Die Verteilung der Dokumente erfolgt immer über das Intranet. Sollten Dokumente nicht digital vorliegen, ist ein Verweis über den Aufbewahrungsort und Revisionsstand in Intranet einsehbar. In Einzelfällen kann die Verteilung auch per , auf dem Postweg oder anderen Datenträgern erfolgen. Eine Aufstellung der Dokumente, mit Regelungen zur Lenkung, wird als EDV-Version im Dokumentenverzeichnis des Handbuches geführt. Jährliche Überprüfung der Dokumente: Die Prozessverantwortlichen müssen im Rahmen Ihrer jährlichen Risikobewertung der Prozesse die Aktualität der Dokumente überprüfen und bei Bedarf den Änderungsprozess einleiten. Archivierung Der Ausdruck eines ungültigen Dokumentenexemplars wird mittel rotem Stift diagonal durchgestrichen, mit Handzeichen und Datum versehen und im QM- Archivordner Ungültige Dokumente abgelegt. Die Aufbewahrungsfrist beträgt mindestens 2 Jahre. Die ungültige Dokumentendatei wird im Archivordner Ungültige Dokumente des QM-Handbuches im Intranet aufbewahrt. Vom verantwortlichen Mitarbeiter/ Vorgesetzten des Bereiches wird festgelegt, ob veraltete und ungültige Formblätter aufgebraucht oder sofort vernichtet werden. Dies sollte auf dem Freigabeformular kurz angegeben werden. Verantwortlich für die Vernichtung sind die QM-Beauftragten des jeweiligen Bereiches. Die Vernichtung von Dokumenten, Formblättern oder sonstigen Aufzeichnungen erfolgt unter Beachtung der Vorschriften des Datenschutzes. Kennzeichnung (Layout) Für die internen Dokumente des IDZB wurde ein einheitliches Layout definiert Diese Layouts für Word, Excel und Powerpoint sind als Master-Dokumente im Bereich Qualitätsmanagement im Intranet hinterlegt. Seite 5 von 7

6 Vorgabe für die Dokumentencodierung hausintern Für die Dokumentencodierung gilt die Arbeitsanweisung: QM_AA_Dokumentencodierung_100502cs Kopfzeile links: Bezeichnung des Dokumentes darunter folgende Codierung: Bereich Abteilung QM-Handbuch Kapitel Dokumentenart Bezeichnung des Dokumentes Letztes Freigabedatum Kopfzeile rechts: IDZB Logo Beispiel: Fortbildung und Qualitätszirkel QM_2-3_Fortbildung_und_Qualitaetszirkel_ Anmerkungen: 1. Der Verweis auf das QM-Handbuch kann entfallen 2. Das Freigabedatum kann durch ein Namenskürzel des Erstellers ergänzt werden 3. Die Kopfzeile kann auf besonderen Dokumenten (z.b. Power-Point-Dateien) in Einzelfällen in verkleinerter Form rechts oben plaziert werden. 4. Das Logo kann entfallen, wenn auf dem Layout des Dokumentes das IDZB bereits aufgeführt ist (z.b. Muster-Layout von Power-Point-Darstellungen) Fußzeile links: Fußzeile rechts Dateiname Seitenzahl Beispiel: QM_2-3_Fortbildung_und_Qualitaetszirkel.doc Seite 1 von 2 Seite 6 von 7

7 Anmerkungen: 1. In der Fusszeile kann in Einzelfällen die erneute Aufführung des Dateinamens entfallen 2. Bei einseitigen Dokumenten kann die Aufführung der Seitenzahl entfallen Die Schriftfarbe ist grundsätzlich schwarz. Bei Erarbeitung von Prozess- und Ablaufbeschreibungen wird den Mitarbeitern die Form der Darstellung freigestellt. Mögliche Formate sind z.b. Flussdiagramme, die Darstellung in tabellarischer Form oder Textbeschreibungen. Externe Dokumente Dokumente wie z.b. Vordrucke von Aufklärungsbögen, Bögen zur Verlaufdokumentation, Patienteninformationsbroschüren, die von externen Zulieferern zur Verfügung gestellt werden, sind entsprechend des Geltungsbereiches vor der Anwendung durch den jeweiligen verantwortlichen leitenden Mitarbeiter zu prüfen und zu genehmigen. Die Genehmigung erfolgt mit Datum und Unterschrift auf einem Dokumentenexemplar. Das unterschriebene Dokument wird je nach Geltungsbereich im QM Bereichs- oder Zentralordner aufbewahrt. Erforderliche Änderungen werden nach Absprache vom externen Zulieferer umgesetzt und unterliegen dem Genehmigungsverfahren. Das ungültige Dokumentenexemplar wird aus dem entsprechenden Handbuch entnommen mittels roten Stifts diagonal durchgestrichen, mit dem Handzeichen und Tagesdatum und versehen und je nach Geltungsbereich im QM-Handbuch oder Zentralhandbuch archiviert. Vom verantwortlichen leitenden Mitarbeiter/ Vorgesetzten des Bereiches wird festgelegt, ob veraltete und ungültige Formblätter aufgebraucht oder sofort vernichtet werden. Dies sollte auf dem Freigabeformular kurz angegeben werden. Verantwortlich für die Vernichtung sind die QM-Beauftragten des jeweiligen Bereiches. Seite 7 von 7