Multimodales Gruppenprogramm bei chronischen Kopfschmerzen

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1 Multimodales Gruppenprogramm bei chronischen Kopfschmerzen Dipl.-Psych. Patricia Albert Schmerzzentrum Universitätsklinikum Erlangen

2 Effektivität monotherapeutischer Ansätze zur Kopfschmerzprophylaxe Effekte medikamentöser Prophylaxe (Trizyklika) bei chronischem Spannungskopfschmerz: 27-33% Reduktion Penzien et al., Current Pain Headache Report, 2004 Holroyd et al., Journal of Clin. Psychology, 1991 Effekte medikamentöser Prophylaxe (ß-Blocker) bei Migräne: 43% Reduktion Holroyd & Penzien, Pain, 1990

3 Evidenz psychologischer Therapieverfahren zur Prophylaxe (Migräne) Progressive Muskelentspannung nach Jacobson (Verbesserung der Migräne-Aktivität 41%)1 Biofeedback (Verbesserung der Migräne-Aktivität 40%)2 Kombination PMR + Biofeedback: Verbesserung um 33-50% 3 Kognitiv-Verhaltenstherapeutische Therapieansätze (Verbesserung der Migräne-Aktivität 49%)4 1,2 Campbell et al Goslin et al (Meta-Analyse) 4 Campbell et al. 2000

4 Evidenz psychologischer Therapieverfahren (TTH) Biofeedback: Verbesserung 48% Entspannungsverfahren: Verbesserung 36% Kombination PMR + Biofeedback: Verbesserung um 59% Kognitiv-Verhaltenstherapeutische Therapieansätze (Verbesserung 53%) Bogaards & ter Kuile 1994 (Meta-Analyse)

5 Effektivität monotherapeutischer Ansätze zur Kopfschmerzprophylaxe Nur wenige und widersprüchliche Ergebnisse liegen zum Ausdauersport als Migräneprophylaxe vor. Ergebnisse heterogen: Effekte von >50% Reduktion der Kopfschmerztage bis zu kein Effekt Wirkung ggf. über Verbesserung des körperlichen Wohlbefindens, Stressabbau, Verbesserung psychischer Komorbiditäten, etc. Voraussetzung: angemessene und individuell passende Bewegungsart, Dauer, Intensität und Motivation Gaul et al Kopfschmerz und Sport

6 Fazit: Verbesserung durch Monotherapien i.d.r 50%

7 Evidenz multimodaler Therapieansätze Holroyd et al., JAMA, 2001: Kombinierte Therapie erzielt am wahrscheinlichsten eine KS-Reduktion um > 50% Stressbewältigung + Amitriptylin Stressbewältigung 29 Placebo 38 Amitriptylin Anteil der Patienten mit KS-Reduktion >50% (in %)

8 Evidenz multimodaler Therapieansätze 43% der Patienten erreichten eine Reduktion der KS-Tage um 50% Prädiktoren: - Adhärenz bzgl. Medikamentöser Prophylaxe - Ausreichende Therapiedauer (>20 Stunden) - Adhärenz bzgl. Lifestyle- Veränderungen

9 Evidenz multimodaler Therapieansätze Multidisciplinary integrated headache care: a prospective 12-month follow-up observational study Thomas-Martin Wallasch Peter Kropp /J Headache Pain (2012) 13: % der TN haben profitiert, 62.7% Reduktion der KS- Tage um >50% MOH: Tage p. Monat TTH: -6.8 Tage p. Monat Migrain: -4.1 Tage p. Monat 19.6% unverändert 4.4% mehr KS-Tage nach einem Jahr

10 Fazit: Verbesserung durch multimodale Therapieansätze: 50% möglich - Ausreichende Dauer des Therapieprogramms - Fortführung der Therapieempfehlungen

11 Für wen ist eine multimodale Kopfschmerztherapie sinnvoll? Patienten, deren Kopfschmerzen - rein medikamentös nicht suffizient behandelbar sind - eine erhebliche Behinderung darstellen - so häufig auftreten, dass die Gefahr eines Medikamentenübergebrauchs besteht und deren Selbstmanagementstrategien zur eigenständigen verhaltensmedizinischen Therapie nicht ausreichen.

12 Wer kann an unserer multimodalen Kopfschmerztherapie teilnehmen? Patienten, die - mind. 8 Tage/ Monat unter Kopfschmerzen leiden - in letzter Zeit eine Verstärkung der Kopfschmerzen erfahren haben - für das bio-psycho-soziale Schmerzmodell aufgeschlossen sind - psychotherapiefähig sind

13 Schmerzmodell körperliche Fehlhaltungen und Verspannungen körperliche Anstrengungen Pufferzone unregelmäßiger Schlaf Genuss- und Arzneimittelmissbrauch Umwelteinflüsse wie Klima oder Wetter Genetische Veranlagung Verhütungsmittel und Menstruation STRESS

14 Therapeutenteam der Kopfschmerztherapie im Schmerzzentrum Ärzte Psychologen Multimodale Therapie Sporttherapeuten Pflegekräfte

15 Aufnahmeprozedere Fragebogen ausfüllen Ärztliche Untersuchung min. Psychologische Untersuchung 90 min Ambulante Therapiekonzepte Screeningkonferenz Physiotherapeutische Evaluation Empfehlung einer stationären Therapie Kopfschmerzgruppe 5 x pro Woche 2 Wochen

16 Therapieumfang (5x wöchentlich über 2 Wochen + 2 Schmerztherapietage)

17 Therapieumfang (5x wöchentlich über 2 Wochen + 3 Schmerztherapietage)

18 Die einzelnen Behandlungsbausteine Ärztliche Schulungen Ärztliche Sprechstunde Psychologische Stressbewältigungsgruppe Psychologische Einzelgespräche Entspannungstherapie Medizinische Trainingstherapie

19 Ärztliche Edukation (8x) Pathophysiologie häufiger Kopfschmerzformen (1x) Behandlungsrational (1x) Medikamente (2x) Akupressur (1x) Nicht-Medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten und ihre Wirksamkeit (3x)

20 Die einzelnen Behandlungsbausteine Ärztliche Schulungen Ärztliche Sprechstunde Psychologische Einzelgespräche Psychologische Stressbewältigungsgruppe Entspannungstherapie Medizinische Trainingstherapie

21 Ärztliche Sprechstunde Besprechung der Kopfschmerzveränderungen anhand der Kopfschmerztagebücher Optimierung der medikamentösen Therapie Ärztliche

22 Die einzelnen Behandlungsbausteine Ärztliche Schulungen Ärztliche Sprechstunde Psychologische Stressbewältigungsgruppe Psychologische Einzelgespräche Entspannungstherapie Medizinische Trainingstherapie

23 Stressbewältigungstraining Schmerz Stress

24 Stressbewältigungstraining (2x) basierend auf dem Stressmanagement-Ansatz von Prof. Kaluza Ziele: Einsicht in die Zusammenhänge von Stress und Kopfschmerzen/ Funktionalität Stressidentifikation und analyse Grundlegende Veränderung stressauslösender Bedingungen Veränderung dysfunktionaler Einstellungen Aufbau neuer Verhaltenskompetenzen

25 Die einzelnen Behandlungsbausteine Ärztliche Schulungen Ärztliche Sprechstunde Psychologische Stressbewältigungsgruppe Psychologische Einzelgespräche Entspannungstherapie Medizinische Trainingstherapie

26 Psychologische Einzelgespräche (2x) Vertiefung der Inhalte der Stressbewältigungsgruppe Bearbeitung persönlicher Strategien für den Alltag Ggf. Anbahnung amb. PT bei psychischen Komorbiditäten

27 Die einzelnen Behandlungsbausteine Ärztliche Schulungen Ärztliche Sprechstunde Psychologische Einzelgespräche Psychologische Stressbewältigungsgruppe Entspannungstherapie Medizinische Trainingstherapie

28 Entspannungstherapie (10x) Progressive Muskelentspannung nach Jacobson Effekt auf Kopfschmerz vom Spannungstyp schon ab dem 1. Monat Training, auf Migränefrequenz erst ab dem 3. Monat (Zsombok et al., Headache, 2003) + Achtsamkeitstraining (MBSR Mindfulness Based Stress Reduction nach Jon Kabat-Zinn)

29 Entspannungsverfahren Ziel: Senkung des physiologischen Erregungsniveaus Systematisches Erlernen der selbständigen Anwendung in Belastungssituationen PMR ist empirisch am besten abgesichert

30 Die einzelnen Behandlungsbausteine Ärztliche Schulungen Ärztliche Sprechstunde Psychologische Einzelgespräche Psychologische Stressbewältigungsgruppe Entspannungstherapie Medizinische Trainingstherapie

31 Medizinische Trainingstherapie (10x) Aerobes Ausdauertraining führt zu einer Reduktion der Schmerzstärke, zu einer Erhöhung der Lebensqualität und zu einer Reduktion der Attackenfrequenz (dem Trend nach) Narin et al, Clin. Rehabilitation, 2003 Lockett et. al, Headache, 1992

32 Evaluation Multimodale Kopfschmerztherapie 2x pro Woche für 8 Wochen Gunreben-Stempfle et al. 2009; Headache. 49(7): Gunreben et al. 2008; Schmerz. 22 (Suppl 2):147-8

33 Multimodale Therapie chronischer Kopfschmerzen Kopfschmerzfrequenz Tage/ Monat Kopf schmerztage Migränetage TTH Tage 5 0 GB GE GE + 3 Monate GE + 36 Monate Kopfschmerz-Frequenz nach multimodaler Therapie Gunreben-Stempfle et al. 2009; Headache. 49(7): Gunreben et al. 2008; Schmerz. 22 (Suppl 2):147-8

34 Ergebnisse des multimodalen Kopfschmerz- Intensivprogramms *** ** Kopfschmerztage Medikamenteneinnahmetage 0 prä post 6 Monate 12 Monate

35 Aktuelles 2-Wochen-Programm Deutliche Verbesserung nach Gruppenende und nach 3 Monaten Leichte Reduktion der Verbesserung nach einem Jahr Mögliche Einflussfaktoren: - Dauer des Programms - Fortführung der Therapieempfehlungen

36 Zusammenfassung und Ausblick Multimodale Therapie ist geeignet für problematische Kopfschmerzpatienten erfordert einen hohen zeitlichen und personellen Aufwand setzt eine interdisziplinäre Zusammenarbeit voraus Erste Langzeitergebnisse sind ermutigend Aber: es gibt noch keine Studien dazu, welche Therapieintensität für welchen Kopfschmerzpatienten nötig ist

37 Take home message (Kopf-)schmerz ist immer als bio-psycho-soziales Geschehen zu verstehen ( dies auch dem Pat. so vermitteln) Frühzeitig im Chronifizierungsprozess an nicht-medikamentöse Verfahren denken und versuchen, den Pat. hierzu zu motivieren ( Aufklärung über gute Erfolgsaussichten) Wenn möglich, interdisziplinäres Netzwerk schaffen Therapie chronischen Schmerzes ist in der Regel eine längerfristige Angelegenheit, in der die Arzt-Patient-Beziehung eine tragende Rolle spielt

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39 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Dipl.-Psych. Patricia Albert Universitätsklinikum Erlangen Schmerzzentrum Krankenhausstr Erlangen