Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie

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1 Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie C. Grimm, A. Reinthaller, H. Kölbl, S. Polterauer Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie

2 Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie 1 Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie Christoph Grimm, Alexander Reinthaller, Heinz Kölbl, Stephan Polterauer Übersicht Einleitung 1 Aspekte in Abhängigkeit des Zugangswegs 1 Zugangsweg in Abhängigkeit der Grunderkrankung 5 Zusammenfassung 8 Einleitung Die Entwicklung der Laparoskopie und im Weiteren der roboterassistierten Laparoskopie erweiterte zunehmend unsere Optionen, welcher Zugangsweg für eine Operation gewählt werden kann. Der zunehmende Einsatz minimalinvasiver Eingriffe kann potenziell zu einer Reduktion der kurzzeitigen Morbidität und Verkürzung der stationären Liegedauer führen. Die Auswahlmöglichkeit zwischen mehreren operativen Zugangswegen ermöglicht uns einerseits, ein der Patientin und der Tumorerkrankung angepasstes operatives Management zu wählen, erfordert andererseits jedoch die Evaluation einer Vielzahl unterschiedlichster Aspekte. Zunächst muss eruiert werden, welche operativen Zugänge aufgrund der Komorbiditäten und patientenspezifischen Parameter technisch möglich sind. Anschließend gilt es zu evaluieren, welcher der operativen Zugangswege der Patientin die größtmögliche onkologische Sicherheit bietet. Ein weiterer wesentlicher Punkt ist, welche operativen Zugangswege der Operateur bzw. das Operationsteam mit der entsprechenden Expertise anbieten kann. Hier spielen Faktoren wie Ausbildung, Training und die jährlichen Fallzahlen eine entscheidende Rolle. Ein weiterer Aspekt, der zunehmend an Bedeutung gewinnt, ist, welcher operative Zugangsweg kosteneffizient angeboten werden kann. In Zusammenschau dieser Punkte müssen die jeweiligen Vor- und Nachteile mit der Patientin besprochen werden und eine gemeinsame Entscheidung getroffen werden, um die bestmögliche Behandlung der Patientin zu gewährleisten. Im Rahmen dieses Übersichtsartikels sollen sowohl die operativen Zugangswege in Abhängigkeit der Tumorerkrankungen als auch die spezifischen Aspekte der jeweiligen Zugangswege diskutiert werden. Aspekte in Abhängigkeit des Zugangswegs Tabelle 1 liefert eine Übersicht über die spezifischen Vor- und Nachteile der jeweiligen operativen Zugangswege. Vaginaler Zugang Der vaginale Zugang hat den großen Vorteil, dass die Belastung für die Patientin auf ein Minimum reduziert werden kann. Bei Vorliegen gewisser anatomischer Voraussetzungen für einen adäquaten vaginalen Zugang kann der Patientin ein Zugang angeboten werden, der zu einer schnellen postoperativen Genesung führt. Frauenheilkunde up2date DOI: VNR

3 2 Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie Tabelle 1 Klassifikation des peri-/postoperativen Wundinfektionsrisikos nach patientenbezogenen Risikofaktoren und Operationsstelle. Parameter Beispiele Infektionsrisiko patientenbezogene Risikofaktoren Alter, Body-Mass-Index, Diabetes mellitus, Operationsdauer, Blutverlust saubere Operationsstelle Hernien-OP, Laparoskopie 1 2% saubere kontaminierte Operationsstelle kontaminierte Operationsstelle unreine Operationsstelle Cholezystektomie, Hysterektomie 5 15% darmchirurgische Eingriffe, z. B. Kolektomie 4-Quadranten-Peritonitis, perforierte Appendizitis, offene Fraktur 10 20% >50% Nachteile. Die wichtigsten Limitationen sind einerseits die eingeschränkte Reichweite durch den vaginalen Zugang. Damit ist ein begrenztes Einsatzgebiet in der gynäkologischen Onkologie verbunden. Ein weiterer Nachteil ist die relativ flache Lernkurve, die weniger mit der Art des Zugangs zu tun hat, als mit der Tatsache, dass der vaginale Zugangsweg in der gynäkologischen Onkologie eher eine untergeordnete Rolle spielt. Darüber hinaus ist die Exposition des Operationsfeldes oft eingeschränkt und setzt sehr gute anatomische Grundkenntnisse voraus. Laparotomie bei Komorbiditäten oder eingeschränkter Lungenfunktion und die relativ wenig belastende Lagerung bei Erkrankungen des Skelettapparats. Lagerung und Beatmung sowie Überblick über das Operationsfeld sind bei der Laparotomie optimal. Nachteile. Die Nachteile der Laparotomie sind das erhöhte Risiko für Wundheilungsstörungen und die relativ längere postoperative Belastung. In diesem Zusammenhang wurde untersucht, ob spezielles intraoperatives Wundmanagement, wie z.b. das Verwenden einer Abdeckfolie der Bauchdecke, zu einer Risikoreduktion von postoperativen Wundinfekten führt. Mehrere Studien konnten für prophylaktische intraoperative Maßnahmen keinen eindeutigen Nutzen belegen, sodass diese Maßnahmen derzeit in der gynäkologischen Onkologie nicht routinemäßig eingesetzt werden [1,2]. Obwohl mehrere Studien ein niedrigeres Risiko für Wundheilungsstörungen nach Laparoskopie verglichen mit Laparotomie zeigten, beeinflusst der Zugangsweg per se nicht die Indikation für eine perioperative Prophylaxe. Diese richtet sich nach den patientenbezogenen Risikofaktoren und der Art des Eingriffs (Tab. 2). Der große Wunddefekt im Rahmen einer Laparotomie führt darüber hinaus zu einer längeren postoperativen Belastung. Dies führt einerseits zu längeren postoperativen stationären Aufenthalten und anderseits zu einer längeren postoperativen Einschränkung [3, 4]. Darüber hinaus zeigte eine rezente Studie eine Rate von postoperativen Narbenhernien nach medianer Laparotomie von bis zu 18% [5]. Laparotomie Nachteilig sind die Wundinfektionsrisiken und die Dauer der Genesung. Die Laparotomie stellt gerade bei großflächigen Operationen wie dem Ovarialkarzinom nach wie vor den Standard-Zugangsweg dar. Vorteile. Die Vorteile der Laparotomie bestehen insbesondere in der guten Expositionsmöglichkeit des Operationsfeldes. Darüber hinaus ermöglicht die Laparotomie einen sicheren Zugang im Fall von Komplikationen. Die Lernkurve ist relativ steil, da keine zusätzlichen Anforderungen im Bereich der Hand-Augen- Koordination notwendig sind und Eingriffe gut assistiert werden können. Die Lagerung der Patientinnen gestaltet sich bei Laparotomien unkompliziert und ist im Gegensatz zu anderen Zugangswegen mit wenigen Einschränkungen und relativ geringen Belastungen für die Patientin verbunden. Dies betrifft insbesondere die relativ unkomplizierte Beatmung im Rahmen einer Laparoskopie Die Entwicklung der minimalinvasiven Chirurgie im Sinne des laparoskopischen Zugangsweges stellt einen Meilenstein in der Weiterentwicklung der operativen Behandlung dar. Vorteile. Die wesentlichen Vorteile des laparoskopischen Zugangs liegen in der niedrigeren perioperativen Belastung der Patientin und einem schnelleren postoperativen Heilungsverlauf. Dadurch ist der laparoskopische Zugang mit kürzeren stationären Aufenthalten und einer schnelleren postoperativen Genesung verbunden. Darüber hinaus konnte das Spektrum der laparoskopischen Operationen dank hoch auflösender Optiksysteme und einer Weiterentwicklung der

4 Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie 3 Tabelle 2 Vor- und Nachteile der unterschiedlichen operativen Zugangswege. Parameter Laparotomie vaginal Laparoskopie roboterassistierte LSK OP Zeit Blutverlust ± + ++ Infektion ± + + Lernkurve ++ ± ± Optik 1: Dimension 3D 3D 2D 3D Optik 2: Zoom Kosmetik ± Kosten ± Umstieg auf LAP nicht zutreffend Vorteile taktile Wahrnehmung (Textur, Struktur) schnelle Lernkurve Exposition Kosmetik stat. Aufenthalt Kosmetik stat. Aufenthalt schnellere Lernkurve als LSK stat. Aufenthalt angenehm für Operateur Nachteile Wundinfektion Platzbauch Lernkurve bei komplexen Eingriffen (Zentren) Trokarhernien Lernkurve Trokarhernien Infrastruktur anderer Zugang zu anatomischen Strukturen als LAP/LSK/Roboter limitierte Reichweite LSK: Laparoskopie, LAP: Laparotomie, Rob: roboterassistierte Laparoskopie Instrumente (z.b. Hochfrequenzinstrumente, Ultraschallinstrumente) deutlich erweitert werden. Die hohe Auflösung und die Möglichkeit, entfernte Strukturen mittels der Kamera sehr nahe darstellen zu können, ermöglichen bei entsprechender Expertise des Operateurs ein sehr präzises Vorgehen auch bei sehr kleinen Strukturen bzw. feinen Operationsschritten. Gegenüber der roboterassistierten Chirurgie bietet die konventionelle Laparoskopie den Vorteil der besseren taktilen Wahrnehmung und eines besseren taktilen Gefühls für die Struktur und Konsistenz des Gewebes. Die Laparoskopie erlaubt eine schnellere postoperative Genesung. Nachteile. Die Nachteile der Laparoskopie liegen in der flacheren Lernkurve verglichen mit der Laparotomie. Dies liegt insbesondere an der Schwierigkeit, 3-D Bewegungen in der Bauchhöhle über einen 2-D Bildschirm auszuführen und der höheren Anforderung an die Hand-Augen-Koordination. Daher finden strukturierte Laparoskopie-Trainingsprogramme zunehmenden Einsatz im Rahmen der gynäkologischen Ausbildung [6]. Einen weiteren technischen Anspruch stellt die korrekte Lagerung der Patientinnen dar. Die Trendelenburg- Lagerung kann bei Patientinnen mit ausgeprägter Adipositas oder eingeschränkter Lungenfunktion in manchen Situationen eine Limitation für die Operation

5 4 Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie darstellen. Darüber hinaus können anatomische Einschränkungen im Wirbelsäulen-, Schulter- oder Halsbereich die notwendige Lagerung für die Laparoskopie unmöglich machen. Nachteilig sind die Lagerung und die erforderliche höhere Expertise des Operateurs. Komplikationen. Typische Komplikationen in Zusammenhang mit diesem Operationszugang ergeben sich beim Anlegen des Pneumoperitoneums und in Form von Trokarhernien. Für das Anlegen des Pneumoperitoneums gibt es im Wesentlichen 3 gut beschriebene Optionen: mittels offener Laparoskopie mittels Veress-Nadel mittels direktem Eingehen mit dem Optiktrokar und anschließendem Anlegen des Pneumoperitoneums Laparoskopie (starke Auflösung entfernter kleiner Operationsgebiete) vereint. Dadurch bietet sie eine exzellente optische Darstellung. Darüber hinaus bietet sich durch die Freiheitsgrade der Instrumente eine leichtere und intuitivere Bewegungssteuerung als bei der konventionellen Laparoskopie. Dies führt in der Ausbildung zu einer steileren Lernkurve als bei der konventionellen Laparoskopie. Einen weiteren Vorteil bietet sich in der Chirurgie von Patientinnen mit einem sehr hohen BMI, da die Scherkräfte an der Bauchdecke minimiert werden können und die Beweglichkeit der Instrumente nicht erschwert wird. Außerdem ermöglicht die Plattform dem Chirurgen eine ergonomischere Operationstätigkeit [9]. Sehr gute Optik und relativ einfache Bewegungssteuerung erleichtern das Erlernen der Technik. Im Rahmen eines Cochrane-Reviews, in dem 28 Studien zusammengefasst wurden, zeigte sich die offene Laparoskopie als sicherster Zugangsweg mit der geringsten Rate an misslungenen Insertionen (Odds Ratio 0,12 [0,02 0,92]) im Vergleich zu den beiden anderen geschlossenen Techniken für das Anlegen des Pneumoperitoneums. Im Vergleich der direkten Insertion des Optiktrokars versus der Veress-Nadel zeigte sich ein Vorteil für die direkte Insertion im Sinne einer reduzierten Rate an Verletzungen des Omentums, extraperitonealer Insufflationen und misslungener Insertionen [7]. Komplikationen ergeben sich durch die Anlage des Pneumoperitoneums und Trokarhernien. Das Risiko für Trokarhernien hängt entscheidend von dem verwendeten Trokardurchmesser ab und ob ein schneidender oder stumpfer Trokar verwendet wird. In einer Metaanalyse zeigte sich insgesamt eine Prävalenz von 0,5% für das Auftreten einer Trokarhernie. Bei 12-mm-Trokaren war das Risiko im Vergleich zu 10-mm-Trokaren 12-fach erhöht; zwischen 5-mm- und 10-mm-Trokaren gab es keinen Unterschied [8]. Roboterassistierte Laparoskopie Die roboterassistierte Laparoskopie stellt im Wesentlichen eine Sonderform der konventionellen Laparoskopie dar. Vorteile. Sie bietet den Vorteil, dass sie die optischen Vorzüge der Laparotomie (3-D Visualisierung) mit der Nachteile. Nachteile der roboterassistierten Laparoskopie ergeben sich durch eine gewisse Einschränkung des Operationsfeldes und eine schlechtere Haptik. Dies führt dazu, dass, die roboterassistierte Laparoskopie nicht bei allen gynäkoonkologischen Eingriffen durchgeführt werden kann. Ein weiterer Nachteil ist die extreme Lagerung der Patientinnen. Diese müssen prinzipiell in einer sehr extremen Trendelenburg-Lagerung operiert werden, die zu einer gewissen Belastung der Patientin führt und eine Expertise der Anästhesie im intraoperativen Management voraussetzt. Darüber hinaus ist die Vorbereitung der Operation inklusive Andock-Manöver des Roboters mit einem gewissen zeitlichen Aufwand verbunden. Dieser amortisiert sich erst bei eher aufwendigeren, längeren operativen Prozeduren. Bei kürzeren bzw. einfacheren Prozeduren bleibt ein zeitlicher Mehraufwand gegenüber der konventionellen Laparoskopie. Ein nach wie vor eher ungeklärtes Thema sind die Kosten der roboterassistierten Operationen. Aufgrund der spezifischen Unterschiede in verschiedenen Ländern und Gesundheitssystemen ist es trotz vieler Berechnungen nahezu unmöglich, diese Kosten für das eigene System zu extrapolieren. Die derzeitigen vorliegenden Kostenberechnungen sind daher mit Augenmaß auf die eigenen Strukturen umzulegen. Ein Hauptkritikpunkt ist, dass in die Kostenberechnungen zumeist die Anschaffungskosten des Robotersystems nicht inkludiert werden und so die tatsächlichen Kosten tendenziell unterschätzt werden.

6 Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie 5 Nachteilig sind die erschwerte Lagerung, der Zeitaufwand und ggf. die Kosten des Robotereinsatzes. Zugangsweg in Abhängigkeit der Grunderkrankung Endometriumkarzinom Bis vor einigen Jahren war die Laparotomie der Standard-Zugangsweg bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom. Dies traf auch für Patientinnen mit einem frühen Endometriumkarzinom zu, insbesondere bei radiologischem Verdacht auf Lymphknotenmetasten bzw. Risikofaktoren, die ein Lymphknoten-Staging bedingen. In den letzten Jahren wurden allerdings mehrere qualitativ hochwertige Studien durchgeführt, die die Laparotomie direkt mit der Laparoskopie bei Patientinnen mit frühem Endometriumkarzinom verglichen [3, 4,10,11]. Studienlage. Die LAP2-Studie der GOG (Gynecologic Oncology Group) zeigte, dass die Laparoskopie einen sicheren Zugangsweg bei diesen Patientinnen darstellt [4]. Patientinnen mit einer Laparoskopie hatten weniger postoperative Komplikationen und einen kürzeren stationären Aufenthalt. Die Rate an intraoperativen Komplikationen war in beiden Gruppen vergleichbar. Die Operationszeit war in der Laparoskopiegruppe allerdings im Schnitt um 30 Minuten länger und die Konversionsrate auf eine Laparotomie bei verpflichtendem pelvinen und paraaortalen Lymphknoten-Staging lag bei ca. 25%. In einer weiteren Auswertung der LAP2-Studie zeigte sich ein vergleichbares onkologisches Outcome [10]. Die 3-Jahres-Rezidivrate lag nach Laparoskopie bei 11,4% verglichen mit 10,2% nach Laparotomie. Darüber hinaus wurde die Lebensqualität in beiden Gruppen verglichen. Dabei zeigte sich, dass in den ersten 6 postoperativen Wochen Patientinnen nach Laparoskopie eine deutlich schnellere Genesung mit einer besseren Lebensqualität als Patientinnen nach Laparotomie aufwiesen [10]. Die Lebensqualität wurde in einer weiteren Studie, die in Australien und Neuseeland durchgeführt wurde, untersucht [11]. Diese Studie hatte strengere Ausschlusskriterien, wodurch Patientinnen mit Hinweis auf ein fortgeschrittenes Endometriumkarzinom, einen aggressiveren histologischen Typ oder Lymphknotenmetastasen exkludiert wurden. Insgesamt zeigten sich jedoch ähnliche Ergebnisse. Der Vorteil der Laparoskopie bezüglich einer erhöhten Lebensqualität zeigte sich sogar bis 6 Monate nach der Operation. Aufgrund des günstigeren Kollektivs zeigte sich eine deutlich niedrigere Konversionsrate zu einer Laparotomie von lediglich 2,4% [11]. Die Ergebnisse der intraoperativen und postoperativen Komplikationsraten waren vergleichbar zu den Ergebnissen der LAP2-Studie. Insgesamt wurden 8 randomisiert kontrollierte Studien in einer Cochrane-Metaanalyse zusammengefasst. Diese bestätigte im Wesentlichen die oben angeführten Studienergebnisse [12]. Bei Frauen mit fortgeschrittenem Endometriumkarzinom stellt eine Operation mit kompletter Tumorresektion das oberste Ziel dar. Mit welchem Zugangsweg dies erreicht werden kann, muss daher individuell entschieden werden. Essenziell ist dabei, dass die Wahl des Zugangsweges die Komplettresektionsrate nicht beeinflussen darf. Die LAP2-Studie zeigte, dass auch bei diesen Patientinnen bei entsprechender chirurgischer Expertise die Laparoskopie einen sicheren Zugangsweg darstellen kann [10]. Zwei Metaanalysen fassten Studien zusammen, die die roboterassistierte Laparoskopie mit der konventionellen Laparoskopie und der Laparotomie verglichen [13,14]. In der Metaanalyse zeigte sich in der roboterassistierten Laparoskopiegruppe ein geringerer Blutverlust zu Laparoskopie und Laparotomie und eine niedrigere Konversionsrate (4,6%) als in der Laparoskopiegruppe (9,9%) [14]. Stationärer Aufenthalt und postoperative Schmerzen waren besser als in der Laparotomiegruppe und vergleichbar zur Laparoskopiegruppe. Die Operationszeit war vergleichbar mit der Laparoskopiegruppe, jedoch im Schnitt 90 Minuten länger als in der Laparotomiegruppe. In dem systematischen Cochrane Review zeigte sich ein ähnliches Bild. Aufgrund der schlechten Studienqualität wurde jedoch von einer Interpretation der Studienergebnisse Abstand genommen [13]. Fazit für die Praxis Für die roboterassistierte Laparoskopie beim Endometriumkarzinom liegen insgesamt zu wenige Studienergebnisse vor, um diesen Zugangsweg adäquat zu evaluieren und bewerten zu können.

7 6 Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie Zervixkarzinom Das typische Einsatzgebiet der Chirurgie stellt die Therapie des lokalen Zervixkarzinoms dar, d.h. die radikale Hysterektomie. Hierzu stehen uns theoretisch 3 unterschiedliche Zugangswege zur Verfügung: Laparotomie Laparoskopie roboterassistierte Laparoskopie Blutverlust und einen tendenziell kürzeren stationären Aufenthalt nach roboterassistierter Laparoskopie [13]. Fazit für die Praxis Eine klare Aussage und Bewertung der 3 möglichen Zugangswege für die Therapie des lokalen Zervixkarzinoms kann basierend auf der vorhandenen Datenlage derzeit nicht gegeben werden. Bei der radikalen Trachelektomie sind es inklusive des vaginalen Zugangs sogar 4 Zugangswege. Radikale Hysterektomie Studienlage. Die Durchführbarkeit und onkologische Sicherheit einer radikalen Trachelektomie im Vergleich zu einer radikalen Hysterektomie wurde in einigen Studien verglichen [15,16]. Dabei zeigten sich insbesondere bei Tumoren < 2 cm Tumordurchmesser ansprechende Ergebnisse: 5% Konversionsrate auf eine radikale Hysterektomie, 5% Rate an adjuvanter Radio (Chemo)therapie. Diese Raten stiegen deutlich 15% Konversion bzw. 16% adjuvante Therapie, wenn größere Tumoren bis zu 4 cm Tumordurchmesser inkludiert wurden. Bezüglich des Zugangsweges ist die Datenlage deutlich schlechter. In einem Cochrane-Review wurden die wenigen Studien, die sich mit dem Zugangsweg bei radikaler Hysterektomie befassen und allesamt von mäßiger bis schlechter Qualität sind, zusammengefasst [13]. Drei retrospektive Kohortenstudien mit insgesamt 180 Patientinnen verglichen die Laparotomie mit der roboterassistierten Laparoskopie. Dabei zeigte sich bei ähnlicher intra-und postoperativer Komplikationsrate nach roboterassistierter Laparoskopie ein kürzerer stationärer Aufenthalt und ein durchschnittlich niedrigerer intraoperativer Blutverlust, jedoch eine höhere Operationszeit verglichen mit der Laparotomie. Eine weitere Kohortenstudie verglich bei 40 Patientinnen die Laparotomie mit der konventionellen Laparoskopie und mit der roboterassistierten Laparoskopie. Dabei konnten keine Unterschiede bezüglich der perioperativen Parameter gezeigt werden. Zwei Kohortenstudien mit insgesamt 58 Patientinnen verglichen die konventionelle mit der roboterassistierten Laparoskopie. Dabei konnten ebenfalls keine Unterschiede bezüglich der perioperativen Parameter gezeigt werden, bis auf einen niedrigeren intraoperativen Radikale Trachelektomie Bezüglich der radikalen Trachelektomie gibt es keine hochwertigen Studien, die die möglichen Zugangswege miteinander verglichen. Somit ist es bei dieser Operation eine individuelle Entscheidung, die nach Rücksprache mit der Patientin in Abhängigkeit des Patientenwunsches und der chirurgischen Expertise getroffen werden muss. Für die laparoskopisch-assistierte vaginale radikale Trachelektomie (LAVRT) zeigten sich bei Tumoren mit einem maximalen Tumordurchmesser < 2 cm ähnliche onkologische Ergebnisse wie bei einem Zugang per Laparotomie. Die Vorteile des vaginalen Zugangs liegen natürlich im wesentlich günstigeren postoperativen Regenerationsverlauf. Da allerdings für die Evaluation der Lymphknoten ohnehin zumindest eine Laparoskopie durchgeführt werden muss und die radikale Trachelektomie zunehmend mittels konventioneller Laparoskopie oder roboterassistierter Laparoskopie durchgeführt wird, führt dies zu einem tendenziellen Rückgang der LAVRT. Daten zur onkologischen Sicherheit dieser Zugangswege fehlen jedoch weitestgehend. Ovarialkarzinom Bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom gibt es im Wesentlichen 3 Szenarien, bei denen sich die Frage nach dem Zugangsweg stellt: Evaluation der Operabilität Staging-Operation bei frühem Ovarialkarzinom Staging- bzw. Debulking-Operation bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom Studienlage. Es gibt eine Vielzahl an Studien, die prädiktive intraoperative Scores beschreiben, um eine Komplettresektion abzuschätzen. Zu den bekanntesten zählen: der (modifizierte) Fagotti-Score der Aletti-Score der Eisenkopp-Score (Abb. 1 3) [17]

8 Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie 7 Abb. 1 Fagotti- bzw. modifizierter Fagotti-Score. Diese Scores wurden sowohl in mehreren Studien als auch in einer Metaanalyse und einem Review diskutiert [17 19]. Derzeit wurden diese Scores noch nicht in qualitativ hochwertigen Studien evaluiert. Die Scores dürften einen hohen NPV von % haben. Das derzeitige Limit dürfte der mäßige PPV von ca. 80% sein, der dazu führt, dass ca. 20% der Patientinnen als inoperabel eingestuft werden und eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten [18]. Darüber hinaus zeigte sich in einer Studie in bis zu 47% der Fälle nach diagnostischer Laparoskopie eine Trokarmetastase bei der definitiven Primäroperation [20]. Bezüglich der Staging-Operation bei frühem Ovarialkarzinom liegen derzeit keine qualitativ hochwertigen Studien vor. Die aktuellen Vorgaben für ein optimales Staging lt. S3-Leitlinie sind in einem Kasten zusammengefasst. Zu endoskopischen Operationsverfahren liegen 2 rezentere Studien vor [21,22]. In der britischen Studie wurde von 35 Patientinnen berichtet, bei denen ein laparoskopisches Staging durchgeführt wurde. Ein Up- Staging durch die Staging-Operation zeigte sich bei 23%. Dies liegt eher an der unteren Grenze in großen Zentren liegt die Up-Staging-Rate eher bei 30 50% [23,24]. Die mittlere Anzahl an entfernten Lymphknoten lag bei 6 pelvinen Lymphknoten und bei 5,5 paraaortalen Lymphknoten. In der 2. Arbeit erfolgte eine Metaanalyse Abb. 2 Eisenkopp-Score. von 11 Arbeiten, die jedoch aufgrund der Heterogenität und der kleinen Fallzahlen nur sehr eingeschränkt beurteilbar waren [22]. In der Metaanalyse lag die Up-Staging-Rate ebenfalls bei 22%. Das Follow-up der Patientinnen war durchwegs zu kurz, um eine adäquate Aussage zu der onkologischen Sicherheit geben zu können.

9 8 Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie Optimales Staging des Ovarialkarzinoms lt. S3-Leitlinie Auszug aus der S3-Leitlinie [25] 7.1 Ein optimales Staging soll folgende Operationsschritte umfassen: Längsschnittlaparotomie, Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle, Peritonealzytologie, Biopsien aus allen auffälligen Stellen, Peritonealbiopsien aus unauffälligen Regionen, Adnexexstirpation beidseits, Hysterektomie, ggf. extraperitoneales Vorgehen, Omentektomie mind. infrakolisch, Appendektomie (bei muzinösem/unklarem Tumortyp), beidseits pelvine und paraaortale Lymphonodektomie. 7.2 Im Falle einer unerwarteten Diagnose eines Ovarialkarzinoms soll eine histologische Sicherung und Beschreibung der Ausbreitung erfolgen. Die definitive Behandlung soll dann durch einen Gynäkoonkologen erfolgen. 7.3 Bei unilateralem Tumor im Stadium FIGO I kann unter der Voraussetzung eines adäquaten Stagings ein fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen gewählt werden. 7.4 Die Patientin mit einem frühen Ovarialkarzinom soll über ein in Abhängigkeit der Prognosefaktoren erhöhtes Risiko eines fertilitätserhaltenden Vorgehens aufgeklärt werden. 7.5 Außerhalb von Studien soll ein laparoskopisches Staging nicht durchgeführt werden. Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie stellt fest, dass ein laparoskopisches Staging nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden sollte [25]. Fazit für die Praxis Abb. 3 Aletti-Score. Bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ist die operative Therapie neben der Chemotherapie die zentrale Säule in der Behandlung. Einer der wichtigsten prognostischen Parameter im Rahmen der Operation ist die makroskopische Komplettresektion. In einigen Fallserien sind zwar die konventionelle Laparoskopie und die roboterassistierte Laparoskopie als Zugangswege beschrieben, doch ist in allen Leitlinien die Laparotomie der Zugangsweg der Wahl [25,26]. Zusammenfassung In der gynäkologischen Onkologie steht derzeit eine Vielzahl von Zugangswegen zur Auswahl. Alle Zugangswege haben ihre speziellen Vor- und Nachteile und je nach Tumorentität bzw. Tumorausdehnung ihre Haupteinsatzgebiete. Dies stellt insbesondere für die Schwerpunktausbildung eine große Herausforderung dar. Neben den unterschiedlichen Operationen sollten diese auch noch mittels der unterschiedlichen Zugangswege beherrscht werden. Darüber hinaus werden

10 Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie 9 Kernaussagen In der gynäkologischen Onkologie gibt es 4 Zugangswege: vaginaler Zugang, konventionelle Laparoskopie, roboterassistierte Laparoskopie, Laparotomie. Die perioperative antibiotische Prophylaxe richtet sich im Wesentlichen nach patientenbezogenen Risikofaktoren und der Art der Operation und nicht nach dem Zugangsweg. Die offene Eingangstechnik stellt neben der direkten Trokarinsertion die komplikationsärmste Variante für das Anlegen des Pneumoperitoneums im Rahmen der Laparoskopie dar. Das Risiko für Trokarhernien hängt entscheidend von dem verwendeten Trokardurchmesser ab und ist bei schneidenden Trokaren erhöht. In der operativen Therapie des frühen Endometriumkarzinoms stellt die konventionelle Laparoskopie den Zugangsweg der Wahl dar. In der operativen Therapie des Zervixkarzinoms wird die Laparoskopie immer häufiger eingesetzt. Die Datenlage zur onkologischen Sicherheit fehlt dafür derzeit allerdings noch. In der operativen Therapie des Ovarialkarzinoms stellt die Laparotomie sowohl bei der Staging-Operation des frühen Ovarialkarzinoms als auch der zytoreduktiven Operation des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms den Zugangsweg der Wahl dar. einige Zugangswege, wie z. B. die roboterassistierte Laparoskopie, in der gynäkologischen Onkologie wesentlich unkritischer eingesetzt als dies bei medikamentösen Therapien der Fall wäre. Es wird interessant zu beobachten, ob sich in den kommenden Jahren der eher pragmatische Einsatz von chirurgischen Techniken/Zugangswegen oder eine systematische wissenschaftlichere Evaluierung durchsetzen wird. Über die Autoren Christoph Grimm Assoc.-Prof. PD Dr. med. Jahrgang Studium Humanmedizin an der Medizinischen Universität Wien. Ausbildung zum Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien von Seit 2011 Facharzt an der Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien. Seit 2011 Subspezialisierung im Bereich gynäkologische Onkologie im Rahmen des ESGO Fellowship Programms Verleihung der Venia Docendi an der Medizinischen Universität Wien, Habilitation im Fach Gynäkologie und Geburtshilfe. Verleihung der Diplome Klinischer Prüfarzt und Genetik der Österreichischen Ärztekammer Gründung und Leitung des Surgical Skills Trainings Centers an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien. Alexander Reinthaller Univ.-Prof. Dr. med. Ausbildung zum Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe an der II. Universitätsfrauenklinik in Wien Leiter, seit 2012 stellvertretender Leiter der Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie und Leiter der gynäkologischen Onkologie der Univ.- Klinik für Frauenheilkunde. Seit 2011 Gründung und Leitung der Gynecologic Cancer Unit des Comprehensive Cancer Centers der Medizinischen Universität Wien Präsident der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie (AGO) und derzeit Programmdirektor des Ausbildungsprogramms der European Society of Gynecologic Oncology an der UFK. Operative Schwerpunkte: Onkologie, minimalinvasive und fertilitätserhaltende Chirurgie. Zusätzliche Ausbildung für minimal-invasive Chirurgie erfolgte bei Prof. Dargent in Lyon, Prof. Querleu in Lille, sowie in Deutschland.

11 10 Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie Heinz Kölbl Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c Ausbildung zum Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe an der II. Universitätsfrauenklinik in Wien Oberarzt an der II. Universitätsfrauenklinik.1990 Erteilung der Venia Docendi für Geburtshilfe und Frauenheilkunde. Ab 1994 stellvertretender Vorstand der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der neu strukturierten Universitätsfrauenklinik Wien, dort kommissarischer Direktor. Gastprofessuren an der University of Arizona, Tuscon, USA, sowie an der University of California Irvine in Los Angeles Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Gynäkologie der Martin-Luther-Universität, Halle- Wittenberg. Von Direktor der Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten an der Johannes- Gutenberg-Universität Mainz. Seit 2012 Leiter der Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien. Seit 2002 Gastprofessor an der Universität von Perugia. Forschungsschwerpunkte seit vielen Jahren im Bereich der Urogynäkologie, der gynäkologischen Onkologie und der operativen Gynäkologie. Interessenkonflikt bitte für alle Autoren ergänzen Korrespondenzadresse Ass.-Prof. PD Dr. med. Christoph Grimm Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie Gynecologic Cancer Unit Comprehensive Cancer Center Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel A-1090 Wien Stephan Polterauer Assoc.-Prof. PD Dr. med. Jahrgang Studium Humanmedizin an der Medizinischen Universität Wien , Rotation an das New Orleans Charity Hospital, Louisiana State University Health Science Center, New Orleans, USA. Ausbildung zum Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien von Gynecologic Oncology Fellowship an der Abteilung für Solid Tumor Oncology des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA. Seit 2012 Facharzt an der Abteilung für allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien Verleihung der Venia Docendi an der Medizinischen Universität Wien, Habilitation im Fach Gynäkologie und Geburtshilfe. Verleihung der Diplome Klinischer Prüfarzt und Genetik der Österreichischen Ärztekammer Gründung und Leitung des Surgical Skills Trainings Centers an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien.

12 Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie 11 Literatur 1 Edwards JP, Ho AL, Tee MC et al. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2012; 256: Pinkney TD, Calvert M, Bartlett DC et al.; West Midlands Research Collaborative; ROSSINI Trial Investigators. Impact of wound edge protection devices on surgical site infection after laparotomy: multicentre randomised controlled trial (ROSSINI Trial). BMJ 2013; 347: f Obermair A, Janda M, Baker J et al. Improved surgical safety after laparoscopic compared to open surgery for apparent early stage endometrial cancer: results from a randomised controlled trial. Eur J Cancer 2012; 48: Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol 2009; 27: Spencer RJ, Hayes KD, Rose S et al. Risk factors for early-occurring and late-occurring incisional hernias after primary laparotomy for ovarian cancer. Obstet Gynecol 2015; 125: Polterauer S, Grimm C, Hanzal E et al. Surgical skills training results of a prospective trial. Geburtsh Frauenheilk 2010; 70: Ahmad G, OʼFlynn H, Duffy JM et al. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD Swank HA, Mulder IM, la Chapelle CF et al. Systematic review of trocar-site hernia. Br J Surg 2012; 99: Shafer A, Boggess JF. Robotic-assisted endometrial cancer staging and radical hysterectomy with the da Vinci surgical system. Gynecol Oncol 2008; 111 (2 Suppl): S18 S23 10 Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 2012; 30: Janda M, Gebski V, Brand A et al. Quality of life after total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for stage I endometrial cancer (LACE): a randomised trial. Lancet Oncol 2010; 11: Galaal K, Bryant A, Fisher AD et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD Lu D, Liu Z, Shi G et al. Robotic assisted surgery for gynaecological cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1: CD Gaia G, Holloway RW, Santoro L et al. Robotic-assisted hysterectomy for endometrial cancer compared with traditional laparoscopic and laparotomy approaches: a systematic review. Obstet Gynecol 2010; 116: Diaz JP, Sonoda Y, Leitao MM et al. Oncologic outcome of fertilitysparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2008; 111: Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4: Chéreau E, Ballester M, Selle F et al. Comparison of peritoneal carcinomatosis scoring methods in predicting resectability and prognosis in advanced ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 178.e1 178.e10 18 Rutten MJ, Leeflang MM, Kenter GG et al. Laparoscopy for diagnosing resectability of disease in patients with advanced ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2: CD Nick AM, Coleman RL, Ramirez PT et al. A framework for a personalized surgical approach to ovarian cancer. Nat Rev Clin Oncol 2015; 12: Heitz F, Ognjenovic D, Harter P et al. Abdominal wall metastases in patients with ovarian cancer after laparoscopic surgery: incidence, risk factors, and complications. Int J Gynecol Cancer 2010; 20: Brockbank EC, Harry V, Kolomainen D et al. Laparoscopic staging for apparent early stage ovarian or fallopian tube cancer. First case series from a UK cancer centre and systematic literature review, Eur J Surg Oncol 2013; 39: Park HJ, Kim DW, Yim GW et al. Staging laparoscopy for the management of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 58.e1 58.e8 23 Heitz F, Harter P, du Bois A. Staging laparoscopy for the management of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: Grabowski JP, Harter P, Buhrmann C et al. Re-operation outcome in patients referred to a gynecologic oncology center with presumed ovarian cancer FIGO I IIIA after sub-standard initial surgery. Surg Oncol 2012; 21: Wagner U, Harter P, Hilpert F et al. S3-Guideline on Diagnostics, Therapy and Follow-up of Malignant Ovarian Tumours: Short version 1.0 AWMF registration number: 032/035OL, June Geburtshilfe Frauenheilk 2013; 73:

13 12 Operative Zugangswege in der gynäkologischen Onkologie CME Fragen 1 Welche Aussage ist falsch? A Die Laparotomie bietet eine gute Exposition des Operationsfeldes. B Die postoperative Genesung ist nach vaginaler Operation typischerweise länger als nach Laparotomie. C Die Laparotomie hat eine steile Lernkurve in der Ausbildung. D Die Lagerung im Rahmen der Laparotomie ist eher unkompliziert im Vergleich zu anderen Zugangswegen. E Die Wundinfektionsrate ist nach Laparotomie höher als nach Laparoskopie. 2 Welche Aussage trifft nicht zu? A Diabetes mellitus ist ein Risikofaktor für postoperative Infektionen. B Eine längere Operationszeit ist ein Risikofaktor für postoperative Infektionen. C Eingriffe mit Darmeröffnung stellen eine Indikation für eine perioperative antibiotische Prophylaxe dar. D Erhöhter Blutverlust während der Operation ist ein Risikofaktor für postoperative Infektionen. E Die Laparotomie per se stellt eine Indikation für eine perioperative antibiotische Prophylaxe dar. 3 Welche Aussage über das Anlegen des Pneumoperitoneums im Rahmen der Laparoskopie trifft zu? A Die offene Laparoskopie hat die höchste Rate an fehlgeschlagenen Insertionen. B Die Insertion mittels Veress-Nadel stellt die sicherste Methode für das Anlegen des Pneumoperitoneums im Rahmen der Laparoskopie dar. C Das direkte Eingehen mittels Optiktrokar hat die höchste Komplikationsrate aller 3 Techniken. D Das Eingehen mittels Veress-Nadel führt seltener zu erfolglosem Anlegen des Pneumoperitoneums als das direkte Eingehen mittels Optiktrokar. E Das Anlegen des Pneumoperitoneums mittels offener Laparoskopie ist die komplikationsärmste Methode. 4 Welche Aussage trifft zu? Autor: Antwort bitte auf Richtigkeit prüfen, wurde geändert von E auf C. A Stumpfe Trokare haben ein höheres Risiko für Trokarhernien als schneidende Trokare. B 10-mm-Trokare haben ein höheres Risiko für Trokarhernien als 5-mm- und 12-mm-Trokare. C Die roboterassistierte Laparoskopie vereint die optischen Vorzüge der Laparotomie und der konventionellen Laparoskopie. D Ein Vorteil der roboterassistierten Laparoskopie ist, dass Patientinnen während der Operation ständig umgelagert werden können. E Die roboterassistierte Laparoskopie hat eine flachere Lernkurve als die konventionelle Laparoskopie, da sie schwieriger zu erlernen ist. 5 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom trifft zu? A Die Laparotomie stellt den Standard-Zugangsweg bei Patientinnen mit frühem Endometriumkarzinom dar. B Die Laparoskopie ist mit einer besseren postoperativen Lebensqualität assoziiert als die Laparotomie. C Die Rezidivrate nach Laparoskopie ist deutlich niedriger als nach Laparotomie. D Die Konversionsrate der Laparoskopie auf eine Laparotomie lag bei 50% in der LAP2-Studie. E Die Konversionsrate der Laparoskopie auf eine Laparotomie lag bei 25% in der LACE Studie. CME

14 Allgemeine Gynäkologie und gynäkologische Onkologie 13 6 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom trifft zu? A In einer Metaanalyse zeigte sich die roboterassistierte Laparoskopie mit höherem Blutverlust als die Laparoskopie assoziiert. B In einer Metaanalyse zeigte sich die roboterassistierte Laparoskopie mit höherem Blutverlust als die Laparotomie assoziiert. C In einer Metaanalyse zeigte sich die roboterassistierte Laparoskopie mit niedrigerer Konversionsrate zu einer Laparotomie assoziiert als die Laparoskopie. D In einer Metaanalyse zeigte sich die Laparoskopie mit einer kürzeren Operationszeit als die Laparotomie assoziiert. E In einer Metaanalyse zeigte sich die roboterassoziierte? Laparoskopie mit einer kürzeren Operationszeit als die Laparotomie assoziiert. 7 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Zervixkarzinom trifft zu? A Die Konversionsrate bei radikaler Trachelektomie ist unabhängig von dem Tumordurchmesser. B Die Rate an adjuvanter Therapie bei radikaler Trachelektomie ist unabhängig von dem Tumordurchmesser. C Die Konversionsrate bei radikaler Trachelektomie bei einem Tumordurchmesser < 2 cm liegt bei ca. 20%. D In einer randomisierten kontrollierten Studie zeigte sich die vaginale radikale Trachelektomie mit einer höheren Konversionsrate assoziiert als die radikale Trachelektomie per Laparotomie. E Die Rate an adjuvanter Therapie nach radikaler Trachelektomie bei einem Tumordurchmesser < 2 cm liegt bei ca. 5%. 8 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Zervixkarzinom trifft zu? A Bei radikaler Hysterektomie mittels roboterassistierter Laparoskopie zeigten sich vergleichbare intra- und postoperative Komplikationsraten wie mittels Laparotomie. B Es gibt 2 prospektive randomisierte kontrollierte Studien, die die Laparoskopie mit der Laparotomie bei radikaler Hysterektomie vergleichen. C Die roboterassistierte Laparoskopie ist bei radikaler Hysterektomie mit deutlich weniger intraoperativen Komplikationen assoziiert als die Laparotomie. D Die roboterassistierte Laparoskopie ist bei radikaler Hysterektomie mit deutlich kürzerer Operationszeit assoziiert als die Laparotomie. E Die konventionelle Laparoskopie ist bei radikaler Hysterektomie mit deutlich kürzerer Operationszeit assoziiert als die roboterassistierte Laparoskopie. 9 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom trifft zu? A Es gibt 3 bekannte prädiktive intraoperative Scores, um eine Komplettresektion abzuschätzen. B Die Omentektomie ist kein Bestandteil eines optimalen Stagings. C Die intraoperativen Scores haben einen PPV von ca. 100% D Ein niedriger PPV bedeutet, dass wenige Patientinnen fälschlicherweise als inoperabel eingestuft werden. E Die Rate an Trokarmetastasen nach diagnostischer Laparoskopie liegt bei 80% im Rahmen der definitiven Primäroperation. 10 Welche Aussage über die Zugangswege bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom trifft zu? A Die Laparoskopie stellt den Standard-Zugangsweg in der operativen Therapie des frühen Ovarialkarzinoms dar. B Die Laparotomie stellt den Standard-Zugangsweg bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom dar. C Die S3-Leitlinie empfiehlt die Durchführung einer Staging-Operation mittels Laparoskopie. D Ein Up-Staging im Rahmen der Komplettierungsoperation bei frühem Ovarialkarzinom erfolgt in ca. 80% der Fälle. E Die roboterassistierte Laparoskopie ist eine gut evaluierte und etablierte Operationsmethode in der operativen Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms. Lösungen 1B, 2E, 3E, 4C, 5B, 6C, 7E, 8A, 9A, 10B CME